Ulcerul de gambă

Colegiul Naţional „Ana Aslan”Şcoala Postliceală Sanitară

LUCRARE DE DIPLOMĂ

Coordonator: Candidat

Timişoara2007

“Ulcerul de gambă”

2

MOTTO:

"Omul are vârsta arterelor lui".

prof. Leriche

3

Motivaţie

Boala venoasă cronică este o cauză importantă de disconfort şi incapacitate şi afectează un procent important al populaţiei pe plan mondial, afectând satisfacerea în mod independent a celor 14 nevoi.

CUPRINS

4

I. Introducere

1. Nursingul – definiţie, generalităţi

2. Noţiuni de anatomie şi fiziologie

3. Ulcerul de gambă3.1 Definiţie3.2 Date de identitate3.3 Motivele internării3.4 Antecedente personale şi heredocolaterale3.5 Istoric3.6 Examenul general al bolnavului3.7 Examenul local3.8 Examene de laborator şi alte explorări3.9 Diagnostic pozitiv3.10 Diagnostic diferenţial3.11 Etiopatogenie3.12 Evoluţie, complicaţii, prognostic3.13 Tratament

II. Aplicaţii1. Cazul I2. Cazul II3. Cazul III

III. Concluzii 1. Un nou sistem de clasificare pentru boala venoasă cronică a

membrelor inferioare2. Educaţie pentru sănătate – Ulcerul de gambă

IV. Bibliografie

5

I.1. Nursingul

O.M.S. şi I.C.N. definesc Nursingul drept o parte a sistemului de îngrijire a sănătăţii cuprinzând:

promovarea sănătăţii prevenirea bolii îngrijirea persoanelor bolnave (fizic, mental, psihic, personae cu nevoi

speciale) de toate vârstele, în toate unităţile sanitare, aşezările comunitare şi în toate formele de asistenţă socială

Nursingul se ocupă de aspectele psiho-somatice şi psiho-sociale ale vieţii,

deoarece acestea afectează sănătatea, boala şi moartea utilizează cunoştinţe şi tehnici din ştiinţele fizice, sociale, medicale şi

umaniste contribuie la implicarea cetăţenilor pentru menţinerea unei bune

sănătăţiIstoria profesiunii de nursing începe de la 1860 odată cu înfiinţarea

primei şcoli de către Florence Nightingale (1820-1910)NursaEste pregatită printr-un program de studiu incluzând: promovarea sănătăţii prevenirea îmbolnăvirilor îngrijirea bolnavului din punct de vedere fizic şi mentalObiectivele nursei A se apropia şi a-i cunoaste mai bine pe pacienţi A oferi îngrijiri:

– mai bune– individualizate– complete– conţinue

Rolul propriu al nursei este de a ajuta persoana bolnava/sănătoasă pentru menţinerea/recastigarea sănătăţii (sau asistarea in ultimele clipe) prin îndeplinirea sarcinilor pe care le-ar fi îndeplinit singur dacă ar fi avut forţa, voinţa sau cunoştinţele necesare (Virginia Henderson).

Funcţiile nursei Asistă pacientul din proprie iniţiativă, temporar sau definitiv, în:

– asigurarea confortului– stabilirea relaţiilor de încredere cu bolnavul şi aparţinătorii, cărora le transmite informaţii şi învăţăminte– ascultarea şi susţinerea pacientului

6

– promovarea unor condiţii mai bune de viaţă şi sănătate Aplică metodele de observaţie şi de tratament la indicaţia medicului Observă la pacient modificările provocate de boală/tratament şi le

transmite medicului Activităţi interdisciplinare:

– acţiuni de depistare a tulburărilor de ordin fizic, psihic, social– acţiuni de educaţie pentru sănătate– acţiuni privind organizarea şi gestionarea unităţilor de îngrijire

Funcţia profesională = cel mai important rol al nursei– promovarea şi menţinerea sănătăţii– prevenirea îmbolnăvirilor– îngrijirea în situaţia îmbolnăvirii şi recuperarea

Funcţia educativă: educare pentru sănătate Funcţia economică: gestionarea serviciului corelată cu comportamentul

etic Funcţia de cercetareCodul pentru asistente medicale Descrie patru responsabilităţi:

– Promovarea sănătăţii– Prevenirea îmbolnăvirilor– Restabilirea sănătăţii– Înlăturarea suferinţei

Cerinţe profesionale pentru nursă Să aibă pregatire pluridisciplinară Să-şi însuşească competenţele de bază Să aibă cunoştinţe de psihologie Să aibă atitudine potrivită faţă de pacient şi familia sa Să fie capabilă de empatieNursa urmăreşte reacţiile individuale, familiale, de grup la problemele

actuale sau potenţiale de sănătate Procesul de îngrijire Reprezintă o metodă organizată şi sistematică care permite îngrijiri

individualizate, adaptate fiecărui pacient Problemele de sănătate sunt abordate în mod ştiinţific, situaţiile sunt

analizate iar îngrijirile sunt adaptate nevoilor fizice şi psiho-sociale ale persoanei Este un proces conştient, planificat în scopul protejării şi promovării

sănătăţii individului şi a comunităţii Sunt identificate sursele de dificultate care impiedică satisfacerea

nevoilor pe plan bio-psiho-social, cultural şi spiritual şi se stabilesc intervenţiile menite a ajuta persoana să-şi recapete autonomia

7

Planul de îngrijire reprezintă mijlocul cel mai eficient de comunicare între persoanele din echipa de îngrijire

Etapele procesului de îngrijire1. Culegerea de date2. Analiza şi interpretarea lor3. Planificarea îngrijirilor4. Realizarea intervenţiilor5. Evaluarea

I.2. Angiologie

Aparatul circulator sanguin este alcătuit dintr-un organ central, inima sau cordul, şi un sistem organizat de canale tubulare, vasele sanguine, cuprinzând arterele şi venele, iar între ele o bogată reţea de vase intermediare foarte fine, numite vase capilare. Acestea au un rol considerabil în contextul schimburilor nutritive de la nivelul ţesuturilor, în cadrul metabolismului celular prin importul unor materii folositoare organismului şi exportul altora, spre organele de excreţie. Integritatea sistemului circulator condiţionează o bună funcţionalitate a organismului, după cumbolile vasculare scurtează durata de viaţă. În mod special procesele de scleroză cu calcificări ale aparatului vascular, generează în foarte mare măsură îmbătrânirea ţesuturilor. Pe drept cuvânt, prof. Leriche spunea că "omul are vârsta arterelor lui".

În cadrul aparatului circulator sanguin există două circuite, deosebite ca funcţionalitate: unul între cord şi pulmon, care asigură oxigenarea sângelui, reprezentând mica circulaţie - sau circulaţia pulmonară - şi altul între cord, viscere şi periferia organismului, reprezentând marea circulaţie - sau circulaţia generală.

La nivelul circulaţiei limfatice există un sistem de capilare limfatice, vase şi ganglioni limfatici cu originea la nivelul lichidului interstiţial al ţesuturilor şi cu mers centripet, prin două trunchiuri colectoare limfatice, spre sistemul venos al marii circulaţii.

Vasele sanguine care împânzesc organismul se diferenţiază în artere, capilare şi vene. Venele sunt colectoare convergente ale sângelui de la periferie spre atiul drept şi se împart în: venule, vene mijlocii şi trunchiuri venoase. Unele dintre vene, în care circulaţia se face în sensul opus gravitaţiei (la membre şi la vena cavă inferioară), prezintă în interior cute valvulare, vene valvulare, celelalte fiind vene avalvulare (vena cavă superioară, porta şi renala). Venele se distribuie în organism spre trei teritorii: sistemul venos pulmonar, sistemul venos general (corespunzător celui aortic) şi sistemul venos portabdominal.

8

Sistemul venos al marii circulaţii conduce sângele venos prin cele două sisteme cave - superior şi inferior - către atriul drept.

Vena cavă superioară (cranială) colectează sângele de la cap, gât, membrele superioare şi torace.

Vena cavă inferioară (caudală) colectează sângele din regiunile subdiafragmatice ale corpului.

Sistemul venos porthepatic colectează sângele venos de la nivelul tubului digestiv din regiunea subdiafragmatică, prin venele mezenterică superioară, inferioară şi vena splenică cu afluenţii săi de la stomac, duoden şi pancreas, mergând în sens convergent spre ficat.

Vena iliacă comună , formată din iliaca internă şi iliaca externă, colectează sângele venos de la nivelul bazinului si al membrului inferior, prin venele profunde şi cele superficiale (vena safenă mare şi safenă mică).

I.3.ULCERUL DE GAMBĂ

9

1. DEFINIŢIE:Ulcerul de gambă reprezintă o arie de discontinuitate a pielii, cu evoluţie

cu caracter cronic, indusă de tulburări circulatorii primitive sau secundare.

2. DATE DE IDENTITATE:Mai frecvent la persoanele în vârstă.

3. MOTIVELE INTERNĂRII:Pierdere de substanţă pe gambe, edeme şi eritem, plăci de aspect

eczematiform (sau nu), plăci ocre sau pigmentare, pachete vasculare, leziuni atrofice, lipodermatoscleroză.

4. ANTECEDENTE PERSONALE ŞI HEREDOCOLATERALE:Cazuri similare de insuficienţă venoasă în familie.La femei se pot accentua fenomenelede insuficienţă venoasă cu ocazia

sarcinilor sau a statului prelungit în picioare.

5. ISTORIC: data debutului; circumstanţele de debut (avort, sarcină, operaţii pe micul bazin); modalitatea de debut: postflebitic (trombotic), postvaricos; data apariţiei ulcerului; tratamente efectuate; complicaţii: inflamatorii, hemoragice, intoleranţă la topice; terapiile chirurgicale.

6. EXAMENUL GENERAL AL BOLNAVULUI:Trebuie să evidenţieze:

afecţiuni vasculare (ATS, TAO, LES, SS, M.Behcet, ş.a.); diabetul zaharat; afecţiuni hematologice (talasemia, policitemie, leucemii, crioglobulinemii,

macroglobulinemii); neoplazii; infecţii bacteriene, fungice, leishmania; paniculite ş.a.

7. EXAMENUL LOCAL

10

Din punct de vedere clinic, insuficienţa venoasă cronică prezinţă trei grade de severitate:

Gradul I. Coroană venoasă (venectazii) în zona paraplantară, gleznă, arcul plantar + edem maleolar vesperal.

Gradul II. Hiperpigmentări (dermita ocră şi pigmentară); hipopigmentări, edem, dermatoscleroză şi liposcleroză.

Gradul III. Ulcerul venos (florid sau vindecat).

Manifestări care preced sau însoţesc ulcerul: Edemul (flebederm, edem venos), alb, moale, nedureros, care se accentuează

în ortostatism şi la căldură, evident seara, dispărând după,repaosul nocturn; localizat perimaleolar, apoi în treimea inferioară a gambei; netratat, are tendinţa de cronicizare şi organizare fibroasă, datorită creşterii presiunii venoase şi exudării de fluide.

Dermita ocră şi purpurică: leziuni punctiforme sau în plăci şi placarde; care se datoresc extravazării eritrocitelor în derm şi acumulării de hemosiderină, precum şi a creşterii activităţii melanocitare sub influenţa inflamaţiei.

Eczema de stază (sinonimă cu eczema gravitaţională, eczema varicoasă, dermoepidermita eczematiformă): se datoreşte sensibilizării microbiene sau topice (la neomicină, bacitracină, oxiquinoleine, lanolină, cauciucul de bandaj) sau datorită secreţiilor din ulcer. Se pot întâlnii toate stadiile unei eczeme, se localizează periulceros sau de-a lungul venelor varicoase în treimea inferioară a gambelor.

Dermohiperdermita varicoasă (sinonim lipodermatoscleroza, dermoscleroza, hipodermita sclerodermiformă, calulita îndurativă): se datorează îndurării şi fibrozării dermului şi a ţesutului subcutanat prin

extravazare de fluide şi proteine, ca şi prin alterări metabolice; în timp are loc un proces inflamator şi fibrozant cronic; treimea inferioară a gambei capătă un aspect scleros, cu induraţie

lemnoasă - aspect de "sticlă de şampanie răsturnată"; precede ulcerul varicos.

Atrofia albă (Milian): Mici cicatrici atrofice care pot conflua; Localizare în regiunea gleznelor (datorită unei vasculite livedoide); se întâlneşte mai frecvent la cei cu HTA şi diabet.

Ulcerul venos: localizat de obicei în regiunea maleolară internă; pe un fond de limfedem cronic; membrele inferioare devin elefantiazice;

11

papilomatoza vecină ulcerului se datoreşte hipertrofiei capilare şi blocajului limfatic;

fibroza sau anchiloza gambei; ulcere unice sau multiple; profunzimea, de la câţiva mm la zeci de cm; marginile sunt neregulate, caloase; suprafaţa: curată, granulată (cu tendinţe la vindecare); scleroasă (fără

tendinţe la vindecare); rar dureros; fenomene infecţioase: erizipel (streptococ de grup A).

Investigaţia clinică a funcţiei venoase: Inspecţia şi palparea membrelor în ortostatism. Măsurarea comparativă a circumferinţei gambelor. Percuţia şi testul tusei (proba Sicard): se invită bolnavul să tusească, în cazul

unei insuficienţe venoase se observă o undă care se propagă în jos, pe vena dilatată.

Testul Perthes: Se aplică o faşă elastică pentru a comprima reţeaua venoasă superficială a gambei. se invită bolnavul să umble. În caz de obliterare a venelor profunde, după 8-10 minute, bolnavul acuză jenă şi durere în gambă, care îl obligă să suprime contenţia. Dimpotrivă, când venele profunde sunt permeabile, bolnavul suportă bine contenţia elastică ba chiar resimte o uşurare.

Testul Trendelemburg. Bolnavul în decubit dorsal, cu membrul inferior la zenit. Se aplică un garou la rădăcina coapsei sau se comprimă cu policele crosa safenei interne. Se invită bolnavul să se ridice în ortostatism. Se ridică garoul sau policele. Dacă vena safenă se umple brusc de jos în sus avem insuficienţă valvulară şi deci, reflux patologic vertical. Această probă poate să fie repetată cu aplicarea garoului la diferite niveluri pe membrul inferior pentru a putea stabili locul exact al comunicantelor insuficiente. (Testul Mahorner-Ochsner).

Proba Chervier este similară cu proba Trendelemburg, dar garoul nu se ridică. În cazul când venele varicoase se umplu în câteva secunde avem reflux din circulaţia profundă, prin venele comunicante, spre sistemul superficial (varice post trombotice).

Testul celor trei garouri. Cu pacientul în ortostatism, se aplică un garou la rădăcina coapsei, unul deasupra articulaţiei genunchiului şi unul în treimea superioară a gambei. se ridică bolnavul în picioare şi se observă umplerea venelor superficiale dintre garouri.

12

8. EXAMENE DE LABORATOR ŞI ALTE EXPLORĂRI Investigarea funcţiei venoase prin metode paraclinice. Flebologia. Ultrasonografia Doppler. Fotopletismografia: măsoară variaţiile în absorbţia luminii de către

hemoglobina din plexurile venoase dermice. Când presiunea venoasă este crescută, plexurile venoase sunt pline şi absorb multă lumină şi viceversa. Este util ca test de screening în diferenţierea incompetenţei venoase profunde de cea superficială.

Studierea funcţiei arteriale. Măsurarea presiunii sistolice la gleznă, în comparaţie cu a braţului;

flowmetria Doppler; arteriografia. Examenul Doppler cu unde continuue(CW) oferă informaţii despre

obstrucţii şi reflux. Scanning-ul duplex (la cei cu edeme şi durere). Pletismografia cu aer (APG). Examenul histopatologic pentru Diagnosticul diferenţial (epiteliom). Radiogrefia zonei ulcerate (osteomielita). Tomografie osoasă, biopsie, scintigrafie cu galium. Patch test (antibiotice, excipienţi).

Alte investigaţii de laborator: Hemoleucograma (anemie, policitemie, leucemie); Trombocite, TS, TC, VSH; Glicemie, probe hepatice, uree, creatinină; Electroforeză (hipoalbuminemie şi hipergamablobulinemie); Imunoelectroforeza (disglobulinemii); Crioglobulinemie, macroglobulinemie; Celule lupice, AAN, VDRL, test HIV; Examene bacteriologice din ulceraţii şi antibiogramă.

9. DIAGNOSTICUL POZITIVAnamneza, aspectul clinic, examenele de laborator şi alte explorări.Formulare: ulcer cronic de gambă (venos), ulcer post trombotic sau ulcer

varicos. Localizarea, dimensiunile, profunzimea, aspectul marginilor, numărul, fenomenele subiective.

10. DIAGNOSTICUL DIFERENŢIAL

13

Ectimele streptococice: sunt multiple, au aspect inflamator şi evoluţie acută;

Gomele luetice: evoluţie subacută, anamneza, examene serologice pozitive pentru lues;

eritemul îndurat Bazin ulcerat (Hutchinson); Ulcere de gambă de origine arterială: ATS, diabet, HTA (Martorell); TAO

bilateral, durere; Ulcere hematologice; poicitemia vera, anemie neurolitică pe fond

neuropat, mal perforant; De origine limfatică. congenitală, boala Milroz, limfangiomul congenital

sau căpătată - filarioza; De alte cauze: tumori benigne sau maligne; sclerodermie, LES; fistule

(osteomielita); vechi cicatrici de arsură sau iradiere; Cancere cutanate, epiteliom bazocelular, spinocelular, sarcoame.

11. ETIOPATOGENIEUlcerele varicoase apar datorită disfuncţiei congenitale sau dobândite a

venelor profunde şi/sau comunicante. Aproximativ 50% dintre pacienţi au un trecut de tromboză venoasă profundă, cauzată de incompetenţa valvulară, care determină creşterea presiunii venoase, cu efecte secundare asupra microcirculaţiei şi, în consecinţă, asupra troficităţii locale.

Incompetenţa izolată a venelor superficiale ale sistemului safen (varice hidrostatice) determină mai rar ulcere de gambă (20%). Displaziile congenitale se găsesc în 3-4% din cazuri.

Cauzele ulcerului de gambă: 1. afecţiuni vasculare:a) venoase;b) arteriale: ATS, embolii de colesterol, TAO, malformaţii

atrioventriculare;c) vasculite (vasculite alergice, LES, boala Behçet, atrofia albă,

poliarterita nodoasă, granulomatoza Wegener);d) limfatice.

2. Neuropatii (diabet, tabes dorsalis, siringomielie). 3. Afecţiuni metabolice (diabet zaharat, gută). 4. Afecţiuni hematologice:

eritrocitare (talasemie, policitemia rubra vera), leucocitare (leucemii), disproteinemii (crioglobulinemii, macroglobulinemii).

5. Traumatisme (presiune, iradiere, frig, arsuri, facticială).

14

6. Neoplazii (epitelioame, sarcoame, limfoame, tumori metastatice). 7. Infecţii:

bacteriene (ectima, embolii septice, inflamaţie cu Gram-negativ sau anaerobi, mycobacteriozite tipice şi atipice);

fungice (inflamaţii fungice profunde, granulomul Majocci); protozoare (leishmania); înţepături şi muşcături de insecte.

8. Paniculite (boala Weber-Cristian, necrobioza lipoidică). 9. Pyodermagangrenosum.Există mai multe ipoteze privind mecanismele de apariţie:

Ipoteza manşonului de fibrină, (propusă de Browse&Burnard în 1982). Destinderea patului capilar măreşte porii endoteliali şi permite extravazarea fibrinogenului, care formează un manşon pericapilar de fibrină, care împiedică schimburile vitale. În realitate, persistenţa acestor manşoane, după vindecare, sugerează faptul că ele ar putea fi efectul şi nu cauza ulceraţiei.

Ipoteza "dopului leucocitar", (a fost introdusă de către Coleridge-Smith şi colab.). Se sugerează ideea sechestrării leucocitelor care aderă de pereţii vasculari, care vor fi activate şi vor elibera mediatori ai inflamaţiei, responsabili de alterările capilare.

Altă ipoteză este a macromoleculelor care trec în derm (Teoria lui Falanga), ca urmare a hipertensiunii venoase, şi leagă sau "sechestrează" factorii de creştere şi materialul matricei, necesari pentru repararea şi menţinerea integrităţii tisulare.

12. EVOLUŢIE, COMPLICAŢII, PRONOSTICSunt legate de:a) Cauză: ulcerele venoase au prognoza mai bună decât cele arteriale,

ulcerele posttrombotice şi cele neuropatice având pronostic mai grav în timp. Ulcerele iniţiale se vindecă dar se redeschid după reluarea activităţii şi duc la reducerea capacităţii de muncă, având un caracter cronic, recidivant.

b) De gradul de edem cronic inflamator.c) De modul de aplicare al tratamentului.Complicaţii:1. Ruptura varicelor de cauză traumatică, datorită instalării dermitei de

stază, în urma unui efort fizic deosebit.2. Tromboflebita superficială favorizată de:

factori infecţioşi; stări septicemice; boli metabolice, boala Vaquez;

15

leucemii, tulburări de coagulare; cancer gastric, alergii postmedicamentoase; afecţiuni arteriale.

3. Gamba acută postflebitică (edem cu pericelulită) se caracterizează prin gamba edematoasă, cu edem moale, depresibil, dureros, roşu vineţiu, cald. pielea este netedă, întinsă, cu fisuri şi limforagii. Plăci de limfangită până la coapsă, flictewne şi cruste melicerice. În general se opresc brusc în treimea superioară a gambei, realizând "carâmbul de cizmă" sau se profilează o îngustare cilindrică, cu tendinţă la scleroză. Există şi o limfangită subacută, pe fond de blocaj parţial al circulaţiei limfatice (tromboză limfatică, dermatoscleroză, limfangită), din cauza suprasolicitării poziţiei verticale, căldură, umiditate, suprainfecţii microbiene, neglijarea tratamentului.

4. Ulcerul varicos infectat datorat streptococului, stafilococului, germenilor Gram-negativi. Clinic: dureri vii, pulsatile, edem periulceros, eritem; ulcerul poate devenii gangrenos. Pe suprafaţa ulceruluise află ţesut necrozat şi secreţie purulentă. apare dermita de tip erizipeloid, treneuri de limfangită, adenopatii regionale de tip inflamator, flebite şi periflebite, arterite.

5. Leziuni osteoarticulare (periostita, osteoporoza).6. Degenerescenţa malignă: marginile devin vegetante, cresc exuberant

iar ulceraţia este dureroasă şi urât mirositoare.7. Calcificări subcutanate.

13. TRATAMENTTratamentul insuficienţei venoase cronice are drept scop corectarea sau

ameliorarea întoarcerii venoase prin:a) Clinostatism prelungit, care reduce presiunea, edemul şi duritatea.b) Contenţia elastică. Se realizează cu bandaje elastice sau combinaţii

diverse. Se aplică dimineaţa înainte de ridicarea din pat şi se scot seara la culcare. Sunt utile atât pentru profilaxie cât şi pentru tratamentul insuficienţei venoase cronice. Mecanism: scade presiunea în venele superficiale, cu reducerea exudaţiei plasmatice.

c) Scleroterapia. prin injectarea intravasculară a unui agent sclerozant, se produce o tromboflebită superficială care duce la ocluzia vasului respectiv. Uneori trombusul se poate canaliza.

d) Tratamentul chirurgical.e) Tratamentele medicale: flebotonice topice şi sistemice, diuretice,

evitarea căldurii, duşuri reci, scăderea în greutate.

Tratamentul ulcerului venos şi al manifestărilor asociate:Local:

16

a) Combaterea infecţiei: antibiotice: mupiricinul şi bacitracina; antiseptice. nitrat de Ag 0,5%, cloramină, clorhexidină; ser fiziologic; violetul de genţiană, fucsina.

b) Îndepărtarea detritusurilor celulare: comprese umede; debridare chirurgicală; chimic (enzime fibrinolitice sau colagenolitice).

c) Stimularea granulării. nitrat de Ag soluţie 1% sau pomadă (Mikulicz); soluţie hipertonă de NaCl; soluţii de glucoză, dextran, soluţii hidrocoloide; granulare excesivă: nitrat de Ag 25% sau dermatocorticoizi.

d) Stimularea epitelizării: aplicarea de ser fiziologic sau curăţarea marginilor plăgii;

e) Îngrijirea tegumentelor periulceroase: pastă zincată.

f) Grefarea: ulcer curat, granulat; grefa "în pastile" sau totală.

Sistemic: Antibiotice în funcţie de bacteriile izolate. Fibrinolitice: stanozolul (creşte fibrinoliza). Hemoreologice: pentoxifilina (400 mg x3/zi) scade vâscozitatea sanguină,

inhibă agregarea plachetară, creşte deformabilitatea hematiilor. Alte medicamente: diuretice, AINS.

II. APLICAŢII

17

CAZ I

I. Culegerea datelor:

Numele şi prenumele : T.C. Sex : Masculin ; Vârsta : 61 ani ; Localitatea : Pesac (Timiş) ; Ocupaţia : Pensionar ; Religia : Ortodox ; Naţionalitatea : Română ; Diagnosticul la internare : Ulcer cronic de gambă suprainfectat , gamba stângă. Insuficienţă venoasă cronică ; Diagnosticul la 72 de ore : Ulcer cronic de gambă suprainfectat , gamba stângă. Insuficienţă venoasă cronică. Diabet zaharat tip 2;

Motivele internării : - Ulceraţii masive, însoţite de edeme mari şi durere la nivelul gambei stângi ;

Istoric ul

bolii : Pacient în vârstă de 61 ani, cunoscut cu ulcer de gambă de peste 15 ani, diabet zaharat tip 2 (2002), fără medicaţie antidiabetică de aproximativ 2 ani. Se internează pentru prezenţa la nivelul gambei stângi a unor ulceraţii masive, cu marginile neregulate, pe fundul lor cu sfaceluri purulente cu miros fetid, însoţite

18

de edeme mari ale gambei şi plantei stângi şi dureri intense, tulburări trofice perilezionale.

Afirmativ pacientul nu a luat de 4 luni nici un fel de medicaţie vasoprotectoare şi venotonică.

Se internează în vederea investigaţiilor clinice şi paraclinice şi a tratamentului de specialitate Antecedente heredo-colaterale :

- Nu cunoaşteAntecedente personale, fiziologice şi patologice:

- 1982 - apendicectomie ;- 1992 - ulcer cronic gamba stângă ;- 2002 - diabet zaharat, echilibrat prin dietă şi A.D.O. ;- 2005 - cardiopatie ischemică ; Condiţii de viaţă şi muncă :- Condiţii corespunzătoare de viaţă ; Comportamente (fumat, alcool) : - nefumător ;- consumă ocazional alcool ;- alimentaţie hipercalorică ; Medicaţie adminstrată înaintea internării :- a urmat tratamentul diabetic conform prescripţiei medicale ;- fără nici o medicaţie vasoprotectoare şi venotonică de aproximativ 4luni ;

II Examenul obiectiv - Tip constituţional hipostenic

G = 117 kg , T = 177 cm , Temperatură = 36,8 º C ;Starea generală : influenţată ;Starea de nutriţie : supraponderală ;Starea de conştienţă : păstrată ;Facies : suferind, zone depigmentate la nivelul pomeţilor ;Tegumente : Ulceraţii masive, însoţite de edeme mari la nivelul gambei

stângi;Mucoase : normal colorate ;Fanere : unghi deformate, cu striaţiuni la nivelul picioarelor ;Ţesut conjunctiv - adipos : foarte bine reprezentat ;Sistem ganglionar : superficial, nepalpabil ;Sistem muscular : normoton, normotrof, normokinetic ;Sistem osteo-articular : integru morfofuncţional ;Aparat respirator : torace uşor emfizematos, murmur vezicular normal

transmis bilateral, uşor estompat, fără raluri. F.R. =20 respiraţii /minut ;

19

Aparat cardiovascular : arie precordială de aspect normal, şoc apexian în spaţiul V, IC pe LMC stâng, zgomote cardiac asurzite, ritmice, greu perceptibile. AV = 62 bătăi /minut, TA = 130/70mmHg, fără sufluri cardiac, puls neperceptibil la artera pedioasă ;

Aparat digestiv : abdomen destins de volum, elastic, moale nedureros, spontan şi la palpare. Tranzit intestinal absent (constipaţie) ;

Ficat , căi biliare , splină : ficat palpabil la 0,5cm de rebordul costal, splină nepalpabilă ;

Aparat uro-genital : loje renale libere, manevra Giordano bilateral, micţiuni frecvente, poliurie şi nicturie, usturimi la urinare;

Sistem nervos , endocrin , organe de simţ : ROT prezente bilateral , fără semne de iritaţie meningeală ;

III Analiza şi interpretare datelor

1. Nevoia de a respira şi a avea o bună circulaţie : A. Respiraţia : Poziţia obişnuită de confort : decubit dorsal ; Nu prezintă probleme în satisfacerea nevoii ; B. Circulaţia : Prezintă insuficienţă venoasă cronică . 2. Nevoia de a bea şi a mânca : Gust : da ; Dezgust : nu ; Ajutor pentru a mânca : nu ; Regim : da , din cauza bolii : excluderea glucidelor din alimentaţie ; Dificultăţi la masticaţie : nu prezintă ; Dificultăţi la deglutiţie : nu prezintă . 3. Nevoia de a elimina : A. Urina : Dificultăţi la eliminare : prezintă polakiurie ; Micţiuni nocturne : prezintă nicturie ; Incontinenţă : nu prezintă ; B. Scaun : Dificultăţi : nu prezintă ; Transpiraţie : abundentă .

4. Nevoia de a se mişca şi a avea o bună postură : Se deplasează singur , fără ajutor ; Activitate psihică : bună .

20

5. Nevoia de a dormi şi a se odihni : Numărul orelor de somn : aproximativ 7 ore ; Ajutor : nu ; Obiceiuri pentru a dormi : fără pătură ; Somnifere : nu sunt necesare ; 6. Nevoia de a se îmbrăca şi dezbrăca : Îşi satisface independent nevoia . 7. Nevoia de a menţine temperatura corpului în limite normale : Acuză palpitaţii la temperaturi foarte ridicate . 8. Nevoia de a fi curat , îngrijit şi a proteja tegumentele şi mucoasele : Obiceiuri : baie de două ori pe săptămână ; Se spală singur, nu are nevoie de ajutor ; Semne particulare : nu are ; Tegumentele prezintă ulceraţii masive, însoţite de edeme mari la nivelul gambei stângi iar mucoase sunt normal colorate . 9. Nevoia de a evita pericolele : Temperaturile crescute îi crează probleme . 10. Nevoia de a comunica : Este o persoană puţin comunicativă ; 11. Nevoia de a acţiona conform propriilor convingeri şi valori , de a practica religia : Practică religia : ortodoxă ; 12. Nevoia de a fi preocupat în vederea realizării : Satisfacerea nevoi se reduce la îngrijirea nepotului ; 13. Nevoia de a se recrea : Obiceiuri : urmăreşte meciurile de fotbal ale echipei favorite ; 14. Nevoia de a învăţa cum să-şi păstreze sănătatea : Urmează tratamentul hipertensiv si dieta aferentă conform prescripţiei medicale, de asemenea s-a prezentat la spital pentru tratarea ulcerului varicos .

21

IV Plan de îngrijire

Ziua IDiagnostic de

îngrijireObiective Intervenţii Evaluare

- Stare generală influenţată

- supravegherea funcţiilor vitale;

- am măsurat tensiunea arterială, pulsul , respiraţiile şi le-am notat în foaia de observaţie

- pulsul = 62 bătăi/minut ;- respiraţiile = 20 respiraţii/minut ;- T.A. = 130/70 mmHg ;

- investigaţii de laborator ;

- recoltarea analizelor de laborator ;

- s-a recoltat sânge prin puncţie venoasă pentru determinarea valorilor următoarelor analize de laborator : VSH, hemoglobină, leucocite, formula leucocitară, glicemie, uree, creatinină, transaminaze

- în urma recoltării am primit următoarele rezultate ale analizelor de laborator : - VSH: 81 mm/h- hemoglobina: 10,4g%- leucocite 9300 mm3- EO: 1%- segmentate: 78%; limfocite mici- glicemie: 239 mg %- creatinină: 0,6 mg/dL- uree: 42mg/dL- ALAT:16U/L; - ASAT: 18U/L

Toaletarea şi pansarea plăgii

Îndepărtarea sfacelelor purulente şi dezinfectarea plăgii

Se face toaleta plăgii cu apă oxigenată. Pe zonele infectate se aplică unguent cu antibiotic (Fucidin). Pe zonele zemuinde se aplică pansament cu betadine soluţie.

In urma toaletării plăgii şi a aplicării soluţiei de betadine, dispare mirosul fetid, dar infecţia persistă.

Durere Îndepărtarea durerii

Administrare de antalgice: Tador ; Durerea persistă

22

Ziua a II – aDiagnostic de


- Investigaţii de laborator ;


- urocultură cu antibiogramă ,- cultură din plagă

În urma recoltării probelor de laborator, am primit următoarele rezultate:- urocultura sterilă- cultură din plagă: pseudomonas sensibil la Gentamicină, acid clavulanic, ciprofloxacin

-Toaletarea şi pansarea plăgii

- Indepărtarea riscului infecţiei şi de extindere a plăgii

Se face toaleta plăgii cu apă oxigenată. Pe zonele infectate se aplică unguent cu antibiotic (Fucidin).

Infecţia persistă.

- Administrarea tratamentului medicamentos

- Indepărtarea riscului de suprainfectare - îmbunătăţirea circulaţiei venoase - tratarea durerii

- Administrare de antibiotic injectabil:Gentamicină 80mg/2x pe zi

- Vesseldue - 1 fiolă/zi, - Detralex 2tablete /zi, - Repaus în poziţia Trendelenburg- Tador 3 tablete / zi

Starea generală se îmbunătăţeşte.

Edemul persistă.

Reducerea durerii în ortostatism.Ziua a III – a

Diagnostic de îngrijire

Obiective Intervenţii Evaluare

- Consult la clinica de boli de nutriţie şi diabet

- reevaluarea valorilor glicemiei şi stabilirea regimului şi conduitei terapeutice

- s-a recoltat sânge pentru determinarea glicemiei

În urma recoltării probelor de laborator, am primit următoarele rezultate:- Glicemia: 270 mg %

23

- Toaletarea şi pansarea plăgii



Infecţia persistă, dar plaga devine mai curată, fără secreţii.


- Indepărtarea riscului de suprainfectare - tratarea insuficienţei venoase - tratarea durerii

- tratarea diabetului

- Administrare de antibiotic injectabil:Gentamicină 80mg/2x pe zi

- Vesseldue - 1 fiolă/zi, - Detralex 2tablete /zi, - Repaus în poziţia Trendelenburg- Tador 2 tablete / zi

- Glibomet 2-0-1/zi

Stare generală bună.

Represie uşoară a edemului gambier.

Reducerea durerii în ortostatism prelungit.Nu prezintă intoleranţă.

Ziua a IV – aDiagnostic de





Infecţia persistă, dar la nivelul plăgii apar muguri de epitelizare.




Administrare de antibiotic injectabil:- Gentamicină 80mg/2x pe zi

- Vesseldue - 2tablete /zi, - Detralex 2tablete /zi, - Repaus în poziţia Trendelenburg- Tador 1 tabletă / zi

- Glibomet 2-0-1/zi

Stare generală bună

Represie moderată a edemului gambier

Reducerea durerii în ortostatism prelungitToleranţă bună la administrare.

24

Ziua a V - aDiagnostic de


- Investigaţii de laborator ;


- s-a recoltat sânge prin puncţie venoasă pentru determinarea glicemiei.

În urma recoltării probelor de laborator, am primit următoarelre rezultate: glicemie: 130mg%.




Represie a infecţiei, muguri de epitelizare la nivelul plăgii .




Administrare de antibiotic injectabil:- Gentamicină 80mg/2x pe zi

- Vesseldue - 2tablete /zi, - Detralex 2tablete /zi, - Repaus în poziţia Trendelenburg- Tador 1 tabletă / zi

- Glibomet 2-0-1/zi


Represie marcată a edemului gambierTendinţă la epitelizare.

Durerea mult redusă în ortostatism prelungit.Toleranţă bună la administrare.

25

CAZ II


Numele şi prenumele : V.I. Sex : Masculin ; Vârsta : 71 ani ; Localitatea : Lugoj (Timiş) ; Ocupaţia : Pensionar ; Religia : Ortodox ; Naţionalitatea : Română ; Diagnosticul la internare : Ulcer venos cronic posttrombotic, 1/3 inferioară a gambei drepte, faţa internă ; Diagnosticul la 72 de ore : Ulcer venos cronic posttrombotic, 1/3 inferioară a gambei drepte, faţa internă ;

Motivele internării : - Ulceraţie rotund ovalară cu diametrul de aproximativ 8cm, acoperită de secreţii sero-purulente, înconjurată de un placard eritematos, discret pruriginos ;

Istoricul bolii :

Bolnavul prezintă diagnosticul de ulcer cronic posttrombotic gamba dreaptă de aproximativ 20 de ani, a avut numeroase internări la Clinica de Dermato-venerologie pentru redeschiderea ulcerului, intercalate de perioade de vindecare postterapeutică. Se reinternează în Clinica D.V. pentru reevaluare clinico-biologică şi tratament de specialitate, prezentând în 1/3 inferioară a gambei drepte, pe faţa internă, o ulceraţie rotund ovalară, înconjurată de un placard eritematos, periulceros.

26

Antecedente heredo-colaterale : - Mama – insuficienţă venoasă, diabet zaharat ;- Tatăl – H.T.A.;Antecedente personale fiziologice :

- Bolile copilăriei ; Antecedente personale patologice : ;- 1979: Fractură deschisă gambă stângă şi antebraţul drept; - 1989: Safenectomie;- Ulcer cronic posttrombotic de aproximativ 20 de ani, localizat la gamba dreaptă ;- Epiteliom spinocelular periorbitar cauterizat;- H.T.A. (nu poate preciza exact data debutului); Medicaţie adminstrată înaintea internării :- Enap - 5mg.x2/zi;- Furosemid - 1 tabletă pe zi- Detralex - 2 tablete pe zi

II Examenul obiectiv

G = 80 kg , T = 175 cm , Temperatură = 36 º C ;Starea generală : bună ;Starea de nutriţie : bună ;Starea de conştienţă : păstrată ;Facies : fără modificări fenotipice ;Tegumente : normal colorate , cu excepţia prezenţei în 1/3 inferioară a gambei drepte, pe faţa internă, a unei ulceraţie rotund ovalară, înconjurată de un placard eritematos, periulceros ;Mucoase : normal colorate ;Fanere : normale ;Ţesut conjunctiv - adipos : normal reprezentat ;Sistem ganglionar : normal ;Sistem muscular : normoton , normotroftrof , normokinetic ;Sistem osteo-articular : integru morfofuncţional ;Aparat respirator : murmur vezicular normal transmis bilateral ;Aparat cardiovascular : zgomote cardiace ritmice , TA =170/80 mm/Hg (H.T.A, insuficienţă venoasă cronică) ;Aparat digestiv : abdomen suplu , elastic , cu respiraţia TI prezentă ;Ficat , căi biliare , splină : ficat , splină - în limite fiziologice ;Aparat uro-genital : micţiuni fiziologice ;Sistem nervos , endocrin , organe de simţ : fără semne de iritaţie meningiană .

27


1. Nevoia de a respira şi a avea o bună circulaţie : A. Respiraţia : Poziţia obişnuită de confort : decubit lateral dreapta ; Nu prezintă probleme în satisfacerea nevoii ; B. Circulaţia : Prezintă insuficienţă venoasă cronică . 2. Nevoia de a bea şi a mânca : Gust : da ; Dezgust : nu ; Ajutor pentru a mânca : nu ; Regim : da , din cauza bolii : hiposodat ; Dificultăţi la masticaţie : nu prezintă ; Dificultăţi la deglutiţie : nu prezintă . 3. Nevoia de a elimina : A. Urina : Dificultăţi la eliminare : nu prezintă ; Micţiuni nocturne : în limite normale ; Incontinenţă : nu prezintă ; B. Scaun : Dificultăţi : nu prezintă ; Constipaţie : nu ; Laxative : nu ; Transpiraţie : în cantitate normală . 4. Nevoia de a se mişca şi a avea o bună postură : Se deplasează singur , fără ajutor ; Activitate psihică : bună . 5. Nevoia de a dormi şi a se odihni : Numărul orelor de somn : aproximativ 8 ore ; Ajutor : nu ; Obiceiuri pentru a dormi : nu prezintă ; Somnifere : nu sunt necesare ; 6. Nevoia de a se îmbrăca şi dezbrăca : Îşi satisface independent nevoia . 7. Nevoia de a menţine temperatura corpului în limite normale : Acuză palpitaţii la temperaturi foarte ridicate . 8. Nevoia de a fi curat , îngrijit şi a proteja tegumentele şi mucoasele : Obiceiuri : baie şi duş ; Se spală singur, nu are nevoie de ajutor ; Semne particulare : nu are ;

28

Tegumente şi mucoase normal colorate, prezintă în 1/3 inferioară a gambei drepte, pe faţa internă, a unei ulceraţie rotund ovalară, înconjurată de un placard eritematos, periulceros 9. Nevoia de a evita pericolele : Temperaturile crescute îi crează probleme . 10. Nevoia de a comunica : Este o persoană comunicativă, îi plac glumele . 11. Nevoia de a acţiona conform propriilor convingeri şi valori , de a practica religia : Practică religia : ortodoxă ; 12. Nevoia de a fi preocupat în vederea realizării : Se implică în acţiuni de ajutorare a bătrânilor de la azil ; 13. Nevoia de a se recrea : Obiceiuri : merge în parc pentru a se întâlni cu alţi pensionari cu care poartă discuţii şi joacă şah . 14. Nevoia de a învăţa cum să-şi păstreze sănătatea : Urmează tratamentul hipertensiv si dieta aferentă conform prescripţiei medicale, de asemenea s-a prezentat la spital pentru tratarea ulcerului varicos .

29


Ziua IDiagnostic de


- Stare generală bună ;






- s-a recoltat sânge prin puncţie venoasă pentru determinarea valorilor următoarelor analize de laborator : VSH, hemoglobină, leucocite, glicemie, uree, creatinină, tymol, examen de urină.

- în urma recoltării am primit următoarele rezultate ale analizelor de laborator : - VSH: 35 mm/h- hemoglobina: 12g%- leucocite: 5400 mm3- glicemie: 96 mg %- creatinină: 0,5 mg/dL- uree: 35mg/dL- TY: 4UML- Albumină, glucoză - absent, Ubg - normal. Sed: 1-2 leucocite pe câmp, D - 1020

T, oaletarea şi pansarea plăgii

Aseptizarea plăgii ; Se face toaleta plăgii cu apă oxigenată. Se aplică unguent cu antibiotic (Gentamicină 2%).

In urma toaletării şi a aplicării unguentului cu antibotic,se reduce riscul de infecţie şi extindere a plăgii .

Ziua a II – a

30



-Toaletarea şi pansarea plăgii


Se face toaleta plăgii cu apă oxigenată. Pe zonele infectate se aplică Curiosin -gel (Hialuronat de zinc)

Infecţia persistă, extinderea plăgii este oprită.


- Indepărtarea riscului de suprainfectare - îmbunătăţirea circulaţiei venoase

- Administrare de antibiotic :Eritromicină - 2tab. X4/zi

- Pentoxifilin retard de 400mgX2/zi- Endoteon - 2tab./zi - Clinostatism prelungit şi contenţie elastică externă a gambei.


Diminuarea senzaţiei de “picior greu”

Ziua a III – aDiagnostic de




Se face toaleta plăgii cu apă oxigenată. Pe zonele infectate se aplică Curiosin -gel (Hialuronat de zinc)

Plaga fără secreţii seropurulente.




- Pentoxifilin retard de 400mgX2/zi- Endotelon - 2tab./zi - Clinostatism prelungit şi contenţie elastică externă a gambei.


Dispariţia senzaţiei de “picior greu”

Ziua a IV – a

31





Se face toaleta plăgii cu apă oxigenată. Local se aplică Curiosin - picături

Apar muguri de epitelizare.


- Indepărtarea riscului de suprainfectare - tratarea insuficienţei venoase



Evoluţie favorabilă

Îmbunătăţirea circulaţiei venoase.





Se face toaleta plăgii cu ser fiziologic. Pe plaga ulceroasă se aplică Curiosin - picături

Apar muguri de granulaţie .


- Indepărtarea riscului de suprainfectare - tratarea insuficienţei venoase



În urma tratamentului cu antibiotice, flebotonice şi venotonice evoluţie mult îmbunătăţită.

32

CAZ III


Numele şi prenumele : M.G. ; Sex : Feminin ; Vârsta : 53 ani ; Localitatea : Bulgăruş (Timiş) ; Ocupaţia : Pensionar ; Religia : Ortodox ; Naţionalitatea : Română ; Diagnosticul la internare : Ulcer cronic , gamba stângă. Dermită eczematiformă minoliană. Insuficienţă venoasă cronică a membrului inferior ; Diagnosticul la 72 de ore : Ulcer cronic , gamba stângă. Dermită eczematiformă minoliană. Insuficienţă venoasă cronică a membrului inferior ;

Motivele internării :Ulceraţie cronică atonă gigantă membrul inferior stâng, durere locală, edem perilezional ;

Istoricul bolii : Pacientă în vârstă de 53 ani, internată în repetate rânduri în clinica D.V.pentru ulcer cronic gambă stângă.

Se internează în prezent pentru o ulceraţie atonă gigantă, fără tendinţe la epitelizare, durere locală, greutate în deplasare.

33

Antecedente heredo-colaterale : - Nu cunoaşte ; Antecedente personale, fiziologice şi patologice: - 1990 - Colecistectomie ; Condiţii de viaţă şi muncă :- casnică, trăieşte în condiţii corespunzătoare ; Comportamente (fumat, alcool) : - nefumătoare ;- nu consumă alcool;- alimentaţie normală; Medicaţie adminstrată înaintea internării :- Detralex ;

II Examenul obiectiv

G = 80 kg , T = 170 cm , Temperatură = 36,5 º C ;Starea generală : bună ;Starea de nutriţie : supraponderală ;Starea de conştienţă : păstrată ;Facies : normal ;Tegumente : ulceraţie atonă gigantă la nivelul gambei stângi ,Mucoase : normal colorate ;Fanere : normale ;Ţesut conjunctiv - adipos : bine reprezentat ;Sistem ganglionar : nepalpabil ;Sistem muscular : tonus normal ;Sistem osteo-articular : integru morfofuncţional ;Aparat respirator : torace normal conformat. Sonorizare pulmonară în limite normale. Aparat cardiovascular : Şoc apexian în spaţiul V şi pe linia medioclaviculară. Matitate cardiacă în limite normale. Zgomote cardiace rotunde, bine bătute ;Aparat digestiv : Abdomen cu ţesut adipos abundent. Tranzit intestinal prezent;Ficat , căi biliare , splină : În limite normale ;Aparat uro-genital :Micţiuni spontane prezente. Loje renale libere. Manevra Giordani bilateral ;Sistem nervos , endocrin , organe de simţ : ROT prezente, orientată temporospaţial;

34


1. Nevoia de a respira şi a avea o bună circulaţie : A. Respiraţia : Poziţia obişnuită de confort : decubit dorsal ; Nu prezintă probleme în satisfacerea nevoii ; B. Circulaţia : Prezintă insuficienţă venoasă cronică . 2. Nevoia de a bea şi a mânca : Gust : da ; Dezgust : nu ; Ajutor pentru a mânca : nu ; Regim : nu ; Dificultăţi la masticaţie : nu prezintă ; Dificultăţi la deglutiţie : nu prezintă . 3. Nevoia de a elimina : A. Urina : Dificultăţi la eliminare : nu prezintă ; Micţiuni nocturne : nu prezintă ; Incontinenţă : nu prezintă ; B. Scaun : Dificultăţi : nu prezintă ; Constipaţie : nu ; Laxative : nu ; Transpiraţie : în cantitate normală . 4. Nevoia de a se mişca şi a avea o bună postură : Se deplasează singură , fără ajutor ; Activitate psihică : bună . 5. Nevoia de a dormi şi a se odihni : Numărul orelor de somn : aproximativ 6 - 7 ore ; Ajutor : nu ; Obiceiuri pentru a dormi : cu capul acoperit cu batic ; Somnifere : nu sunt necesare ; 6. Nevoia de a se îmbrăca şi dezbrăca : Îşi satisface independent nevoia . 7. Nevoia de a menţine temperatura corpului în limite normale :

35

Nu prezintă dificultăţi ; 8. Nevoia de a fi curat , îngrijit şi a proteja tegumentele şi mucoasele : Obiceiuri : baie ; Se spală singură, nu are nevoie de ajutor ; Semne particulare : nu are ; Tegumente şi mucoase normal colorate cu excepţia prezenţei unei ulceraţii atonă gigantă la nivelul gambei stângi . 9. Nevoia de a evita pericolele : Fulgerele îi provoacă teamă ; 10. Nevoia de a comunica : Stă la “poveşti” cu două vecine ; 11. Nevoia de a acţiona conform propriilor convingeri şi valori , de a practica religia : Practică religia : ortodoxă ; 12. Nevoia de a fi preocupat în vederea realizării : Se reduce la activitatea din gospodărie ; 13. Nevoia de a se recrea : Obiceiuri : se uită la telenovele, atunci când activitatea din gospodărie îi permite ; 14. Nevoia de a învăţa cum să-şi păstreze sănătatea : Tratându-şi boala cu superficialitate, a obţinut un rezultat care a speriat-o, pe viitor fiind hotărâtă să fie mai atentă în păstrarea sănătăţii.

36


Ziua IDiagnostic de


- Stare generală influenţată






- s-a recoltat sânge prin puncţie venoasă pentru determinarea valorilor următoarelor analize de laborator : VSH, hemoglobină, leucocite, glicemie, creatinina, ALAT , ASAT; examen de urină, urocultură.

- în urma recoltării am primit următoarele rezultate ale analizelor de laborator : - VSH=45mm/h, - Hemoglobina =13,4g%, - Leucocite=4300/mm3, - glicemie=98mg/dl, - creatinina=0,6mg/dl,- ALAT=14u/l , ASAT =15u/l , - examen de urină= Albumina, glucoza =absent, ubg=normal, pH=5, D=1025, Sed=rare celule epiteliale plate,- Urocultura=sterilă

Toaletarea şi pansarea plăgii

Îndepărtarea sfacelelor purulente şi dezinfectarea plăgii

Se face toaleta plăgii cu apă oxigenată. Pe zona ulceroasă se aplică unguent cu antibiotic - Cloraamfenicol 5% . Periulceros - Fucicort (corticoid).

In urma toaletării plăgii şi a aplicării unguentului cu antibiotic aspectul sfacelar al plagii este diminuat.După aplicarea unguentului cu corticoid pruritul periulceros diminuat.

37

- Durere Îndepărtarea durerii

Administrare de antalgice: Ketonal (supozitoare) 2x1sup./zi ;

Durerea persistă

Ziua a II – aDiagnostic de



- Indepărtarea riscului infecţiei si indepărtarea sfacelelor purulente din plagă

Se face toaleta plăgii cu apă oxigenată. Pe zona ulceroasă se aplică unguent cu antibiotic -Cloramfenicol 5% Pe zona periulceroasă se aplică unguent cu corticoid-Fucicort

Infecţia persistă.



- tratarea durerii- tratarea pruritului

- Administrare de antibiotic injectabil:Ceftamil 1g (1 flacon)2x1/zi

- Detralex 2tablete /zi, - Pentoxifilin 400mg - 1tab./zi- Repaus în poziţia Trendelenburg- Contenţie elastică- Ketonal (supozitoare) 2x1sup./zi ;- Aerius - 1tab./zi


Edemul persistă.

Reducerea durerii în ortostatism.Reducerea pruritului.

Ziua a III – aDiagnostic de


- Toaletarea şi pansarea plăgii.

- Indepărtarea sfacelelor purulente si diminuarea riscului de reinfectie a

Se face toaleta plăgii cu apă oxigenată. Pe zona ulceroasă se aplică unguent cu antibiotic -Fucidin

Infecţia persistă, dar plaga devine mai curată, fără secreţii.

38

plagii.-Ingrijirea zonei periulceroase

-imbunatatirea circulatiei venoase(tratament local)

Aplicatii locale cu heparinoizi -Lioton- Reducerea senzatiei de greutate a piciorului.


- Indepărtarea riscului de suprainfectare - îmbunătăţirea circulaţiei venoase (tratament general)





Edemul este redus.

Reducerea durerii în ortostatism.Reducerea pruritului.

Ziua a IV – aDiagnostic de




Se face toaleta plăgii cu apă oxigenată. Pe zona ulceroasă se aplică unguent cu antibiotic (Fucidin).

Infecţia persistă, dar plaga este curată fără să mai prezinte sfacel purulent.

-Ingrijirea zonei periulceroase

-imbunatatirea circulatiei venoase(Tratament local)

Aplicatii locale cu heparinoizi -Lioton Senzaţia de greutate a piciorului mult redusă.


- Indepărtarea riscului de suprainfectare


Starea generală mult îmbunătăţită.

39

- îmbunătăţirea circulaţiei venoase (tratament general)



Edemul este vizibil redus.

Durerea mult redusă în ortostatism.Prurit mult redus .





Se face toaleta plăgii cu apă oxigenată. Pe zona ulceroasă se aplică unguent cu antibiotic (Fucidin).

În urma recoltării probelor de laborator, am primit următoarelre rezultate: glicemie: 130mg%.

-Ingrijirea zonei periulceroase

-imbunatatirea circulatiei venoase(Tratament local)

Aplicatii locale cu heparinoizi -Lioton Senzaţia de greutate a piciorului se păatrează, dar este foarte redusă.


- Indepărtarea riscului de suprainfectare - îmbunătăţirea circulaţiei venoase (tratament general)





Represie marcată a edemului gambierTendinţă la epitelizare.

Durerea mult redusă în ortostatism .Prurit diminuat, până la dispariţie.

40

III.1. UN NOU SISTEM DE CLASIFICARE PENTRU BOALA

VENOASĂ CRONICĂ A MEMBRELOR INFERIOARE

Boala venoasă cronică este o cauză importantă de disconfort şi incapacitate şi afectează un procent important al populaţiei pe plan mondial.

Tabel IClasificarea ia în consideraţie următoarele criterii

C semne clinice (grad 0-6) +A pentru aspectele asimptomaticeS pentru formele cu semne clinice evidenteE pentru clasificarea etiologică (congenitale, primare, secundare)A pentru distribuţia anatomică (superficiale, profunde, perforante, izolate

sau în combinaţie)P pentru disfuncţia fiziopatologică (reflux, obstrucţie sau ambele).

Tabel IIClasificarea clinică

Clasa 0 Fară modificări vizibile sau palpabile de boală venoasă;Clasa 1 Telangiectazii sau vene reticulare;Clasa 2 Vene varicoase;Clasa 3 EdemClasa 4 Modificări cutanate: pigmentare, eczeme, lipodermatoscleroză;Clasa 5 Modificări cutanate (anterioare) +ulcer vindecat;Clasa 6 Modificări cutanate (anterioare) +ulcer activ.

41

Tabel IIIClasificarea etiologică

1. Congenital (EC);2. Primar (EP) de cauză necunoscută;3. Secundar (ES): posttrombotic, posttraumatic, altele.

Tabel IVClasificarea anatomică

I. SEGMENT - VENE SUPERFICIALE1. Telengiectazii/vene reticulare2. Safena mare deasupra genunchiului

sub genunchi3. Safena mică4. Vene nonsafenoase

II. SEGMENT - VENE PROFUNDE1. Vena cavă inferioară

2. Vena iliacă ComunăInternăExternă

3. Pelvi-gonadale, venele ligamentului larg, ş.a.4. Poplitee5. Tibiale6. Musculare - gastrocnemiană, soleară, altele

III. SEGMENT - VENE PERFORANTE1. Coapsă2. Gambă

Tabel VClasificarea fiziopatologică

Semnele clinice şi simptomele disfuncţiei venoase pot fi rezultatul refluxului (PR), obstrucţiei (PO) sau ambelor (PRO)1. Reflux (PR)2. Obstrucţie (PO)3. Obstrucţie + reflux (PRO)

42

Tabel VIScor clinic

1. Durere0 - absentă;1 - moderată, nu necesită analgezice;2 - severă, necesită analgezice.

2. Edem0 - absent;1 - uşor/moderat;2 - sever.

3. Claudicaţie venoasă0 - absentă;1 - uşoră/moderată;2 - severă.

4. Pigmentaţie0 - absentă;1 - localizată;2 - extinsă.

5. Lipodermatoscleroza0 - absentă;1 - localizată;2 - extinsă.

6. Mărimea ulcerului0 - absent;1 - 2cm diametru;2 - peste 2 cm diametru.

7. Durata ulcerului0 - absentă;1 - 1-3 luni;2 - 2-3 luni.

8. Recurenţa ulcerului0 - absentă;1 - odată;2 - mai mult de o dată.

9. Numărul ulcerelor0 - absent;1 - unic;2 - multiple.

Tabel VIIScor de incapacitate

0 asimptomatic;1 simptomatic, poate funcţiona fără dispozitive;2 poate munci numai 8 ore pe zi;3 incapabil de muncă, chiar cu dispozitive.

43

III.2. EDUCAŢIE PENTRU SĂNĂTATE - INSUFICIENŢA VENOASĂ CRONICĂ

Recomandari pentru îmbunătăţirea circulaţiei venoase :a) Ce trebuie să faceţi:

- În timpul unei activităţi statice prelungite efectuaţi la intervale regulate mici mişcări ale gambelor.- Păşiţi energic şi faceţi mici sărituri pe vîrfuri, în timpul unei activităţi statice prelungite.- Preferaţi îmbrăcămintea amplă.- Preferaţi încălţămintea cu tocul cuprins între 3 - 5 cm. Corijaţi toate deformările piciorului. - Faceţi zilnic un duş cu apă rece la nivelul gambelor (de jos în sus).- Staţi cu gambele ridicate în timpul nopţii şi de câte ori este posibil, mai ales în timpul sarcinii.- Practicaţi nataţia, joggingul, dansul, golful, mersul pe bicicletă…- Preveniţi constipaţia.

b) Ce nu trebuie să faceţi:- Evitaţi imobilizarea prelungită.- Evitaţi fotoliile foarte moi sau cu spătarele tari.- Evitaţi activităţile statice.- Evitaţi kilogramele în plus şi hainele prea strâmte (jeans, şosete,…).- Evitaţi incălţămintea plată sau cu tocuri mai mari de 5 cm.- Evitaţi băile calde, saunele, băile de abur şi tot ceea ce însemnă căldură intensă la nivelul gambelor.- Învingeţi tentaţia expunerii prelungite la soare.- Evitaţi tenisul, gimnastica aerobică, echitaţia.- Atenţie la celulele contraceptive.

c) URMAŢI TRATAMENTUL CE VA FOST RECOMANDAT.

44

IV.Bibliografie

1. Dem Theodorescu - Mic atlas de anatomia omului.2. Ortansa şi Ioan Macovei - Dermato - Venerologie.3. Virgil Feier - Dermato-venerologie.4. Angiologia azi, No. 1. 1996, pag 2-6.

45

Ulcerul de gambă

Documents

Transcript of Ulcerul de gambă