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UNIVERSIDAD JOSÉ ANTONIO PÁEZ

PREVALENCIA DE TRASTORNOS TEMPOROMANDIBULARES (TTM) EN

PACIENTES CON EPILEPSIA DE LA ESCUELA DE SORDOS Y EPILÉPTICOS,

VALENCIA ESTADO CARABOBO

2013-2014

AUTORES:

Any Legna, Nadales

Brenda C, Hidalgo Z.

Johanna P, Donello C.

Urb. Yuma II, calle N° 3. Municipio San Diego

Teléfono: (0241) 8714240 (máster) – Fax (0241) 8712394

REPUBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA

MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA LA EDUC. SUPERIOR


FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA DE ODONTOLOGÍA



VALENCIA ESTADO CARABOBO

2013-2014

Trabajo de Grado presentado como requisito parcial para optar al título de

Odontólogo

AUTORES:

Any Legna, Nadales

Brenda C, Hidalgo Z.

Johanna P, Donello C.

TUTOR ACADÉMICO : Graziella, Hodel

San Diego, Octubre de 2014

UNIVERSIDAD JOSÉ ANTONIO PÁEZ CONSEJO UNIVERSITARIO

CU-UJAP-1309-2006

San Diego, 30 septiembre de 2014

Ciudadano

C.I. Nº Presente.-

Cumplo con informarle que la Comisión Delegada del Consejo Universitario de la

Universidad José Antonio Páez, en su sesión Nº 074, celebrada el 06 de Octubre próximo

pasado, ACORDÓ APROBAR El Proyecto De Trabajo de Grado presentado por usted,

titulado: Prevalencia de Trastornos Temporomandibulares (TTM) en pacientes con

epilepsia de la Escuela de Sordos y Epilépticos, Valencia Estado Carabobo 2013- 2014.

Sin otro particular, se suscribe de usted,

Atentamente,

Lic. Katerina Sljussar P. Secretaria c.c. Expediente del alumno

Archivo

REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA





San Diego, _____________________

ACTA DE REVISION DEL PROYECTO DE TRABAJO DE GRADO

Quienes suscriben esta Acta, dejan constancia que el Proyecto de Grado: PREVALENCIA

DE TRASTORNOS TEMPOROMANDIBULARES (TTM) EN PACIENTE S CON

EPILEPSIA DE LA ESCUELA DE SORDOS Y EPILÉPTICOS, VA LENCIA

ESTADO CARABOBO 2013-2014. Ha sido revisado y, cumpliendo con los requisitos

para su aprobación, recomiendan su tramitación ante el organismo académico

correspondiente.

Nombre Tutor Académico Firma Fecha

Nombre Tutor Metodológico Firma Fecha

ÍNDICE

CONTENIDO

Pág.

RESUMEN…………………………………………………………………………….… V

INTRODUCCIÓN………………………………………………………………………. 1

CAPITULO

I EL PROBLEMA

1.1 Planteamiento del Problema………………………………………....... 3

1.2 Formulación del Problema………….…………………………………. 5

1.3 Objetivos…………………………………………….……………….... 5

1.4 Justificación…………………………………………………………..... 6

II MARCO TEORICO

2.1 Antecedentes……………-………………...……….………………….. 8

2.2 Bases Teóricas…………………………………………………………. 11

2.3 Definición de Términos………………………….…………………….. 53

III MARCO METODOLOGICO

3.1 Tipo y diseño de Investigación………..…...…………………………... 56

3.2 Población………………………………………………………………. 57

3.3 Muestra………………………………………………………………… 57

3.4 Técnica e instrumentos de recolección de datos………………………. 57

3.5 Instrumento recolección de datos……………………………………… 58

3.6 Análisis de datos………………………………………………... ……... 60

IV RESULTADOS……………………..………..…………………………...... 61

V CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

5.1 Conclusiones…………………..………..…………………………........ 74

5.2 Recomendaciones…………………………………………………...…. 76

BIBLIOGRAFÍA……………………………………………………………………...….. 78

ANEXOS

A. Instrumento de Investigación..........................................................................81

B. Validación del Instrumento………………………………………………………..83

C. Consentimiento de la Institución…………………………………………………..84


Palabras claves: Prevalencia, Trastornos Temporomandibulares, Epilepsia.







VALENCIA ESTADO CARABOBO. 2013-2014

AUTORES: ANY L, NADALES; BRENDA C, HIDALGO Z; JOHANNA P,

DONELLO C.

RESUMEN

A nivel universitario, en las facultades de odontología del país, no existe información actualizada acerca de los trastornos temporomandibulares (TTM) en pacientes diagnosticados con Epilepsia, según edad, sexo, y causa en Venezuela. En vista de lo anterior, se consideró pertinente realizar la presente investigación para aportar nuevos datos a la enseñanza universitaria. Esta investigación es de tipo descriptiva con modalidad de campo, también con un diseño transversal descriptivo la cual proporcionara la descripción de una o más variables. Para el desarrollo de este trabajo, la población en estudio estuvo compuesta por todos los niños y adolescentes diagnosticados con epilepsia de la Escuela de Sordos y Epilépticos, Valencia Estado Carabobo, durante el periodo académico 2013-2014. Se utilizo como muestra la población total (20 pacientes) de niños y adolescentes diagnosticados con epilepsia. La importancia de este estudio radica en la aplicación de dos instrumentos, en primer lugar de una guía de observación a las historias clínicas y en segundo lugar de un cuestionario que contempla una anamnesis y examen clínico. Se realizo el análisis de los resultados arrojando una prevalencia en los pacientes de sexo femenino con un 55% sobre el sexo masculino con un 45%. El grupo de edad más comúnmente involucrado es de 7, 8 y 15 años de edad con un 15% para cada uno. La prevalencia general de trastornos temporomandibular (TTM) fue de un 90% de la población total, siendo más común los trastornos de la articulación temporomandibular (ATM) con un 45%. Con esta investigación se espera aportar un conocimiento de gran valor para los estudiantes de la Universidad José Antonio Páez y para el crecimiento de profesionales del área de la odontología, donde el objetivo primordial es realizar un diagnóstico y crear programas hacia el tratamiento de los trastornos temporomandibular en pacientes diagnosticados con epilepsia.

INTRODUCCIÓN

V

2

La epilepsia es una enfermedad crónica de etiologías diversas, que afecta

aproximadamente a 50 millones de personas de todo el mundo, sin importar edad, raza,

sexo y clase social. Puede ocurrir principalmente en niños y adolescentes, pero también

afecta de manera importante a personas de edad adulta.

El diagnóstico de la epilepsia se puede realizar haciendo énfasis en las características de

los ataques convulsivos, antecedentes familiares, traumatismos cráneo encefálicos,

complicaciones del parto y toxicológicos.

Estudios recientes manifiestan que con un tratamiento farmacológico estricto se pueden

controlar por completo la crisis e incluso desaparecer las recidivas en forma definitiva hasta

un 50-70% de los pacientes, después de 5 a 10 años de establecido el diagnostico.

La epilepsia trae consigo las convulsiones recurrentes; representadas como episodios

breves de contracciones musculares que pueden afectar a una parte del cuerpo o a su

totalidad.

El sistema estomatognático no queda libre de esta afección, pues todas las estructuras

que lo conforman se ven alteradas, entre ellas la articulación temporomandibular (ATM).

Las diferentes afecciones de la articulación temporomandibular, de la musculatura

masticatoria y de las estructuras asociadas, se pueden englobar en el término de trastornos

temporomandibulares (TTM).

La presente investigación pretende determinar la prevalencia de trastornos

temporomandibulares en pacientes diagnosticados con epilepsia de la Escuela de Sordos y

Epilépticos, Valencia Estado Carabobo, en un periodo académico del año 2013-2014.

El presente trabajo se encuentra enumerado en los siguientes pasos metodológicos:

3

Capítulo I denominado El problema, que contiene el planteamiento del problema,

objetivos de la investigación (general y específico) y la justificación de la investigación.

Capítulo II denominado Marco Teórico, el cual está comprendido por los antecedentes

de la investigación, bases teóricas, definición de términos.

Capítulo III denominado Marco Metodológico, donde se presenta el tipo y diseño de

investigación, población, muestra, técnica e instrumento de recolección de datos,

instrumento de recolección de datos y análisis de datos.

Capítulo IV Resultados.

Capitulo V Conclusiones y Recomendaciones

CAPITULO I

4

EL PROBLEMA

1.1 Planteamiento del Problema

La epilepsia es uno de los trastornos neurológicos crónicos más comunes en el mundo,

que afecta aproximadamente a 50 millones de personas, de las cuales 5 millones viven en la

Región de las Américas, sin embargo se estima que, en América Latina y el Caribe más de

un 50% de estas personas no tienen acceso a los servicios médicos-odontológicos. (OPS,

2011)

Este tipo de enfermedades crónicas impactan la calidad de vida de los que la padecen y

sus familiares, debido a la gran cantidad de obstáculos que presentan, estando relacionados

con el acceso a los servicios de salud, las restricciones a la libertad personal, la falta de

oportunidades laborales, la exclusión de los sistemas educativos, las limitaciones legales

para ejercer determinados derechos y las condiciones de vida inadecuadas en algunas

instituciones psiquiátricas.

Según, la Organización Mundial de la Salud (OMS, 2012) la epilepsia representa un

0,5% de la carga mundial de morbilidad, una medida basada en el tiempo que combina los

años de vida perdidos debido a la mortalidad prematura con el tiempo vivido en situaciones

en las que la salud no es plena. También manifiesta que esta enfermedad tiene importantes

repercusiones económicas por la atención sanitaria que requiere, las muertes prematuras y

la pérdida de productividad laboral que ocasiona.

La epilepsia afecta a personas de todas las edades y trae como consecuencia las

convulsiones recurrentes; representadas como episodios breves de contracciones

musculares que pueden afectar a una parte del cuerpo (convulsiones parciales) o en su

totalidad (convulsiones generalizadas) que se acompañan de pérdida de la conciencia.

5

El Sistema Estomatognático no está libre de estas consecuencias, todas las estructuras

que la conforman se ven alteradas, en primera instancia los músculos. Estas contracciones

causan movimientos de apertura y cierre de manera incontrolable, produciendo lesiones

sobre el tejido dentario y como consecuencia mayor, causan desordenes y alteraciones a

nivel de la Articulación Temporomandibular (ATM).

La American Dental Association (ADA) adoptó el término de Trastornos

Temporomandibulares (TTM), generalmente para hacer mención a las diferentes

afecciones de la Articulación Temporomandibular, de la musculatura masticatoria, de las

estructuras asociadas y de forma general a todos los trastornos relacionados a la función del

sistema estomatognático.

Debido a su origen multifactorial, los Trastornos Temporomandibulares (TTM) son

patologías de etiología muy controvertida, durante muchos años se han proyectado los

estudios hacia dos causas; en primer lugar se encuentran las alteraciones locales, donde se

pueden englobar los factores oclusales, maloclusiones, hábitos, trastornos del sueño,

prótesis mal confeccionadas, traumatismos que afecten a los tejidos locales. En segundo

lugar encontramos las alteraciones sistémicas agudas o crónicas.

Investigaciones demuestran que en los pacientes con crisis epilépticas se puede

encontrar una afectación de todo el cuerpo y el sistema nervioso central (SNC). Sin

embargo, también hay un incremento del nivel de estrés emocional, siendo este ultimo una

influencia enorme en los traumatismos temporomandibulares (TTM).

Considerando que en el estado Carabobo existe reducido número de estudios

epidemiológicos en pacientes diagnosticados con epilepsia y la relación con la prevalencia

de trastornos temporomandibulares (TTM). Es por ello; que se hace necesario conocer a

través de un estudio epidemiológico los trastornos temporomandibulares más comunes que

presentan los pacientes diagnosticados con epilepsia de la Escuela de Sordos y Epilépticos,

6

Valencia Estado Carabobo. Por lo antes expuesto los investigadores se formulan la

siguiente interrogante.

1.2 Formulación del Problema

¿Cuál es la prevalencia de Trastornos Temporomandibulares (TTM) en pacientes

diagnosticados con Epilepsia de la Escuela de Sordos y Epilépticos, Valencia Estado

Carabobo. 2013-2014?

1.3 Objetivos

1.3.1 Objetivo General

Establecer la prevalencia de Trastornos Temporomandibulares (TTM) en pacientes

diagnosticados con Epilepsia de la Escuela de Sordos y Epilépticos, Valencia Estado

Carabobo.

1.3.2 Objetivos Específicos

� Identificar el tipo de Epilepsia que presenta cada paciente de la Escuela de Sordos y

Epilépticos.

� Determinar la presencia de Trastornos Temporomandibulares (TTM) en pacientes

diagnosticados con Epilepsia de la Escuela de Sordos y Epilépticos.

� Caracterizar epidemiológicamente a los niños y adolescentes diagnosticados con

Epilepsia de la Escuela de Sordos y Epilépticos.

7

1.4 Justificación

El sistema estomatognático es la unidad funcional del organismo que fundamentalmente

se encarga de la masticación, fonación y deglución. Sus componentes también desempeñan

un papel importante en el sentido del gusto y en la respiración. El sistema está formado por

huesos, músculos, ligamentos, dientes y articulaciones.

Si se considera las numerosas investigaciones que se han realizado a nivel mundial,

los trastornos temporomandibulares (TTM) se han presentado con una alta prevalencia, y

que en muchas ocasiones representan urgencias estomatológicas; resulta lógico que

ante un problema de esta índole, la realización de diversas investigaciones que

permitan aclarar la compleja naturaleza de estos trastornos, son fundamentales para mejorar

la calidad de vida de la población afectada.

Finalmente esta investigación ha estado brindando aportes en las diversas áreas; a nivel

general, el presente estudio pretende indagar los Trastornos Temporomandibulares (TTM)

en pacientes diagnosticados con Epilepsia de la Escuela de Sordos y Epilépticos, Valencia

Estado Carabobo, así como también poder comprender con mayor claridad el papel del

odontólogo en este tipo de pacientes que presentan dicha enfermedad. A nivel profesional,

seguirá orientando a odontólogos generales acerca del reconocimiento de signos y síntomas

clínicos de los pacientes con dicha enfermedad.

En un mismo sentido, se observa la necesidad de atención odontológica que tienen estos

pacientes al presentar trastornos temporomandibulares (TTM), siendo una de las más

frecuentes los trastornos de la articulación temporomandibular (ATM). En esta

investigación se justificará la presencia de otros tipos de trastornos que también afectan a la

articulación temporomandibular (ATM) por los movimientos involuntarios de los pacientes

que presentan epilepsia.

8

Por consiguiente, se ha ido obteniendo el porcentaje de prevalencia que presentan los

pacientes diagnosticados con epilepsia, asociados a los trastornos del ATM de la Escuela de

Sordos y Epilépticos, Valencia Estado Carabobo.

La presente investigación reviste una gran importancia desde el punto de vista clínico

para los Estudiantes de la Facultad de Odontología de la Universidad José Antonio Páez y a

los odontólogos en general, debido a que podrán conocer la alta prevalencia de los

trastornos temporomandibulares que poseen los niños y adolescentes epilépticos, aunado se

indagará la prevalencia del tipo de trastornos temporomandibular que frecuenta en ellos. De

esta manera le permitirá a los profesionales estar mejor preparados para realizar con éxito

una labor preventiva y curativa de los trastornos temporomandibulares, contribuyendo de

esta forma a disminuir la alta prevalencia de este problema de salud bucal. De forma

general se le permitirá a la población la pronta incorporación a la vida social sin las

molestias que produce un desorden funcional de esta índole.

9

CAPITULO II

MARCO TEORICO

2.1 Antecedentes de la Investigación

A través de la revisión de diversas fuentes, se logra obtener conocimiento sobre la

publicación efectuada:

Ruocco, E; Alves, M. (2011) “Trauma oral y maxilofacial en pacientes con

epilepsia”. Brasil. Este estudio tuvo como objetivo evaluar los traumas orales y

maxilofaciales causados por caídas durante las crisis epilépticas. Un estudio prospectivo de

casos y controles se llevó a cabo entre los pacientes reclutados en el Ambulatorio de la

Epilepsia del Departamento del Hospital de Base (FAMERP / FUNFARME) en São José

do Rio Preto, Brasil durante el año 2006. El grupo de estudio estuvo compuesto por 159

pacientes (hombres y mujeres) con epilepsia que habían sido diagnosticados por un

especialista, 68 personas también fueron reclutadas en este estudio para formar un grupo de

control. Posteriormente se recogieron los datos relacionados con trauma oral y maxilofacial

mediante un cuestionario junto con exámenes físicos y radiográficos. Los resultados de la

investigación dieron a conocer que las lesiones más frecuentes fueron fracturas de la corona

dental diente (32,9%), seguido por avulsión del diente (7,6%), luxación del diente (5%), la

fractura de la prótesis en pacientes desdentados (3,8%), una asociación de luxación y

avulsión del diente (1,3%) y fractura de la corona protésica (1,3%). Las laceraciones fueron

las lesiones más comunes faciales (29,5%), seguidas de las fracturas de la nariz (2,5%),

fracturas del cóndilo (2,5%), fracturas de la mandíbula inferior (2,5%) y luxación de la

articulación temporomandibular ATM (1,3%).

10

Se concluye que las lesiones faciales y dentales son más comunes en pacientes con crisis

epilépticas, en comparación con los pacientes del grupo control, y que los individuos que

sufren convulsiones sin aura son los más afectados.

Este estudio demostró que la epilepsia es independiente de cualquier género, existiendo

una predisposición de alteraciones de la Articulación Temporomandibular (ATM), causadas

por las caídas en el momento de una crisis convulsiva.

Costal AL; Yasuda C; Franca MC; Morita ME; Cendes F. (2011) “Epilepsia

refractaria está muy asociada con lesiones dentoalveolar severa y lesiones

maxilofaciales”. Brasil. El objetivo del presente estudio fue describir la ocurrencia de

lesiones orofaciales en pacientes con epilepsia. Un estudio descriptivo que se llevo a cabo

con ciento nueve (109) pacientes consecutivos 60 mujeres, (edad media 38,81 ± 14 años)

con epilepsia refractaria, 45 con epilepsia extratemporal y 64 con epilepsia temporal.

Lesión orofacial se produce como consecuencia directa de una convulsión, se determinó

mediante exploración clínica y la entrevista. Además, la frecuencia de convulsiones, uso de

medicación, la aparición y el tipo de lesión a otras partes del cuerpo se documentaron. Se

empleó el análisis de regresión para investigar la asociación entre las fracturas de los

dientes y la frecuencia de las convulsiones. Los resultados mostraron que la mayoría de las

lesiones son fracturas de la corona (42 sujetos), seguido de las fracturas mandibulares (ocho

sujetos) y la avulsión dental (ocho sujetos). Dieciséis pacientes presentaron más de dos

dientes fracturados. Los pacientes con trauma mandibular también sufrieron lesiones

concomitantes (dientes de fractura, luxación y avulsión). El número de dientes fracturados

se asoció con la frecuencia de convulsiones. Finalmente los datos sugieren que existe un

aumento de la frecuencia de lesiones dentoalveolares y maxilofaciales en pacientes con

ataques epilépticos mal controlados.

11

Esta investigación demuestra mediante los resultados obtenidos que existe la presencia

de traumas a nivel mandibular, siendo estos acompañados de numerosas lesiones. La

prevalencia aumenta cuando los pacientes están mal controlados.

Fasanella y col, (2004) “Aplicación de un programa de tratamientos alternativos en

la Disfunción Temporomandibular en pacientes que acuden a la Unidad de

Investigación de Trastornos Craneomandibulares (UNICRAM) de la Universidad

de Carabobo”. Venezuela. Esta investigación se realizó en tres fases: primero se efectuó

un estudio diagnóstico analizando cuantitativamente los resultados a través de

frecuencias absolutas y relativas para conocer los signos y síntomas más comunes

que presentaban los pacientes, luego se aplicó un programa de tratamientos

alternativos específicamente la Fisioterapia y la Osteopatía combinadas con el

tratamiento Odontológico convencional y por último se recogieron los resultados acerca de

la evolución de dichos pacientes, también presentado en frecuencias relativas y

absolutas. La población estudiada correspondió a un total de (40) cuarenta pacientes

que acudieron a la Unidad de Investigación durante el año 2004. Al establecer los signos

y síntomas más frecuentes que aquejaban a dichos pacientes se encontró que

96% presentaron dolor y de éste 64.1% se presentó en etapa crónica (Escala de

Melsak). Además se encontró que 64.5% de los pacientes presentaron limitación de

apertura y con ruido articular 52.5%, siendo el ruido más común el clic simple en apertura

con 76.1 %. El análisis de los resultados obtenidos después de la aplicación de

los tratamientos es que, el dolor solo persistió en 25%, la limitación de apertura se

modificó en 83.3% y el ruido articular se mantuvo en 28.5% de los pacientes tratados, lo

cual significa que todos los síntomas y signos se redujeron en porcentajes significativos.

Este estudio aportó que la principal manifestación que se presentan en pacientes con

TTM es el dolor, acompañado de diferentes signos clínicos.

12

2.2 Bases Teóricas

La Epilepsia

La epilepsia es una enfermedad cerebral crónica caracterizada por presentar

convulsiones recurrentes o crisis convulsivas, siendo definidas como; trastornos de la

función cerebral de aparición e intensificación súbita (paroxística) y recidivantes, los

episodios son de carácter súbito y por lo común breves, pero interfieren con las funciones

fisiológicas normales, presentándose con alteración de la consciencia, actividad motora

tónica o clónica de las extremidades, fenómenos sensitivos y de conducta, todo ello por una

descarga anormal y excesiva de las neuronas cerebrales.

Cabe la pena resaltar que una convulsión no es sinónimo de epilepsia, se requiere de la

presentación de un cuadro recurrente de ataques para establecer el diagnostico.

Estadísticamente la reaparición de la crisis ocurre con frecuencia durante el primer año

de vida; después de una primera crisis la posibilidad de recurrencia es de 16 a 61%, después

de dos crisis, la probabilidad de que se presente una tercera es casi de 85%. Cabe destacar

que ni los ataques convulsivos eventuales ni los estados epilépticos definen a un tipo

especifico de enfermedad, ya que estrictamente son un conjunto de signos o síntomas

comunes que forman parte de un trastorno neurológico más complejo con etiología variable

y mecanismos poco entendidos, de ahí su dificultad para tratamiento y manejo.

(Castellanos, J. 2002).

Etiología

Pueden ser sintomáticas o idiopáticas dependiendo si se establecen posibles causas o se

desconocen, este ultimo ocurre afectando un 75% de niños y adultos jóvenes; en la mayor

parte de estos casos idiopáticos existen anomalías heredo-familiares metabólicas,

bioquímicas en la membrana o los neurotransmisores, inexplicables. Cuando se presenta en

etapas iniciales de la vida, antes de los dos años de edad, suelen estar asociados;

13

- Daño cerebral por lesiones prenatales o perinatales (asfixia, hopoxia, isquemia,

traumatismos durante el parto, bajo peso al nacer, bajo peso para la edad,

complicaciones durante el embarazo, hemorragia materna, baja edad gestacional)

- Defectos congénitos del desarrollo o malformaciones cerebrales asociadas

- Traumatismos craneoencefálicos graves

- Accidentes vasculares cerebrales, que privan al cerebro de oxígeno

- Infecciones del Sistema Nervioso Central (SNC), como la meningitis y encefalitis o

la neurocisticercosis.

- Infecciones parasitarias

- Infecciones virales

- Hiperpirexia

Es de importancia agregar que las convulsiones que se presentan después de los 12 años

casi siempre son secundarias a traumatismos o tumores cerebrales. Al mismo tiempo

pueden ser una reacción del cerebro a estados fisiológicos de estrés, insomnio, fiebre,

abstinencia alcohólica o sedante. (Medina, C. 2004)

Prevalencia de la Enfermedad

Según, la Organización Mundial de la Salud (OMS, 2012) la proporción estimada de la

población general con epilepsia activa (es decir, ataques continuos o necesidad de

tratamiento) en algún momento oscila entre 4 y 10 por 1000. Sin embargo, algunos estudios

realizados en países en desarrollo indican que esa proporción es de 6 a 10 por 1000. En el

mundo hay aproximadamente 50 millones de pacientes con epilepsia, de los cuales la

Organización Panamericana de Salud (OPS, 2011) manifiesta que 5 millones viven en la

región de las Américas.

En los países desarrollados, los nuevos casos aparecidos en la población general oscilan

entre 40 y 70 por 100 000. En los países en desarrollo, la cifra suele acercarse al doble

debido al mayor riesgo de sufrir afecciones que pueden producir daño cerebral permanente.

14

Cerca del 80% de los casos mundiales de epilepsia se registran en regiones en desarrollo. El

riesgo de muerte prematura en personas con epilepsia es dos a tres veces mayor que en la

población general.

Clasificación de las Convulsiones según el área que afecta (Harrison, 2012)

Convulsiones Parciales

- Simples

- Complejas

Convulsiones Generalizadas

- Convulsiones Febriles

- De ausencia (petit mal)

- Tonico-clonicas (Gran-mal)

- Atónicas

- Mioclónicas

- Estado epiléptico

LAS CONVULSIONES PARCIALES Son aquellas en que la actividad convulsiva se

sitúa en una zona de la corteza cerebral dando como resultado contracciones recurrentes de

los músculos de una sola parte del cuerpo que se pueden propagar a estructuras del mismo

lado, es decir; la afectación de un área específica del cuerpo.

- Convulsiones Parciales Simples

El individuo no suele perder la conciencia, pues el estimulo o descarga neuronal se

limita a un área determinada de la corteza cerebral. Se pueden encontrar síntomas motores,

sensitivos, autónomos o psíquicos.

- Convulsiones Parciales Complejas

El individuo tiene una pérdida de la conciencia o conocimiento. Se acompañan de

deterioro parcial en estado de alerta

15

Estas crisis se pueden iniciar con diferentes auras, entre las que se pueden mencionar la

percepción de olores característicos como plástico quemado, sensación de que la

experiencia ya se ha vivido, ilusión sensorial de que los objetos se vuelven más pequeños o

más grandes. Además en ellas se observan alteraciones del comportamiento en las cuales el

paciente es amnésico, hace movimientos como rascarse, chupetear, desnudarse, agredir a

las personas, salir corriendo, reírse, etc. En algunas se presentan con síntomas somato-

sensoriales: alucinaciones olfatorias en las que manifiesta un compromiso de lóbulo

temporal.

- Convulsiones Parciales con Generalización Secundaria

Algunas convulsiones parciales se propagan hasta abarcar a ambos hemisferios

cerebrales originando una convulsión generalizada por lo regular del tipo tónico-clónico. Es

difícil distinguir entre una convulsión parcial con generalización secundaria y una

convulsión generalizada tónico-clónica primaria, dado que los testigos tienden a prestar

más atención a la fase generalizada convulsiva y a ignorar los síntomas focales más sutiles

que aparecen al inicio. En algunos casos, el comienzo focal de la convulsión sólo se hace

evidente cuando una anamnesis detallada identifica el aura previa, sin embargo, con

frecuencia el comienzo focal no es clínicamente evidente y sólo se reconoce realizando un

estudio minucioso con EEG.

LAS CONVULSIONES SE CATALOGAN COMO GENERALIZADAS cuando

una vez que se dispara el estimulo, este cruza desde el hemisferio de origen al hemisferio

contra lateral, acompañándose entonces de pérdida de la conciencia y de movimientos

tónicos (rigidez o contracciones musculares sostenidas) o clónicos (contracción y relajación

intermitente) o ambos. Este tipo de convulsiones tiene una afectación de todo el cuerpo.

16

Los principales cuadros convulsivos son los siguientes:

- Convulsiones Febriles

De los episodios convulsivos 50% de los que se han observado en los primeros cinco

años de vida son convulsiones febriles. Suelen presentarse cuando la temperatura corporal

del niño excede los 39ºC. Caracterizándose por ser corta duración, así como predominante

tónicos. La mayoría de los niños con historia de episodios febriles no desarrollan epilepsia.

- Crisis de ausencia (Petit mal)

Se caracterizan por breves y repentinos lapsos de pérdida de conciencia sin pérdida del

control postural. La convulsión dura unos pocos segundos, la pérdida breve de la

conciencia puede pasar inadvertida o bien ser la única manifestación de la descarga

convulsiva, pero las crisis de ausencia se suelen acompañar de signos motores bilaterales

sutiles, como movimientos rápidos de los párpados, movimientos de masticación o clónicos

de pequeña amplitud de las manos.

- Convulsiones tónico-clónicas (gran mal)

Inicia como un episodio parcial con un aura auditiva, visual u olfatoria y después se

generaliza. La consciencia se pierde abruptamente se presenta convulsiones tónico-clónicas

(contracciones musculares repentinas y violentas) que abarcan todas las extremidades y

grupos musculares, por lo que el paciente recupera la consciencia de una manera confusa y

después cae en un sueño profundo.

- Atónicas

Se caracterizan por una pérdida repentina, durante 1 a 2 s, del tono muscular postural. La

conciencia se altera brevemente, pero no suele haber confusión posictal. Algunas

convulsiones breves provocan sólo una rápida caída de la cabeza, como un asentimiento,

mientras que las convulsiones más prolongadas harán que el paciente se caiga.

17

- Micológicas

Es una contracción muscular breve y repentina de una parte del cuerpo o el cuerpo

entero. Una forma fisiológica frecuente y característica de mioclonía es el movimiento

brusco de sacudida que aparece cuando nos quedamos dormidos. Las mioclonías

patológicas aparecen asociadas a trastornos metabólicos, enfermedades degenerativas del

SNC o a lesiones cerebrales anóxicas.

- Estado Epiléptico

Representa una situación de urgencia en la que se observan ataques convulsivos

recurrentes, sin recuperación del paciente entre los mismos. Si el tratamiento no es

instituido rápidamente, puede que el paciente fallezca o la consciencia nunca se recupere.

Otras formas menores de convulsiones son los espasmos infantiles (generalizados),

episodios neonatales (parciales) y la epilepsia benigna rolandica.

Cuadro Clínico

Las características de los ataques convulsivos son variables y dependen de la zona del

cerebro en la que empieza el trastorno, así como de su propagación. Pueden producirse

síntomas transitorios, como ausencias o pérdidas de conocimiento, y trastornos del

movimiento, de los sentidos (en particular la visión, la audición y el gusto), del humor o de

la función mental.

Las personas con convulsiones tienden a padecer más problemas físicos, tales como

fracturas y hematomas, y mayores tasas de otras enfermedades o problemas psicosociales y

de trastornos tales como la ansiedad o la depresión. (Castellanos, J. 2002)

Diagnostico de la Epilepsia

Tiene por objeto establecer tres principios primordiales, establecer si el paciente padece

de epilepsia y si se asocia a un síndrome epiléptico en particular, clasificar al tipo de crisis

18

convulsivas e identificar si existe la causa subyacente del problema; lo anterior se establece

mediante la historia clínica detallada, haciendo énfasis en aspectos como inicio, frecuencia,

duración, causa, manejo y control médico, así como antecedentes heredo-familiares,

traumatismos craneoencefálicos, complicaciones del parto, infecciones y toxicología.

Además de lo anterior, el médico se ayuda de la exploración física y neurológica detallada,

así como de recursos diagnósticos como electroencefalograma (EEG), tomografía axial

computarizada (TAC) o imágenes de resonancia magnética (IRM); otros estudios de

utilidad pudieran ser pruebas sanguíneas como biometría hemática, electrolitos séricos,

punción lumbar y electrocardiograma (ECG).

El diagnostico diferencial es con otros trastornos paroxísticos no convulsivos ni

epilépticos que presentan un cuadro clínico semejante, como alteraciones del

comportamiento propias del desarrollo en niños, adolescentes y menos común en adultos

jóvenes, como crisis de histeria, furia o pánico acompañados por hiperventilación, ataques

pasajeros de isquemia o sincope, migraña de la arteria basilar, disritmias cardiacas y

enfermedad psiquiátrica no diagnosticada. (Mercade, J. 2012)

Tratamiento Médico y Pronóstico

El tratamiento farmacológico estricto puede controlar por completo la crisis e incluso

desaparecer las recidivas en forma definitiva hasta un 50-70% de los pacientes después de 5

a 10 años de establecido el diagnostico, dependiendo de la causa. La mayoría de los

pacientes son completamente normales entre los eventos de crisis, aunque algunos se llegan

a afectar en su estado de alerta por el uso prolongado de medicamentos anticonvulsivos, ya

que deprimen el SNC; sin embargo, el posible daño que pudieran mostrar siempre se

relacionara con más frecuencia con la enfermedad neurológica de base que origino el

problema más que a su control farmacológico, solo excepcionalmente las crisis

convulsivas causan deterioro mental o daño cerebral importante.

19

Los objetivos del tratamiento están orientados hacia el control de la crisis, la limitación

del daño secundario al medicamento anticonvulsivo y la promoción de la actividad social

normal, procurando realizar ejercicio, trabajar y actividades cotidianas siempre bajo

vigilancia médica estrecha y permanente. En su control se utilizan fármacos

anticonvulsivos como la Fenitoina (Epamin), Acido Valproico (Depakene), Fenobarbital,

Carbamacepina (Tegretol), Etosuximida, Clonacepam, Primidona (Mysoline), etc. Y otros

de aparición reciente como el felbamato, gabapentina y lamotrigina para uso combinado; en

general el manejo y tratamiento médico se circunscribe y enfatiza en los siguientes puntos:

- Control médico-farmacológico

- Eliminación y control de los factores desencadenantes

- Manejo de la crisis como urgencia medica

- Aspectos psicosociales con terapia de apoyo y reintegración social productiva

Existen cuadros clínicos aislados de crisis convulsivas que no requieren de tratamiento

alguno o permanente dependiendo de la causa que ocasiono el ataque, por ejemplo: fiebre,

traumatismo craneoencefálico, etc., y por el otro lado existen casos refractarios al

tratamiento convencional, para lo cual una alternativa radical actual, es la sección

quirúrgica de los hemisferios cerebrales a nivel del cuerpo calloso, sin embargo, por su

riesgo es una alternativa extrema por las posibles secuelas neurológicas inminentes que el

procedimiento puede producir, aunque se valora la calidad de vida con y sin convulsiones,

tanto para el paciente como para los familiares del mismo. (Mercade, J. 2012)

El pronóstico siempre será más favorable, cuando no existe evidencia de una lesión

neurológica estructural demostrable, no obstante que las personas con epilepsia tienen una

expectativa menor de vida en razón de su padecimiento neurológico de base o en su defecto

relacionado con mayor riesgo de accidentes, asfixia, arritmias, edema pulmonar o infarto

del miocardio.

20

El empleo de anticonvulsivos para algunos pacientes es de por vida y, en ocasiones,

dependiendo de su posible etiología desaparecen sin tratamiento alguno, mas la postura de

tratamiento farmacológico establece que un paciente no requiere nuevamente

medicamentos o se considera dado de alta cuando han pasado al menos cuatro años

consecutivos sin presentar eventos convulsivos. (Acevedo, C. 2008)

Alteraciones de la Epilepsia en el Sistema Estomatognático y Tratamiento

Odontológico

Los pacientes con trastornos convulsivos de cualquier índole muestran características

típicas en una revisión oral clínica, dentro de las que se encuentran como principales:

- Crecimiento del tejido gingival generalizado (hiperplasia gingival) secundario a la

toma de fenitoina (Epamin) como medicamento anticonvulsivo, en

aproximadamente 40 a 50% de los pacientes que lo toman por más de tres meses.

- Trastornos periodontales por la acumulación de irritantes locales difíciles de

remover de manera convencional con el habitual cepillado dental.

- Abrasión dental marcada

- Fracturas coronales de los órganos dentarios producto del apretamiento

- Traumatismo durante las crisis convulsivas

- Cicatrices visibles en la piel de los labios, carrillos y cara, producto de mordeduras y

golpes

- Lesiones propias de los efectos secundarios del medicamento anticonvulsivo, como

pueden ser; cambios en el color y aspecto de la mucosa de revestimiento, petequias,

hematomas, hiposalivación

- Predisposición a los Trastornos Temporomandibulares (TTM)

En el tratamiento odontológico, hay que hacer énfasis en la prevención mediante un

estricto control personal de placa dentobacteriana con citas periódicas de revisión y

mantenimiento en lapsos más cortos de tiempo, para que en el caso de que exista

21

posibilidad o evidencia de crecimiento gingivales, estos no se vean agravados con la

acumulación constante de irritantes locales; de la misma manera debe de hacerse una

valoración periodontal para procedimientos de gingivectomia y gingivoplastia, raspado y

alisado coronal y radicular permanente, así como el adiestramiento al paciente en el empleo

rutinario de aditamentos de higiene oral y enjuagues antisépticos.

Si se requiere de rehabilitación protésica, los aditamentos removibles, parciales o

completos o fijos con poca retención, están contraindicados por el riesgo de laceración o

broncoaspiración durante una crisis convulsiva. Si se opta por prótesis fija deben

construirse de preferencia en metal o si la estética es un factor imprescindible hacer caras

vestibulares cerámicas para evitar al máximo la fractura o fragmentación de estas durante

una crisis convulsiva. (Castellanos, J. 2002)

La Articulación Temporomandibular (ATM)

Es el área donde se produce la conexión craneomandibular y es considerada una de las

más complejas del cuerpo humano. Está ubicada a ambos lados de la base del cráneo, por

delante del meato auditivo externo y está formada por el cóndilo mandibular que se ajusta a

la fosa glenoidea de la escama del hueso temporal, estos dos huesos están separados por un

disco articular que evita la articulación directa. Todos estos elementos trabajan en forma

armónica con un sistema de protección dado por los ligamentos intrínsecos y extrínsecos,

capsula articular, por las sinoviales que aportan lubricación, nutrición y por el sistema

neuromusculovascular.

Técnicamente se la ha considerado una articulación ginglimoartrodial debido a que

permite el movimiento de bisagra en un plano y puede denominarse por tanto, una

articulación ginglimoide. Sin embargo, al mismo tiempo, también permite movimientos de

deslizamiento, lo cual la clasifica como una articulación artrodial. (Okeson, J. 2008)

22

Esta articulación incluye los siguientes componentes anatómicos: (Apodaca, A. 2004)

Cóndilo del Temporal

Relieve localizado en la parte anterior de la cavidad glenoidea. Es convexo desde

adelante hacia atrás y ligeramente cóncavo de afuera hacia adentro.

Fosa Mandibular

Depresión de profundidad variable y de forma elipsoide, se extiende en sentido

anteroposterior desde el cóndilo temporal hasta el segmento anterior del conducto auditivo

interno. Está dividida en dos porciones por la cisura de glaser; anterior (articular) y

posterior (extraarticular).

Cóndilo Mandibular

Eminencia de forma elipsoidea con dos caras; una anterior y posterior. Está localizada

en el borde posterior de la rama ascendente de la mandíbula. Presenta una convexidad

apreciable tanto en sentido sagital como frontal. Esta unida a la rama ascendente por el

llamado cuello del cóndilo.

Disco o menisco (Eminencia articular)

Está compuesto por tejido conectivo denso sin vascularización o inervación. En un plano

sagital se le consideran 3 zonas: una central o intermedia, una anterior y otra posterior. La

intermedia, donde se localiza la zona articular, es la más delgada y está bordeada por las

zonas anterior y posterior, que son más gruesas (especialmente la posterior). Su forma la

determina la morfología del cóndilo y de la fosa, pues durante el movimiento mandibular se

adapta a las demandas funcionales de las superficies articulares; es decir, el disco tiene

flexibilidad y adaptabilidad

Cápsula Articular

Posee forma de manguito o cilindro, con una extremidad superior y otra inferior Su

superficie interna, tapizada por la sinovial, sirve de inserción al reborde del menisco,

23

quedando así dividida la cavidad articular en una porción suprameniscal y otra

inframeniscal.

Cápsula o Membrana Sinovial

Es una capa de tejido conectivo altamente vascularizada que recubre todas las

estructuras de la ATM que no están bajo fuerzas de compresión o de tracción. Las áreas de

cobertura sinovial más importantes se encuentran en la zona retrodiscal y cuando el cóndilo

se coloca en la fosa articular la membrana sinovial forma pliegues en su aspecto posterior.

Esta capsula segrega un liquido denominado sinovial para lubricar la articulación.

Ligamentos

Desempeñan un papel importante en la protección de la estructuras. Están compuestos

por tejido conectivo colágeno, que no es distensible. No obstante, el ligamento puede

estirarse si se aplica una fuerza de extensión ya sea bruscamente o a lo largo de un periodo

de tiempo prolongado. Cuando un ligamento se distiende, se altera su capacidad funcional

y, por consiguiente, la función articular.

La ATM tiene tres ligamentos funcionales de sostén: 1) los ligamentos colaterales, 2) el

ligamento capsular, 3) el ligamento temporomandibular. Existen, además, dos ligamentos

accesorios: 1) el esfenomandibular y 2) el estilomandibular.

- Ligamentos Colaterales (Discales)

Son aquellos que se adhieren los bordes mediano y lateral del disco articular a los dos

polos del cóndilo. Estos ligamentos van del disco al cóndilo y están constituidos por fibras

colágenas muy densas que no permiten su estiramiento. Su función es restringir los

movimientos del disco, es decir, hacen que éste se mueva pasivamente con el cóndilo

cuando éste se desplaza anteriormente. Son responsables de los movimientos de bisagra de

la ATM que se producen entre el cóndilo y el disco articular. Los ligamentos colaterales

tienen su propia vascularización e inervación.

24

- Ligamento Capsular

La ATM está completamente circundada por el ligamento capsular. Las fibras superiores

del ligamento capsular se insertan en el hueso temporal, en los bordes de la superficies

articulares de la fosa mandibular y de la eminencia articular. En su extremidad inferior las

fibras del ligamento capsular se insertan en el cuello del cóndilo. Su función consiste en

controlar las fuerzas medianas y laterales que tienden a dislocar las superficies articulares;

además, cierra completamente el compartimento articular y mantiene en su interior el

líquido sinovial. El ligamento capsular también tiene su inervación propia que da mensajes

propioceptivos, indicando la posición y movimientos de la articulación.

- Ligamento Temporomandibular o Lateral

Presenta dos partes, una porción oblicua externa y otra horizontal interna. La porción

externa se extiende desde la superficie externa del tubérculo articular y la apófisis

cigomática en dirección posteroinferior hasta la superficie externa del cuello del cóndilo.

La porción horizontal interna se extiende desde la superficie externa del tubérculo articular

y la apófisis cigomática, en dirección posterior y horizontal, hasta el polo externo del

cóndilo y la parte posterior del disco articular.

La porción oblicua del ligamento TM evita la excesiva caída del cóndilo y limita, por

tanto la amplitud de apertura de la boca. Esta porción del ligamento también influye en el

movimiento de apertura normal de la mandíbula.

La porción oblicua interna del ligamento TM limita el movimiento hacia atrás del

cóndilo y el disco. También protege el musculo pterigoideo externo de una excesiva

distensión. La eficacia de este ligamento de pone de manifiesto en casos de traumatismo

excesivo en la mandíbula.

- Ligamento Esfenomandibular

Es uno de los dos ligamentos accesorios de la ATM. Tiene su origen en la espina del

esfenoides y se extiende hacia abajo hasta una pequeña prominencia ósea. Situada en la

25

superficie medial de la rama de la mandíbula, que se denomina lingula. No tiene efectos

limitantes de importancia en el movimiento mandibular.

- Ligamento Estilomandibular

Es el segundo ligamento accesorio. Se origina en la apófisis estiloides y se extiende

hacia abajo y hacia delante hasta el ángulo y el borde posterior de la rama de la mandíbula.

Se tensa cuando existe protrusión de la mandíbula, pero esta relajado cuando la boca se

encuentra abierta. Así pues, el ligamento estilomandibular limita los movimientos de

protrusión excesiva de la mandíbula. (Apodaca, A. 2004)

Músculos de la Masticación

Existen cuatro pares de músculos que intervienen en los movimientos de la ATM: el

masetero, el temporal, el pterigoideo interno y el pterigoideo externo. Aunque no se los

considera músculos masticatorios los digástricos también desempeñan un papel importante

en la función mandibular.

- El temporal

Es un músculo grande, en forma de abanico, se origina en la fosa temporal y en la

superficie lateral del cráneo. Se inserta en la apófisis coronoides y el borde anterior de la

rama ascendente. Puede dividirse en tres zonas distintas según la dirección de las fibras y su

función final, la porción anterior, media y posterior. Su función es la de elevar la

mandibular y cierta retrusión por sus fibras posteriores.

- El masetero

Es un músculo rectangular, se origina en el arco cigomático y se extiende hacia abajo,

hasta insertarse en la cara lateral de la rama ascendente y ángulo mandibular. Está formado

por 2 porciones o vientres; superficial y profunda. Su función consiste en el cierre o

elevación mandibular, también es retrusor (porción profunda) y protusor (porción

superficial).

26

- Pterigoideo medial (interno)

Se origina en la fosa pterigoidea y superficie interna de la lamina externa de la apófisis

pterigoidea. Se inserta a lo largo de la superficie interna del ángulo mandibular, junto al

masetero, forma el cabestrillo muscular que soporta la mandíbula en el ángulo mandibular.

Su función consiste en el cierre o elevación mandibular, protrusión mandibular y su

contracción unilateral producirá un movimiento de medioprotrusión mandibular.

- Pterigoideo lateral (externo)

Tiene dos cuerpos los cuales actúan en forma muy distinta y tienen funciones casi

contrarias. Pterigoideo externo inferior, tiene su origen en la superficie externa de la lámina

pterigoidea externa y se extiende inserta en el cuello del cóndilo. Su acción consiste en la

protrusión y depresión mandibular. Por otro lado, el pterigoideo externo superior es más

pequeño, se origina en superficie infratemporal del ala mayor del esfenoides y se inserta en

cápsula articular, el disco (30%-40%) y cuello del cóndilo (60%-70%). Su función consiste

en la retrusión y elevación mandibular, también participa en la apertura mientras que el

superior se mantiene inactivo y solo entra en acción junto a los músculos elevadores.

- Digástrico

A pesar de que no se considera, por lo general un musculo de masticación, tiene una

importante influencia en la función de la mandíbula, se divide en dos porciones o cuerpos.

El cuerpo posterior tiene su origen en la escotadura mastoidea, a continuación, en la

apófisis mastoidea; sus fibras transcurren hacia delante, hacia abajo y hacia dentro hasta el

tendón intermedio, en el hueso hioides. El cuerpo anterior se origina en la fosa sobre la

superficie lingual de la mandíbula, encima del borde inferior y cerca de la línea media, y

sus fibras transcurren hacia abajo y hacia atrás hasta insertarse en el mismo tendón al que

va a para el cuerpo posterior.

El digástrico es uno de los músculos que hacen descender la mandíbula y elevan el

hueso hioides. En general los músculos que van de la mandíbula al hueso hioides se

denominan suprahioideos y los que van del hueso hioides a la clavícula y al esternón se

27

denominan infrahioideos. Ambos músculos desempeñan un papel importante en la

coordinación de la función mandibular. (Raspall, G. 2002)

Inervación de la Articulación Temporomandibular

Como cualquier otra articulación, la ATM esta inervada por el mismo nervio

responsable de la inervación motora y sensitiva de los músculos que la controlan (el nervio

trigémino). La inervación aferente depende de ramas del nervio mandibular. La mayor parte

de la inervación proviene del nervio auriculotemporal, que se separa del mandibular por

detrás de la articulación y asciende lateral y superiormente envolviendo la región posterior

de la articulación. Los nervios masetero y temporal aportan el resto de la inervación.

Vascularización de la Articulación Temporomandibular

La ATM esta abundantemente irrigada por los diferentes vasos sanguíneos que la

rodean. Los vasos predominantes son la arteria temporal superficial por detrás; la arteria

meníngea media, por delante, y arteria maxilar interna, desde abajo. Otras arterias

importantes son la auricular profunda, la timpánica anterior y la faríngea ascendente. El

cóndilo se nutre de la arteria alveolar inferior a través de los espacios medulares y también

de los vasos nutricios que penetran directamente en cabeza condilea, por delante y por

detrás, procedentes de vasos de mayor calibre.

Etiología de los Trastornos Temporomandibulares (Okeson, J. 2008)

La causa de los TTM suele ser compleja y multifactorial. Son muchos los factores que

pueden contribuir a un TTM. Los que aumentan el riesgo de TTM reciben el nombre de

factores predisponentes, los que desencadenan el comienzo de un TTM se denominan

factores desencadenantes y los que impiden la curación y favorecen el avance de un TTM

son factores perpetuantes. En algunos casos, un único factor puede tener uno o todos estos

efectos.

28

Existen cinco factores esenciales asociados a los TTM:

- Condiciones Oclusales

Numerosas investigaciones han sugerido que los factores oclusales desempeñan un papel

mínimo o nulo en los TTM.

- Traumatismo

Un traumatismo sufrido por las estructuras faciales puede provocar alteraciones

funcionales en el sistema masticatorio. Los traumatismos pueden dividirse en 2 tipos: 1)

macrotraumatismos; cualquier fuerza brusca que pueda provocar alteraciones estructurales,

como un golpe directo a la cara. 2) microtraumatismos; se deben a cualquier fuerza de

pequeña magnitud que actúa repetidamente sobre las estructuras a lo largo de mucho

tiempo, actividades tales como el bruxismo.

- Estrés emocional

Los centros emocionales del cerebro influyen sobre la función muscular. El hipotálamo,

el sistema reticular y sobre todo el sistema límbico son los principales responsables del

estado emocional del individuo. Estos centros influyen en la actividad muscular de muchas

formas, una de las cuales actúa a través de las vías gammaeferentes. El estrés puede afectar

al organismo activando el hipotálamo, que a su vez prepara al organismo para responder. El

hipotálamo, a través de vías neurales muy complejas, incrementa la actividad de las

gammaeferentes, que haces que se contraigan la fibras intrafusales de los husos musculares,

sensibilizándolos de tal modo que cualquier ligera contracción del músculo provoca una

contracción refleja. El efecto global es un incremento de la tonicidad muscular

El aumento del estrés emocional que experimenta el paciente no sólo incrementa la

tonicidad de los músculos cefálicos y cervicales, sino que también puede aumentar los

niveles de actividad muscular no funcional, como el bruxismo o el apretar los dientes. El

estrés emocional puede influir también en los síntomas de los TTM reduciendo la tolerancia

fisiológica del paciente. Esto se debe probablemente a un incremento del tono simpático.

29

Este efecto suele presentar la respuesta aprendida del individuo a diferentes factores

estresantes. Esta respuesta simpática aprendida al estrés desempeña un papel destacado en

el dolor crónico

- Dolor profundo

Pueden excitar centralmente el tronco encefálico, produciendo una respuesta muscular

conocida como co-contracción protectora. Esto representa un mecanismo normal y sano

mediante el cual el organismo responde a una lesión o una amenaza de lesión. Cualquier

fuente de constantes estímulos dolorosos profundos puede convertirse en un factor causal

que puede limitar la apertura bucal y, por consiguiente, manifestarse clínicamente como un

TTM o como una respuesta secundaria a la experiencia del dolor profundo. La odontalgia,

el dolor sinusal y la otalgia pueden generar esta respuesta. Incluso fuentes dolorosas

alejadas de la cara, como el dolor cervical, pueden provocar esta alteración.

- Actividades parafuncionales

Consiste en cualquier actividad que no sea funcional, es decir, masticación, habla,

deglución. Esta definición incluye el bruxismo, el apretar los dientes y determinados

hábitos orales. Algunas de estas actividades pueden generar síntomas de TTM y se suelen

subdividir en dos categorías:

Actividad Diurna

La actividad parafuncional durante el día consiste en el golpeteo y el rechinar de los

dientes, así como muchos hábitos orales que el individuo lleva a cabo a menudo, aun sin ser

consciente de ello, como morderse la lengua y las mejillas o chuparse el pulgar, hábitos

posturales inusuales y muchas actividades relacionadas con el trabajo, como morder lápices

o alfileres, morderse las uñas o sostener objetos bajo el mentón.

El clínico debe tener presente que la mayoría de las actividades parafuncionales se dan

en un nivel subconsciente. En otras palabras, los individuos a menudo ni siquiera se dan

30

cuenta de sus hábitos cuando aprietan los dientes o se muerden la mejilla. Así pues es

difícil obtener una respuesta fiable cuando preguntamos al paciente

Actividad nocturna

Los datos de diversas procedencias han sugerido que la actividad parafuncional durante

el sueño es muy frecuente y parece adoptar la forma de episodios aislados, es decir, apretar

los dientes y contracciones rítmicas, es decir, bruxismo. No se sabe si estas actividades se

deben a factores etiológicos diferentes o son el mismo fenómeno en dos formas de

presentación distintas. En muchos pacientes se dan ambas actividades y a veces son

difíciles de diferenciar. Por este motivo, el apretar los dientes y el bruxismo a menudo se

engloban en la denominación de episodios bruxísticos.

Trastornos de la Articulación Temporomandibular (TTM)

La profesión odontológica se intereso en el estudio de los trastornos funcionales del

sistema estomatognático a partir del estudio publicado en 1934 por James Costen, quien

sugirió que las articulaciones del estado dentario eran responsables de diversos síntomas del

oído. A finales delos años treinta y durante la década de los cuarenta eran solo algunos

dentistas los interesados en tratar estos problemas dolorosos y entre los tratamientos más

utilizados en esa época estaba el dispositivo para elevar la mordida propuesta por costen. A

finales de los años cuarenta y durante la década de los cincuenta los odontólogos

empezaron a cuestionar estos dispositivos como tratamiento de elección para estos

trastornos y se prestó mayor atención a las interferencias oclusales como el principal factor

etiológico.

La investigación científica de estos trastornos empezó en los años cincuenta y tales

estudios sugerían que el estado oclusal podía influir en la función de los músculos

masticatorios. Se utilizaron estudios electromiográficos para comparar estas relaciones. A

finales de los cincuenta se escribieron los primeros libros de texto en donde se describían

las disfunciones de la masticación. Los trastornos que con más frecuencia se describían

31

eran los trastornos del dolor de los músculos masticatorios. En general se pensaba que su

etiología era una falta de armonía oclusal. En los años sesenta y setenta se acepto que la

oclusión y posteriormente la tensión emocional eran los principales factores etiológicos y se

obtuvo la información relativa de los trastornos dolorosos que tenían su origen en

estructuras intracapsulares. Esta información reoriento el estudio de los profesionales y la

dirección adoptada en el campo de los trastornos funcionales del sistema estomatognático,

pero no fue hasta los ochenta cuando la profesión odontológica empezó a identificar

plenamente y a apreciar la complejidad de estos trastornos. (Méndez, C. 2004)

Prevalencia de los Trastornos Temporomandibulares (TTM)

Los TTM afectan aproximadamente al 20-40% de la población general. Otros elevan

este porcentaje por encima del 50% de la población general con signos o síntomas de

trastorno temporomandibular, aunque solo un 5% consulta a un profesional en busca de

tratamiento.

La frecuencia de los TTM es alta tanto en jóvenes como en adultos. Algunos estudios

internacionales muestran prevalencias de síntomas de TTM entre 15% y 50% y de signos

entre 30% y cerca del 90%.

Cuadros Clínicos que afectan la ATM

Los distintos cuadros clínicos que afectan la articulación temporomandibular (ATM) se

puede clasificar de la siguiente manera: (Academia Americana de Dolor Orofacial AADO,

2008)

1. Trastornos de los músculos masticatorios

� Co-contracción protectora

� Dolor muscular local

32

� Mioespasmos

� Dolor miofascial

� Mialgia de mediación central

� Fibromialgia

� Trastornos motores de mediación central

2. Trastornos de la ATM

� Alteraciones del complejo cóndilo-disco

- Desplazamiento del disco

- Luxación discal con reducción

- Luxación discal sin reducción

� Incompatibilidad estructural de la superficies articulares

- Alteración morfológica

- Adherencia y adhesiones

- Subluxación

- Luxación espontanea

� Trastornos inflamatorios de la ATM

- Sinovitis y capsulitis

- Retrodiscitis

- Artritis

33

- Trastornos inflamatorios de estructuras asociadas

� Consideraciones generales para el tratamiento de los traumatismo

agudos de la ATM

3. Hipomovilidad mandibular crónica

� Anquilosis

� Contractura muscular

� Choque coronoideo

4. Trastornos de crecimiento

� Trastornos óseos congénitos y del desarrollo

� Trastornos musculares congénitos y del desarrollo

Trastornos de los músculos de la masticación

- Co-contracción protectora (fijación muscular)

Esta es una respuesta del SNC a la lesión o a su amenaza. En presencia de una

alteración, la actividad de los músculos correspondientes parece modificarse para proteger

de una ulterior lesión la parte dañada.

Cuando se produce una co-contración protectora el SNC aumenta la actividad del

musculo antagonista durante la contracción del agonista

Etiología: Los factores desencadenantes pueden ser varios: cambios oclusales, apertura

excesiva o una intervención odontológica prolongada, aumento de la tensión emocional o

presencia de un estimulo doloroso constante.

34

Historia clínica: La exploración aportada por el paciente puede indicar un aumento del

estrés emocional o la presencia de un foco de dolor profundo. La clave de la historia clínica

es que la alteración ha sido muy reciente entre 1 y 2 días antes.

Características clínicas: El inicio suele ser insidioso, y suele desaparecer en pocos días.

Existe una mialgia cuando se contrae el musculo, pero hay poca o ninguna limitación de la

movilidad, tienen poco o ningún dolor cuando se deja el musculo en reposo y aumento del

dolor durante la función de los músculos afectados, por último puede presentar sensación

de debilidad muscular.

- Dolor muscular local (mialgia no inflamatoria)

Es un trastorno de dolor miogeno primario no inflamatorio, que corresponde a un

cambio del entorno local de los tejidos musculares.

Etiología: A menudo es la primera respuesta ante una co-contracción prolongada,

también se puede producir por inyecciones o distensiones tisulares, uso excesivo del

musculo, aumento de tensión emocional y por una causa idiopática.

Historia clínica: El paciente revela que el dolor comenzó varias horas o un día después

de un suceso relacionado con uno de los factores etiológicos.

Características clínicas: Disminución en la rapidez y la amplitud del movimiento

mandibular, ausencia de dolor cuando el musculo esta en reposo, aumento de dolor con la

función del musculo afectado, reducción general de la fuerza, sensibilidad y dolor a la

palpación de los músculos afectados.

- Mioespasmos (mialgia de contracción tónica)

Es una contracción muscular tónica inducida por el SNC.

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Etiología: No se ha documentado adecuadamente, es probable que se combinen varios

factores para facilitar su aparición, entre ellos; los trastornos musculares locales, trastornos

sistémicos y estimulo doloroso profundo.

Historia clínica: El paciente refiere una aparición súbita de dolor, tensión y a menudo un

cambio en la posición de la mandíbula.

Características clínicas: Los Mioespasmos se conocen por la disfunción estructural

(limitación de la amplitud del movimiento y por una maloclusión aguda), dolor en reposo,

aumento de dolor con la función, sensibilidad y tensión muscular (músculos muy duros a la

palpación)

- Dolor miofascial (mialgia por punto gatillo)

Es un trastorno de dolor miogeno caracterizado por áreas locales de bandas

hipersensibles y duras de tejido muscular que se denomina puntos gatillo.

Etiología: Existen pruebas concluyentes que el SNC desempeña un papel importante en

la etiología de este trastorno doloroso. También están relacionados el dolor muscular local

prolongado, dolor profundo constante, aumento del estrés emocional, trastornos del sueño,

factores locales y sistémicos, mecanismo de punto gatillo idiopático.

Historia clínica: El síntoma principal del paciente será con frecuencia el dolor

heterotópico y no el origen real del dolor (es decir, los puntos gatillo). Por tal motivo el

clínico debe tener los conocimientos y la habilidad diagnostica necesaria para identificar el

origen primario del dolor con objeto de poder elegir el tratamiento apropiado.

Características clínicas: Disfunción estructural (disminución en la velocidad y amplitud

de los movimientos), dolor en reposo que no está relacionado con los puntos gatillo y suele

presentarse como una cefalea tensional, dolor a la palpación de los puntos gatillo.

- Mialgia de mediación central

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Es un trastorno no doloroso muscular crónico que se debe fundamentalmente a efectos

que se originan en el SNC y se perciben a nivel periférico en los tejidos musculares.

Etiología: Tiene su causa más en el SNC que en el tejido muscular propiamente dicho. A

medida que aumenta la implicación del SNC, se envían impulsos neuronales hacia los

tejidos vasculares y musculares, lo que da lugar a una inflamación neurogénica local que

produce dolor en estos tejidos a pesar de que la causa fundamental es el SNC.

Historia clínica: Destacan dos características. La primera es la duración del problema del

dolor, es característico que el dolor haya estado presente durante al menos 4 semanas y a

menudo durante varios meses. La segunda característica es la constancia del dolor. Los

pacientes refieren con frecuencia que, aun teniendo la mandíbula en reposo, existe dolor,

ello refleja el estado inflamatorio del tejido.

Características clínicas: Disfunción estructural (disminución importante en la velocidad

y amplitud del movimiento mandibular). El dolor en reposo es la característica clave de la

mialgia, aumento de dolor con la función, dolor a la palpación, tensión del musculo,

contractura muscular.

Trastornos de la articulación temporomandibular (ATM)

Alteración del complejo cóndilo-disco

� Alteraciones cóndilo- disco

Las alteraciones del complejo cóndilo- disco tienen su origen en un fallo de la función

de rotación normal del disco sobre el cóndilo. Esta pérdida del movimiento discal normal

puede producirse cuando hay un alargamiento de los ligamentos colaterales discales y de la

lámina retrodiscal inferior.

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El factor etiológico más frecuente asociado a este fallo del complejo cóndilo-disco son

los traumatismos. Pueden ser macro traumatismo como un golpe en la mandíbula, o micro

traumatismos con los que se asocia a hiperactividad muscular crónica o con inestabilidad

ortopédica.

Los tres tipos de alteraciones del complejo cóndilo-disco son: desplazamiento discal,

luxación discal con reducción y luxación discal sin reducción.

- Desplazamiento discal

Se produce una distensión de la lámina retrodiscal inferior y el ligamento colateral

lateral discal, el disco puede adoptar una posición más anterior por la acción del músculo

pterigoideo lateral superior. Cuando esta tracción anterior es constante, un adelgazamiento

del borde posterior del disco puede permitir que éste se desplace a una posición más

anterior.

Etiología: Cuando el cóndilo se sitúa sobre una parte más posterior del disco, puede

producirse un desplazamiento de traslación anormal del cóndilo sobre el disco durante la

apertura. Al movimiento anormal del complejo cóndilo-disco se le asocia un clic, que

puede notarse sólo durante la apertura, o tanto en la apertura como cierre.

Historia clínica: Con frecuencia existe un antecedente de traumatismo asociado a la

aparición de los ruidos articulares. Puede haber o no dolor asociado. Si hay dolor, éste es

intracapsular y simultáneo a la disfunción.

Características clínicas: La exploración pone de manifiesto la presencia de ruidos

articulares durante la apertura y cierre. El desplazamiento discal se caracteriza por una

amplitud normal de los movimientos mandibulares tanto de apertura como excéntricos.

Toda limitación se debe al dolor y no a una verdadera disfunción estructural.

- Luxación discal con reducción

Se produce un mayor alargamiento de la lámina retrodiscal inferior y los ligamentos

colaterales discales y el borde posterior del disco se adelgaza lo suficiente, el disco puede

38

deslizarse o ser reforzado a través de todo el espacio discal. Dado que el disco y el cóndilo

han dejado de estar articulados. Si el paciente puede manipular la mandíbula de manera que

el cóndilo vuelva a situarse sobre el borde posterior del disco, se dice que se ha reducido el

disco.

Historia clínica: Normalmente hay unos antecedentes prolongados de clics en la

articulación y alguna sensación de bloqueo. El paciente describe que cuando la mandíbula

se bloquea puede moverla poco y restablecer el funcionamiento normal. El bloqueo puede

o no ser doloroso, pero si hay dolor se asocia directamente a los síntomas disfuncionales.

Características clínicas: A menos que la mandíbula se desplace hasta el punto de reducir

el disco, el paciente presenta una limitación en la amplitud de la apertura. Cuando la

apertura reduce el disco, se produce una desviación apreciable en el trayecto de apertura.

En algunos casos se oye un pop intenso y brusco en el momento que el disco vuelve a su

posición. Tras la reducción del disco, la amplitud del movimiento es normal

- Luxación discal sin reducción

Etiología: Cuando ser elonga el ligamento y se pierde la elasticidad de la lámina

retrodiscal superior, la recolocación del disco resulta más difícil. Cuando el disco no se

reduce, la traslación del cóndilo hacia delante fuerza simplemente el desplazamiento del

disco delante del cóndilo.

Historia clínica: La mayoría de los pacientes con antecedentes de luxación discal sin

reducción saben con exactitud cuándo se ha producido. Pueden relacionarla fácilmente con

un episodio. Describen que la mandíbula queda bloqueada con el cierre, con lo que no

puede realizarse una apertura normal. Generalmente la luxación sin reducción cursa dolor.

Cuando existe dolor, éste suele acompañar los intentos de apertura más allá de la limitación

articular. La historia clínica revela también que se ha producido un clic antes del bloqueo,

pero no a partir del momento de la luxación del disco.

39

Características clínicas: La amplitud de la apertura mandibular es de 25 a 30mm y se

produce una deflexión de la mandíbula hacia el lado afectado. El punto de máxima apertura

presenta un end feel duro. Los movimiento excéntricos son relativamente normales hacia el

lado afectado, pero los movimientos contralaterales están limitados.

La descripción anterior de una luxación discal sin reducción es especialmente frecuente

cuando la alteración es de tipo agudo. Sin embargo, cuando se hace crónica, el cuadro

clínico se vuelve más confuso. Esto se debe a las características clínicas del ligamento. Los

ligamentos son fibras colágenas que no se distienden, no obstante con el paso del tiempo, la

persistencia de las fuerzas que actúan sobre los ligamentos provocan su estiramiento. Esta

elongación aumenta el margen de movilidad mandibular. En algunos pacientes el medio

definitivo para confirmar que el disco se ha luxado de modo permanente es el diagnóstico

por imagen de tejidos blandos.

� Incompatibilidades estructurales de las superficies articulares

Etiología: Se producen cuando las superficies que normalmente son lisas y deslizantes se

alteran de tal forma que el roce y la adherencia inhiben la función articular.

El factor etiológico más frecuente son los macrotraumatismo. Un golpe en la mandíbula

cuando los dientes están justos causa una carga de impacto en las superficies articulares, y

ellos pueden producirse alteraciones de las mismas.

Los cuatro tipos de incompatibilidad estructurales de las superficies articulares son los

siguientes:

- Alteración morfológica

Etiología: Las alteraciones morfológicas son causadas por cambios reales de la forma de

las superficies articulares. Puede producirse en el cóndilo, la fosa y el disco. Las

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alteraciones morfológicas de las superficies óseas pueden consistir en un aplanamiento del

cóndilo o la fosa, o incluso en una protuberancia ósea en el cóndilo.

Historia clínica: La historia clínica asociada a las alteraciones morfológicas suele ser de

una disfunción de larga evolución que puede manifestarse o no en forma de trastorno

doloroso. A menudo el paciente ha aprendido el patrón de movimiento mandibular que

evita la alteración morfológica y con ello síntomas dolorosos.

Características clínicas: La mayoría de las alteraciones morfológicas causan una

disfunción en un punto concreto del movimiento. En consecuencia, la disfunción es una

observación muy reproducible, siempre en un mismo punto de apertura. Durante el cierre,

la disfunción se observa en el mismo grado de separación mandibular que durante la

apertura

- Adherencia y adhesiones

Consiste en que las superficies articulares quedan pegadas y pueden producirse entre el

cóndilo y el disco o entre el cóndilo y la fosa. La adherencias suelen deberse a una carga

estática prolongada de las estructuras articulares. Las adhesiones pueden producirse

también por una pérdida de las lubrificaciones efectiva como consecuencia de una lesión de

hipoxia-reperfusión.

Etiología: Las adhesiones se producen por el desarrollo de tejido conjuntivo fibroso

entre las superficies articulares de la fosa o el cóndilo y el disco o los tejidos circundantes.

Pueden aparecer también como consecuencia de una hemartrosis secundaria a un

macrotraumatismo o intervención quirúrgica.

Historia clínica: Las adherencias que se producen ocasionalmente pero se rompen o

liberan durante la función articular sólo pueden diagnosticarse a través de la historia

clínica. Generalmente, el paciente refiere la existencia de períodos de tiempo largos en que

la mandíbula ha soportado una carga estática. Cuando el paciente intenta abrir, nota un clic

simple y se restablece la inmediatamente la amplitud de movimiento normal.

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Características clínicas: Cuando se produce una adherencia entre el cóndilo y disco y la

fosa queda inhibida la traslación normal del complejo cóndilo- disco. En consecuencia, el

movimiento del cóndilo se limita tan sólo a la rotación. El paciente presenta una apertura

mandibular de sólo 25 a 30 mm. Esto es similar a los que se observa en una luxación discal

sin reducción. La principal diferencia reside en que cuando la articulación soporta una

carga a través de la manipulación bilateral no se produce el dolor intracapsular. No se siente

dolor debido a que la carga manual actúa sobre un disco que se encuentra todavía en la

posición correcta para poder soportar cargas. En una luxación discal sin reducción, las

cargas actúan sobre los tejidos retrodiscales, probablemente produciendo dolor.

Si hay adhesiones en la cavidad articular superior de largo tiempo de evolución, los

ligamentos capsular anterior y colaterales discales pueden sufrir un alargamiento. Con ello,

el cóndilo empieza a sufrir una traslación hacia delante, dejando al disco detrás. Cuando el

cóndilo se ha desplazado hacia delante, aparece como si se hubiera luxado hacia atrás. En

realidad, la situación se describe mejor como la de un disco fijo. Un disco fijo o una

luxación discal anterior, aunque ciertamente se han descrito. Es probable que la mayoría de

los desplazamientos discales posteriores se deban a un problema de adherencias.

Un disco fijo se caracteriza por un movimiento de apertura relativamente normal con

una limitación escasa o nula, mientras que durante el cierre el paciente nota una

incapacidad de volver a juntar los dientes en oclusión. En la mayoría de los casos puede

desplazar ligeramente la mandíbula en un movimiento excéntrico y restablecer la oclusión

normal.

Las adherencias en el espacio articular inferior son algo más difíciles de diagnosticar.

Cuando se produce una adherencia entre el cóndilo y el disco se pierde el movimiento de

rotación normal entre el ellos, pero la traslación entre el disco y la fosa es normal. El

resultado es que el paciente puede abrir casi totalmente la boca, pero nota un bloqueo o un

salto en el trayecto hacia la apertura máxima.

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- Subluxación (hipermovilidad)

Constituye un movimiento brusco del cóndilo hacia delante durante la fase final de la

apertura de la boca. Cuando el cóndilo se desplaza más allá de la cresta de la eminencia,

parece saltar hacia delante de la posición máxima apertura.

Etiología: La subluxación se produce sin que exista ningún trastorno patológico.

Corresponde a un movimiento articular normal, como resultado de determinadas

características anatómicas. Una ATM en la que la eminencia articular tenga una pendiente

posterior corta e inclinada, seguida de una pendiente anterior más larga y que con

frecuencia es más alta que la cresta, tiende a presentar subluxaciones. Ello se debe a que la

eminencia inclinada requiere un alto grado de movimiento de rotación del disco que

permite el ligamento capsular anterior se utiliza al máximo antes de alcanzar la traslación

completo del cóndilo.

Historia clínica: El paciente que presenta subluxación referirá a menudo que la

mandíbula se le sale cada vez que abre mucho la boca. Algunos pacientes describen un clic

de la mandíbula, pero cuando se los observa clínicamente, este clic no es similar al de un

desplazamiento discal. El sonido articular suele describirse como un ruido sordo.

Características clínicas: Puede observarse clínicamente con sólo indicarle al paciente

que habrá bien la boca. En la fase final de la apertura, el cóndilo saltará hacia delante,

dejando un pequeño vacío o depresión detrás de él. Se observará que el trayecto de la línea

media de la apertura mandibular se desvía y vuelve a su posición cuando el cóndilo se

desplaza sobre la eminencia. La desviación es mucho mayor y está más próxima a la

posición de apertura máxima. Generalmente no se asocia un dolor al movimiento, a menos

que se repita a menudo.

- Luxaciones espontáneas

Constituye a una hiperextensión de la ATM que provoca una alteración que fija la

articulación en la posición abierta impidiendo toda traslación. En la práctica clínica esta

alteración se conoce como bloqueo abierto ya que el paciente no puede cerrar la boca. Al

43

igual que la subluxación, puede producirse en cualquier articulación que sea forzada más

allá de las limitaciones normales de la apertura que permiten los ligamentos. Se da con

mayor frecuencia en las articulaciones que tienen las características anatómicas que

producen la subluxación.

Cuando el cóndilo está en una posición de traslación hacia delante completa, el disco

gira hasta su máximo grado posterior sobre el cóndilo y existe un contacto intenso entre

disco, cóndilo y eminencia articular. En esta posición, la fuerza de retracción intensa de la

lámina retrodiscal superior, junto con la falta de actividad del pterigoideo lateral superior,

impiden que el disco se desplace hacia delante. Normalmente, el pterigoideo lateral

superior no se activa hasta llegar a la fase final del ciclo de cierre. Si por alguna razón se

activa antes, su tracción hacia delante puede vencer la acción de la lámina retrodiscal

superior y desplazar el disco por el espacio discal anterior.

Historia clínica: La luxación espontánea puede producirse también cuando, al llegar al

máximo de traslación, se aplica una fuerza amplia en exceso el movimiento de apertura.

Dado que el disco se encuentra ya en su posición de rotación posterior máxima sobre el

cóndilo, toda rotación tiende a llevarlo al espacio discal anterior. Si el movimiento

adicional es lo suficientemente importante, se producirá una luxación anterior espontánea.

En éste caso, los cóndilos se desplazan hacia arriba contra los tejidos retrodiscales,

reduciendo el espacio discal y atrapando el disco delante del cóndilo. El grado de

desplazamiento anterior el limitado por la lámina retrodiscal anterior, que une el disco a la

cara posterior del cóndilo. Si se aplica una fuerza a la mandíbula en un intento de cerrar la

boca sin reducir antes la luxación, puede producirse una distensión dolorosa de la lámina

retrodiscal inferior. Dado que la lámina retrodiscal superior está en extensión máxima

durante la luxación espontánea, en cuanto el espacio discal llega a ser lo suficientemente

amplio respecto al cóndilo y se reduce la luxación.

El diagnóstico por imagen de la ATM en la posición de bloqueo abierto a confirma que

el disco puede situarse también detrás del cóndilo.

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Características clínicas: La luxación espontánea se asocia con la frecuencia a una

apertura máxima de la boca como por ejemplo en las intervenciones odontológicas

prolongadas, pero puede producirse también después de un bostezo amplio. La luxación

cursa con dolor.

Es difícil de diagnosticar debido a que aparece repentinamente y a que el paciente queda

bloqueado con la boca abierta. Clínicamente los dientes anteriores suelen estar separados

con los dientes posteriores cerrados. El paciente no puede expresar verbalmente el

problema ya que la mandíbula está bloqueada en apertura pero necesita hacerse saber el

dolor que siente.

� Trastornos inflamatorios de la ATM

Se caracterizan por un dolor profundo continuo, acentuado por la función. Dado que el

dolor es continuo, puede producirse efectos de excitación central secundarios. Esto se

manifiesta generalmente como dolor referido, sensibilidad excesiva al tacto, es decir,

hiperalgesia y con aumento de la co-contracción protectora o una combinación de ellos.

- Sinovitis

Una inflamación de los tejidos sinoviales y del ligamento capsular se manifiesta

clínicamente como un solo trastorno. La única manera de diferenciar ambas situaciones es

con el empleo de la artroscopia. Dado que el tratamiento es idéntico en ambos casos.

Etiología: La sinovitis y la capsulitis suelen producirse después de un traumatismo en los

tejidos, que pueden ser un macrotraumatismos o un macrotraumatismo. Los traumatismos

pueden deberse también a una apertura amplia de la boca o a movimientos excesivos a

veces la inflamación se extiende a partir de estructuras adyacentes.

Historia clínica: La historia clínica incluye a menudo un incidente de traumatismo o

abuso. El dolor continuo tiene su origen generalmente en el área articular, y cualquier

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movimiento que distienda el ligamento capsular lo aumenta. Dado que se trata de un dolor

constante profundo, pueden producirse efectos excitatorios centrales secundarios.

Características clínicas. El ligamento capsular puede palparse con una presión con el

dedo sobre el polo lateral del cóndilo. El dolor producido indica capsulitis.

- Retrodiscitis.

Etiología: La inflamación de los tejidos retrodiscales pueden deberse a un

macrotraumatismo, como un golpe en el mentón. Este traumatismo puede forzar

bruscamente un movimiento posterior del cóndilo hacia los tejidos retrodiscales. Cuando el

traumatismo lesiona éstos tejidos puede producirse una reacción inflamatoria secundaria.

Los microtraumatismos pueden causar también Retrodiscitis, como en las fases progresivas

del desplazamiento y luxación discal.

Historia clínica: Habitualmente de identifica con un incidente de traumatismo

mandibular o una alteración discal progresiva. El dolor es constante, tiene su origen en el

área articular y el movimiento mandibular lo acentúa. Al apretar los dientes aumenta el

dolor, pero al morder un separador colocado en el mismo lado, el dolor no aumenta. Dado

el dolor profundo constante, son frecuentes los efectos excitatorios centrales secundarios.

Características clínicas. La limitación del movimiento mandibular se debe a la artralgia.

Hay un end feel blando, a menos que la inflamación se asocie a una luxación retrodiscal. Si

los tejidos retrodiscales están tumefactos debido a la inflamación, ellos pueden forzar un

ligero desplazamiento del cóndilo hacia delante y hacia abajo por la eminencia.

- Artritis

Artritis significa inflamación de las superficies articulares. Hay varios tipos de artritis

que pueden afectar a la articulación temporomandibular. Se utilizaran las siguientes

categorías: osteoartritis, osteoartrosis y poliartritis.

- Osteoartritis y osteoartrosis

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Etiología: La Osteoartritis representa un proceso destructivo que altera las superficies

articulares óseas del cóndilo y la fosa. Generalmente se considera que es la respuesta del

organismo al aumento de las cargas sobre la articulación. Si se prolongan las fuerzas de

carga, la superficie articular se reblandece y empieza a reabsorberse el hueso subarticular.

Con el paso del tiempo, la degeneración progresiva provoca la pérdida del estrato cortical

subcondral, erosión ósea y los consiguientes signos radiológicos de osteoartritis. Es

importante observar que los cambios radiológicos solo se aprecian en las fases posteriores

de la osteoartritis y pueden no reflejar con exactitud el proceso patológico.

La osteoartritis es con frecuencia dolorosa y los síntomas se acentúan con los

movimientos mandibulares. En este trastorno es habitual la crepitación los ruidos de

rechinamiento articular, la osteoartritis puede aparecer en cualquier momento el que la

articulación sufra una sobrecarga, pero es más frecuente en caso de luxación o perforación

del disco. Cuando se produce la luxación discal se rompen los tejidos retrodiscales, el

cóndilo empieza a articularse directamente con la fosa glenoidea, acelerando el proceso

destructivo. En las radiografías parece que las superficies se han erosionado y aplanado.

Cualquier movimiento de esas superficies provoca dolor, por lo que suele quedar muy

restringida la función mandibular.

La sobrecarga de las superficies articulares puede deberse a un nivel elevado de

actividad parafuncional, especialmente cuando las estructuras articulares no están

adecuadamente alineadas para aceptar la fuerza

Historia clínica: El paciente con osteoatritis refiere generalmente un dolor articular

unilateral que se agrava con el movimiento mandibular. El dolor suele ser constante, pero

puede empeorar a última hora de la tarde o por la noche. A menudo hay efectos excitatorios

centrales secundarios. Dado que la osteoartrosis constituye una fase adaptativa estable, el

paciente no refiere síntomas.

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Características clínicas: La limitación de la apertura mandibular a causa del dolor

articular es característica. Con frecuencia hay un end feel blando, a menos que la

osteoartritis se asocie a una luxación discal anterior. Otra de las características es palpar

una crepitación. El diagnóstico suele confirmarse mediante radiografías de la ATM, que

mostrarán signos de alteraciones estructurales en el hueso subarticular del cóndilo o la fosa.

- Poliatritis

Constituyen un grupo de trastornos en los que las superficies articulares sufren una

inflamación. Cada una de ellas se identifica en función de sus factores etiológicos.

Artritis traumática: Un macrotraumatismo en la mandíbula puede producir

alteraciones de las superficies articulares que sean los bastante importantes como para

causar una inflamación de las mismas. Generalmente existen antecedentes positivos de un

macrotraumatismo que pueden relacionarse estrechamente con el inicio de los síntomas. El

paciente describe una artalgia constante, que se acentúa con el movimiento. Existe una

limitación mandibular secundaria al dolor. Es frecuente un end feel blando puede haber una

maloclusión aguda si existe edema.

Artritis infecciosa: Una reacción inflamatoria estéril de las superficies puede asociarse

a una enfermedad sistémica o a una respuesta inmunológica. Una artritis inflamatoria no

estéril puede deberse a una invasión bacteriana causada por una herida penetrante, una

extensión de una infección de estructuras adyacentes o, incluso, una bacteriemia producida

por una infección sistémica. La historia clínica revela la presencia de una infección local en

los tejidos adyacentes o de una herida penetrante en la articulación. Hay un dolor constante

que se acentúa con el movimiento. Clínicamente se apreciara una tumefacción articular y

una elevación de la temperatura corporal.

Artritis reumatoide: La etiología exacta de este trastorno sistémico que afecta a

múltiples articulaciones corporales no se conoce. Es una inflamación de las membranas

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sinoviales que se extiende a los tejidos conjuntivos circundantes y a las superficies

articulares, que sufren e un engrosamiento sensible. Aunque la artritis reumatoide se asocia

con más frecuencia a las articulaciones de las manos, también puede darse en las ATM, y

en este caso es casi siempre bilateral. La presentación de síntomas articulares múltiples es

un dato diagnóstico importante. En los casos graves, cuando se ha perdido el soporte

condilar, se produce una maloclusión aguda, la cual se caracteriza por unos contactos

posteriores intensos y una mordida abierta anterior. El diagnóstico se confirma mediante el

análisis de sangre.

Hiperuricemia : A veces las modificaciones de la dieta pueden dar lugar a una

hiperuricemia, que a menudo se denomina gota. Cuando persisten unas concentraciones

elevadas de ácido úrico en suero, puede haber una precipitación de uratos en el líquido

sinovial de las ATM y causar un hiperucemia en estas articulaciones. Los síntomas suelen

observarse en personas de edad avanzada, y con frecuencia se dan en ambas articulaciones.

� Trastornos inflamatorios de estructuras asociadas.

Aunque no estén directamente relacionadas con los trastornos articulares, hay algunas

estructuras asociadas que también pueden inflamarse. Resulta más acertado comentar estos

trastornos dentro de esta sección. Dos alteraciones que deben considerarse son: la tendiditis

de temporal y la inflamación del ligamento estilomandibular.

- Tendiditis del temporal.

El músculo temporal se inserta en la apófisis coronoides mediante un tendón

relativamente grande. Este tendón puede sufrir una inflamación, al igual que ocurre con los

tendones.

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Etiología: Una actividad constante y prolongada del músculo temporal puede dar lugar a

una tendiditis temporal. Esta hiperactividad muscular puede ser secundaria a un bruxismo,

un aumento del estrés emocional o un dolor profundo constante.

Historia clínica: Los pacientes con una tendiditis del temporal refieren a menudo dolor

constante en la región de la sien y del ojo. Habitualmente es unilateral y se agrava con la

función mandibular.

Características clínicas: La tendiditis temporal con frecuencia produce dolor siempre que

se activa el músculo temporal. Se apreciará una limitación de la apertura mandibular con un

end feel blando. La palpación intrabucal del tendón temporal produce un dolo intenso. Esta

maniobra se realiza colocando un dedo sobre la rama ascendente de la mandíbula y

desplazándolo hacia arriba lo más alto posible, hasta la parte más elevada de la apófisis

coronoides.

Inflamación del ligamento estilomandibular. Algunos autores han sugerido que el

ligamento estilomandibular puede inflamarse, produciendo dolor en el ángulo de la

mandíbula e incluso una irradiación del mismo hacia arriba del ojo y la sien. Este trastorno

puede identificarse colocando el dedo en el ángulo de la mandíbula e intentando

desplazarlo hacia dentro sobre la cara medial de la mandíbula, en donde se inserta el

ligamento estilomandibular.

- Trastornos inflamatorios de estructuras asociadas

Hipomovilidad mandibular crónica

Es una limitación indolora y de larga duración de la mandíbula, solo se produce dolor

cuando es excedida una apertura más allá de la limitación existente. Se puede clasificar

según el origen de este trastorno:

- Anquilosis

50

Son adherencias que impiden los movimientos normales. Esto limita la traslación desde

la fosa y restringe intensamente la amplitud del movimiento, cuando se trata de fibrosis hay

adherencia entre el cóndilo y disco, por otro lado si es un trastorno óseo involucra solo el

cóndilo y la fosa por pérdida del disco articular.

Etiología: frecuentemente es por los macrotraumatismos, debido a que estos causan una

inflamación secundaria y/o sangrado dentro de la articulación conllevando al desarrollo de

una fibrosis. La cirugía de la articulación temporomandibular produce alteraciones fibrosas

en el ligamento capsular que limitan el movimiento mandibular. La anquilosis ósea se

asocia con frecuencia a una infección previa.

Historia Clínica: refieren una capsulitis previa junto a una limitación del movimiento

mandibular.

Características Clínicas: existe una limitación en todas las posiciones, si la anquilosis es

unilateral se produce deflexión en la apertura hacia el lado afectado.

- Contractura muscular

Es el acortamiento clínico de la longitud de un musculo en reposo.

� Contractura hipostática Etiología: Se produce cuando un musculo no se relaja por completo.

Historia clínica: El paciente refiere limitación del movimiento mandibular a larga data,

puede haberse iniciado por un trastorno doloroso que ya se haya resuelto.

Características clínicas: Limitación indolora en la apertura bucal.

� Contractura miofibrótica Etiología: Se produce como consecuencia de unas adherencias hísticas excesivas dentro

del músculo.

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Historia clínica: El paciente refiere limitación crónica de la amplitud del movimiento y

no existe dolor.

Características clínicas: Limitación indolora en la apertura bucal. El movimiento

condíleo lateral no está afectado y no hay maloclusión aguda.

� Choque coronoideo Etiología: Se evidencia la apófisis coronoides muy larga o fibrosis en esta zona, el

movimiento es inhibido y puede producirse una hipomovilidad crónica de la mandíbula.

Historia clínica: Se aprecia una limitación indolora en la apertura bucal, aparece luego

de un traumatismo en la zona o infección, también puede existir una luxación discal

anterior de larga duración.

Características clínicas: Existe limitación en todos los movimientos, en especial en la

protrusión, el trayecto de la apertura es recta en línea media, si el problema es unilateral en

la apertura ocurre una deflexión hacia el lado afectado.

Trastornos del crecimiento

Son alteraciones del crecimiento y puede ser por diversas etiologías, afecta a los huesos

(agenesia, hipoplasia, hiperplasia, neoplasia) o músculos (hipotrofia, hipertrofia, neoplasia)

Etiología: Se deben a traumatismos que con llevan a maloclusiones importantes. La

actividad neoplásica es rara en la articulación temporomandibular pero si no se diagnóstica

su avance es agresiva.

Historia clínica: Eestán directamente relacionados con las alteraciones estructurales

existentes.

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Características clínicas: Existe una asimetría clínica que es asociada con una

interrupción del crecimiento o el desarrollo. Las radiografías de la articulación

temporomandibular son de extraordinaria importancia para identificar las estructuras

existentes y su anatomía.

Diagnóstico de los Trastornos Temporomandibulares (TTM)

El diagnóstico se basa en una detallada historia clínica que debe conformarse por la

anamnesis en la cual se debe hacer hincapié en la existencia de traumatismos, estos pueden

ser directos (como un golpe en la zona preauricular) o indirecto (como un golpe en el

mentón, que es trasmitido por el cuerpo de la mandíbula en dirección a los cóndilos). En el

caso de los traumatismos crónicos, son provocados por sobrecarga de la articulación (como

el bruxismo).

Es de gran relevancia que se interrogue acerca de accidentes de vehículos o motos,

hábitos (entres ellos, el apretamiento dentario, bruxismo, onicofagia, sostener o

mordisquear instrumentos con la boca) del paciente que pueden originar o perpetuar una

alteración de la articulación temporomandibular, generalmente por abuso muscular o por

sobrecarga de estructuras articulares.

Por otro lado está la tensión emocional como factor fundamental en los trastornos

temporomandibulares, existen pacientes que refieren dolores crónicos craneofaciales,

niveles de tensión altos, dependencia de personas, fármacos, falta de autoestima, apatía,

hostilidad, depresión, ansiedad, somatomorfos, entre otras alteraciones psicológicas que

deben ser referido a un especialista.

Durante la exploración física debe realizarse una adecuada palpación, donde se explorara

la articulación temporomandibular con movimientos de apertura y cierre, lateralidad.

También se debe realizar la palpación de los músculos masticatorios de forma bilateral, en

53

reposo y durante el movimiento. Se debe ir en busca de ruidos articulares, recordando que

la articulación debe realizar todos los movimientos sin ruidos.

Los chasquidos articulares pueden ser indicativos de adherencias articulares, trastornos

intraarticular, desplazamiento del disco articular o hipermovilidad mandibular. Las

crepitaciones se asocian a degeneración de la articulación temporomandibular.

Se realiza un análisis oclusal exhaustivo, descartando bruxismo, artritis, trastornos

degenerativos, entre otros, se podrá realizar mediante técnicas de pantografía, montaje de

unos modelos de yeso de los arcos dentales del paciente en un articulador semiajustable o

ajustable.

Las técnicas radiológicas habituales para el estudio de las estructuras óseas de la

articulación temporomandibular son la ortopantomografia y las proyecciones

submentovertex o transcraneales que permiten evaluar la posición e integridad de los

cóndilos, para un estudio más detallado de la morfología de las estructuras óseas es preciso

emplear técnicas tomografías, principalmente tomografía computarizada y resonancia

magnética que permite diagnosticar alteraciones en la posición, integridad o movilidad

discal, proliferaciones sinoviales, cambios óseos degenerativos, inflamación retrodiscal,

hemorragias, cuerpos libres y tumores.

Con el diagnóstico adecuado de los trastornos temporomandibulares se puede establecer

de forma inmediata un plan de tratamiento adecuado para restaurar o limitar el daño de la

articulación temporomandibular.

Tratamiento de los Trastornos Temporomandibulares (TTM)

El tratamiento de los trastornos temporomandibulares empieza con terapias moderadas,

va desde simples prácticas de autocuidado, tratamiento conservador, hasta la cirugía en

casos extremos.

54

En los tratamientos conservadores se encuentra la aplicación de calor húmedo o

compresas frías en la zona afectada, así como ejercicios de estiramiento según indicadores

del fisioterapeuta, es recomendable ingerir alimentos blandos en general y evitar alimentos

duros, crujientes así como masticables.

El tratamiento farmacológico de primera elección consiste en la administración de

AINES aunque se puede usar los analgésicos más potentes como los narcóticos. El uso de

relajantes musculares puede llegar a ser de utilidad, en caso de estrés usar los ansiolíticos.

En cuanto al tratamiento oclusal tiene como objetivo modificar la oclusión del paciente

temporalmente, permitiendo aliviar los cuadros clínicos desencadenados por una alteración

en la relación maxilomandibular. Para los trastornos musculares y articulares es

recomendable usar las férulas intermaxilares, existen diversos tipos de férulas esto

dependerá del tipo de tratamiento.

El tratamiento oclusal debe iniciarse siempre de forma reversible, es decir, con férulas.

Si el paciente experimenta una mejoría del dolor y de la función articular puede pensarse

que el principal componente es oclusal.

La estimulación eléctrica trascutánea del nervio es una terapia que utiliza corrientes

eléctricas de nivel bajo para proporcionar alivio del dolor mediante la relajación de la

mandíbula y los músculos faciales comunes.

Existen otros tratamientos como el ultrasonido que actúa con calor profundo aplicado en

la articulación temporomandibular para el alivio del dolor, el punto de inyecciones del

disparador tiene como objetivo aliviar el dolor a través de inyecciones de anestésicos el

cual es depositado en los músculos faciales, las terapias de onda de radio provocan una

carga eléctrica baja en la articulación temporomandibular lo que aumenta el flujo sanguíneo

y disminuye el dolor.

55

El tratamiento quirúrgico solo debe emplearse cuando ya se hayan realizado los

tratamientos previos y continúe el dolor severo, existen tres tipos de cirugía que son

artrocentesis el procedimiento va dirigido a la limpieza de la articulación

temporomandibular con fluidos estériles en forma de barrido para eliminar las bandas de

tejido de adhesión y para desalojar un disco que se ha quedado en la parte delantera del

cóndilo, y en la artroscopia el cirujano puede extirpar tejido o realinear el disco o cóndilo,

esta cirugía es poco invasiva lo que evita complicaciones posoperatorias, así como un

tiempo de cicatrización corto, todos estos tratamientos ayudará al profesional a erradicar el

dolor o trastorno temporomandibular que se encuentre presente en el paciente.

2.3 Definición de términos

Articulación Temporomandibular : Es una articulación tipo diartrosis constituida por el

cóndilo mandibular y la cavidad glenoidea del hueso temporal. (Raspall, 1997)

Aura: Sensación o fenómeno particular que procede a un ataque epiléptico (Medina, C.

2004)

Bruxismo: Apretamiento o frotación no funcional de los dientes de forma prolongada e

intensa que puede provocar patologías dentales. (Borrás, S. 2011)

Cóndilo: Eminencia elipsoidea cuyo eje mayor está orientado en sentido oblicuo hacia atrás

y hacia adentro. (Gómes de Ferraris, 2009)

Convulsiones: Son una manifestación clínica de hiperactividad neuronal anormal en la que

la localización del foco o grupo de neuronas que las genera determina el tipo de

manifestaciones motoras, sensoriales, autonómicas o de comportamiento. (Castellanos, J.

2002)

56

Diartrosis: articulación libremente móvil, en la que los componentes óseos se hallan

conectadas por una cápsula fibrosa. (Raspall, 1997)

Distonías: Son trastornos del movimiento en los cuales contracciones sostenidas del

músculo causan torceduras y movimientos repetitivos o posturas anormales (Ninds, 2004)

Dolor: Una experiencia sensorial y emocional desagradable, asociada a una lesión tisular

presente o potencial, o que se describe en término de dicha lesión. (Villoria, 2007)

Epilepsia: Estados convulsivos de cualquier tipo y etiología que son de repetición.

(Castellanos, J 2002)

Espasmo: Contracción súbita e involuntaria de un músculo o de un grupo de músculos.

(Miller, 1996)

Estrés: Es la respuesta inespecífica del organismo a cualquier demanda que se le plantee

(Hans Selye, 1974)

Liquido sinovial : Lubrica y nutre la articulación temporomandibular (Gómes de Ferraris,

2009)

Luxación: Pérdida de la relación entre los componentes de una articulación, no auto

reducible (Gay y col. 1999)

Mialgia: Dolor y sensibilidad dolorosa al tacto en un músculo que suele darse después de

un ejercicio agotador, sobre todo si consistió en acciones musculares excéntricas. (Kent,

2003)

Odontalgia: Dolor que vienen de un diente o de las partes que lo rodean. (Joseph Frank)

Otalgia: Dolor localizado a nivel del oído. (Fernández Toral, 1992)

57

Sistema Estomatognático: Unidad morfofuncional, que integra y coordina aquella

estructuras óseas, musculares, nerviosas, dentales y glandulares, que se organizan alrededor

de las articulaciones cráneo-temporo-mandibulares, dentoalveolares, y dento-dentales, con

el objetivo de llevar a cabo las funciones iniciales de la digestión, esto es, la masticación,

la salivación y la deglución. (Gómes de Ferraris, 2009)

58

CAPÍTULO III

MARCO METODOLOGICO

3.1 Tipo y diseño de la Investigación

Se refiere a la clase de estudio que se va a realizar, variando la estrategia de

investigación; en la medida que el diseño, los datos que se recolectan, la manera de

obtenerlos, el muestreo y otros componentes del proceso de investigación son distintos en

estudios exploratorios, descriptivos, correlaciónales y explicativos (Dankhe, 1986).

La investigación descriptiva con modalidad de campo consiste en la caracterización de

un hecho, fenómeno, individuo o grupo, con el fin de establecer su estructura o

comportamiento. Los resultados de este tipo de investigación se ubican en un nivel

intermedio en cuanto a la profundidad de los conocimientos se refiere (Fidias G. Arias

2006).

Es la estrategia general que adopta el investigador para responder al problema planteado.

En atención al diseño, la investigación se clasifica en: documental, de campo y

experimental (Fidias G. Arias 2006).

La investigación transversal, tiene como objetivo indagar la incidencia y los valores en

que se manifiesta una o más variables. El procedimiento consiste en medir en un grupo de

personas u objetos una o generalmente mas variables y proporcionar su descripción. Son

por lo tanto estudios puramente descriptivos que cuando establecen hipótesis, estas son

también descriptivas (Sampieri, R. 2003).

Basándose en dichos conceptos, el tipo y diseño de la investigación es descriptiva con

diseño de campo de corte transversal.

59

3.2 Población

Es el conjunto de todos individuos a los que se les desea hacer extensivo los resultados

de la investigación (Bisquerra, R. 2009)

Para el desarrollo de esta investigación, la población en estudio está compuesta por los

niños y adolescentes diagnosticados con epilepsia de la Escuela de Sordos y Epilépticos,

Valencia Estado Carabobo, durante el periodo académico 2013-2014

3.3 Muestra

Se llama muestra a una parte de la población a estudiar qué sirve para representarla.

(Murria R. Spiegel 1991).

De la población de pacientes que asisten a la Escuela de Sordos y Epilépticos, Valencia

Estado Carabobo, durante el periodo académico 2013-2014, se seleccionaron como

muestra todos los niños y/o adolescentes diagnosticados con epilepsia, que conformaron un

conjunto de 20 pacientes, por ser un grupo pequeño y de fácil manipulación. Además de

ser todos susceptibles a ser seleccionados y estudiados en la investigación realizada.

3.4 Técnica e instrumentos de recolección de datos

Las técnicas de recolección de datos, son las distintas formas o maneras de obtener la

información, y los instrumentos son los medios materiales para recoger y almacenar la

información. (Sabino, 1996)

En el presente trabajo de investigación se procedió a realizar la revisión sistemática de

las historias clínicas de los pacientes diagnosticados con epilepsia de la Escuela de Sordos y

Epiléptico, Valencia Estado Carabobo. Se utilizaron dos instrumentos, en primera instancia

fue una guía de observación hacia las historias clínicas, en segunda instancia se aplico un

cuestionario, que constaba de una anamnesis y un examen clínico. El cuestionario fue

60

elaborado por los autores de la investigación donde se vaciará toda la información necesaria

para los objetivos de la presente investigación.

3.5 Instrumento de Recolección de Datos

Está constituido en primera instancia por un cuestionario que contempla la anamnesis y

el examen clínico del paciente. En segunda instancia está constituido por una guía de

observación hacia las historias clínicas de los pacientes niños y/o adolescentes

diagnosticados con epilepsia de la Escuela de Sordos y Epilépticos de Valencia Estado

Carabobo, durante el periodo académico 2013-2014. A través de estos instrumentos se

extraerán las variables en estudio de acuerdo a los objetivos planteados, siguiendo las

especificaciones de la tabla operacional de variables.

61

TABLA DE OPERACIONALIZACIÓN DE VARIABLES

Objetivo

Variable

Dimensiones

Indicadores

Instrumento

Técnica

Trastornos Temporomandibulares

(TTM) en niños y adolescentes.

Tipos de TTM

- Trastornos de los músculos de la masticación. - Trastornos de la articulación temporomandibular. - Hipomovilidad mandibular crónica. - Trastorno de crecimiento

- Edad - Sexo Presencia o ausencia - Dolor muscular - Debilidad muscular - Ruidos articulares - Bruxismo - Limitación del movimiento mandibular - Traumatismo - Asimetría facial

-Cuestionario

-Anamnesis

-Examen clínico

Establecer la prevalencia de Trastornos

Temporomandibulares (TTM) en Pacientes con

epilepsia de la Escuela de Sordos y Epilépticos.

Valencia, Estado, Carabobo. 2013-2014

Epilepsia en niños y adolescentes.

Tipos de Epilepsia

- Convulsiones parciales - Convulsiones generalizadas

- Edad - Sexo Presencia o ausencia - Pérdida de consciencia - Trastorno del movimiento - Trastornos de los sentidos - Problemas físico - Problemas psicológicos.

-Historia Clínica

-Observación

62

3.6 Análisis de datos

El propósito del análisis es aplicar un conjunto de estrategias y técnicas que le permiten

al investigador obtener el conocimiento que estaba buscando, a partir del adecuado

tratamiento de los datos recogidos. (Hurtado, 2000).

En la presente investigación se enfoca en la estadística descriptiva que de acuerdo a

Berenson & Leving (1982) la definen como los métodos que implican la recolección,

presentación y caracterización de un conjunto de datos a fin de descubrir en la forma

apropiada las diversas características de ese conjunto de datos. Estos resultados obtenidos

serán representados en cuadros, barras, tortas y otros.

63

CAPÍTULO IV

RESULTADOS

En este estudio, se eligió como medio de recolección de datos la forma directa y

estructurada. Esto mediante la aplicación de dos instrumentos; en primera instancia por una

guía de observación hacia las historias clínicas. En segunda instancia por un cuestionario

que estuvo conformado por la anamnesis y examen clínico de la población total (20

pacientes) de niños y/o adolescentes diagnosticados con epilepsia de la Escuela de Sordos y

Epilépticos, de Valencia Estado Carabobo, durante el periodo académico 2013-2014

Fuente: Nadales, A; Hidalgo, B; Donello, J. (2014)

GRÁFICA N° 1: Muestra la distribución de edad en la población total (20 pacientes)

de niños y/o adolescentes diagnosticados con epilepsia que acuden a la escuela de sordos y

epilépticos, durante el período académico 2013-2014. Las edades oscilan entre 5 y 15 años,

de los cuales se encontró para la edad de 5 años (2 pacientes 10%), 6 años (2 pacientes

10%), 7 años (3 pacientes 15%), 8 años (3 pacientes 15%), 10 años (2 pacientes 10%), 11

años (5 pacientes 5%), 12 años (2 pacientes 10%), 14 años (2 pacientes 10%), 15 años (3

pacientes 15%), existiendo una mayor prevalencia de edad 7, 8 y 15 años.

64


GRÁFICA N° 2: Muestra la distribución de sexo en la población total (20 pacientes)

de niños y/o adolescentes diagnosticados con epilepsia, que acuden a la escuela de sordos y

epilépticos, durante el período académico 2013-2014. El sexo predominante de este estudio

fue el femenino con 11 pacientes (55%), mientras que el sexo masculino se presento en 9

pacientes (45%).


65


GRÁFICA N° 3: Muestra que la población total diagnosticada con epilepsia (20

pacientes), presenta antecedentes neurológicos y auditivos. También se encontraron que los

niños y adolescentes diagnosticados con epilepsia, presentan otros antecedentes o

alteraciones como; cardiovasculares (7 pacientes), respiratorios (4 pacientes), visual (7

pacientes), estrés emocional (5 pacientes), otros: hemofilia y autismo (2 pacientes),

ausencia de alguna alteración sistémica (2 pacientes).


GRÁFICA N° 4: Muestra que 17 de los pacientes (85%) niños y/o adolescentes

diagnosticados con epilepsia presentan crisis convulsivas en un número mayor a 3 veces al

año, mientras que 3 pacientes (15%) presentan menos de 3 crisis convulsivas al año.

66


GRÁFICA N° 5: Muestra que 18 de los pacientes (90%) diagnosticados con epilepsia

están recibiendo tratamiento médico actualmente con anticonvulsivos y 2 de los pacientes

(10%) no reciben ningún tipo de tratamiento médico.


GRÁFICA N° 6: Muestra que posterior a las crisis convulsivas, 17 de los pacientes

(85%) diagnosticados con epilepsia, presentan pérdida de conciencia temporal, mientras

que 3 de los pacientes (15%) carecen de pérdida de conciencia temporal, esto refleja el tipo

de convulsiones que está presente en dicha población, teniendo una prevalencia hacia las

crisis convulsivas generalizadas en 17 pacientes (85%), mientras que las crisis convulsivas

parciales están presentes en 3 pacientes (13%)

GRÁFICA N° 7: Se

67

observó que 12 pacientes (60%) epilépticos de la población en estudio presentan alteración

motora, es decir; son niños y/o adolescentes que requieren de una ayuda para realizar varias

actividades básicas de la vida diaria y 8 niños y/o adolescentes (40%) que no presentan

deficiencias en sus actividades diarias.


GRÁFICA N° 8: Muestra que en 6 pacientes (30%) niños y/o adolescentes

epilépticos, habían presentado dolor muscular en cara, cabeza o cuello y 14 pacientes niños

y/o adolescentes (70%) carecen de dolor.


68


GRÁFICA N° 9: Se observó que en 6 pacientes (30%) niños y/o adolescentes

epilépticos que acuden a la escuela de sordos y epilépticos, durante el período académico

2013-2014 sienten que se le cansan las mejillas al abrir o cerrar la boca, y 14 pacientes

(70%) no refieren que se le cansan las mejillas en la apertura, cierre o en el proceso de la

masticación. Se evidencia en este grupo de pacientes la presencia de un trastorno muscular.


GRÁFICO N° 10: Se observa que 8 pacientes (38%) niños y/o adolescentes

epilépticos que acuden a la escuela de sordos y epilépticos, presentan un ruido cerca del

oído y 13 pacientes (62%) epilepticos no refieren sentir un ruido cerca del oído.

69


GRÁFICO N° 11: Se observa que 10 pacientes (50%) niños y/o adolescentes

epilépticos presentan hábitos de bruxismo, mientras que 10 pacientes (50%) niños y/o

adolescentes epilépticos no refieren tener bruxismo.

GRÁFICA N° 12: Se observa que 6 pacientes(30%) niños y/o adolescentes

epilépticos les cuesta abrir o cerrar la boca, presentando limitación mandibular y 14

pacientes (70%) niños y/o adolescentes epilépticos no presentan algún tipo de dificultad en

la apertura o cierre mandibular.


70

GRÁFICA N° 13.: Se observó que 13 pacientes (65%) niños y/o adolescentes

epilépticos no refirieron tener un traumatismo recientemente, mientras que 7 pacientes

(35%) epilépticos refirieron una caída o golpe en la cara producto de las crisis convulsivas.


GRÁFICO N° 14: Se pudo observar en el examen clínico dolor a la palpación de los

músculos extraorales en 4 niños y/o adolescentes epilépticos representando un 20% de la

población en estudio, mientras que 16 niños y/o adolescentes epilépticos representaron el

80% de la población refiriendo ausencia de dolor en los músculos extraorales durante la

exploración clínica.


71

GRÁFICO N° 15: Se pudo observar en el examen clínico dolor a la palpación de los

músculos intraorales en 2 niños y/o adolescentes epilépticos representando un 10% de la

población en estudio, por otra parte 18 niños y/o adolescentes epilépticos representaron el

90% de la población refiriendo ausencia de dolor en los músculos intraorales durante la

exploración clínica.


GRÁFICO N°16: Muestra la distribución de población total diagnosticada con

epilepsia y considerando el dolor en la Articulación Temporomandibular (ATM). Se pudo

observar en el examen clínico la presencia de dolor en 8 (40%) niños y/o adolescentes

epilépticos y 12 (60%) niños y/o adolescentes epilépticos no refirieron dolor en la

Articulación Temporomandibular (ATM)

72


GRÁFICO N° 17: Muestra la distribución de la población total, atendiendo a los

sonidos en la articulación temporomandibular (ATM) durante la apertura y cierre

mandibular. Se pudo observar en el examen clínico un sonido articular en común (clic

simple), para 13 pacientes (65%) epilépticos, de los cuales 6 niños y/o adolescentes

epilépticos lo reflejaban en la apertura y 7 niños y/o adolescentes epilépticos en el cierre

mandibular. En el caso restante, 7 pacientes (35%) niños y/o adolescentes epilépticos no

presentaron sonidos articulares durante el examen.

73

GRÁFICO N° 18: Al estudiar el rango de apertura bucal en los 20 pacientes

epilépticos, se pudo observar que presentan un rango de apertura bucal normal en 14 niños

y/o adolescentes epilépticos representando un 70 % de la población en estudio, por otra

parte 6 niños y/o adolescentes epilépticos representaron el 30 % de la población y refirieron

distancias intermaxilares disminuidas.


GRÁFICO N° 19: Se pudo observar en el examen clínico lesiones extraorales en 3

niños epiléptico representando un 15% de la población en estudio, por otra parte los 17

niños y/o adolescentes epilépticos representaron el 85% de la población, no presentaron

lesiones extraorales durante en el examen clínico.


74

GRÁFICO N° 20: Se pudo observar en el examen clínico ausencia de asimetrías

faciales en los niños y/o adolescentes epilépticos representando un 100% de la población en

estudio.


GRÁFICO N° 21: Muestra la distribución de la población total (20pacientes) de niños

y/o adolescentes epilépticos que acuden a la Escuela de Sordos y Epilépticos, Valencia

Estado Carabobo, en el periodo académico 2013-2014. A través de esta grafica se refleja la

presencia de trastornos temporomandibulares en 18 pacientes (90%) epilépticos, mientras

que 2 pacientes (10%) epilépticos presentaron ausencia de algún tipo de trastorno

temporomandibular.

75


GRÁFICO N° 22: Muestra la distribución de la población diagnosticada con epilepsia,

que presenta trastornos temporomandibulares (TTM) de acuerdo al grupo diagnostico. Para

obtener esta prevalencia se seleccionaron aquellos casos en que el paciente epiléptico

presentaba características únicas del trastorno, de acuerdo a la anamnesis y examen clínico

realizado. En el caso en el que el paciente niño y/o adolescente epiléptico presentaba

características varias, se asocio a una combinación de trastornos. Los resultados obtenidos

fueron los siguientes: 1 paciente (5%) con trastornos musculares, 9 pacientes (45%) con

trastornos de la articulación temporomandibular (ATM), Ningún paciente con

hipomovilidad y trastornos del crecimiento, 8 pacientes (40%) presentaron múltiples

características que lo asociaban con diferentes trastornos temporomandibulares y 2

pacientes reflejaron ausencia de algún tipo de trastorno.

76

CAPÍTULO V

CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

El cuestionario y la guía de observación fueron los instrumentos de investigación usados

para el propósito de este trabajo, el primer instrumento estuvo conformado por las

interrogantes cerradas dirigidas al paciente epiléptico y el examen clínico el cual tuvo como

objetivo principal complementar la información acerca de la presencia de los trastornos

temporomandibulares (TTM), el segundo instrumento constó de una guía de observación

hacia las historias clínicas del paciente epiléptico, con el objetivo de obtener información

precisa acerca de la edad, sexo, antecedentes personales e información de tratamientos

médicos. Ambos instrumentos fueron aplicados a cada uno de los pacientes niños y/o

adolescentes epilépticos que acuden a la Escuela de Sordos y Epilépticos, Valencia Estado

Carabobo, en el periodo académico 2013-2014.

Tras la aplicación de estos instrumentos se pudo concluir que: Los trastornos

temporomandibulares (TTM) presentan un grupo heterogéneo de patologías que afectan los

músculos, la articulación temporomandibular (ATM) o ambos. Los signos y síntomas más

comunes son el dolor del área prearicular y músculos masticatorios, la aparición de sonidos

articulares y la reducción de movimientos en apertura y cierre mandibular.

En este estudio se encontró una prevalencia de trastornos temporomandibulares (TTM)

en pacientes epilépticos en un 90% de la población total, donde un 45% fue representativo

para la articulación temporomandibular (ATM), un 40% para la presencia de múltiples

trastornos, un 10% con ausencia de trastornos, un 5% con trastornos musculares y 0% con

hipomovilidad y crecimiento mandibular.

77

Los pacientes de sexo femenino son los que presentan mayor afectación con un 55%,

mientras que el sexo masculino se dio en un 45% de los caso. En cuanto a las edades de

estos pacientes niños y/o adolescentes epilépticos oscilaban entre los 5 y 15 años,

obteniendo predominancia en edades de 7, 8 y 15 años con 15% cada uno.

Concluyendo de esta manera el cumplimiento con nuestro objetivo principal al constatar

la presencia de trastornos temporomandibulares (TTM) en los niños y/o adolescentes

epilépticos que acuden a la Escuela de Sordos y Epilépticos, Valencia, Estado, Carabobo en

el periodo académico 2013-2014.

78

RECOMENDACIONES

Se recomienda realizar este estudio en pacientes neurológicamente comprometidos,

específicamente diagnosticados como pacientes epilépticos.

En un mismo sentido se recomienda tomar en cuenta la prevalencia determinada en este

estudio de los trastornos temporomandibulares (TTM) para crear programas hacia el

tratamiento de esta situación, sobre todo en el caso de pacientes que padecen de crisis

convulsivas, donde estos son aislados usualmente de atención médico-odontológica.

Se recomienda realizar este estudio en grupos de pacientes epilépticos con rangos de

tiempo de enfermedad definida, para poder evaluar las alteraciones de la articulación según

el tiempo de la enfermedad presente.

79

CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES

TIEMPO

ACTIVIDADES Noviembre 2013

Diciembre 2013

Enero 2014

Febrero 2014

Marzo 2014

Abril 2014

Mayo 2014

Junio 2014

Julio 2014

Agosto 2014

Septiembre 2014

Total en

meses Planificación de la investigación

X X X X X X X 7

Prueba del Instrumento

X 1

Aplicación del Instrumento

X 1

Recolección de los datos

X X 2

Análisis e interpretación de los datos recabados

X 1

Redacción del informe final

X 1

Defensa X 1

Total 14

80

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83

ANEXOS



UNIVERSIDAD JOSE ANTONIO PAEZ


ESCUELA DE ODONTOLOGIA

CUESTIONARIO

1. Edad: _____. Sexo: _____Procedencia:___________________________________________

Representante ___________________________________________________________________

ANAMNESIS DE EPILEPSIA

ITEMS

2. Antecedentes Personales:

SI NO

SI NO

Cardiovascular Visual

Neurológico Motora

Respiratorio Auditiva

Estrés Otros:

3. ¿Ha convulsionado más de tres veces al año?

4. ¿Recibe tratamiento médico actualmente?

5. ¿Pérdida de consciencia?

6. ¿Alteración motora?

FECHA: / /

84

ANAMNESIS DE TRASTORNOS TEMPOROMANDIBULARES (TTM)

EXAMEN CLINICO DE TRASTORNOS TEMPOROMANDIBULARES (T TM)

ITEMS SI NO

7. ¿Tiene usted dolor en la cara, cabeza o cuello?

8. ¿Siente usted, que se le cansan las mejillas cuando abre, cierra la boca o durante el proceso de masticación?

9. ¿Siente un ruido cerca del oído, cuando abre, cierra la boca o durante la masticación?

10. ¿Le han dicho o se ha dado cuenta por sí mismo que aprieta o rechina los dientes durante el día o la noche?

11. ¿Te cuesta abrir o cerrar la boca completamente?

12. ¿Recientemente ha tenido algún golpe en su cara?

ITEMS SI NO

13. Dolor a la palpación de los músculos extraorales

14. Dolor a la palpación de los músculos intraorales

15. Dolor a la palpación de la ATM

16. Sonidos articulares de la ATM

Apertura_______________ Cierre_______________

17. Rango de apertura bucal

18. Lesiones extraorales (hematomas, cicatriz, enrojecimiento, inflamación)

19. Asimetría facial

m.m

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