UTILISATION DE LA RADIOFREQUENCE EN ENDOSCOPIE DIGESTIVE

Docteur Geoffroy VanbiervlietEndoscopie DigestiveHôpital L’Archet 2, CHU de Nice

Objectifs pédagogiques :

Connaître les principes généraux de la radiofréquence

Connaître les indications validées de la radiofréquence en endoscopie digestive

Savoir gérer les complications de la radiofréquence

Connaître les perspectives des traitements par radiofréquence

Consultant :

• Boston Scientific Corporation

Intervenant en tant qu’expert pour formation médicale continue :

• MSD France, Boston Scientific Corporation, M.I.Tech, Cook Medical, Ferring, Olympus Europe Corporation, Norgine

LIENS D’INTÉRÊT

PRINCIPES DE LA RADIOFRÉQUENCEUtilisée en radiologie interventionnelle depuis plus de 20 ans

= destruction tissulaire localisée (tissu hépatique, rénal, pulmonaire et osseux)

Courant sinusoïdalFréquence de 400 à 500 kHz

Agitation ioniqueFriction particules

Echauffement des tissus(60°C)Thermo coagulation

Altération cellulaireNécrose tumorale

Energie délivrée pré-calculée, fixe et constante

Destruction homogène de l’épithélium œsophagien jusqu’à la lamina propria

voire la musculaire muqueuse

= 1 mm de profondeur

RF ŒSOPHAGIENNE

MULTIPLES LOCALISATIONS ET MULTIPLES SONDES

ŒSOPHAGE ET TUBE DIGESTIF

SPHÈRE BILIO-PANCRÉATIQUE

Barrx™ 360 RFA

Barrx™ 90 RFA

Barrx™ Channel RFA

Habib™ EndoHBP

Habib™ EUS RFA

ELRA™

EUSRA™ RF

MULTIPLES LOCALISATIONS ET INDICATIONS

Muqueuse de Barrett (VALIDÉ)Tumeur épidermoïde superficielle

Papillomatose

Ectasie vasculaire antraleGastropathie radique

AngiomatoseDysplasie gastrique

Tumeur hémorragiqueRectite radiqueAngiomatose

Voies biliairesCholangiocarcinome non résécableLésions pré cancéreuses biliairesDésobstruction des prothèses biliairesExtension canalaire tumeurs ampullairesSténose bénigne post chirurgicale

Glande pancréatiqueTumeur kystiqueTumeur neuro-endocrineAdénocarcinome pancréatique

DESTRUCTION TUMORALE OU TECHNIQUE D’HÉMOSTASE

MUQUEUSE DE BARRETT (1)

< 1% par patient et par an

Métaplasie DBG DHG Carcinome in situ Adénocarcinome invasif

Taux annuelde progression

= 0,5 à 13%

Qumseya BJ et al. Gastrointest Endosc 2016;83 (S5):AB121

ERADICATION (RF) de la DBGMéta analyse (5542 patients – 24 études)

Réduction du risque absolu de cancer de 11,8%

Nombre de malade à traiter pour éviter un cancer = 8,5

1,5% 2,2%

26,5%28,8%

Phoa et al. 2014 Small et al. 2015

RF Surveillance

Cancer en fin de suivi(plus de 3 ans)

p < 0,01 p < 0,01

MUQUEUSE DE BARRETT (2)

Weusten B et al. Endoscopy 2017

Problème de prise en charge et de remboursement en France …

ECTASIE VASCULAIRE ANTRALE

Risque hémorragique => besoin transfusionnel

Traitement par plasma argon= levée de la « dépendance transfusionnelle » dans un tiers des cas

RADIOFREQUENCE PAR SONDE HALO 90° ou CHANNELDouble impact sans détersion du coagulum

57 patients traités – Etudes rétrospectives1,7 à 2 sessions en moyenne

Arrêt des transfusions dans ¾ des cas (43/57 – 75,4%)

Faible niveau de preuve / absence de données comparativesCoût-efficience ?

Becq A et al. United European Gastroenterol J 2015Jana T et al. Endosc Int Open 2015

RECTITE RADIQUE

Auteur, année

Effectif (n)

Traitementantérieur

Nombre médian de

session

Durée du suivi

Succès clinique

(saignement)

Arrêt des transfusions

Dray X et al. 2014

17 41% 2 6 mois 94% 69%

Rustagi T et al. 2015

39 36% 1 28 mois 100% 91,7%

Forme réfractaire difficile à traiter …RF => traitement superficiel contrôlé et simple

Préparation colique rigoureuse et application hémi circonférentielle / session

Efficacité même chez les patients ayant déjà été traités par une autre technique=> ALTERNATIVE SEDUISANTE !

…Mais absence d’évaluation comparative et coût-efficience en question

PATHOLOGIE BILIAIRE

CHOLANGIOCARCINOME

Maladie non curableTechniquement aisé

(Succès technique > 95%)

POST AMPULLECTOMIE

Extension canalaire biliaire ou pancréatique< à 2 cm de hauteur

Prothèse de protection dans les suites

Taux de succès = 92% à 16 mois

Non-réponse en cas d’histologie péjorative(DHG ou Carcinome)

Alternative crédible au mauvais candidat à la chirurgie ?

123,5172

226

311

Kallis Y 2015 Bing H 2016

Survie (jours)

Stent Stent + RF

Effet indépendant de la qualité du drainageImmuno-modulation locale ?

p < 0,01 p < 0,01

Rustagi T et al. Gastrointest Endosc 2016Suarez AL et al. Endosc Int Open 2016

ADÉNOCARCINOME NON OPÉRABLE

Série de 6 maladesLésion de 9 cm !!

Une à deux sessions de traitement

Plage de nécrose avasculaire constante à 2

semaines

Song TJ et al. Gastrointest Endosc 2016

TUMEUR NEURO ENDOCRINE

5 malades au total

Disparition des syndromes sécrétoires chez tous les patients

Suivi < à 12 mois…

Waung JA et al. Endoscopy 2016

TUMEUR KYSTIQUE

8 malades

Régression de la taille des lésions de 50 à

100%Suivi de 6 mois

Pai M et al. World J Gastrointest Surg 2015

PATHOLOGIE PANCREATIQUEAssimilation aux techniques de destructions tumorales tissulaires en

radiologie interventionnelle = Introduction de la sonde sous contrôle écho endoscopique dans la lésion

COMPLICATIONS (1)MUQUEUSE DE BARRETT

Méta analyse de 37 études (dont 16 prospectives) et 9200 patientsTAUX GLOBAL = 8.8% (IC 95% - 6,5%-11,9%)

Facteurs prédictifs de complication LONGUEUR DU BARRETT TRAITE => chaque cm augment de 25% le risque de complication !HISTOLOGIE PEJORATIVEINDEPENDANT DE L’EXPERIENCE DE L’OPERATEUR… peu de courbe d’apprentissage

STENOSE CICATRICIELLE

5,6% - IC 95% [4,2%-7,4%]Attention si

mucosectomie préalable(multiplie par 4 le risque),

AINS et reflux !

Qumseya BJ et al. Clin Gastro Hepatol 2016

LE SYNDROME DE L’ENFOUISSEMENT

(« BURRIED SYNDROM »)Muqueuse de Barrett sous le néo-épithelium épidermoïde

0,9% environ…

DOULEUR POST RF

3,8% - IC95% [1,9%–7,8%]

Prévention parIPP et Sucralfate

SURVEILLER !!

COMPLICATIONS (2)

RADIOFREQUENCE BILIAIRE

SUR CHOLANGIOCARCINOMETaux global de 19%

Risque infectieux Risque hémorragique (3 décès)

EN POST AMPULLECTOMIERisque de sténose cicatricielle1/3 des cas… parfois retardé

Rustagi T et al. Gastrointest Endosc 2016Alvarez-Sanchez MV et al. World J Gastroenterol 2016

RADIOFREQUENCE PANCREATIQUE

Littérature parcellaire…Absence de cas de pancréatite

aiguë sévère !!Résultats de l’étude prospective

multicentrique française en attente…

Antibioprophylaxie-

Prothèseprophylactique

AntibioprophylaxieAINS prophylactique

proposé ?

CONCLUSIONS Une arme thérapeutique devenant progressivement essentielle dans la

pratique du gastro-entérologue et de l’endoscopiste

Technique d’éradication validée en cas de muqueuse de Barrett compliquée de dysplasie et carcinome superficiel

Technique alternative efficace et intéressante en cas d’affection hémorragique réfractaire de la muqueuse digestive

Technique de destruction tumorale ouvrant de nouvelle perspective pour certaines affections frontières (pancréas) – ou de traitement difficile (cholangiocarcinome)

Innocuité intéressante et parfois étonnante …

Problème financier non résolu et entier … évaluation du rapport coût-efficacité indispensable

POINTS FORTS

• La radiofréquence œsophagienne est actuellement validée en France uniquement en cas de muqueuse de Barrett compliquée de dysplasie de haut grade et de carcinome intra muqueux.

• La radiofréquence œsophagienne est une technique simple et efficace permettant une éradication de la dysplasie sur muqueuse de Barrett dans plus de 90% des cas à 5 ans

• La principale complication de la radiofréquence œsophagienne pour muqueuse de Barrett est la sténose évaluée à 5% des cas

• Parmi les indications émergentes, la radiofréquence biliaire pourrait améliorer la survie en cas de cholangiocarcinome non opérable

• La radiofréquence permet de réduire significativement voire de stopper les besoins transfusionnels en cas d’ectasie vasculaire antrale ou de rectite radique hémorragique.