ENFERMEDAD DIVERTICULAR

5/12/2018 ENFERMEDAD DIVERTICULAR - slidepdf.com

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IVÁN DAVID VICTORIA G.IVÁN DAVID VICTORIA G.

MARIA CAMILA RAMIREZMARIA CAMILA RAMIREZ

BrunicardiBrunicardi FC.FC. PRINCIPIOS DE CIRUGÍAPRINCIPIOS DE CIRUGÍA SCHWARTZSCHWARTZ, 8 Ed, 2005. Bogotá, Mc, 8 Ed, 2005. Bogotá, Mc GrawGraw Hill. Tomo II,Hill. Tomo II, CapCap 28.28.

CaycedoCaycedo RE. CIRUGÍA GENERAL, 2 Ed, 2008. Bogotá,RE. CIRUGÍA GENERAL, 2 Ed, 2008. Bogotá, CelsusCelsus..



O B J E T I V O SO B J E T I V O SDiferenciar los conceptos generales de la enfermedaddiverticular

Reconocer sus complicaciones

Conocer las indicaciones quirúrgicas

Diferenciar el manejo general de las complicaciones



Definición de Conceptos



Definición de conceptosDefinición de conceptos

Enfermedad diverticular

Término clínico, que se emplea para describir la presencia dedivertículos sintomáticos.

DiverticulitisInflamación e infección relacionadas con divertículos.




Divertículo verdadero Afecta las 4 capas pared GI (mucosa, submucosa,

muscular y serosa)

Son raros, suelen ser congénitos.



Divertículo falso (pseudodivertículo) Protrusión 2 capas más internas, mucosa y submucosa,

a través de la mucosa circular

Representan la mayoría

Entre tenía mesentérica y antimesénterica, dondepenetran los vasos principales a la pared.

Efecto de alta presión intraluminal




DiverticuloDiverticulo falso y verdaderofalso y verdadero



DIVERTICULOSIS Presencia de divertículos sin inflamación.

Común en EU y Europa.

½ de los ¾50 años tiene divertículos en colon (50-60)

Sigmoide (95%) , sitio más común de afección




DIVERTICULOSIS ³Trastorno adquirido´

Falta de fibra dietaria - Volumen heces - ¾P intraluminal- Tensión pared ± Impulso/Movimiento

Hipertrofia muscular Divertículos por pulsión Edad Pérdida fuerza de tensión/Elasticidad pared

Mayoría asintomáticos

En pocos ocurren complicaciones




F isiopatología de la enfermedad diverticular F isiopatología de la enfermedad diverticular

Alteraciones en la motilidad.Segmentación del colon por contracciones que producen diverticulos



DiverticulosisDiverticulosisVisión colonoscopica



COMPLICACIONES



DIVERTICULITIS AGUDA Inflamación/Infección relacionadas con un diverticulo

10-25% personas con diverticulosis Infección peridiverticular/pericólica Perforación (Ma/Mi)

Contaminación ± Inflamación ± Infección

Afección variable

D leve/no complicada Perforación libre + peritonitisdifusa

Manejo ³ambulatorio´ Laparotomía de urgencia

Complicaciones InflamatoriasComplicaciones Inflamatorias



DIVERTICULITIS AGUDA Forma típica de presentaciónForma típica de presentación

Dolor Dolor FIIFII + Fiebre + Leucocitosis + Antecedente+ Fiebre + Leucocitosis + Antecedenteconstipación intestinal con crisis de diarreaconstipación intestinal con crisis de diarrea

Dolor a la palpaciónDolor a la palpación FIIFII/región/región suprapúvicasuprapúvica/ ³masa´/ ³masa´

RxRx TóraxTórax ± ± NeumoperitoneoNeumoperitoneo por perforaciónpor perforación

RxRx abdomen: obstrucción, absceso con aireabdomen: obstrucción, absceso con aire extracoloextracolo




DIVERTICULITIS AGUDA TC: inflamación pericólica/flemón/ absceso

Contraindicado: enemas contraste, endoscopia ±Perforación

Dx diferencial:

Malignidad Colitis isquémica ± Colitis infecciosa

Enfermedad intestinal inflamatoria




DIVERTICULITIS NO COMPLICADADolor + hipersensibilidad cuadrante inferior izquierdo

T ACTorsiones de tejido blando pericólico

+/- Engrosamiento pared colónica +/- Flemón




V isualización de losV isualización de los diverticulosdiverticulos por colonoscopiapor colonoscopia



DIVERTICULITIS NO COMPLICACIONESSuelen mejorar 48-72 horas

50-70% sin Qx

NO mejoría Ä

y ³Formación de absceso´

yT AC: indicada, drenaje percutáneo, caso dudoso de perforaciónlocalizada, Dx dudoso




DIVERTICULITIS COMPLICADA Implica

y Diverticulitis con absceso

y Obstrucción

y Peritonitis difusa (perforación libre)

y Fístulas entre colon/estructuras adyacentes

Secuelas a largo plazoy Fistulas colovesical/colovaginal/coloentérica




DIVERTICULITIS COMPLICADA Sistema de estadificación de Hinchey

Describe la severidad de las complicaciones

Etapa I: Inflamación colon + Absceso pericólico

Etapa II: + Absceso retroperitoneal/pélvico

Etapa III: +Peritonitis purulenta

Etapa IV: +P

eritonitis fecal




TRATAMIENTO



DIVERTICULITIS NO COMPLICADATratamiento médicoyAmbulatorio

AB orales de amplio espectro, 7-10 días + Dieta con residuo bajo

Manejo hospitalarioy Dolor intenso + hipersensibilidad + fiebre + leucocitosis

Líquidos parenterales

Reposo intestinal (suspensión VO)

AB IV amplio espectro: Clindamicina+Gentamicina/Cefoxitin (7-10)

Analgesia: no morfina Presión intraluminal

SNG en caso de obstrucción

Deterioro del estado clínico/Peritonitis Ä Laparotomía

Colectomia sigmoide electiva ± 2°Episodio diverticulitis

TratamientoTratamiento



DIVERTICULITIS COMPLICADA

Estado clínico y grado contaminación/infección peritoneal

Abscesos

y 2cm : AB IV +reposo intestinaly ¾2cm : Drenaje percutáneo guiado con T AC

Final/ suelen requerir resección intestino afectado.

Laparotomía urgente

y Absceso inaccesible al drenaje percutáneoy Deterioro/No mejoría

y Aire libre intraabdominal

y Peritonitis




DIVERTICULITIS COMPLICADA

Etapa I ± IIy Con absceso localizado

y Candidatos Colectomia sigmoide + anastomosis 1ria(1 et)

Etapa III-IV

Abscesos mayores/Ensuciamiento peritoneal/Peritonitis

y Colectomía sigmoide con colostomía terminal y bolsaHartmann

y Colectomia sigmoide + anastomosis 1ria + lavado en mesa+ derivación proximal (ileostomía en asa) (Pacientesestables)




INDICACIONES DE TRATAMIENTO QX

No respuesta Tto 48-72 horasDeterioro del estado clínico/y Abscesos/Peritonitis localizada/Generalizada

Ataques recurrentes y síntomas crónicos (2 o más)

Menor de 50 años (luego de 1er Episodio)

Inmunosupresión (luego de 1er Episodio)

Imposibilidad de excluir afección maligna

Síntomas de obstrucción del tracto urinario 2rio




COLECTOMIA SIGMOIDE + ANASTOMOSIS 1COLECTOMIA SIGMOIDE + ANASTOMOSIS 1riaria

Procedimiento de elección

Resección:y Extensión distal: hasta recto, ¾No Recurrencias al conservar

un segmento de C. sigmoide.

y Extensión proximal: intestino inflamado, no es necesarioresecar todo el colon con divertículos

y A

nastomosis en sitio relativa/ libre de diverticulosy No diverticulos distales a la anstomosis

Tto Qx Electivoy Preparación mecánica del colon + AB/Urografia excretora

Laparoscopía: cada vez más aplicación.




DIVERTICULITIS COMPLICADA Inflamación/Flemón: riesgo de daño Ureteral al desplzar

colon sigmoide. Útil SVC Pre Qx.

Personas suma/ inestables/Inflamación grave con riesgopara órganos adyacentes por reseccióny Derivación proximal

y Drenaje local

y Morbi/mortalidad elevaday Múltiples Qx




Otras consideraciones 67% Diverticulitis aguda ± síntomas de obstrucción

y Reanimación con líquidos

y Aspiración NG

y Enemas con agua 10% - Oclusión completa

Obstrucción que no responde al Tto ± Laparotomía

Colectomia sigmoide con colostomía terminal

Colectomía primaria + Anatomosis 1ria +/-lavado+derivación proximal si sujeto sano/Int prox/distal sano




OTRAS CONSIDERACIONES 5% Diverticulitis complicada

y Fistulas entre colon/órgano adyacente

y Colovesicales/Colovaginales/coloentericas

y Colocutáneas raras




OTRAS CONSIDERACIONES Valoración de la fistula

Definir la anatomía de la fístula

Dx : Afección maligna, Enf Crohn, Fistulas por radiación

Enema contraste: define trayecto

T AC: identifica abscesos/masas adjuntas

Colonoscopia/sigmoidoscopia: descartar malignidad

Paciente Fxradiación: recurrencia hasta demostrar lo contrario

Tto Qx: resección (anastomosis 1ria) + Reparación




OPCIONES QUIRÚRGICAS PRINCIPALES Urgencia

y Resección y procedimiento de Hartman (Colostomía

terminal + cierre muñón distal)y Resección + Lavado intraoperatorio colon + Anastomosis

1ria

y Ileostomía derivativa ± Protección anastomosis baja

Electivay Paciente preparación colónica

y Resección + anastomosis




Seguimiento y RecomendacionesEl riesgo de complicaciones Recurrencia

Seguir dieta con abundante fibra

Descartar siempre malignidad (Ca de Colon)Sigmoidoscopia/Colonoscopia 4-6semanas luego




Otras Complicaciones



HEMORRAGIA Erosión de la arteriola peridiverticular

Puede generar sangrado masivo

HVDB más importante

y Edad avanzada, comunes diverticulosis/angiodisplasia Difícil identificar fuente exacta de la hemorragia

80% detención espontánea

Tratamiento

Reanimación

Localización del sitio hemorrágico

y Colonoscopia/ Angiografia

Persistencia/Recurrencia ± Laparotomía/Colectomía seg

Otras complicacionesOtras complicaciones



DIVERTICULO GIGANTE DEL COLON D. gigantes del colon ± muy raros

Borde antimesentérico del colon sigmoide.

Asintomáticos/molestias abdominales vagas

y Dolor/Náuseas/Estreñimiento

Rx simple. Ayuda Dx

Enema bario ± Dx más preciso Complicaciones

Perforación ± Obstrucción ± Vólvulo

Tratamiento ± Resección segmento afectado y divertículo




DIVERTÍCULOS DEL LADO DERECHO Diverticulosis ciego/C. ascendente ± rara

Divertículo solitario verdadero ± Congénito?

Jóvenes/ ascendencia asiática Asintomáticos/Diverticulitis

Dolor CID Apendicitis

Divertículo grande aislado + inflamación mínimay Diverticulectomía

y Elección ± resección ileocecal

Hemorragia - infrecuente




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