UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS...
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UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
ESCUELA DE MEDICINA
“COMPLICACIONES POSTQUIRURGICAS DE LA
ENFERMEDAD DIVERTICULAR DEL COLON
LAPAROSCOPICA Y CONVENCIONAL EN EL HOSPITAL LUIS
VERNAZA AÑO 2015 – 2016”
AUTOR: CHASI SALAZAR OSCAR VINICIO
TUTOR: DR. NESTOR CARABAJO GALLEGOS
GUAYAQUIL, MAYO DEL 2017
UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE CIENCIAS MEDICAS
ESCUELA DE MEDICINA
“COMPLICACIONES POSTQUIRURGICAS DE LA ENFERMEDAD
DIVERTICULAR DEL COLON LAPAROSCOPICA Y
CONVENCIONAL EN EL HOSPITAL LUIS VERNAZA AÑO 2015 –
2016”
TRABAJO DE TITULACION PRESENTADO COMO REQUISITO PARA
OPTAR POR EL GRADO DE MEDICO
AUTOR:
CHASI SALAZAR OSCAR VINICIO
TUTOR:
DR NESTOR CARABAJO GALLEGOS
GUAYAQUIL – ECUADOR
2017
III
REPOSITORIO NACIONAL EN CIENCIA Y TECNOLOGÍA
FICHA DE REGISTRO DE TESIS/TRABAJO DE GRADUACIÓN
“COMPLICACIONES POSTQUIRURGICAS DE LA ENFERMEDAD
DIVERTICULAR DEL COLON LAPAROSCOPICA Y
CONVENCIONAL EN EL HOSPITAL LUIS VERNAZA AÑO 2015 –
2016” Estudio realizado en el área de cirugía Digestiva del Hospital Luis
Vernaza entre 2015 ha 2016
AUTOR(ES) (apellidos/nombres): CHASI SALAZAR OSCAR VINIVIO
REVISOR(ES)/TUTOR(ES) (apellidos/nombres):
DR. NESTOR BENJAMIN CARABAJO GALLEGOS
INSTITUCIÓN: UNVERSIDAD DE GUAYAQUIL
UNIDAD/FACULTAD: CIENCIAS MEDICAS
MAESTRÍA/ESPECIALIDAD:
GRADO OBTENIDO: MEDICO
FECHA DE PUBLICACIÓN: No. DE PÁGINAS: 65
ÁREAS TEMÁTICAS:
PALABRAS CLAVES/ KEYWORDS:
Postoperative Complications, Diverticulitis, Diverticulitis.
RESUMEN
Divertículo que es la protrusión de la mucosa colónica a manera de saco que atraviesa el espesor total
de su pared. Diverticulitis que representa el estado mórbido inflamado de los divertículos. Las
complicaciones posquirúrgicas aquella eventualidad que puede ocurrir después de un proceso
quirúrgico con una respuesta local o sistémica que puede retrasar la recuperación y poner en riego una
función vital o la vida misma.
Objetivo: Determinar las complicaciones postquirúrgicas de la enfermedad diverticular del colon en
pacientes hospitalizados en hospital Luis Vernaza.
Metodología: El diseño del estudio es retrospectivo, descriptivo, con la obtención de la información
indirecta basada en historias clínicas que se encuentra en los archivos del Hospital Luis Vernaza.
Resultados: La enfermedad diverticular complicada en nuestro grupo de estudio se presenta
principalmente en pacientes entre los 61 a 75 años de edad, con mayor incidencia en personas de sexo
femenino. El 100% de los pacientes que fueron intervenidos presentaron complicaciones
IV
postquirúrgicas tempranas hemorragia 15,56%, sepsis 20.00%, íleo paralitico13.33%, evisceración
6.67% y el 44.44% no presentaron compilaciones tempranas. Del 100% de pacientes, según el tipo de
complicaciones tardías, la fistula la principal complicación con un (15.56%), seguida de hernia (6.67%)
y granuloma (2.22%).
Conclusiones: El estudio realizado en 114 historias clínicas pacientes que fueron ingresados con
diagnóstico de enfermedad diverticular. De los cuales se observó que en 45 casos fueron diagnosticados
con enfermedad diverticular complicada. Existen diversos factores que contribuyen a la aparición de
complicaciones postquirúrgicas tales como: cirugía de urgencia, edad avanzada, hipertensión, diabetes
mellitus, dislipidemias.
ADJUNTO PDF: x SI NO
CONTACTO CON AUTOR/ES: Teléfono: 0991010315 E-mail: [email protected]
CONTACTO CON LA INSTITUCIÓN:
Nombre: UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
Teléfono: 042-287072
E-mail: [email protected]
V
Guayaquil, mayo del 2017
UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
ESCUELA DE MEDICINA
CERTIFICACIÓN DEL TUTOR REVISOR
Habiendo sido nombrado Dr CARABAJO GALLEGOS NESTOR, tutor del trabajo
de titulación COMPLICACIONES POSTQUIRURGICAS DE LA
ENFERMEDAD DIVERTICULAR DEL COLON LAPAROSCOPICA Y
CONVENCIONJAIMEAL EN EL HOSPITAL LUIS VERNAZA AÑO 2015 –
2016 certifico que el presente trabajo de titulación, elaborado por, CHASI
SALAZAR OSCAR VINICIO con C.I. 0201897121, con mi respectiva supervisión
como requerimiento parcial para la obtención del título de MEDICO, en la Carrera
de medicina /Facultad, ciencias Médicas ha sido REVISADO Y APROBADO en
todas sus partes, encontrándose apto para su sustentación.
CARABAJO GALLEGOS NESTOR
DOCENTE TUTOR REVISOR
C.I. No.
VI
LICENCIA GRATUITA INTRANSFERIBLE Y NO EXCLUSIVA PARA EL USO
NO COMERCIAL DE LA OBRA CON FINES NO ACADÉMICOS
Yo, CHASI SALAZAR OSCAR VINICIO con C.I. No. 0201897121, certifico
que los contenidos desarrollados en este trabajo de titulación, cuyo título es
“COMPLICACIONES POSTQUIRURGICAS DE LA ENFERMEDAD
DIVERTICULAR DEL COLON LAPAROSCOPICA Y CONVENCIONAL EN EL
HOSPITAL LUIS VERNAZA AÑO 2015 – 2016” son de mi absoluta propiedad y
responsabilidad Y SEGÚN EL Art. 114 del CÓDIGO ORGÁNICO DE LA ECONOMÍA
SOCIAL DE LOS CONOCIMIENTOS, CREATIVIDAD E INNOVACIÓN*, autorizo el
uso de una licencia gratuita intransferible y no exclusiva para el uso no comercial de la
presente obra con fines no académicos, en favor de la Universidad de Guayaquil, para que
haga uso del mismo, como fuera pertinente.
__________________________________________
CHASI SALAZAR OSCAR VINICIO
C.I. No.0201897121
*CÓDIGO ORGÁNICO DE LA ECONOMÍA SOCIAL DE LOS CONOCIMIENTOS, CREATIVIDAD E INNOVACIÓN (Registro Oficial n. 899 -
Dic./2016) Artículo 114.- De los titulares de derechos de obras creadas en las instituciones de educación superior y centros
educativos.- En el caso de las obras creadas en centros educativos, universidades, escuelas politécnicas, institutos superiores
técnicos, tecnológicos, pedagógicos, de artes y los conservatorios superiores, e institutos públicos de investigación como resultado
de su actividad académica o de investigación tales como trabajos de titulación, proyectos de investigación o innovación, artículos
académicos, u otros análogos, sin perjuicio de que pueda existir relación de dependencia, la titularidad de los derechos
patrimoniales corresponderá a los autores. Sin embargo, el establecimiento tendrá una licencia gratuita, intransferible y no
exclusiva para el uso no comercial de la obra con fines académicos.
VII
UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
ESCUELA DE MEDICINA
Guayaquil, Mayo del 2017
APROBACIÓN DEL TRIBUNAL DE TRABAJO DE GRADUACIÓN
Este Trabajo de Graduación cuya autoría corresponde al Sr Chasi Salazar Oscar Vinicio CI
0201897121 ha sido aprobado, luego de su defensa pública, en la forma presente por el
Tribunal Examinador de Grado Nominado por la Escuela de Medicina como requisito
parcial para optar por el título de Médico.
…………………………………… ……………………………………
PRESIDENTE DEL TRIBUNAL MIEMBRO DEL TRIBUNAL
…………………………………… ………………………………………
MIEMBRO DEL TRIBUNAL MIEMBRO DEL TRIBUNAL
VIII
DEDICATORIA
A Dios, por la vida, las oportunidades y obstáculos que ha puesto en mi camino y que ha
logrado en mi permitiéndome cumplir uno de mis grandes anhelos, por ser la guía
fundamental de este camino, día a día cuidándome y dándome fortalezas para continuar.
A mis padres y hermanos, quienes a lo largo de mi vida han velado por mi bienestar y
educación siendo mi apoyo en todo momento.
A mis Maestros, familiares y amigos, que han impartido sus conocimientos, que han
depositado su confianza en mí y que siempre han estado conmigo animándome y
ayudándome.
Gracias a ellos que han depositado su entera confianza en cada reto que se me presentaba
sin dudar en mi inteligencia y capacidades. Quiero que sepan que en mi corazón siempre
tendrán un lugar.
CHASI SALAZAR OSCAR VINICIO
IX
ÍNDICE GENERAL
RESUMEN ............................................................................................................................... III
GLOSARIO .............................................................................................................................. XI
ÍNDICE DE TABLAS................................................................................................................. XII
INDICE DE GRÁFICOS. .......................................................................................................... XIV
RESUMEN .............................................................................................................................. XV
ABSTRACT ............................................................................................................................ XVI
1. INTRODUCCIÓN ............................................................................................................... 1
CAPITULO I .............................................................................................................................. 2
1. EL PROBLEMA .................................................................................................................. 2
1.1. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA ........................................................................... 2
1.2. FORMULACION DEL PROBLEMA .............................................................................. 2
1.3. DETERMINACION DEL PROBLEMA ........................................................................... 3
1.4. JUSTIFICACION ......................................................................................................... 3
1.5. VIABILIDAD ............................................................................................................... 4
1.6. FORMULACION DE OBJETIVOS ................................................................................ 4
1.6.1. OBJETIVO GENERAL .......................................................................................... 4
1.6.2. OBJETIVO ESPECIFICOS ..................................................................................... 4
1.7. PREGUNTAS DE INVESTIGACION ............................................................................. 4
CAPITULO II ............................................................................................................................. 6
2. MARCO TEORICO ............................................................................................................. 6
2.1. DEFINICION .............................................................................................................. 6
2.2. FISIOPATOLOGIA ...................................................................................................... 8
2.3. CLASIFICACIÓN ....................................................................................................... 11
2.4. MANIFESTACIONES CLINICAS................................................................................. 12
2.5. TRATAMIENTO ....................................................................................................... 13
2.6. COMPLICACIONES POSQUIRURGICAS ................................................................... 20
2.7. COMPLICACIONES TEMPRANAS POSQUIRURGICAS EDC. ..................................... 21
2.8. COMPLICACIONES TARDÍAS POSQUIRURGICAS DE LA EDC. .................................. 23
2.9. DEFINICION DE VARIABLES .................................................................................... 24
CAPÍTULO III .......................................................................................................................... 25
X
3. MATERIALES Y MÉTODOS .............................................................................................. 25
3.1. TECNICAS DE RECOLECCION DE LA MUESTRA ....................................................... 25
3.2. METODOLOGIA ...................................................................................................... 25
3.3. LUGAR DE LA INVESTIGACIÓN ............................................................................... 25
3.4. PERIODO DE LA INVESTIGACIÓN ............................................................................ 25
3.5. PERIODO DE RECOLECCION DE DATOS .................................................................. 26
3.6. UNIVERSO Y MUESTRA .......................................................................................... 27
3.7. VIABILIDAD ............................................................................................................. 27
3.8. CRITERIOS DE INCLUSIÓN: ..................................................................................... 28
3.9. CRITERIOS DE EXCLUSIÓN: ..................................................................................... 28
3.10. MÉTODOS, TÉCNICAS E INSTRUMENTOS DE RECOLECCIÓN DE DATOS: ........... 28
3.11. PROCEDIMIENTOS PARA LA RECOLECCIÓN DE LA INFORMACIÓN: ................... 28
3.12. OPERACIONALIZACION DE LAS VARIABLES ........................................................ 29
3.13. ANALISIS E INTERPRETACION ............................................................................. 32
CAPITULO IV .......................................................................................................................... 47
4.1. CONCLUSIONES .......................................................................................................... 47
4.2. RECOMENDACIONES ................................................................................................. 49
ANEXOS ................................................................................................................................. 52
CONTROL DE ACTIVIDADES ............................................................................................... 52
XI
GLOSARIO
Diverticulitis: inflamación de los divertículos, pueden causar un absceso, cicatrización
con constricción o perforación del colon con peritonitis en casos severos.
Diverticulosis: presencia de divertículos (pequeñas bolsas en el colon).
Colon: la parte del intestino que almacena el material digestivo y absorbe agua y
minerales. También se le refiere como intestino grueso.
Colostomía: abertura quirúrgica del colon (intestino grueso) llevada hacia la superficie
abdominal.
Colostomía terminal: pérdida de parte del colon, y en la mayoría de los casos, el recto.
Sigmoidea: abertura del extremo superior del colon sigmoides, puede ser permanente o
temporal
Estenosis: estrechez o apretamiento del estoma que puede causar la obstrucción.
Fístula: un pasaje anormal entre dos órganos internos o de un órgano interno hacia la
superficie del cuerpo.
Granulación: crecimiento granular de tejido nuevo que puede aparecer en la piel herida
alrededor del estoma.
Hernia (abdominal): la protrusión de un órgano interno a través de la musculatura
abdominal; puede ocurrir alrededor de estomas.
Resección: removimiento quirúrgico o excisión
XII
ÍNDICE DE TABLAS
TABLA N° 1. DISTRIBUCIÓN DE CASOS POR EDAD, DE PACIENTES CON
COMPLICACIONES POSQUIRÚRGICAS DE ENFERMEDAD DIVERTICULAR DE
COLÓN LAPAROSCÓPICA Y CONVENCIONAL EN EL HOSPITAL LUIS
VERNAZA. .......................................................................................................................... 32
TABLA N° 2. DISTRIBUCIÓN DE CASOS POR GÉNERO, DE PACIENTES CON
COMPLICACIONES POSQUIRÚRGICAS DE ENFERMEDAD DIVERTICULAR DE
COLÓN LAPAROSCÓPICA Y CONVENCIONAL EN EL HOSPITAL LUIS
VERNAZA. .......................................................................................................................... 35
TABLA N° 3. DISTRIBUCIÓN DE CASOS POR TIEMPO DE HOSPITALIZACIÓN,
DE PACIENTES CON COMPLICACIONES POSQUIRÚRGICAS DE ENFERMEDAD
DIVERTICULAR DE COLÓN LAPAROSCÓPICA Y CONVENCIONAL EN EL
HOSPITAL LUIS VERNAZA. ............................................................................................ 37
TABLA N° 4. DISTRIBUCIÓN DE CASOS SEGÚN COMPLICACIONES
TEMPRANAS, DE PACIENTES CON COMPLICACIONES POSQUIRÚRGICAS DE
ENFERMEDAD DIVERTICULAR DE COLÓN LAPAROSCÓPICA Y
CONVENCIONAL EN EL HOSPITAL LUIS VERNAZA. ............................................... 39
TABLA N° 5. DISTRIBUCIÓN DE CASOS SEGÚN COMPLICACIONES TARDÍAS,
DE PACIENTES CON COMPLICACIONES POSQUIRÚRGICAS DE ENFERMEDAD
DIVERTICULAR DE COLÓN LAPAROSCÓPICA Y CONVENCIONAL EN EL
HOSPITAL LUIS VERNAZA. ............................................................................................ 41
TABLA N° 6. DISTRIBUCIÓN DE CASOS SEGÚN COMORBILIDADES, DE
PACIENTES CON COMPLICACIONES POSQUIRÚRGICAS DE ENFERMEDAD
DIVERTICULAR DE COLÓN LAPAROSCÓPICA Y CONVENCIONAL EN EL
HOSPITAL LUIS VERNAZA. ............................................................................................ 43
TABLA N° 7. DISTRIBUCIÓN DE CASOS SEGÚN EL TIPO DE CIRUGÍA, DE
PACIENTES CON COMPLICACIONES POSQUIRÚRGICAS DE ENFERMEDAD
DIVERTICULAR DE COLÓN LAPAROSCÓPICA Y CONVENCIONAL EN EL
HOSPITAL LUIS VERNAZA. ............................................................................................ 44
XIII
TABLA N° 8. DISTRIBUCIÓN DE CASOS SEGÚN MORTALIDAD, EN PACIENTES
CON COMPLICACIONES POSQUIRÚRGICAS DE ENFERMEDAD DIVERTICULAR
DE COLÓN LAPAROSCÓPICA Y CONVENCIONAL EN EL HOSPITAL LUIS
VERNAZA. .......................................................................................................................... 45
TABLA N° 9. DISTRIBUCIÓN DE CASOS SEGÚN REINGRESO, EN PACIENTES
CON COMPLICACIONES POSQUIRÚRGICAS DE ENFERMEDAD DIVERTICULAR
DE COLÓN LAPAROSCÓPICA Y CONVENCIONAL EN EL HOSPITAL LUIS
VERNAZA. .......................................................................................................................... 46
XIV
INDICE DE GRÁFICOS.
GRÁFICO N° 1. DISTRIBUCIÓN DE CASOS POR EDAD. ............................................ 33
GRÁFICO N° 2. DISTRIBUCIÓN DE CASOS POR GÉNERO. ...................................... 35
GRÁFICO N° 3. DISTRIBUCIÓN DE CASOS POR TIEMPO DE HOSPITALIZACIÓN.
.............................................................................................................................................. 37
GRÁFICO N° 4. DISTRIBUCIÓN DE CASOS POR TIEMPO DE HOSPITALIZACIÓN.
.............................................................................................................................................. 39
GRÁFICO N° 5. DISTRIBUCIÓN DE CASOS SEGÚN COMPLICACIONES TARDÍAS.
.............................................................................................................................................. 41
GRÁFICO N° 6. DISTRIBUCIÓN DE CASOS SEGÚN COMORBILIDADES. .............. 43
GRÁFICO N° 7. DISTRIBUCIÓN DE CASOS SEGÚN EL TIPO DE CIRUGÍA. ........... 44
GRÁFICO N° 8. DISTRIBUCIÓN DE CASOS SEGÚN MORTALIDAD. ..................... 45
GRÁFICO N° 9. DISTRIBUCIÓN DE CASOS SEGÚN REINGRESO. .......................... 46
XV
RESUMEN
Divertículo que es la protrusión de la mucosa colónica a manera de saco que atraviesa el
espesor total de su pared. Diverticulitis que representa el estado mórbido inflamado de los
divertículos. Las complicaciones posquirúrgicas aquella eventualidad que puede ocurrir
después de un proceso quirúrgico con una respuesta local o sistémica que puede retrasar la
recuperación y poner en riego una función vital o la vida misma.
Objetivo: Determinar las complicaciones postquirúrgicas de la enfermedad diverticular del
colon en pacientes hospitalizados en hospital Luis Vernaza.
Metodología: El diseño del estudio es retrospectivo, descriptivo, con la obtención de la
información indirecta basada en historias clínicas que se encuentra en los archivos del
Hospital Luis Vernaza.
Resultados: La enfermedad diverticular complicada en nuestro grupo de estudio se
presenta principalmente en pacientes entre los 61 a 75 años de edad, con mayor incidencia
en personas de sexo femenino. El 100% de los pacientes que fueron intervenidos
presentaron complicaciones postquirúrgicas tempranas hemorragia 15,56%, sepsis 20.00%,
íleo paralitico13.33%, evisceración 6.67% y el 44.44% no presentaron compilaciones
tempranas. Del 100% de pacientes, según el tipo de complicaciones tardías, la fistula la
principal complicación con un (15.56%), seguida de hernia (6.67%) y granuloma (2.22%).
Conclusiones: El estudio realizado en 114 historias clínicas pacientes que fueron
ingresados con diagnóstico de enfermedad diverticular. De los cuales se observó que en 45
casos fueron diagnosticados con enfermedad diverticular complicada. Existen diversos
factores que contribuyen a la aparición de complicaciones postquirúrgicas tales como:
cirugía de urgencia, edad avanzada, hipertensión, diabetes mellitus, dislipidemias.
Palabras claves: Complicaciones Postquirúrgica, Divertículo, Diverticulitis.
XVI
ABSTRACT
Diverticula is the protrusion of the colonic mucosa a way of sac that traverses the total
thickness of its wall. Diverticulitis representing the inflamed morbid state of the diverticula.
Post-operative complications can occur after a surgical process with a local or systemic
response that can delay recovery and put a vital function or life into risk.
Objective: To determine the postoperative complications of diverticular colon disease in
hospitalized patients at the Luis Vernaza Hospital.
Methodology: The study design is retrospective, descriptive, with the obtaining of indirect
information based on the medical records found in the files of the Luis Vernaza Hospital.
Results: The complicated diverticular disease in our study group occurs mainly in patients
between 61 and 75 years of age, with a higher incidence in females. 100% of the patients
who had post-surgical complications early hemorrhage 15.56%, sepsis 20.00%, paralytic
ileus13.33%, evisceration 6.67% and 44.44% did not present early compilations. Of the
100% of patients, according to the type of late complications, the main complication fistula
with one (15.56%), followed by hernia (6.67%) and granuloma (2.22%).
Conclusions: The study was carried out in 114 patients who were admitted with diagnosis
of diverticular disease. Of which it was observed that in 45 cases they were diagnosed with
complicated diverticular disease. There are several factors that contribute to the appearance
of postoperative complications such as: emergency surgery, old age, hypertension, diabetes
mellitus, dyslipidemias.
Key words: Postoperative Complications, Diverticulitis, Diverticulitis.
1
1. INTRODUCCIÓN
La enfermedad diverticular fue descrita por primera vez por Littre en el año de 1700, como
lesiones saculares del colon, existe una amplia gama de estudios sobre esta patología, que
abarca tanto el punto de vista médico, como quirúrgico.
Los divertículos del tracto intestinal son saculaciones de la pared visceral que cuando están
constituidos por todas las capas intestinales son denominados “verdaderos”, y “falsos”
cuando falta la capa muscular. Los divertículos verdaderos son por lo general congénitos y
los falsos son por lo común secundarios a aumentos de presión dentro la luz intestinal.
(JOURNAL, 2011)
Los divertículos del colon son habitualmente múltiples y en ausencia de inflamación, la
enfermedad es denominada diverticulosis. Si existe inflamación se denominará
diverticulitis el termino de enfermedad diverticular se aplica a todas las formas de la
enfermedad y sus complicaciones.
Los divertículos falsos están constituidos por la mucosa, submucosa adelgazada, algunas
fibras musculares y la serosa. Inicialmente estos divertículos son de tamaño microscópico,
pero los picos de presión intraluminal, ocasionados por las contracciones peristálticas, los
hacen crecer lentamente. Por lo general los divertículos alcanzan el tamaño de alrededor de
1 cm de diámetro, pero pueden ser mayores 3cm son llamados “gigantes” y pueden llegar a
35cm de diámetro. Los divertículos se comunican con la luz intestinal mediante un cuello
habitualmente muy estrecho y puede constituirse muy estrecho y puede constituirse en un
mecanismo valvular que constituirse un mecanismo valvular que contribuye a la formación
del divertículo gigante. (SALLE, 2013) La presencia de divertículos en el colon es muy
frecuente en nuestro medio, y aunque muchos pacientes pueden permanecer totalmente
asintomáticos durante toda su vida, otros padecen síntomas y pueden sobrevenir
complicaciones graves que ponen en riesgo sus vidas. (Miguel, 2014)
2
CAPITULO I
1. EL PROBLEMA
1.1.PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
La enfermedad diverticular del colon es una entidad de reciente aparición, observándose un
aumento manifiesto en el siglo XX. En 1700, Littre describió por primera vez la
enfermedad diverticular adquirida del colon como saculaciones del colon.
La incidencia de la enfermedad diverticular del colon ha aumentado en los últimos años, los
factores de riesgo identificados son: baja ingestión de fibra, edad, ausencia de actividad
física y obesidad.
La incidencia de la enfermedad diverticular del colon ha ido aparentemente en aumento en
los últimos años, sobre todo en los países occidentales con bajo consumo de fibra en la
dieta; otros factores asociados son: edad, ausencia de actividad física y obesidad. Se
reportan diversas cifras de prevalencia en el mundo de acuerdo con el grupo de población
estudiado y la situación geográfica, llegando al 60% en personas mayores de 70 años y al
65% en las mayores de 85 años su frecuencia es baja en personas menores de 40 años con
una incidencia del 5-10%. No obstante, se calcula que el 70% de los pacientes con
enfermedad diverticular del colon son asintomáticos. (Drs. Barbarissi, 2012)
El presente estudio se realizará en el hospital Luis Vernaza durante el año 2015 - 2016
tomando en cuenta los pacientes que presentan complicaciones post quirúrgicas
laparoscópicas y convencional en la enfermedad diverticular del colon de acuerdo a las
variables presente en nuestro estudio.
1.2. FORMULACION DEL PROBLEMA
Considerando que la diverticulitis afecta mayormente a personas de edad avanzada, aunque
puede afectar también a pacientes jóvenes.
En los países occidentales la diverticulitis es más común en el lado izquierdo relacionado
con el colon sigmoideo (95% de los pacientes), aquellas personas mayores de 85 años
tengan alguna forma de enfermedad diverticular en el colon. Menos del 5% de las personas
menores de 40 años son afectadas por esta enfermedad.
3
Entre el 10% y el 25% de los pacientes con diverticulosis desarrollaran diverticulitis en
alguna etapa de su vida.
¿Cuáles son los factores que nos llevan a complicaciones posquirúrgica de la enfermedad
diverticular en nuestro hospital en el periodo Año 2015 – 2016?
1.3. DETERMINACION DEL PROBLEMA
Naturaleza: Descriptiva
Campo: Quirúrgico
Área: Cirugía Digestiva
Tema: Complicaciones posquirúrgicas de la enfermedad diverticular laparoscopia y
convencional.
Lugar: Hospital Luis Vernaza
Periodo: 2015 - 2016
1.4. JUSTIFICACION
La enfermedad diverticular del colon es una de las enfermedades más prevalentes que
afectan a la población occidental y por ende en nuestro Hospital tenemos muchos casos.
Debido a que la enfermedad diverticular es una patología relacionada con nuestro estilo de
vida, con este estudio pretendemos generar un conocimiento mayor en el tratamiento de
esta enfermedad, que ayude a la toma de decisiones clínicas y quirúrgicas de forma que
sean eficientes y contribuyan a tener menos complicaciones post quirúrgicas.
Es de vital importancia el conocimiento de las complicaciones postquirúrgicas en pacientes
con enfermedad diverticular del colon que acuden al Hospital Luis Vernaza el mismo que
posee una capacidad de atención por el servicio Cirugía y Gastroenterología.
Es por el cual se realiza el estudio para tener una base estadística sobre las complicaciones
posquirúrgicas de la enfermedad diverticular, debido a que no existen datos actualizados
como inicio para futuros trabajos en guías de manejo, prevención secundaria en estos
pacientes de alto riesgo de mortalidad.
4
1.5. VIABILIDAD
El presente estudio es viable por cuanto existe el interés por parte de la institución y de sus
directivos de realizar un estudio, dándome el apoyo necesario para la realización del
mismo, y de esta manera ofrecer una mejor calidad de atención y sobrevida a toda paciente
con esta patología con el afán de avanzar a un diagnóstico y tratamiento eficaz que
disminuya la morbimortalidad y que a su vez mejore la condición y la calidad de vida de las
pacientes, para esto cuento con el apoyo del Jefe del servicio de cirugía del Hospital Luis
Vernaza y el acceso a la red informática intrahospitalaria para el análisis de los expedientes
y la recolección de datos que me permitirán realizar este estudio.
1.6.FORMULACION DE OBJETIVOS
1.6.1. OBJETIVO GENERAL
Determinar las complicaciones postquirúrgicas de la enfermedad diverticular del colon en
pacientes hospitalizados en Hospital Luis Vernaza durante el año 2015 - 2016.
1.6.2. OBJETIVO ESPECIFICOS
Establecer cuáles fueron las complicaciones postquirúrgicas tempranas y tardías de la
enfermedad diverticular del colon que se presentaron en el hospital Luis Vernaza.
Identificar los factores de riesgo generadores de complicaciones postquirúrgicas de la
enfermedad diverticular del colon.
Determinar la frecuencia de complicaciones que presenta los pacientes postquirúrgicos de
la enfermedad diverticular.
Medir la tasa de mortalidad en pacientes por complicaciones postquirúrgicos de la
enfermedad diverticular.
1.7.PREGUNTAS DE INVESTIGACION
¿Cuáles son las complicaciones postquirúrgicas tempranas y tardías de la enfermedad
diverticular del colon que se presentaron en el hospital Luis Vernaza durante el año 2015 -
2016?
¿Cuáles son los factores generadores de complicaciones posquirúrgicas por enfermedad
diverticular del colon?
5
¿Cuál es la frecuencia de complicaciones por enfermedad diverticular de colon en nuestro
hospital?
¿Cuál es la tasa de mortalidad por complicaciones postquirúrgicos de la enfermedad
diverticular?
6
CAPITULO II
2. MARCO TEORICO
2.1.DEFINICION
Los divertículos son protrusiones saculares (herniaciones) de la mucosa y submucosa a
g10mm, aunque en ocasiones pueden alcanzar los 20mm. La mayoría de los divertículos
son falsos o de pulsión y están constituidos por mucosa y muscularis mucosae. (Chapman
JR, 2014)
Divertículos verdaderos y pseudo-divertículos. – se debe hacer una diferenciación entre un
divertículo verdadero y un pseudo divertículo. Los divertículos verdaderos que ocurren rara
vez están presentes desde el nacimiento y usualmente aparecen solo en el hemicolon
derecho. Los pseudo divertículos, los cuales ocurren mucho más frecuente, son adquiridos.
(Bittinger, 2013). La enfermedad diverticular (ED) puede ser asintomática o sintomática.
Esta última, puede dividirse en complicada o no complicada. Nos referimos a ED
complicada cuando hay presencia de diverticulitis aguda, abscesos, obstrucción, estenosis,
fistulas, hemorragia o perforación. (TINGHITELLA, 2014) El modo de expresión clínica
de la enfermedad oscila desde la ausencia completa de síntomas, hasta el desarrollo de
complicaciones diversas que incluyen la diverticulitis, la hemorragia digestiva baja y la
perforación. (Miguel, 2014) La diverticulosis es la enfermedad cólica más frecuente en
Occidente y llega a afectar al 10% de la población. Las personas mayores son más
vulnerables. De hecho, el 50% de la población de más de 50 años presenta divertículos,
siendo más frecuente en el sexo femenino. En menos del 5% se presenta antes de los 40
años, en cuyo caso es más frecuente en varones obesos. A diferencia del mundo occidental
donde los divertículos afectan predominantemente al colon izquierdo (menor del 15%
presentan divertículos en el colon derecho), en Oriente, donde la enfermedad es menos
frecuente, la localización predominante (70%) es el hemicolon derecho. (Gastroenterol,
2012)
La enfermedad diverticular del colon es rara en los países en desarrollo, pero común en las
sociedades occidentales como en los industrializados, lo que representa aproximadamente
130.000 hospitalizaciones anuales en los Estados Unidos. (MEDICINE, ENFERMEDAD
DIVERTICULAR, 2013) La enfermedad afecta al colon sigmoide y el colon descendente
(donde los divertículos se encuentran generalmente) en más del 90% de pacientes. La
7
enfermedad diverticular del colon también es una causa relativamente común de
hemorragia digestiva baja aguda. El término "diverticulitis" indica la inflamación de un
divertículo o divertículos, que habitualmente se acompaña mediante perforación. Mientras
que la causa de la enfermedad diverticular del colon todavía no se ha establecido de manera
concluyente, los estudios epidemiológicos han demostrado asociaciones entre la
diverticulosis y las dietas con bajo contenido de fibra dietética y alto contenido de refinado
pueden alterar el tiempo de tránsito gastrointestinal; estos factores pueden aumentar la
presión intracolónico y hacer la evacuación del contenido del colon con más dificultad.
Otros factores que se han asociado con un mayor riesgo de enfermedad diverticular
incluyen la inactividad física, el estreñimiento, la obesidad, el tabaquismo, y el tratamiento
con drogas antiinflamatorio no esteroideo. (DNicolas, 2014)
La patogénesis de la diverticulitis es incierta. Sin embargo, la estasis o la obstrucción en el
pseudodivertículo de cuello estrecho pueden conducir a la proliferación bacteriana y la
isquemia del tejido local, resultados que son similares a los descritos en la apendicitis.
Anaerobios (incluyendo Bacteroides, Peptostreptococcus, Clostridium, Fusobacterium y
especies) son los organismos más frecuentemente aislados. aerobios gram-negativas,
especial Escherichia coli y bacterias facultativas Gram positivas, tales como estreptococos,
frecuencia, se cultivan, así (Gastroenterol, 2012)
Complicación, diverticulitis está presente cuando hay un absceso o flemón, formación de
fístulas, estenosis, obstrucción intestinal, o peritonitis, consecuencia de la rotura de un
absceso peri diverticular o de rotura libre de un divertículo. Sólo el 1 y el 2% de los
pacientes que se presentan para evaluación urgente tienen perforación libre. obstrucción
colónica de alto grado, aunque relativamente poco frecuente, puede resultar de la formación
de abscesos o edema o de la formación de estenosis después de ataques recurrentes de
diverticulitis. Las consecuencias de la diverticulitis pueden ser más graves en pacientes
inmunocomprometidos incluyendo los que se han sometido a un trasplante de órganos,
tienen infección por el virus de la inmunodeficiencia humana, o está tomando
corticosteroides. Estos pacientes pueden presentar signos y síntomas atípicos, son más
propensos a tener perforación libre, son menos propensos a tener una respuesta al
tratamiento conservador, y tienen mayores riesgos postoperatorios de complicaciones y
muerte que los pacientes inmunodeprimidos. (Med, 2011)
8
2.2.FISIOPATOLOGIA
El aumento de la incidencia de la enfermedad diverticular del colon y de la diverticulitis ha
hecho que se realicen más estudios sobre la relación con diferentes factores y sus
implicaciones en la fisiopatología de la enfermedad.
DIVERTICULOSIS
Al penetrar en la pared intestinal, los vasos rectos crean áreas de debilidad en dicha pared a
través de las cuales pueden herniarse porciones de la mucosa y submucosa colónicas.
Una dieta que contiene bajas fibras y gran cantidad de carbohidratos refinados se asocia con
un aumento en la incidencia de las emergencias de la enfermedad diverticular. Una dieta
bajo residuo facilita el desarrollo de un aumento de presión intraluminal a nivel del
intestino grueso. De manera adicional, es común encontrar altos niveles de elastina en la
pared del colon que contienen divertículos, lo cual causa acortamientos de las tenías. Se
pueden desarrollar áreas de alta presión o zonas de segmentación, generalmente en el colon
sigmoideo, lo cual lleva a la protrusión de los divertículos a este nivel. (Miguel, 2014)
El divertículo se produce en la zona donde ingresa la arteria a la pared colónica, región
donde no habría capa muscular, sólo mucosa, produciéndose entonces el divertículo. Esta
situación explicaría el mayor riesgo de perforación, micro abscesos y hemorragia en
presencia de pequeños roces en el cuello del divertículo.
DIVERTICULITIS
Es la complicación intraluminal que presenta un espectro de los cambios inflamatorios que
van desde una inflamación local subclínica hasta una peritonitis generalizada con
perforación libre. (J, 2012) El mecanismo de aparición de diverticulitis gira alrededor de
una perforación de un divertículo. El aumento de la presión intraluminal o las partículas
espesadas de alimentos pueden erosionar la pared diverticular, con la inflamación y
necrosis focal, llevando a la perforación (micro/macro). La manifestación clínica de la
perforación depende del tamaño de la misma. La Diverticulitis causada por heces
impactadas en un divertículo que daña la mucosa diverticular a través de la compresión y
erosión y entonces rápidamente se esparce vía infección bacteriana al tejido circundante
(peridiverticulitis). La delgada pared del divertículo es susceptible a micro perforaciones,
9
exacerbando la diseminación de la inflamación al área circundante. Los tejidos circundantes
(tejido graso, y epiplón) cubren las micro perforaciones, separándolas de la cavidad
abdominal y la perforación libre en la cavidad abdominal es rara, especialmente en los
estadios tempranos de diverticulitis. (Bittinger, 2013)
Diverticulitis Simple ----------------------75% de los casos
Diverticulitis Complicada ----------------25% de los casos abscesos, fistulas o perforaciones.
FACTORES PRECIPITANTES
Déficit de fibra y hábitos de la alimentación
La enfermedad diverticular ha sido llamada “enfermedad por déficit de la fibra de la
civilización occidental”. Para ser que el aumento de la motilidad del colon puede causar un
engrosamiento de la capa muscular circular lo que conlleva a un estrechamiento de la luz
intestinal, que conforme a la ley de Laplace aumenta la presión intraluminal; dicho aumento
junto con una dieta pobre en fibras se relaciona con la enfermedad diverticular del colon.
(Miguel, 2014)
Los efectos de la ingesta de la fibra insolubles han sido muy estudiados; incrementan el
volumen de heces y disminuye el tránsito intestinal. La fibra insoluble, se ha relacionado
como el principal componente que es deficitario en las dietas occidentales y se considera la
causante de que la enfermedad diverticular del colon progrese a diverticulitis; la fibra
soluble tiene efectos sobre la flora intestinal y puede influir también en el desarrollo de una
diverticulitis ya que la alteración de la micro_ecologia bacteriana puede asociarse con una
disminución de la respuesta inmune de la mucosa del colon y una inflamación crónica.
(Tursi, 2010)
Edad
Históricamente la diverticulitis en pacientes jóvenes (menores de los 40 años) se ha descrito
más como virulenta mayor riesgo de perforación y posterior recesión quirúrgica. Los
estudios antes de la era de la TAC un gran porcentaje de pacientes que requerían recesión
quirúrgica, probablemente porque se intervenían con la sospecha de apendicitis y después
10
de la realización de la laparotomía, se realizaba la recesión cuando se diagnosticaba una
diverticulitis y no una apendicitis. (Miguel, 2014)
Consumo de tabaco y alcohol
El tabaco aumenta los niveles VIP (Polipéptido vaso intestinal) a nivel de la mucosa del
colon y por consiguiente la motilidad colónica y la presión intraluminal, al igual que
produce una enfermedad micro vascular en el colon que podría explicar su relación con la
dehiscencia de anastomosis en la recesión del colon por tumor. La nicotina inhibe la
síntesis pro inflamatoria como la interleucina 1(IL-1), el factor de necrosis tumor alfa(TNF-
alfa), por lo tanto, podría disminuir la inmunidad de la mucosa en los fumadores con
enfermedad diverticular del colon o incrementar la probabilidad de infecciones bacteriana
más graves, manifestándose como perforaciones, diverticulitis recidiva o con un aumento
de la tasa de perforaciones en la apendicitis aguda. (Chapman JR, 2014)
Enfermedades concomitantes
Existen otros factores que condicionan la evolución de la diverticulitis entre ellos tenemos
la diabetes mellitus(DM). Un estudio en 1.019 pacientes con diverticulitis, demostró mayor
número de pacientes con una clasificación de Hinchey entre 3 y 4 pacientes con DM,
además de presentar un estadio más grave en la clasificación de Ambrosetti, asociado a más
edad y por consiguiente más comorbilidad; sin embargo, no se encontraron diferencias
significativas con respeto a la tasa de infección al tratamiento médico, reingresos o
fallecimientos, aunque si hubo diferencias significativas con respeto a la tasa de infecciones
intrahospitalaria en los pacientes intervenidos por DM y mayor tasa de la insuficiencia
renal aguda. (Gastroenterol, 2012)
Actividad física
La actividad física es un factor inversamente proporcional en el desarrollo de la enfermedad
diverticular. Diferentes estudios han demostrado dicha relación a pesar de ajustar las
diferencias con una dieta sin fibra. Un estudio en grupo de pacientes de entre 40 y 75 años
de edad de U.S.A demostró que la actividad física se relacionaba con una disminución del
riesgo de diverticulitis y sangrado diverticular.
11
Consumo de café
La ingesta de cafeína también se ha relacionado con la enfermedad diverticular, ya que la
cafeína estimula la motilidad intestinal y por consiguiente afecta al tiempo de transito
colónica.
Relación con otras enfermedades intestinales
El estudio de la fisiopatología ha demostrado su relación íntima con otras enfermedades
intestinales, especialmente con la enfermedad inflamatoria intestinal y esto ha supuesto un
cambio en el tratamiento médico de los pacientes con la enfermedad diverticular del colon
que presenta asociación con la enfermedad inflamatoria del colon.
2.3.CLASIFICACIÓN
La clasificación clínica incluye de manera más didáctica, el abordaje de la enfermedad
diverticular:
Enfermedad Diverticular no complicada.
Enfermedad Diverticular Complicada. Hemorragia, absceso, flemón, perforación,
peritonitis purulenta y fecal, estenosis, fístula u obstrucción de intestino delgado debido a
adherencias post inflamatorias. (A_Carrielo, 2013). Las dos clasificaciones más comunes
para estadificar la enfermad son la clínica de la Universidad de Minnesota y la de Hinchey
(1978) que utiliza la TAC para clasificarla en estadios:
Clasificación clínica de Minnesota:
0 =No inflamación
I =Inflamación crónica
II =Inflamación aguda con micro abscesos
III=Absceso perico lítico o mesentérico
IV=Absceso pélvico
V =Peritonitis fecal o purulenta
12
Clasificación De Hinchey:
Estado I = Diverticulitis asociada con absceso peri cólico
Estado II = Diverticulitis asociada con absceso distante
Estado III = Diverticulitis asociada a peritonitis purulenta
Estado IV = Diverticulitis asociada con peritonitis fecal
2.4.MANIFESTACIONES CLINICAS
Enfermedad diverticular no complicada
Los síntomas clásicos de la diverticulitis no complicada son dolor en el cuadrante
abdominal inferior izquierdo, distensión abdominal, presencia de moco en las heces,
febrícula o fiebre de bajo grado cambios en la dinámica defecación (periodos alternos entre
estreñimiento y diarrea asociados a urgencia rectal), tanto las exploraciones físicas como
las pruebas del laboratorio son normales. (Miguel, 2014) En la actualidad, la hipótesis
patogénica que explica la aparición de los síntomas mantiene que éstos son consecuencia de
un proceso inflamatorio crónico de bajo grado de la mucosa de los divertículos, debido al
sobre crecimiento bacteriano en el interior de éstos, que al sensibilizar a las neuronas de los
plexos submucoso y mientérico originaría hipersensibilidad visceral y alteraciones motoras
cólicas; en la génesis de estos fenómenos parecen intervenir alteraciones en los
neurotransmisores locales (p. ej. Óxido nítrico, sustancia P o péptido intestinal vasoactivo),
en los productos del metabolismo bacteriano (Metano) y en el sistema inmune con pérdida
del equilibrio entre citosinas inflamatorias y antiinflamatorias. De esta forma, la patogenia
de la enfermedad diverticular no complicada resultaría de la interacción entre alteraciones
motoras, inflamación mucosa y cambios en la flora microbiana del colon. (Miguel, 2014)
La presencia de síntomas obliga a la exploración del colon para descartar otras patologías,
sobre todo si se tiene en cuenta que la diverticulosis afecta preferentemente a pacientes de
edad avanzada, el diagnóstico diferencial incluye patologías urinarias, ginecológicas,
carcinoma de colon perforado, enfermedad de Crohn, colitis isquémica y en ocasiones
apendicitis aguda. (A_Carrielo, 2013) La colonoscopia es la técnica de elección; el enema
opaco de doble contraste puede ser una alternativa. En estos pacientes, la positividad de la
13
prueba de sangre oculta en heces nunca debe ser atribuida a la presencia de divertículos sin
una exploración completa del colon.
2.5.TRATAMIENTO
El manejo de la enfermedad diverticular va encaminado a las manifestaciones de la misma.
depende del estadiaje y de su gravedad, antecedentes de diverticulitis (si ha sido
complicada, no complicada, recidivante), de la edad del paciente, de sus comorbilidades, la
respuesta al tratamiento inicial y la viabilidad de un adecuado seguimiento ambulatorio. La
actuación terapéutica inicial en la diverticulitis aguda es la de mejorar la sintomatología,
minimizar la respuesta inflamatoria y prevenir complicaciones futuras. (MEDICINE,
ENFERMEDAD DIVERTICULAR, 2013)
La decisión de ingresar a un paciente con diverticulitis depende de su estado clínico. Para
la mayoría de los pacientes (inmunocompetentes que presentan un episodio de diverticulitis
leve y pueden tolerar la ingesta oral), el tratamiento ambulatorio es posible realizarse. La
hospitalización está indicada si el paciente no tolera la ingesta oral, presenta dolor
importante que requiere fármacos derivados mórficos para aliviarlo, si el tratamiento
ambulatorio fracasa o si el paciente presenta una diverticulitis complicada. (Miguel, 2014)
Diverticulitis aguda no complicada: antibioterapia y tratamiento ambulatorio
Clásicamente, el tratamiento de la DA no complicada (DA-NC) se ha basado en
administración de antibiótico intravenoso y reposo digestivo. Sin embargo, en los últimos
años, diversos autores han considerado la posibilidad de manejar esta patología mediante el
tratamiento con antibiótico vía oral y dieta líquida desde el primer momento.
El pilar del tratamiento en el manejo de la diverticulitis no complicada es el tratamiento
antibiótico. Al ser el divertículo una estructura de paredes delgadas que puede perforarse y
derramar contenido intracolónico y bacterias a los tejidos aledaños; así, la microflora
relacionada con la enfermedad diverticular incluye la flora colónica normal como bacilos
Gram-negativos, bacilos Gram-positivos, bacterias aerobias y las más comunes bacterias
anaerobias. (Jimenez, 2014) Al revisar los perfiles microbiológicos de los pacientes con
diverticulitis perforada, el 75% de las muestras era poli microbiana: en un 71% de los
pacientes se cultivó E. Coli, en un 10% Enterococcus y en un 50% se aisló Bacteroides
fragilis. Los pacientes que pueden tratarse de forma ambulatoria, deben recibir tratamiento
14
antibiótico por 7 a 14 días. A pesar de ser muy común el uso de antibióticos, no hay ningún
régimen óptimo y ampliamente usado.
Algunos regímenes utilizados en el tratamiento de la diverticulitis en régimen tratamiento
ambulatorio.
OPCIÓN TERAPÉUTICA DOSIS
Metronidazol + una quinolona Metronidazol 500mg cada 6 ha 8horas
Ciprofloxacino) 500mg o 750 cada 12 horas.
Metronidazol +cefalosporina 3ra G. Metronidazol 500mg cada 6ha 8horas.
Ceftriaxona 1a 2gr cada 24horas.
Beta-Lactámico con un inhibidor de la beta-Lactamasa. Ampicilina- Sulbactam 3gr
C/6horas
Metronidazol y trimetropim-sulfametozaxol Metronidazol 500mg C/6horas.
trimetropim-sulfametaxol 160mg de trimtropim
. y 800mg de sulfametoxazol cada 12 horas.
Amoxicilina- Clavulanico Amoxicilina- Clavulanico 875mg cada
12horas
Régimen recomendad actualizado para tratamiento antibiótico para la (ED_NC)
Junto con el tratamiento antibiótico se debe realizar una progresión en la dieta de
alimentación sin fibra a una dieta rica en fibra. La cantidad optima de consumo de fibra por
día es desconocida; sin embargo, la recomendación es consumir entre 20y 30gr por día,
15
además estudios recientes informan que las dietas ricas en fibras tienen tasas decrecientes
de diverticulosis y un riesgo menor de desarrollar diverticulitis. (SALLE, 2013)
Enfermedad diverticular complicada
El dolor abdominal, generalmente localizado en la fosa ilíaca izquierda, es la manifestación
clínica más frecuente. El dolor puede ser mantenido o intermitente y suele estar presente
durante varios días antes del diagnóstico. Los pacientes pueden referir también alteración
del hábito intestinal (diarrea o estreñimiento), anorexia, náuseas, vómitos, molestias
urinarias, la hemorragia es infrecuente en la diverticulitis. Es una complicación extra
luminal que se origina por la erosión del fondo del divertículo, producida por la progresión
del proceso inflamatorio crónico; la erosión lleva a una reacción necro inflamatoria focal
que conduce a la perforación (micro macroscópico) de la fina pared del fondo del
divertículo y a la emigración bacteriana al interior del tejido graso Pericolico, con el
consiguiente proceso inflamatorio peridiverticular. (Miguel, 2014) La diverticulitis
complicada generalmente se refiere a la diverticulitis asociada a perforación, fístula,
absceso, estenosis u obstrucción. La diverticulitis complicada continúa siendo una causa
importan te de morbimortalidad en pacientes con esta enfermedad.
La palpación abdominal es dolorosa, generalmente en el cuadrante inferior izquierdo; sin
embargo, el dolor puede localizarse en otros cuadrantes si el paciente presenta una sigma
redundante o la diverticulitis afecta a segmentos cólicos no sigmoideos. En ocasiones
puede palparse una masa abdominal dolorosa. (Chapman JR, 2014)
La fiebre y la leucocitosis con neutrofilia, de intensidades variables dependiendo del grado
de inflamación, se presentan en el 86 y 55% de los pacientes, respectivamente. El
diagnóstico de diverticulitis puede ser efectuado en el 66% de los pacientes únicamente
sobre la base de la historia clínica y de la exploración física; la radiografía simple de
abdomen debe practicarse para descartar otras causas de abdomen agudo, así como signos
de complicaciones (p.ej., neumoperitoneo). La tomografía computarizada (TC), Abdominal
y pélvica, es actualmente la técnica de elección para el diagnóstico de diverticulitis y sus
complicaciones, con una sensibilidad del 98% y una especificidad del 100%.
Adicionalmente, la TC proporciona información pronostica y es útil en el diagnóstico
diferencial de la diverticulitis.
16
La TC debe practicarse si existen dudas diagnósticas o cuando la diverticulitis sea grave y/o
no responda al tratamiento médico. La ecografía abdominal de alta resolución es una
técnica alternativa a la TC para el diagnóstico de la diverticulitis, pero tiene los
inconvenientes de su dependencia de la experiencia del explorador y de estar limitada por la
interposición de gas intestinal. El enema opaco y la colonoscopia están contraindicados
durante la fase aguda de la diverticulitis por el riesgo de perforación; si se requieren por
cualquier motivo, la endoscopia deberá limitarse a la sigmoidoscopia con mínima
insuflación de aire y el enema opaco deberá realizarse con gran cuidado, a baja presión, y
utilizando contraste hidrosoluble. (Miguel, 2014) El diagnóstico diferencial de la
diverticulitis incluye: apendicitis aguda, carcinoma de colon, enfermedad de Crohn, colitis
isquémica o seudomembranosa, enfermedad ulcerosa péptica complicada y patología
ginecológica.
Alternativas de manejo quirúrgico para la diverticulitis complicada
El tratamiento de la diverticulitis complicada depende de la presentación de la enfermedad
y dentro del tratamiento de las complicaciones existe un amplio rango de actuación, desde
el reposo intestinal y tratamiento antibiótico intravenoso, hasta una laparotomía
exploratoria. (Drs. Barbarissi, 2012)
La perforación libre en la diverticulitis es un escenario de riesgo vital que requiere una
intervención quirúrgica inmediata. El tratamiento de elección en la mayoría de los casos es
la resección del segmento colónica que incluya la perforación y la creación de una
colostomía proximal. Las diferentes clasificaciones realizadas a través de los años, intentan
agrupar las presentaciones clínicas para establecer un tratamiento adecuado y como hemos
descrito, la clasificación de Hinchey es actualmente la más utilizada.
Absceso diverticular
En los pacientes con diverticulitis asociada a un absceso, el objetivo es tratar el proceso
inflamatorio y operar al paciente de manera programada, minimizando las complicaciones
infecciosas y estableciendo el mejor escenario para la realización de una resección y
anastomosis primaria.
17
La introducción de antibióticos de amplio espectro y los avances en la técnica de drenaje
percutáneo guiado por ecografía o TAC, son una alternativa válida al tratamiento
quirúrgico en la actualidad.
El drenaje percutáneo de los abscesos diverticulares se ha convertido en un tratamiento
complementario a la cirugía; permite realizar un tratamiento conservador inicial de la sepsis
con drenaje temporal del absceso para realizar una resección en un solo tiempo después de
3-4 semanas con un éxito en torno al 80%. Si existen asas de intestino delgado en contacto
con el absceso o con el líquido libre, la tasa de fracaso es del 15-30%, con una tasa de
mortalidad del 5-10%. Se recomienda realizar un máximo de dos intentos de drenaje
percutáneo antes de realizar una cirugía definitiva.
Diverticulitis perforada
La perforación diverticular (Hinchey III y IV) se desarrolla casi exclusivamente en el
primer episodio de diverticulitis, y generalmente no se desarrolla en pacientes con múltiples
episodios. La perforación del colon en la cavidad intraabdominal conlleva una peritonitis
purulenta o fecaloidea, o en el mejor escenario solo presencia de aire extra luminal. Es la
complicación más grave de la diverticulitis con una tasa de mortalidad del 6% en el estadio
III de la clasificación de Hinchey (peritonitis purulenta) y del 35% en el estadio IV de la
clasificación (peritonitis fecaloidea), requiriendo una intervención quirúrgica urgente.
(Jimenez, 2014)
La presencia de aire extraluminal en el contexto de una diverticulitis aguda, es la
confirmación de una perforación diverticular que no ha producido una extravasación de
contenido intestinal ni purulento, pero que presenta una solución de continuidad de la pared
del colon. El tratamiento de esta perforación es controvertido, aunque con la tendencia
actual de un tratamiento conservador es posible realizarlo en pacientes con pequeña
cantidad de neumoperitoneo a distancia o neumoperitoneo peri cólico sin signos clínicos de
peritonitis. Existen diferentes opciones terapéuticas para los pacientes con diverticulitis
Hinchey III y IV: colostomía de descarga, intervención tipo Hartmann, resección y
anastomosis primaria y lavado con drenaje laparoscópico de la cavidad abdominal. La
resección colónica de urgencia se requiere en pacientes con peritonitis difusa o en cerca del
25% de los pacientes en los que fracasa el tratamiento conservador. (Cordova, 2015)
18
En las últimas décadas el pilar del tratamiento de la diverticulitis perforada ha sido la
intervención tipo Hartmann, que reseca la porción afectada por la enfermedad y elimina el
foco séptico, realizando una colostomía terminal para que en un segundo tiempo se
restablezca el tránsito intestinal. La reconstrucción del tránsito se realiza generalmente seis
meses después de la cirugía urgente; puede ser técnicamente complicada, con una tasa de
fuga anastomótica de hasta el 30% y una mortalidad que alcanza el 14%. (Gastro, 2014)
La alternativa a la intervención tipo Hartmann consiste en la resección y anastomosis
primaria con lavado colónica intraoperatorio o resección y anastomosis primaria con
ileostomía de protección. Múltiples revisiones sistemáticas han concluido que la resección
con anastomosis primaria, tiene mejores resultados comparada con la intervención tipo
Hartmann en pacientes con peritonitis generalizada por diverticulitis perforada.
La decisión del tipo de cirugía depende de la comorbilidad y edad del paciente, modo de
presentación, respuesta al proceso de reanimación, necesidad de transfusión intraoperatoria
y experiencia del cirujano en cirugía colorectal, estando indicada la intervención tipo
Hartmann en los pacientes con mayor riesgo y más factores adversos.
El problema de la clasificación de Hinchey, es que representa la gravedad de la enfermedad
de forma intraoperatoria y a pesar de las modificaciones realizadas después de la era TAC,
el diagnostico preoperatorio radiológica diferencia entre el Hinchey I, II y una peritonitis
generalizada (Hinchey III y IV), pero una diferenciación preoperatoria entre el estadio III y
el IV es imposible. Es por esto que la realización de una laparoscopia exploradora en los
pacientes con diagnóstico de peritonitis generalizada secundario a una diverticulitis
perforada está indicada. (Bittinger, 2013)
Alternativamente, puede considerarse la resección del colon, donde es preferible realizar
una anastomosis primaria. En los casos de peritonitis fecaloidea, se debe convertir a
laparotomía y realizar una resección sigmoidea con anastomosis primaria con/sin
ileostomía de protección o una intervención tipo Hartmann, ya que el lavado y drenaje
laparoscópico sólo ha sido estudiado y contrastado en la diverticulitis Hinchey III.
Actualmente existen guías de actualización y consensos que nos ayudan a tomar una mejor
decisión con respecto al tratamiento de la diverticulitis perforada. Además, los diferentes
19
estudios comparativos entre las técnicas quirúrgicas abiertas y laparoscópicas muestran las
ventajas de la cirugía laparoscópica.
Tratamiento Quirúrgico Programado
La decisión de recomendar una sigmoidectomía programada posterior a un episodio de
diverticulitis aguda debe realizarse individualmente. Después de un tratamiento médico
adecuado de un episodio de diverticulitis aguda, debe estudiarse la posibilidad de cuando
realizar una cirugía programada. Esta decisión debe basarse en la edad, las condiciones
médicas del paciente, la frecuencia y gravedad de los episodios y la sintomatología
persistente después de la resolución de los episodios agudos. El número de episodios de
diverticulitis aguda no complicada no debe ser un factor predisponente para la cirugía,
mientras que la gravedad según los hallazgos de la TAC del primer episodio, puede ser un
predictor adverso de la historia natural de la enfermedad y orientar a la necesidad de
requerir cirugía. La incapacidad de descartar malignidad también es una indicación
quirúrgica. Por último, se debe recomendar la resección de colon programada después de
un tratamiento conservador de la diverticulitis complicada. (TINGHITELLA, 2014)
La cirugía de elección en la enfermedad diverticular del colon es la resección del sigma.
Deben administrarse antibióticos preoperatoriamente. El margen proximal de resección
debe tener una textura normal del colon sin ser necesaria la resección de todos los
divertículos proximales. El margen distal debe localizarse a nivel del tercio proximal del
recto ya que una anastomosis a nivel de la sigma distal se asocia a mayores tasas de
recidivas Debe movilizarse el ángulo esplénico para realizarse una anastomosis libre de
tensión.
El advenimiento de la cirugía laparoscópica ha marcado el comienzo de una nueva era en el
tratamiento quirúrgico de la enfermedad diverticular. En la última década ha existido un
aumento del número de resecciones laparoscópicas por enfermedad diverticular.
La cirugía laparoscópica puede realizarse mediante la técnica “hand-assisted”, realizar una
anastomosis intracorpórea, o una anastomosis a través de la incisión de ayuda, y
habitualmente se realiza de forma mecánica termino-terminal.
20
Cirugía laparoscópica del colon
El abordaje laparoscópico se ha generalizado en la cirugía del colon. Los largos tiempos
operatorios, las altas tasa de conversión y el gran número de complicaciones impidieron
una aceptación generalizada de este abordaje en fase inicial, pero esta situación ha variado
en los últimos años ante los grandes beneficios que aporta la cirugía mínimamente invasiva
(menor estancia hospitalaria, menor tasa de eventración, evisceración, infección de herida
quirúrgica, íleo posquirúrgico, complicaciones respiratorias).
Las complicaciones de la cirugía colónica laparoscópica son potencialmente las mismas
que se han descrito, si bien la incidencia de íleo posquirúrgico, eventración y evisceración
son menores tras el abordaje laparoscópico.
2.6.COMPLICACIONES POSQUIRURGICAS
La cirugía colónica, como cualquier cirugía mayor, puede presentar numerosas
complicaciones muchas de ellas de gravedad o incluso fatales. La incidencia de
complicaciones posoperatorias tras la cirugía colónica varía según las diferentes series, pero
se estima que oscila entre 10 y 30%. La prevención de complicaciones está determinada por
la buena selección y preparación preoperatoria del paciente, una adecuada técnica
quirúrgica y un manejo posoperatorio correcto.
Una vez establecido el diagnóstico debe considerarse el riesgo al que será sometido el
enfermo, de acuerdo con sus condiciones generales y la magnitud de la cirugía. Cuando se
considere al paciente en condiciones para la cirugía, debe realizarse adecuada preparación
preoperatoria, incluyendo la limpieza del colon, así como profilaxis antibiótica y
antitrombótica. (Cordova, 2015) El periodo posoperatorio será similar al de cualquier
cirugía abdominal mayor. Clásicamente se creía necesario esperar unos días para el inicio
de la ingesta, con el fin de proteger la anastomosis, pero en fechas recientes se ha
demostrado que el inicio precoz de la alimentación oral (algunas horas después de la
intervención) no se asocia con mayor riesgo de dehiscencia anastomótica y de otras
complicaciones.
21
Diversos factores que contribuyen a la aparición de las complicaciones posquirúrgicas
del colon.
Cirugía de urgencia: Pacientes que no se encuentran en la situación física idónea
(trastornos electrolíticos, anemia, hipoproteinemia).
Comorbilidad: Enfermedad inflamatoria intestinal en tratamiento con esteroides o
inmunosupresores.
Vascularización colónica: Circulación colateral solo entre vasos arteriales mayores.
Cuando se interrumpe el flujo por uno de estos vasos se produce isquemia y falla de la
anastomosis.
Flora bacteriana: Numerosos microorganismos intra-luminales, aerobios y anaerobios
convierten el procedimiento en una cirugía contaminada.
Duración de la cirugía: A menudo las cirugías colónicas precisan un tiempo quirúrgico
prolongado, con la consiguiente exposición de vísceras al ambiente, deshidratación de
tejidos y contaminación por gérmenes ambientales.
Edad del paciente: a mayor edad mayor riesgo, varios estudios demostraron que la
mortalidad es alta en edades extremas. Se relaciona a factores degenerativos propios del
proceso de envejecimiento que afectan al sistema nervioso central, aparato locomotor,
respiratorio, renal y digestivo.
2.7.COMPLICACIONES TEMPRANAS POSQUIRURGICAS EDC.
Las complicaciones posquirúrgicas del colon tenemos: Hemorragia, Edema, Sepsis, el íleo
posquirúrgico, dehiscencia de anastomosis, la evisceración, la lesión de grandes vasos
mesentéricos superiores y los problemas con la colostomía.
Hemorragia: Se debe a un trastorno de la coagulación, primario o secundario a fármacos,
porque la corrección de los mismos casi siempre consigue controlar la hemorragia, la
cirugía está indicada en pacientes en los que continúa la hemorragia a pesar de la
22
corrección de la coagulación y la administración de antídotos frente a fármacos
anticoagulantes. El primer signo de hemorragia es la detección de un hematoma. Si el
hematoma está organizado y contenido, solo estaría indicada la observación, ya que la
hemorragia suele ceder espontáneamente el manejo de la hemorragia debe comenzar con
medidas de soporte que estabilicen el estado hemodinámico del paciente, incluyendo la
reposición del volumen intravascular mediante coloides y cristaloides, la transfusión de
concentrados de hematíes, plaquetas y plasma. (Jaime_Tovar, 2014)
Sepsis: La cirugía del colon, tanto la de urgencia como la electiva (incluso posterior a
limpieza mecánica del colon), es muy propensa a infecciones ya que la salida de gérmenes
de la luz intestinal es inevitable al seccionar el colon. No obstante, ante perforaciones
colónicas o aperturas accidentales del colon, el riesgo de infección aumenta de forma
exponencial, tanto de infecciones intraabdominales como de herida quirúrgica. (V-Morales,
2012)
La sepsis de origen abdominal puede manifestarse como: peritonitis local o generalizada,
enterocolitis, septicemia, absceso, flemón u otras infecciones entéricas. El diagnóstico es en
ocasiones difícil, pero es determinante diferenciar las infecciones subsidiarias de
tratamiento conservador de aquellas que requieren manejo quirúrgico. El síntoma principal
es el dolor, en ocasiones difícil de distinguir del dolor de la herida quirúrgica. Un dolor
localizado, especialmente en la zona donde se encuentra la anastomosis, debe hacer
sospechar un absceso. La fiebre en picos y los escalofríos son característicos de las
infecciones urinarias o de los catéteres. En pacientes ancianos la sepsis se puede manifestar
como único síntoma, como alteraciones del comportamiento que varían desde la agitación
hasta la desconexión con el medio, incluyendo cambios depresivos. (Miguel, 2014)
Los signos típicos de sepsis son taquicardia, taquipnea, hipotensión arterial y fiebre, sin
embargo, la septicemia por gérmenes gramnegativos se caracteriza por bradicardia,
hipotensión e hipotermia. En algunos casos no se observa signos de irritación peritoneal
leves en las primeras 48 a 72 horas posoperatorias. Los ruidos hidro aéreos tardan entre dos
y cuatros días en aparecer, pero su posterior desaparición puede indicar alguna
complicación.
23
Íleo paralitico: El íleo paralítico se considera un fenómeno normal dentro de los tres o
cuatro primeros días después de una cirugía abdominal, como una respuesta fisiológica del
organismo ante una agresión externa. El íleo paralítico en ocasiones se puede prolongar
hasta dos semanas sin revelar una implicación patológica, sin embargo, es importante
diferenciar entre íleo paralítico e íleo de causa mecánica por torsión de un asa o hernia
interna que se produce en un orificio del meso no convenientemente cerrado; el íleo de
causa mecánica a menudo requiere re-intervención quirúrgica (Jaime_Tovar, 2014).
Los síntomas más comunes son distensión abdominal, náuseas, vómitos, dolor abdominal y
ausencia de emisión de gases y heces. La ausencia continuada de ruidos es indicativa de
íleo paralítico; la desaparición de ruidos hidro-aéreos una vez que éstos se habían
restaurado debe hacer sospechar complicación séptica o vascular. Por su parte, el
peristaltismo aumentado orienta a pensar en íleo mecánico, que pretende vencer una
obstrucción, si bien en fases avanzadas de un íleo de causa mecánica puede haber silencio
abdominal, reflejo de la claudicación de las asas por vencer la obstrucción.
Evisceración: La evisceración es más frecuente en pacientes obesos y ancianos con
estructuras aponeuróticas poco consistentes. Se manifiesta como salida de líquido
sero_hemático a través de la herida. La evisceración es una causa de re-intervención, si bien
en enfermos con alto riego quirúrgico o muy deteriorados tras la primera intervención se
opta por manejo conservador con compresión y fajado abdominal para evitar la progresión
del orificio aponeurótico y la exposición de las asas intestinales. (V-Morales, 2012)
2.8.COMPLICACIONES TARDÍAS POSQUIRURGICAS DE LA EDC.
Fistulas: La fístula se define como la comunicación de la luz del colon con el exterior, bien
quedando material fecal dentro del abdomen o saliendo a través de la piel, siendo preferible
esto último, ya que la acumulación de contenido fecal intraabdominal desemboca en la
formación de un absceso o en una peritonitis fecaloidea, con la consiguiente sepsis
abdominal. La causa más frecuente de fístulas es la fuga anastomótica, seguida de la lesión
iatrogénica de asas. (PortalesMedicos, 2014)
Determinar la causa de la fístula es difícil, pero participan factores generales del paciente
malnutrición, hipoproteinemia, mala preparación del colon y mala técnica quirúrgica (mala
vascularización de los cabos intestinales, anastomosis a tensión, procesos inflamatorios en
24
los bordes de sección). Sus manifestaciones clínicas varían de acuerdo con su localización y
severidad. Comienzan con dolor abdominal, fiebre o malestar general, que puede
evolucionar hasta peritonitis generalizada y choque séptico.
Granulomas: Son lesiones mucosas o cutáneas producidas por reacciones al material de
sutura o al traumatismo continuado sobre la piel. Se puede cauterizar, además de prevenir
su infección con antisépticos locales.
Hernia incisional: se denomina a la procidencia o salida de las vísceras abdominales por
una zona u orificio de la pared abdominal debilitada quirúrgica, traumática o
patológicamente, distinta a los orificios naturales o preformados por donde emergen las
hernias abdominales externas; estas vísceras pueden estar recubiertas o no de un saco de
eventración constituido de peritoneo parietal más o menos modificado por restos fibrosos
cicatriciales y/o fibras musculares. (V-Morales, 2012)
Las eventraciones post-quirúrgicas son adquiridas; habitualmente son de causa yatro-
génica, por el hecho de que siguen a procedimientos quirúrgicos que requieran incisión y
cierre de la pared abdominal.
2.9.DEFINICION DE VARIABLES
Variable independiente: Enfermedad diverticular
Factores de riego
Edad.
Género.
Técnica quirúrgica.
Estancia Hospitalaria.
Comorbilidades.
Variable dependiente: Complicaciones Posquirúrgicas de la enfermedad diverticular.
Complicaciones tempranas.
Complicaciones tardías.
25
CAPÍTULO III
3. MATERIALES Y MÉTODOS
3.1. TECNICAS DE RECOLECCION DE LA MUESTRA
Historia clínica
3.2.METODOLOGIA
Tipo de investigación
Descriptiva, cuantitativo
Diseño de la investigación
No experimental, retrospectivo, indirecto
CARACTERIZACIÓN DE LA ZONA DE TRABAJO
El presente estudio se realiza en las salas (santa teresa, san miguel) de cirugía en el Hospital
Luis Vernaza. El proyecto es ejecutado en el Cantón de Guayaquil, Provincia del Guayas.
Guayaquil, es la ciudad más poblada y la más grande de la República del Ecuador; con una
población en su área metropolitana cercana a los 3.113.725 habitantes. Es la ciudad con
mayor densidad poblacional en el Ecuador. Actualmente la ciudad de Guayaquil tiene una
población flotante con la que alcanza los 2 684 016 habitantes dentro de su área
metropolitana, teniendo en cuenta una tasa anual promedio de crecimiento poblacional de
2,7%.
3.3.LUGAR DE LA INVESTIGACIÓN
Hospital Luis Vernaza
Dirección: Julián Coronel 404 y Escobedo. 2560300..
3.4.PERIODO DE LA INVESTIGACIÓN
AÑO 2015 – 2016
26
3.5.PERIODO DE RECOLECCION DE DATOS
RECURSOS UTILIZADOS
Recursos Humanos
Autor estudiante de medicina
Tutor de tesis
Jefe de docencia
Jefe del área de cirugía
Residentes de cirugía
Personal de biblioteca
Recursos físicos
Computadoras
Biblioteca
Hojas papel bond
Marcadores
Aula
Textos
Artículos
Bolígrafos
Programa estadístico
27
3.6.UNIVERSO Y MUESTRA
UNIVERSO
El universo lo constituyó pacientes hospitalizados quirúrgicamente en el Hospital Luis
Vernaza en el área de cirugía diagnosticados e intervenidos con enfermedad diverticular
complicada en el año 2015 – 2016.
MUESTRA
La muestra fue todas aquellas pacientes diagnosticadas por enfermedad diverticular
complicada, las mismos que fueron intervenidos por cirugía convencional o laparoscópica.
Se toma en cuenta una muestra de 45 pacientes que cumplieron los criterios de inclusión
para la investigación,
Muestreo no probabilístico.
3.7.VIABILIDAD
La presente investigación es viable porque cursa con el apoyo de las autoridades y el
departamento de docencia de la institución, el permiso y auspició de correspondiente de la
universidad y los recursos económicos del investigador. Existe un archivo clínico
hospitalario digital y en físico del cual se puede disponer con el débito permiso
institucional.
28
3.8.CRITERIOS DE INCLUSIÓN:
Pacientes > de 40 años.
Pacientes con enfermedad diverticular intervenidos quirúrgicamente por
laparoscopía o cirugía convencional y que presentaron complicaciones luego de la
cirugía.
3.9.CRITERIOS DE EXCLUSIÓN:
Embarazo.
Insuficiencia renal.
Insuficiencia cardiaca.
3.10. MÉTODOS, TÉCNICAS E INSTRUMENTOS DE RECOLECCIÓN
DE DATOS:
Los datos serán obtenidos de forma indirecta de la historia clínica de los pacientes que se
encuentren en el departamento de estadística del Hospital Luis Vernaza. Se recolectarán la
información en una tabla de datos elaborado por el autor con las respectivas variables.
3.11. PROCEDIMIENTOS PARA LA RECOLECCIÓN DE LA
INFORMACIÓN:
Utilizando un listado elaborado por el servicio de cirugía, se clasificará los pacientes de
acuerdo a su diagnóstico definitivo y tratamiento. Se revisará las historias clínicas en forma
ordenada, Edades, Por semanas, mes y año. Se recolectará la información utilizando una
tabla de datos elaborado por el autor que este nos permita organizar la información
requerida.
29
3.12. OPERACIONALIZACION DE LAS VARIABLES
VARIABLES
INDEPENDIENTES
DEFINICION ESCALA
VALORATIV
A
FUENTE
Enfermedad Diverticular Los divertículos son bolsas que se forman en las
paredes del colon, normalmente en la parte
izquierda o colon sigmoide, pero pueden abarcar
todo el colon. La diverticulosis describe la
presencia de estas bolsas.
La diverticulitis describe la inflamación o
complicaciones debidas a estas bolsas.
Enfermedad
diverticular
no
complicada.
Enfermedad
complicada
Historia clínica
electrónica
Genero Condición biológica masculino o femenino
determinada por los cromosomas sexuales.
Masculino
Femenino
Historia clínica
electrónica
Edad Tiempo transcurrido desde el nacimiento 30 – 45
46 - 60
61 - 75
76 – 90
Historia clínica
electrónica
Comorbilidades La presencia de enfermedades coexistentes o
adicionales en relación con el diagnóstico
inicial.
SI
NO
Historia clínica
electrónica
Técnica quirúrgica
Convencional
Incisión grande en la pared del abdomen para
abrirlo y visualizar el área, en la cual realiza
Técnica de Hartman: una resección del sigma
dejando el recto remanente cerrado y haciendo
una colostomía terminal.
SI
NO
Historia clínica
electrónica
Técnica quirúrgica
Laparoscópica
Introduce un laparoscopio y otros
instrumentales quirúrgico a través de orificios
en el abdomen, para realizar Técnica de
Hartman: Resección de recto o sigma dejando el
recto remanente cerrado y haciendo una
SI
Historia clínica
electrónica
30
colostomía terminal. NO
Estancia hospitalaria Periodo de tiempo, en días, desde que el ingreso
hasta el alta hospitalaria.
VARIABLES
DEPENDIENTES
DEFINICION ESCALA
VALORAT
IVA
FUENTE
31
COMPLICACIONES
TEMPRANAS
Hemorragia La hemorragia interna postoperatoria
es una de las complicaciones que
entra en los diagnósticos de urgencia
del abdomen.
SI
NO
Historia
clínica
electrónica
Sepsis Respuesta inflamatoria del organismo
ante una infección grave, que puede
llegar a ser mortal.
SI
NO
Historia
clínica
electrónica
Íleo paralitico Después de la cirugía, se produce un
estado transitorio de obstrucción
intestinal por fallo en la actividad
propulsiva normal de todo o parte del
tubo digestivo.
SI
NO
Historia
clínica
electrónica
Evisceración Se produce antes de la cicatrización
de la piel, de manera que algunas
vísceras intrabdominales salen al
exterior o quedan cubiertas solo por
la piel.
SI
NO
Historia
clínica
electrónica
COMPLICACIONES
TARDÍAS
Fistula Conducto anormal que se abre en una
cavidad orgánica y que comunica con
el exterior o con otra cavidad.
SI
NO
Historia
clínica
electrónica
Granulomas Se producen por una reacción de
algunas células inmunológicas para
intentar proteger o aislar a nuestro
cuerpo de algún problema
SI
NO
Historia
clínica
electrónica
Hernias Ocurre después de una operación y su
causa principal es la ruptura de la
cicatriz en la pared abdominal.
SI
NO
Historia
clínica
electrónica
Mortalidad
Cantidad de personas que mueren en
un lugar y en un periodo de tiempo
determinado en relación con el total
de la población.
Número de
casos
Historia
clínica
electrónica
32
3.13. ANALISIS E INTERPRETACION
TABLA N° 1. DISTRIBUCIÓN DE CASOS POR EDAD, DE PACIENTES CON
COMPLICACIONES POSQUIRÚRGICAS DE ENFERMEDAD DIVERTICULAR
DE COLÓN LAPAROSCÓPICA Y CONVENCIONAL EN EL HOSPITAL LUIS
VERNAZA.
Reingreso Ingresa por complicación
posquirúrgica
SI
NO
Historia
clínica
electrónica
33
EDAD FRECUENCIA POCENTAJE
46 – 60
14 31.11 %
61 – 75 18 40.00 %
76 – 90 13 28.89 %
TOTAL 45 100.00 %
Fuente: Departamento de Estadística Hospital Luis Vernaza.
Elaborado por: Oscar Chasi
GRÁFICO N° 1. DISTRIBUCIÓN DE CASOS POR EDAD.
ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN TABLA Y GRÁFICO N º 1.
En relación a la distribución por grupo de edad, se observó que pacientes entre los 61 a 75
años de edad, presentaron el porcentaje más alto de casos con un (40.00 %), en pacientes
entre 46 a 60 años (31.11%), y de 76 a 90 años (28.89%).
De los cuales, del grupo de 46 a 60 años: 5 casos correspondieron a pacientes de
sexo femenino y 9 a sexo masculino.
Del grupo de 61 – 75 años “grupo de mayor porcentaje” se observó que: 8 casos
corresponden a pacientes de sexo femenino y 10 a pacientes varones.
46 - 60 61 - 75 76 - 90 TOTAL
FRECUENCIA 14 18 13 45
POCENTAJE 31,11 40,00 28,89 100,00
0
20
40
60
80
100
120
FREC
UEN
CIA
Y P
OR
CEN
TAJE
DISTRIBUCIÓN DE CASOS POR EDAD
34
Del grupo de 76 – 90 años: Se identificó 9 casos en pacientes de sexo femenino y 4
en hombres.
35
TABLA N° 2. DISTRIBUCIÓN DE CASOS POR GÉNERO, DE PACIENTES CON
COMPLICACIONES POSQUIRÚRGICAS DE ENFERMEDAD DIVERTICULAR
DE COLÓN LAPAROSCÓPICA Y CONVENCIONAL EN EL HOSPITAL LUIS
VERNAZA.
SEXO FRECUENCIA PORCENTAJE
FEMENINO
22 48.89
MASCULINO 23 51.11
TOTAL 45 100.00
Fuente: Departamento de Estadística Hospital Luis Vernaza.
Elaborado por: Oscar Chasi
GRÁFICO N° 2. DISTRIBUCIÓN DE CASOS POR GÉNERO.
ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN TABLA Y GRÁFICO N º 2.
En relación a la distribución por género, se observó que la frecuencia más alta fue en
hombres con un total (51.11 %) de casos, en relación al 48.89 % de mujeres con un total de
22 casos de todo el universo de estudio. De los cuales tras la tabulación de datos
correspondientes podemos decir:
FEMENINO MASCULINO TOTAL
FRECUENCIA 22 23 45
PORCENTAJE 48,89 51,11 100,00
0
20
40
60
80
100
120
FREC
UEN
CIA
Y P
OR
CEN
TAJE
DISTRIBUCIÓN DE CASOS POR GÉNERO
36
En pacientes de sexo masculino entre más joven el paciente mayor incidencia, esto
reflejado en el número de casos por grupo etario (9 casos en pacientes de 46 – 60
años en relación a 4 casos en el grupo de 76 a 90 años).
Por su parte la incidencia de casos según sexo y edad en el grupo femenino fue
inversamente proporcional con un total de 5 casos en pacientes de 46 a 60 años en
comparación a 9 casos en el grupo de 76 a 90 años.
37
TABLA N° 3. DISTRIBUCIÓN DE CASOS POR TIEMPO DE
HOSPITALIZACIÓN, DE PACIENTES CON COMPLICACIONES
POSQUIRÚRGICAS DE ENFERMEDAD DIVERTICULAR DE COLÓN
LAPAROSCÓPICA Y CONVENCIONAL EN EL HOSPITAL LUIS VERNAZA.
Fuente: Departamento de Estadística Hospital Luis Vernaza.
Elaborado por: Oscar Chasi
GRÁFICO N° 3. DISTRIBUCIÓN DE CASOS POR TIEMPO DE
HOSPITALIZACIÓN.
ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN TABLA Y GRÁFICO N º 3.
HOSPITALIZACIÓN FRECUENCIA PORCENTAJE
5 - 15. 9 20.00 %
16 – 30 18 40.00 %
31 – 45 13 28.89 %
46 – 50 4 8.89 %
> 50 1 2.22 %
TOTAL 45 100.00 %
5 - 15. 16 - 30 31 - 45 46 - 50 > 50 TOTAL
FRECUENCIA 9 18 13 4 1 45
PORCENTAJE 20,00 40,00 28,89 8,89 2,22 100,00
0
20
40
60
80
100
120
FREC
UEN
CIA
Y P
OR
CEN
TAJE
DISTRIBUCIÓN DE CASOS POR TIEMPO DE HOSPITALIZACIÓN
38
En relación al tiempo de hospitalización promedio por paciente, se observó que la estadía
media fue de 16 a 30 días con un 40% de casos, de los cuales la complicación principal que
justificó la permanencia hospitalaria fue: Hemorragia y Sepsis. Se reportó un caso con
tiempo de hospitalización mayor de 50 días el cual estuvo asociado a comorbilidades y
terminó con el deceso del paciente.
39
TABLA N° 4. DISTRIBUCIÓN DE CASOS SEGÚN COMPLICACIONES
TEMPRANAS, DE PACIENTES CON COMPLICACIONES POSQUIRÚRGICAS
DE ENFERMEDAD DIVERTICULAR DE COLÓN LAPAROSCÓPICA Y
CONVENCIONAL EN EL HOSPITAL LUIS VERNAZA.
COMPLICACIONES TEMPRANAS FRECUENCIA PORCENTAJE
HEMORRAGIA 7 15.56 %
SEPSIS 9 20.00 %
ILEO 6 13.33 %
EVISCERACIÓN 3 6.67 %
NO PRESENTA 20 44.44 %
TOTAL 45 100.00 %
Fuente: Departamento de Estadística Hospital Luis Vernaza.
Elaborado por: Oscar Chasi
GRÁFICO N° 4. DISTRIBUCIÓN DE CASOS POR TIEMPO DE
HOSPITALIZACIÓN.
HEMORRAGIA
SEPSIS ILEOEVISCERACIÓ
NNO
PRESENTATOTAL
FRECUENCIA 7 9 6 3 20 45
PORCENTAJE 15,56 20,00 13,33 6,67 44,44 100,00
0
20
40
60
80
100
120
FEC
UEN
CIA
Y P
OR
CEN
TAJE
DISTRIBUCIÓN DE CASOS SEGÚN COMPLICACIONES TEMPRANAS
40
ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN TABLA Y GRÁFICO N º 4.
Según el tipo de complicaciones tempranas, el 44.44% de la población de estudio no
presentó complicaciones, Sin embargo, el grupo que presentó complicaciones, la sepsis fue
la principal patología asociada en el 20.00 % de casos, seguida de hemorragia (15.56%),
íleo (13.33%), evisceración (6.67%).
41
TABLA N° 5. DISTRIBUCIÓN DE CASOS SEGÚN COMPLICACIONES
TARDÍAS, DE PACIENTES CON COMPLICACIONES POSQUIRÚRGICAS DE
ENFERMEDAD DIVERTICULAR DE COLÓN LAPAROSCÓPICA Y
CONVENCIONAL EN EL HOSPITAL LUIS VERNAZA.
COMPLICACIONES TARDÍAS FRECUENCIA PORCENTAJE
FISTULAS 7 15.56
GRANULOMA 1 2.22
HERNIA 3 6.67
NO PRESENTA 34 75.56
TOTAL 45 100.00
Fuente: Departamento de Estadística Hospital Luis Vernaza.
Elaborado por: Oscar Chasi
GRÁFICO N° 5. DISTRIBUCIÓN DE CASOS SEGÚN COMPLICACIONES
TARDÍAS.
FISTULAS GRANULOMA HERNIA NO PRESENTA TOTAL
FRECUENCIA 7 1 3 34 45
PORCENTAJE 15,56 2,22 6,67 75,56 100,00
0
20
40
60
80
100
120
FREC
UEN
CIA
Y P
OR
CEN
TAJE
DISTRIBUCIÓN DE CASOS POR COMPLICACIONES TARDÍAS
42
ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN TABLA Y GRÁFICO N º 5.
Según el tipo de complicaciones tardías, el 75.56 % de la población de estudio no presentó
complicaciones tardías, siendo la fistula la principal complicación con un (15.56%),
seguida de hernia (6.67%) y granuloma (2.22%).
43
TABLA N° 6. DISTRIBUCIÓN DE CASOS SEGÚN COMORBILIDADES, DE
PACIENTES CON COMPLICACIONES POSQUIRÚRGICAS DE ENFERMEDAD
DIVERTICULAR DE COLÓN LAPAROSCÓPICA Y CONVENCIONAL EN EL
HOSPITAL LUIS VERNAZA.
COMORBILIDADES FRECUENCIA PORCENTAJE
SI 39 86.67
NO 6 13.33
TOTAL 45 100.00
Fuente: Departamento de Estadística Hospital Luis Vernaza.
Elaborado por: Oscar Chasi
GRÁFICO N° 6. DISTRIBUCIÓN DE CASOS SEGÚN COMORBILIDADES.
ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN TABLA Y GRÁFICO N º 6.
Según la presencia de comorbilidades se identificó que el (86.67%) de casos presentaron
comorbilidades asociadas, en relación al (13.33%) que no presentaron.
SI NO TOTAL
FRECUENCIA 39 6 45
PORCENTAJE 86,67 13,33 100,00
0
20
40
60
80
100
120
FREC
UEN
CIA
Y P
OR
CEN
TAJE
DISTRIBUCIÓN DE CASOS SEGÚN COMORBILIDADES
44
TABLA N° 7. DISTRIBUCIÓN DE CASOS SEGÚN EL TIPO DE CIRUGÍA, DE
PACIENTES CON COMPLICACIONES POSQUIRÚRGICAS DE ENFERMEDAD
DIVERTICULAR DE COLÓN LAPAROSCÓPICA Y CONVENCIONAL EN EL
HOSPITAL LUIS VERNAZA.
TIPO DE CIRUGÍA FRECUENCIA PORCENTAJE
CONVENCIONAL 36 80.00
LAPAROSCOPICA 9 20.00
TOTAL 45 100.00
Fuente: Departamento de Estadística Hospital Luis Vernaza.
Elaborado por: Oscar Chasi
GRÁFICO N° 7. DISTRIBUCIÓN DE CASOS SEGÚN EL TIPO DE CIRUGÍA.
ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN TABLA Y GRÁFICO N º 7.
Según el tipo de cirugía practicada se identificó que el (80%) de pacientes fueron
intervenidos con técnica convencional, en relación al (20%) que fueron con laparoscopía.
CONVENCIONAL LAPAROSCOPICA TOTAL
FRECUENCIA 36 9 45
PORCENTAJE 80,00 20,00 100,00
0
20
40
60
80
100
120
FREC
UEN
CIA
Y P
OR
CEN
TAJE
DISTRIBUCIÓN DE CASOS SEGÚN TIPO DE CIRUGÍA
45
TABLA N° 8. DISTRIBUCIÓN DE CASOS SEGÚN MORTALIDAD, EN
PACIENTES CON COMPLICACIONES POSQUIRÚRGICAS DE ENFERMEDAD
DIVERTICULAR DE COLÓN LAPAROSCÓPICA Y CONVENCIONAL EN EL
HOSPITAL LUIS VERNAZA.
MORTALIDAD FRECUENCIA PORCENTAJE
SI 5 11.11
NO 40 88.89
TOTAL 45 100.00
Fuente: Departamento de Estadística Hospital Luis Vernaza.
Elaborado por: Oscar Chasi
GRÁFICO N° 8. DISTRIBUCIÓN DE CASOS SEGÚN MORTALIDAD.
ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN TABLA Y GRÁFICO N º 8.
El 11.11 % de pacientes (5 casos) presentaron mortalidad, en relación al (88.89%) que no
presentaron.
MORTALIDAD SI NO TOTAL
Series1 0 5 40 45
Series2 0,00 11,11 88,89 100,00
0
20
40
60
80
100
120
FREC
UEN
CIA
Y P
OR
CEN
TAJE
DISTRIBUCIÓN DE CASOS SEGÚN MORTALIDAD
46
TABLA N° 9. DISTRIBUCIÓN DE CASOS SEGÚN REINGRESO, EN PACIENTES
CON COMPLICACIONES POSQUIRÚRGICAS DE ENFERMEDAD
DIVERTICULAR DE COLÓN LAPAROSCÓPICA Y CONVENCIONAL EN EL
HOSPITAL LUIS VERNAZA.
REINGRESO FRECUENCIA PORCENTAJE
SI 8 17.78
NO 37 82.22
TOTAL 45 100.00
Fuente: Departamento de Estadística Hospital Luis Vernaza.
Elaborado por: Oscar Chasi
GRÁFICO N° 9. DISTRIBUCIÓN DE CASOS SEGÚN REINGRESO.
ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN TABLA Y GRÁFICO N º 9.
El 17.78 % de pacientes reingresaron por complicaciones mientras que el 82.22% no
tuvieron necesidad de reingreso.
REINGRESO SI NO TOTAL
Series1 0 8 37 45
Series2 0,00 17,78 82,22 100,00
0
20
40
60
80
100
120
FREC
UEN
CIA
Y P
OR
CEN
TAJE
DISTRIBUCIÓN DE CASOS SEGÚN REINGRESO HOSPITALARIO
47
CAPITULO IV
4.1. CONCLUSIONES
Una vez realizado la recolección de datos, su respectivo análisis e interpretación de
resultados concluimos que:
La enfermedad diverticular complicada en nuestro grupo de estudio se presenta
principalmente en pacientes entre los 61 a 75 años de edad, con mayor incidencia en
personas de sexo femenino en pacientes mayores de 60 años, sin embargo, a menor
edad la pirámide poblacional mostro una inversión de la misma en relación al
género presentándose casos en mayor porcentaje en personas del sexo masculino en
grupos de 46 a 60 años.
La hospitalización promedio por paciente giro de cama, se observó que la estadía
media fue de 16 a 30 días con un 40% de casos, con una media de 25 días de
hospitalización. Esta se debió principalmente a la presencia de complicaciones
como: Hemorragia y Sepsis. Se reportó un caso único que se ubicó por fuera de
nuestra campana de distribución, con un tiempo de hospitalización mayor de 50 días
el cual estuvo asociado a comorbilidades (hipertensión arterial y diabetes), cuyo
caso terminó con el deceso del paciente.
Las complicaciones tempranas, indistintamente de género edad fue:
El 44.44% de nuestra población de estudio no presentó complicaciones, Sin
embargo en el grupo de pacientes que si presentó complicaciones, las
principales patologías asociadas fueron: Sepsis de origen abdominal en el
20.00 % de casos, presumiblemente por comorbilidades asociadas más
hipoalbuminemia posquirúrgica por consumo de reservas energéticas
derivadas de estrés quirúrgico, también se identificó hemorragia con un
(15.56 %), íleo con un (13.33%), teniendo como causa alteraciones
hidroelectrolíticas en las primeras 72 horas de la intervención quirúrgica a
pesar de la corrección con electrolitos. Los casos de evisceración (6.67%), se
asociaron a un desbalance del índice albumina/globulina e infecciones del
sitio quirúrgico, la cual fue concomitante a mayor senectud del paciente y
48
comorbilidades siendo la presencia de diabetes mellitus la principal
enfermedad debilitante seguido de desnutrición proteico calórica.
Las complicaciones tardías, identificadas fueron:
El 75.56 % de la población de estudio no presentó complicaciones tardías,
sobre todo en pacientes menores de 50 años y sin comorbilidades asociadas,
siendo la fistula de alto y bajo gasto, la principal complicación con un
(15.56%), la cual se asoció con trastornos hidroelectrolíticos,
hipoproteinemia y dehiscencia de herida quirúrgica que generó de forma
colateral la segunda complicación tardía que fue hernia de la pared
abdominal con un (6.67%) y granuloma (2.22%).
Las comorbilidades asociadas que corresponden al (86.67%) fueron enfermedades
crónicas degenerativas como: Hipertensión Arterial, Diabetes Mellitus tipo II,
dislipidemias y trastornos metabólicos.
La técnica quirúrgica tuvo repercusiones indirectas en el resultado de las
complicaciones tardías ya que el (80%) de pacientes fueron intervenidos con técnica
convencional, quienes desarrollaron hernias principalmente, en relación al (20%)
que fueron con laparoscopía.
La mortalidad (11.11 % de pacientes) se asoció a complicaciones tardías, fallo
multiorgánico e infección del sitio quirúrgico, el cual comparte la tendencia
fisiopatológica a mayor edad del paciente.
49
4.2. RECOMENDACIONES
Una vez recolectado, tabulado y analizado la información pertinente a nuestra población de
estudio, recomendamos que:
Realizar un buen tamizaje de pacientes que acuden a los servicios de consulta
externa tanto de primero como segundo nivel, para identificar esta patología en
estadios tempranos y evitar complicaciones como diverticulitis y comorbilidades
asociadas.
Identificar de manera oportuna aquellos factores predisponentes para la aparición de
complicaciones tempranas y tardías, a través del correcto llenado de las historias
clínicas sesgando información relevante al caso, como lo son enfermedades de base
“Tipo crónico degenerativas” que debilitan al paciente y que en algunos casos no
fueron diagnosticados previamente o no fueron compensados de manera oportuna
en el transquirúrgico y/o posoperatorio.
Capacitar al personal de cirugía general y de apoyo diagnóstico (Servicio de
imágenes, laboratorio, etc.), para brindar atención oportuna y con la seguridad
requerida optimizando los recursos.
Realizar este estudio en poblaciones de difícil acceso para tener datos globales que
permitan identificar el comportamiento de esta patología en nuestra población, ya
que el Hospital Luis Vernaza al ser una entidad de tercer nivel, se remite a la
recepción de pacientes con patologías diagnosticadas, sin embargo, quedan muchos
pacientes en el primer y segundo nivel de atención que no son diagnosticados o no
son derivados a unidades hospitalarias de especialidad quirúrgica a tiempo.
50
BIBLIOGRAFÍA
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52
ANEXOS
CONTROL DE ACTIVIDADES
ACTIVIDAD
JU
LIO
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SOLICITUD DE INSCRIPCION
DE TEMA
APROBACION DEL TEMA
PLANTEAMIENTO DEL
PROBLEMA, JUSTIFICACION Y
OBJETIVOS
REVISION DE BIBLIOGRAFIA
MEDICA
ELABORACION DE MARCO
TEORICO
ESTABLECER METODOLOGIA
SOLICITUD DE DATOS
ENTREGA DE ANTEPROYECTO
REVISION DE HISTORIAS
CLINICAS
TABULACION Y ANALISIS DE
DATOS ESTADISTICOS
INTERPRETACION DE
RESULTADOS
RECOMENDACIONES
ELABORACION DE INFORMES
FINAL
ENTREGA DE TESIS
APROBACION DE TESIS
SUSTENTACION