Gastroenterología 4ºDEnfermedad Diverticular

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Enfermedad Diverticular

La enfermedad diverticular fue descrita por primera vez por Littre, en el año

1700, como lesiones saculares del colon.

Actualmente se utiliza este término ante la presencia de pequeñas

saculaciones que provienen de la luz del colon y que se deben a la herniación

de la mucosa a través de los orificios por donde penetran los vasos

sanguíneos. Esta enfermedad tiene una mayor incidencia en los países

desarrollados y su frecuencia se incrementa con la edad. La mayor parte de los

pacientes con enfermedad diverticular del colon permanecen asintomáticos y

solamente 10 a 20% desarrolla manifestaciones clínicas, principalmente

diverticulitis o hemorragia secundaria a enfermedad diverticular.

No existen datos precisos de la frecuencia de la enfermedad diverticular del

colon en México. En 1976, De la Vega y cols. informaron de una prevalencia de

4.1% en estudios radiológicos y 1.9% en autopsias en el Instituto Nacional de la

Nutrición Salvador Zubirán, en tanto que en el Hospital Español de México la

frecuencia se elevó hasta 9.2% en los estudios radiológicos.

La prevalencia de la enfermedad diverticular del colon se incrementa con la

edad, de tal manera que es poco común en pacientes jóvenes; se estima que

menos de 10% se presenta en < 40 años y 55 a 66% en pacientes > 80 años.4

Sin embargo, en los últimos años la enfermedad diverticular del colon ha

incrementado su frecuencia en pacientes < 50 años.

Se admite que 70% pacientes con enfermedad diverticular son asintomáticos y

solamente el resto desarrolla complicaciones.

Algunos autores utilizan el término de diverticulitis complicada cuando se

presenta perforación libre, formación de abscesos, fístulas u obstrucciones

secundarias al proceso inflamatorio.

La etiopatogenia y la historia natural de esta enfermedad aún no son bien

comprendidas. El papel que tiene el bajo consumo de fibra en la dieta se

conoce desde hace tiempo; sin embargo, existen alteraciones en la estructura

de la pared del colon y trastornos en la motilidad intestinal que hacen que hoy

en día se considere un origen multifactorial de esta enfermedad.

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Factores Dieteticos

Clásicamente, se ha asumido que la fisiopatología de la enfermedad

diverticular del colon se debe al incremento de la presión intraluminal

relacionada con la ingestión de una dieta de bajo residuo.

Otros factores asociados son la edad, ausencia de actividad física y obesidad.

Se ha observado también que en los pacientes con obesidad existe un mayor

número de complicaciones de la enfermedad diverticular del colon.

Se conoce que la cafeína retarda el tránsito intestinal; sin embargo, los

estudios realizados para establecer alguna correlación entre el consumo de

cafeína y la aparición de enfermedad diverticular del colon aún no son

concluyentes.

Fibras Elasticas y otros factores estructurales

Se ha dado poca importancia a las alteraciones estructurales en la pared del

colon para explicar la fisiopatología de esta enfermedad, la cual pudiera tener

un origen multifactorial. Desde el punto de vista genético se ha observado un

incremento de esta enfermedad en pacientes con alteraciones en la producción

de fibras elásticas, como en el síndrome de Marfán y en la enfermedad de

Erhles Danlos

De las diversas teorías que han sido planteadas la más aceptable es la

queseñala que la elastosis de las tenias del colon, como acontecimiento

primario, provoca un acortamiento del sigmoides; lo cual, a su vez, favorece

una redundancia relativa de la mucosa con la consecuente herniación de las

capas internas del colon a través de las capas musculares.

Por otra parte, la dieta occidental provoca que sea captada una mayor cantidad

de prolina por la mucosa del colon, lo que pudiera desencadenar elastosis de la

pared. También es posible que existan cambios en biopsias de la mucosa del

colon de pacientes con enfermedad diverticular que reflejen estas alteraciones

patológicas.

Las fibras elásticas constituyen un tipo de sustancia intercelular forme; son

fibras más delgadas que las de colágena. Las fibras elásticas tienen un aspecto

ramificado y entramado tipo red en el tejido conectivo laxo, o bien, una

disposición fibrosa paralela y de banda perforada en el tejido conectivo denso.

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Factores asociados con la motilidad intestinal

Existe un incremento de la presión intraluminal del colon cuando se produce el

efecto de segmentación secundario a la contracción que ocurre a nivel de las

haustras del colon, creando espacios cerrados en donde la presión incrementa

de acuerdo con la ley de Laplace, lo que favorece la herniación de la capa

mucosa en los sitios donde penetran los vasos sanguíneos a través de la pared

del colon.

La presión basal intraluminal en reposo del colon era la misma, tanto en los

pacientes sin enfermedad diverticular como en aquéllos que sí la presentaron;

sin embargo, durante la contracción los pacientes sanos desarrollaron ondas

de presión de 10 mmHg, en tanto que los pacientes con enfermedad

diverticular presentaron presiones hasta de 90 mmHg.

Otros factores estudiados en la enfermedad diverticular del colon son la

actividad eléctrica de las células musculares de la pared del colon y el papel de

las hormonas gastrointestinales.

Con respecto a la actividad eléctrica, aunque se ha demostrado una

hiperactividad en el colon descendente y sigmoides, parece que esto no se

correlaciona con la actividad eléctrica de las células musculares del colon.

También se han realizado estudios en donde se reporta una alteración en la

actividad colinérgica y a la mediada por el óxido nítrico (relacionada con la

elastosis) en la enfermedad diverticular no complicada.

Diverticulos de Colon (Diverticulosis)

Los divertículos del colon corresponden a un pseudo (falso) divertículo (el

divertículo no contiene todas las capas de la pared colónica).

La mucosa y la submucosa se hernian a través de la capa muscular y son

recubiertas por la serosa. Hay cuatro puntos bien definidos alrededor de la

circunferencia del intestino, donde los vasos rectos penetran la capa muscular

circular. Los vasos ingresan a la pared de cada lado del borde de la tenia

mesentérica y en las 2 tenias antimesentéricas. Al penetrar en la pared

intestinal, los vasos rectos crean áreas de debilidad en dicha pared, a través de

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las cuales pueden herniarse porciones de la mucosa y submucosa colónicas

(cubiertas de serosa).

Por esta razón, no hay formación de divertículos distalmente a la unión recto-

sigmoidea por debajo de la cual la tenia coalesce para formar una capa

muscular longitudinal.

El 95% presenta compromiso principalmente de colon sigmoides, 65% limitado

a colon sigmoides y 7% todo el colon. La enfermedad diverticular del colon es

el resultado de una compleja interacción entre factores dietéticos, genéticos,

cambios estructurales de la pared intestinal y de motilidad intestinal; generando

un aumento de la presión intraluminal y cambios en la resistencia en algunas

zonas de la pared colónica. Todo esto llevaría a la formación de divertículos en

el colon.

Manifestaciones Clínicas

Estas dependen de la presencia o ausencia de complicaciones. La

diverticulosis no complicada es usualmente un hallazgo incidental. Algunos de

estos pacientes presentan síntomas como malestar abdominal, flatulencia y

defecación irregular. Sin embargo, no está claro si estos síntomas son

atribuibles a la diverticulosis o a un síndrome de intestino irritable coexistente.

Las complicaciones mayores de la enfermedad diverticular son la diverticulitis y

el sangrado diverticular. Existe un subgrupo de pacientes que en forma

infrecuente pueden presentar "colitis diverticular", que corresponde a un cuadro

de colitis segmentaria que compromete principalmente el colon sigmoides.

Las características endoscópicas e histológicas van desde un cuadro

inflamatorio leve hasta un cuadro inflamatorio crónico florido que asemeja una

enfermedad inflamatoria intestinal.

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DIverticulitis

Este término representa un espectro de los cambios inflamatorios que van

desde una inflamación local subclínica hasta una peritonitis generalizada con

perforación libre.

El mecanismo de aparición de diverticulitis gira alrededor de una perforación de

un divertículo, ya sea microscópica o macroscópica.

El antiguo concepto de obstrucción luminal probablemente represente un hecho

raro. Se piensa que el evento primario sería la erosión de la pared diverticular,

por el aumento de la presión intraluminal o las partículas espesadas de

alimentos con la inflamación y necrosis focal resultantes, llevando a la

perforación (micro/ macro). La manifestación clínica de la perforación depende

del tamaño de la misma y de la respuesta del organismo. Perforaciones

pequeñas menores pueden quedar contenidas por grasa pericólica y

mesenterio, formando pequeños abscesos. Perforaciones mayores llevan a la

formación de abscesos que pueden formar grandes masas inflamatorias que en

ocasiones se extienden hacia otros órganos formando fístulas. La perforación

libre asociada a peritonitis difusa es una complicación grave infrecuente.

La diverticulitis simple corresponde al 75% de los casos, y la diverticulitis

complicada al 25% restante (abscesos, fístula o perforación).

Cuadro inicial y evaluación de la diverticulitis

La diverticulitis aguda comienza de forma característica con fiebre, anorexia,

dolor en el cuadrante inferior izquierdo del abdomen y diarrea. En los casos

graves, la persona puede mostrar peritonitis generalizada y estreñimiento

intenso.

El cuadro inicial de la perforación de un divertículo con formación de una fístula

hasta la vejiga es de neumaturia o infecciones repetidas de las vías urinarias.

En la exploración se pueden observar distensión del abdomen y signos de

peritonitis localizada o generalizada. En los estudios de laboratorio se advertirá

leucocitosis. En raras ocasiones, el paciente presenta un nivel hidroaéreo en el

cuadrante inferior izquierdo en la radiografía simple de abdomen; se trata de un

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divertículo gigante del colon sigmoide y se corrige con ablación, para evitar la

perforación inminente.

Estadificacion de la diverticulitis complicada

A diferencia de la forma no complicada, la enfermedad diverticular complicada

se define como una enfermedad diverticular acompañada de estenosis,

absceso o fístula que requieren una intervención quirúrgica para su curación.

La enfermedad complicada se clasifica en estadios, según la clasificación de

Hinchey.

El sistema mencionado fue creado para anticipar los resultados después del

tratamiento quirúrgico de la enfermedad diverticular complicada.

Clasificación de Hinchey :

Estadio I: diverticulitis perforada

con absceso paracólico "tabicado".

Estadio II: diverticulitis perforada

que se cerró de modo espontáneo y

a distancia se formó un absceso.

Estadio III: diverticulitis perforada

no comunicante, con peritonitis fecal

(está obturado el cuello del

divertículo y por ello no podrá

expulsarse libremente el material de

contraste en las imágenes

radiográficas).

Estadio IV: perforación y

comunicación libre con peritoneo,

de la cual surge peritonitis fecal.

Diagnostico

El diagnóstico de diverticulitis se basa en la sospecha clínica, la cual se

confirma con exámenes radiológicos. La mayoría de los pacientes presentan

dolor en el cuadrante inferior izquierdo.

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El dolor exquisito a la descompresión implica un cierto grado de compromiso

peritoneal.

La fiebre y la leucocitosis son hallazgos importantes pero inespecíficos.

Desde un punto de vista diagnóstico, una TAC es mejor que una ecografía. La

TAC es útil en el diagnóstico, permite evaluar el grado de severidad y definir

conducta terapeútica. La sensibilidad, especificidad, valor predictivo negativo y

positivo del TAC con medio de contraste es de: 97, 100, 100 y 98%

respectivamente.

El uso de endoscopia (procto sigmoidoscopia/ sigmoidoscopia flexible) con la

insuflación inherente de aire está relativamente contraindicado en agudo

porque aumenta las posibilidades de perforación.

Manejo médico (diverticulitis)

Tratamiento ambulatorio: Pacientes con dolor/hipersensibilidad abdominal leve,

sin síntomas sistémicos.

• Dieta baja en residuos.

• Antibióticos: Quinolona + Metronidazol durante 7-10 días.

- Luego de iniciar el tratamiento, se espera mejoría en 48-72 horas.

- Es importante cubrir contra E. coli y Bacteroides fragilis.

- Si no se observan mejorías en 48-72 h, buscar una colección intra-abdominal.

Tratamiento con hospitalización: Pacientes con signos y síntomas severos (1-

2% de los casos)

• Ingresar el paciente al hospital.

• Reposo intestinal.

• Antibióticos IV (cobertura contra gram negativos y anaerobios) 7-10 días.

• Fluidos IV.

• Analgesia (meperidina). Se prefiere la meperidina antes que la morfina porque

esta última puede provocar un aumento de la presión intracolónica en el

sigmoides. Si mejora en 48 horas, comenzar con una dieta baja en residuos en

el período agudo.

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Pueden pasarse los antibióticos a la vía oral si el paciente permanece en

apirexia durante 24-48 horas ± disminuyendo el recuento leucocitario.

- Si no hay mejoría debe sospecharse e investigarse la presencia de un

flegmón o una colección (absceso).

Un 70% a 100% de los pacientes con diverticulitis no complicada, presenta una

buena respuesta a tratamiento médico.

Luego del primer cuadro de diverticulitis un:

- 30 a 40% de los pacientes se mantendrán asintomáticos.

- 30 a 40% de los pacientes presentará dolor abdominal sin evidencias de

diverticulitis.

- 30% de los individuos que presentan un primer episodio de diverticulitis

presentarán un segundo episodio. Luego de finalizado el tratamiento, se

recomienda a los pacientes continuar con una dieta alta en fibra y realizarse

una colonoscopia con la finalidad de descartar una neoplasia colónica

asociada.

Manejo quirúrgico (diverticulitis)

La intervención quirúrgica de urgencia es ineludible en caso de surgir alguna de

las siguientes complicaciones:

1. Perforación libre con peritonitis generalizada.

2. Obstrucción.

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3. Absceso no pasible de drenaje percutáneo.

4. Fístulas.

5. Deterioro clínico o ausencia de mejoría ante el manejo conservador.

La cirugía de elección es más común. Se realiza luego de hacer una adecuada

preparación del intestino. Entre las indicaciones de cirugía citadas más

frecuentemente, se incluyen: - 2 ó + episodios de diverticulitis suficientemente

severa como para determinar la hospitalización.

La resección habitualmente se hace entre las 6 y 8 semanas de cualquier

episodio de inflamación aguda. Las opciones de cirugía pueden variar,

dependiendo de si la indicación es de urgencia o electiva.

Bibliografia:

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