Peptisk Ulcus Sykdom PUS

Emnekurs i gastroenterologi

Isaac Essilfie

PUS: definisjon

Sår i magesekk- el tolvfingertarm-slimhinnen med diameter over 5mm og dybde ned til submucosa

PUS: epidemiologi (1)

• Uvanlig før 1800 tallet

• Patologien av ventrikkelulcus først beskrevet 1835

• Ventrikkel ulcussykdom vanligere sent 1800 tallet

• Duodenal ulcussykdom uvanlig inntil 1900 tallet

• Duodenal ulcussykdom vanligere første halvdel av 1900 tallet

• Synkende PUS mortalitet fra 1900 tallet

• Insidensen av duodenal ulcus avtatt signifikant (HP/leverstandard)

• Insidensen av ventrikkel ulcus økt lett (NSAIDS)

Epedemiologiske trender

Røyking Diett

Gastritt

Etiologi og patogenese

Saltsyre, pepsin, galle, Hp, NSAIDS

HCO3, prostaglandiner, Slim, Blodstrøm

Frisk mucosa PUS

Etiologi

Etiologi (2)

Helicobakter pylori (3)

• Gram negativ bakterie

• Mer enn 95% av alle duodenalsår hp pos

• Ca 75% av alle med ventrikkelsår hp pos

• Gir økt hvile- og måltidsstimulerte gastrinnivåer, nedsatt slimproduksjon i ventrikkelen og nedsatt HCO3 produksjon i duodenum

• Stimulerer en immun respons som gir mukosal skade

• Kun 10-20% av Hp positive vil utvikle PUS

• Prevalensen av Hp infeksjon synker raskt i utviklete land

NSAIDS

• Vanligst årsak til ulcus hos pasienter uten Hp infeksjon

• Lokal skade av slimhinnen

• Hemmer cox 1 og 2, og dermed hindrer dannelse av prostaglandiner og deres beskyttende cox 1 medierte effekter

• Synergisme ved samtidig Hp infeksjon

• Økt risiko ved høyere alder

• NSAIDS mangedobler risikoen for ventrikkelsår. 2 måneder etter seponering er risikoen tilbake til det normale.

Andre risikofaktorer

• Røyking – øker insidensen med ca 1,5

• Høy syre sekresjon (høy normal eller lett forhøyet)

• Familiær disposisjon – øker risikoen med 2-2,5

• Lav sosioøkonomisk status

• Psykoskosial faktorer (?)

• Medikamenter – SSRI og salicylater

Etiologi - uvanlige

• Crohns

• CMV

• Tbc

• Levercirrhose

• Kronisk nyresvikt

• Kritisk sykdom

• Kirurgi

• Sarkoidose

• Myeloproliferative tilstander

Symptomer (3)

• Ingen (43 – 87%) • Epigastriesmerte/ubehag

• brennende/sug, lindres/forverres av mat/antacida

• Kvalme og oppkast • Fort mett • Raping • Halsbrann og suroppstøt • Hematemese • Melena/hematochezi • Vekttap • Anemi (jernmangel)

Visceral sensitivisering og dysmotilitet

Prediktiv verdi av sykehistorien (4)

• Lav – ca 25% blant ikke-endoskoperte pasienter

• Symptomene uspesifikke og forekommer ved andre sykdommer

• Dette gjelder for både kompliserte og ukompliserte magesår

Hp tester

• Kun dersom du har tenkt å behandle positiv test

• «Test and treat» kan gjøres for dyspepsi pasienter < 55år uten alarm symptomer

Hp test (5)

Antigentest i avføring - Enzym immunfarging - Monoclonal test vrs

polyclonal test - Hurtigtest vrs innsendt

prøve - Avhengig av tarm motilitet

og håndtering av prøven (tp og lagringstid)

- Falske negative på pasienter med lav bakterietall (PPI og etter eradikasjonskur

- Sens 94%, Spes 97%

Serologi - ELISA test for IgG antistoffer - Serologi sens 90 - 100%, spes

76 - 95% - Hurtigserologi lavere sen og

spes - Risiko for falske prøvesvar i

lav prevalens områder - Uegnet for kontroll etter Hp

behandling

Pusteprøve - Basert på Hp hydrolyse av

urea til CO2 og NH4 - 13C isotope - Sen 90 - 95%, spes 95 -

100% - Falske negative på

pasienter med lav bakterietall (PPI og antibiotika)

Gastroskopi

- Indikasjon (?) - Diagnostisk og terapeutisk - Biopsier for hp (lav sens

under pågende blødning) og histologi kan tas

- Ca 5% av ventrikkel ulcera maligne

Diff diagnoser

Epigastriesmerte

Funksjonell dyspepsi

PUS GØRS

Gallesmerte Kronisk abdominalvegg smerte

Cancer i bukhulen

Gastroparese

Pankreatitt Karbohydrat malabsorpsjon

Medikamenter

Crohns

Sarkoidose

Leversykdom

Parasitt infeksjon

Diagnosen

Sykehistorie - Lav positiv prediktiv verdi (25 - 50%)

Klinisk funn - Lav positiv prediktiv verdi

Hp test på kontoret - > 50 år – ikke test - < 50 år kan testes

Gastroskopi

Sykehistorien og klinisk funn avgjørende for å vurdere diff diagnoser og bedømme alvorlighetsgrad av tilstanden

Behandling

• Mål – tilheler ulcus, lindrer symptomer og forhindrer residiv og/el komplikasjoner

• Avhengig av alvorlighetsgrad (fastlege – spesialist pol – innleggelse)

• Pasienter med blødende ulcussykdom legges inn øh!!

Behandling: gjenopprette balansen

Saltsyre, pepsin, galle, Hp, NSAIDS

PUS Normal

Hp - eradikasjonsregimer

• Mange studier utført men fortsatt mangler det consensus om regime

• Lokale forhold for antibiotika resistens må tas i betraktning

• Trippelkur med kombinasjon proton pumpe hemmer x 2 og 2 antibiotiker dosert minst x 2 for dagen for 7 – 10 (14) dager

• Ulike regimer synes ikke å gi systematiske forskjeller i suksessrate

• Eradikasjon suksessrate oppgitt til > 80%

• Internasjonalt ser man synkende suksessrater med konvensjonell trippelkur

• Hyppige bivirkninger men sjelden alvorlige

Hp-eradikasjonsregimer

Trippelkur – PAC - Pantoprazol 40mg x 2 - Amoxicillin 1g x 2 - Clarithromycin 500mg x 2

Trippelkur – PMC - Pantoprazol 40mg x 2 - Metronidazol 500mg x 2 - Clarithromycin 500mg x 2

Sekvens kur – sekundær terapi - Pantoprazol 40mg x 2 +

amoxicillin 1g x 2 i 5 dager - Deretter Pantoprazol 40mg

x 2 + Metronidazol 500mg x 2 + Clarithromycin 500mg x 2 i 5 dager

Vismut vanskelig å skaffe mtp kvadruppelkur

Hp eradikasjon - non-respondere

• Komplians!

• Alternativ regime/lengre kur/sekvens kur/flere doser av metronidazol

• Resistente stammer??

• Dyrkning og resistensbestemmelse

PUS – Hp+, NSAIDS og ASA

• Eradiker Hp

• Seponer om mulig NSAID

• Ved fortsatt behov for NSAIDS, er både misoprostol, H-2 blokkere og PPI effektiv ulcus profylakse

• ASA kombinert med PPI gir lavere risiko for blødende ulcus enn clopidogrel alene

• Fortsatt usikker data om COX-2 som alternativ behandling ved NSAID indusert ulcus

• COX-2 (risiko for trombosesykdom, hjertesvikt)

Kontroll endoskopi

• Ingen kontroll etter behandling for ukomplisert duodenal ulcus

• Store eller kompliserte ulcus duodeni kontrolleres

• Ventrikkel ulcus kontrolleres med endoskopi

• Hp status kontrolleres ved komplisert ulcus sykdom

Kirurgi

• Perforert ulcus

• Mislykket endoskopisk terapi el ustabil pasient

• Malignitetsmistanke

Take home

Saltsyre, pepsin, galle, Hp, NSAIDS

HCO3, prostaglandiner, Slim, Blodstrøm

Frisk mucosa PUS

Referanser

1. Sonneberg A et al. Time trends of ulcer mortality in Europe. Gastroenterology 2007; 132:2320

2. Medscape

3. Talley NJ et al. Parameters Committee of the American College of Gastroenterology: guidelines for the management of dyspepsia. Am J Gastroenterol 2005;100:2324-37

4. Aro P et al. Peptic ulcer disease in a general adult population: the Kalixanda study: a random population-based study. Am. J Epedemiol. 2006;163(11):1025

5. Gisbert JP et al. Diagnosis of Helicobakter pylori infection by stool antigen determination: A systematic review. Am J Gastroenterol 2001;96:2829-38

6. 6. Rostom A et al. Prevention of NSAID-induced gastroduodenal ulcers. The Cochrane library, 20 Jan 2010.