URETHRAL DISCHARGE

Urethral discharge adalah sekresi abnormal yang purulen atau mukoid dari kelamin pria dan sebagian kelamin wanita. Urethral discharge menggambarkan adanya inflamasi pada uretra yang biasanya disebabkan oleh infeksi. Secara klinis, ditandai oleh adanya duh tubuh dan sering disertai dengan disuria. Urethral discharge ditandai dengan adanya leukosit lebih dari 5 per LPB pada hapusan uretra.

Penyebab urethral discharge adalah Neisseria gonorrhoeae,Chlamydia trachomatis, Mycoplasma genitalium,Trichomonas vaginalis, herpes simplex virus. Secara teori, uretritis dibedakan menjadi uretritis gonore dan nongonore uretritis.Uretritis gonore

Uretritis gonore adalah salah satu infeksi menular seksual yang disebabkan oleh kuman Neisseria gonorrhoeae yang menyerang uretra pada laki laki, paling sering ditemukan dan mempunyai insiden yang cukup tinggi. Penyakit ini merupakan salah satu dari lima penyakit menular seksual klasik, bersama dengan sifilis, chancroid, limfogranuloma venereum dan donovanosis ( granuloma inguinale ).

a. EpidemiologiGonore terdapat dimana-mana diseluruh dunia dan merupakan penyakit kelamin yang terbanyak dewasa ini. Di US dilaporkan ada 301.174 kasus pada tahun 2009. Ditemukan 80% pada wanita usia 15 29 tahun dan laki laki usia 15 34 tahun. Di Eropa dilaporkan ada 29.000 kasus pada tahun 2007. WHO memperkirakan sebanyak 170 juta kasus setiap tahun di seluruh dunia. Penyakit ini berhubungan erat dengan status ekonomi yang rendah, migrasi populasi, konflik bersenjata, seks komersial dan kurangnya akses ke sarana kesehatan.

b. Etiologi dan Patogenesis Gonore disebabkan oleh gonokokus yang ditemukan oleh Neisser. Kuman tersebut dimasukkan dalam kelompok Neisseria, sebagai Neisseria gonorrhoeae. Selain spesies itu, terdapat 3 spesies lain, yaitu, N. meningitides dan 2 lainnya bersifat komensal N. catarrhalis serta N. pharyngis sicca. Gonokokus termasuk golongan diplokokus gram negatif, tampak diluar dan didalam leukosit berbentuk biji kopi berukuran 0,8 m 1,5 m, tidak tahan lama di udara bebas, cepat mati pada keadaan kering dan tidak tahan suhu diatas 39C.Penularan N.gonorrhoeae melalui hubungan seks per vagina diperkirakan 70-80% dari pria ke wanita dan 20-30% dari wanita ke pria. Setelah mengenai bagian mukosa, kuman gonokokus mencapai permukaan sel epitel kolumnar dan menetap pada sel mukosa melalui proses endositosis parasit secara langsung. Respon imunitas tuan rumah terhadap infeksi gonokokus dapat menimbulkan banyak gejala dan tanda penyakit.c. Gambaran klinis

Masa tunas gonore sangat singkat, pada pria umumnya berkisar antara 2-5 hari. Infeksi N. gonorrhoeae pada laki-laki bersifat akut yang didahului rasa panas di bagian distal uretra, diikuti rasa nyeri pada penis, keluhan berkemih seperti disuria dan polakisuria. Terdapat duh tubuh yang bersifat purulen atau sero-purulen. Kadang-kadang juga terdapat ektropion. Pada beberapa keadaan duh tubuh baru keluar bila di lakukan pemijatan korpus penis kearah distal, tetapi pada keadaaan penyakit yang lebih berat nanah tersebut menetes sendiri keluar. Pada beberapa kasus dapat terjadi pembesaran kelenjar getah bening inguinal unilateral atau bilateral.

d. Diagnosis

Diagnosis ditegakkan berdasarkan gejala klinis dan pemeriksaan labortorium. Beberapa macam pemeriksaan laboratorium yang digunakan yaitu :

Pemeriksaan langsung dengan pewarnaan gram

Tampak kuman kokus berpasang pasangan terletak di dalam dan di luar sel darah putih. Sangat akurat pada uretritis simtomatis pada pria: > 90% sensitif, > 95% spesifik.

Pembiakaan dengan pembenihan Thayer Marthin

Akan tampak koloni berwarna putih keabuan, mengkilap dan cembung. Pembiakan dengan media kultur ini sangat perlu terutama pada kasus yang bersifat asimtomatis. Enzyme immunoassay

Merupakan cara deteksi antigen gonokokus dari secret genital, namun sensitivitasnya lebih rendah daripada metode kultur.

Polymerase Chain Reaction (PCR)

Identifikasi gonokokus dengan PCR saat ini telah banyak digunakan di beberapa Negara maju, dengan sensitivitas dan spesifisitas yang tinggi, bahkan dapat digunakan sampel dari urine.

e. Pengobatan

Pengobatan yang benar meliputi pemilihan obat yang tepat dan dosis yang adekuat untuk menghidari resistensi kuman. Sebelum penyakitnya benar benar sembuh dianjurkan untuk tidak melakukan hubungan seksual. Pasangan seksual harus diperiksa dan diobati agar tidak terjadi fenomena pingpong. Sesuai panduan CDC(Central for Disease Control and Prevention) 2010 terapi uretritis gonore adalah sebagai berikut:

Uretritis gonore tanpa komplikasi

Ceftriaxone 250 mg IM dosis tunggal dan juga Azithromycin 1,0 g per oral dosis tunggal atau Doxycycline 100 mg per oral 2x sehari selama 7 hariAlternatif lain jika tidak dapat diberikan Ceftriaxone : Cefixime 400mg per oral dosis tunggal dan Azithromycin atau Doxycycline seperti di atas

Regimen alternatif lainnya Cefpodoxime 400mg per oral dosis tunggal dan Azithromycin atau Doxycycline seperti di atas

Cefuroxime 1,0 g per oral dosis tunggal dan Azithromycin atau Doxycycline seperti di atas

Azithromycin 2,0 g per oral dosis tunggal Gonore faringeal Ceftriaxone dan Azithromycin atau Doxycycline seperti di atas Regimen dosis tunggal lainnya mengurangi efikasi bila diberikan sendiri, tetapi mungkin dapat diandalkan bila dikombinasi dengan Azithromycin atau Doxycycline Infeksi disseminated gonococcal

Ceftriaxone 1,0 g IM atau IV setiap 24 jam sampai ada perbaikan, kemudian Cefixime 400 mg per oral 2x sehari selama 7 hari terapif. Komplikasi

Umumnya komplikasi akan timbul jika uretritis tidak cepat diobati atau mendapat pengobatan yang kurang adekuat. Komplikasi local dapat berupa tysonitis, parauretritis, litritis, cowperitis, prostatitis, vesikulitis, funikulitis, epididimitis, cystitis dan proktitis.

g. Edukasi

Penjelasan pada pasien dengan baik dan benar sangat berpengaruh pada keberhasilan pengobatan dan pencegahan karena gonore dapat menular kembali dan dapat terjadi komplikasi apabila tidak diobati secara tuntas. Tidak ada cara pencegahan yang terbaik kecuali menghindari kontak seksual dengan pasangan yang beresiko.

Penggunaan kondom masih dianggap yang paling baik.

Penididikan moral, agama, dan seks perlu diperhatikan.Nongonore uretritis

Nongonore uretritis adalah peradangan di uretra yang disebabkan oleh kuman lain selain gonokokus. Kuman kuman penyebab NGU antara lain : Chlamydia trachomatis, Mycoplasma genitalium, Trichomonas vaginalis. Yang akan dibahas di sini adalah Chlamydia trachomatis.a. Epidemiologi

Infeksi Chlamydia merupakan infeksi bakteri menular seksual yang paling umum di negara industri dan mungkin di seluruh dunia. Pada tahun 2009 di US dilaporkan sebanyak 1,24 juta kasus. Prevalensinya 510 % pd pria yg aktif seksual berusia 15 30 tahun.

b. Etiologi dan patogenesis

Chlamydia spp. adalah bakteri obligat intraseluler yang memerlukan sel sel hidup untuk berkembang biak dan menyerupai bakteri gram-negatif. Terdapat 18 serotipe C.trachomatis yang telah teridentifikasi. Serotype D hingga K menyebabkan infeksi menular seksual dan infeksi neonatal.

Dalam perkembangannya Chlamydia trachomatis mengalami 2 fase: Fase I disebut fase non-infeksiosa, terjadi keadaan laten yang dapat ditemukan pada genitalia maupun konjungtiva. Pada saat ini kuman sifatnya intraseluler dan berada di dalam vakuol yang letaknya melekat pada inti sel hospes, disebut badan inklusi. Fase II yaitu fase penularan, bila vakuol pecah kuman keluar dalam bentuk badan elementer yang dapat menimbulkan infeksi pada sel hospes yang baru.

c. Gambaran klinis

Biasanya gejala klinis timbul setelah inkubasi 7-21 hari dengan disuria, polakisuri, gatal dan duh tubuh uretra jernih sampai keruh atau bercak pada celana. Pada pemeriksaan fisik meatus uretra eksternus edema dan eritematus.

d. Diagnosis

Diagnosis ditegakkan berdasarkan gejala klinis dan pemeriksaan laboratorium. Bila tidak ada gejala klinis tetapi ada faktor risiko, perlu dicurigai adanya infeksi C.trachomatis dan sebaiknya dilakukan pemeriksaan laboratorium. Kriteria risiko yang dimaksud adalah sebagai berikut:

Pasangan seksual lebih dari 1 dalam 1 bulan terakhir

Berhubungan seksual dengan pekerja seks wanita/pria dalam 1 bulan terakhir

Mengalami 1 atau lebih episode penyakit menular seksual dalam 1 tahun terakhir

Pekerjaan pasangan seksual berisiko tinggi

Pemeriksaan laboratorium yang dilaksanakan sebaiknya mencakup hal hal berikut :

Sediaan langsung dengan pengecatan gram. Spesimen yang diambil adalah sekret uretra. Pada NGU akan didapatkan leukosit lebih dari 4, tanpa adanya diplokokus gram negatif.

Sedimen urine. Urine yang diperiksa adalah urine pagi. Baik pada uretritis gonore akut maupun nongonore akan didapatkan leukosit lebih dari 15/lp (400x)

Tes deteksi antigen dengan ELISA

Pemeriksaan lain berupa biakan kuman (kultur sel), tes hibridisasi asam nukleat, PCRe. Pengobatan

Regimen yang direkomendasikan : Azitromisin 1 gram oral, dosis tunggal, atau

Doksisiklin 100mg oral, 2 kali sehari selama 7 hari

Regimen alternatif:

Eritromisin 500mg oral 4 kali sehari selama 7 hari, atau

Ofloksasin 200mg oral 2 kali sehari selama 7 hari, atau Levofloxacin 500 mg 1kali sehari selama 7 harif. KomplikasiInfeksi Chlamydia secara potensial dapat mempengaruhi fertilitas pada pria, sebagai penyebab utama uretritis dan inflamasi kelenjar aksesoris pria. Pada penelitian di Swedia yang dipublikasikan April 2004 di Eropa menemukan bukti bahwa infeksi pada pria juga mengurangi kesempatan dari pasangannya untuk hamil.