ULCERUL GASTRIC SI GASTRIC DUODENAL (UGD)

DEFINI IE ULCER ULCER

Ulcerul GD este definit ca un defect mucozal al peretelui gastric sau duodenal care depaseste muscularis mucosae si are mai mult de 5 mm in diametru Cand nu sunt tratate ulcerele pot penetra pn la seroas si chiar perfora Eroziunea este o leziune superficiala si mai mica de 5 mm.

ULCERUL GASTRIC SI DUODENAL GASTRIC (UGD)(UGD)-DATE EPIDEMIOLOGICE

Concep ia veche no acid, no ulcer Astazi no H Pylori, no AINS = no ulcer ulcer 1983 Warren i Marshall fac leg tura ntre prezen a n stomac a Helicobacter Pylori (HP) i patogeneza bolii ulceroase Prevalen a clinic : 5 - 10% din popula ie La pacientii HP + prevalenta este 10-20% 10Prevalen a real (studii necroptice): 20 - 30% la b rba i 10 - 20% la femei

Un secol de supresie acid1957

de la gastrin la premiul Nobel ptr medicin1972 1982 1988 2000

2004 2005 2006 2007

1905 NexiumGastrina JS Edkins IPP WCOG, RomaActivare imun n BRGE

2008

Leziuni vizibile n ME n ENRD Helicobacter pylori R. Waren si B. Marshall

Premiul Nobel ptr Hp

B. Marshall Antag. Recept. H2 James BlackBRGE - Clasificarea Montreal

N. VakilDiagnostic i tratament Hp Ghidul ACG, Maastricht III

Pompa de protoni Jens Skou Bismut, lapte, gastrectomie Antibiotice, IPP, chirurgie endoscopic (sfincterian )

ULCERUL GASTRIC SI DUODENAL GASTRIC DATE EPIDEMIOLOGICE

In populatia HP-pozitiva , prevalenta ulcerului este de HPaprox. 4-10 ori mai mare decat in populatia HP- negativa , 4HPTendin a actual sc dere marcat a prevalen ei si incidentei ulcerului GD mai ales sub varsta de 50 de ani Mortalitatea prin ulcer nu a scazut insa semnificativ Varsta la care se produce decesul a crescut, apare la o grupa de varsta cu 20-30 de ani mai mare 20-

UGD apare acum mai frecvent la varste inaintate (dat cresterii consumului de AINS). Progresele medicale in diagnostic si tratament sunt mari, dar pacientii au varste inaintate mortalitatea nu e mult ameliorata. Cresterea numarului de ulcere complicate, mai ales complicate, cel hemoragic la varste inaintate a crescut de 2-3 ori 2-

Factori etiopatogenici ai UGD

Factori de mediu Factori genetici Afec iuni digestive i extradigestive cu risc crescut pentru ulcer gastric i duodenal

1.Factori de mediu

Alimentari: Alimentari: alcoolul i cafeaua f r nici o rela ie cu ulcerul Fumatul: Fumatul: inhiba secr.pancreatica de HCO3HCO3 golire accelerata a ac.gastric predispozitie la infectia cu H. Pylori. Stressul: Stressul: att la b rba i ct i la femei (arsuri, traumatisme craniocerebrale, postchirurgicale, sepsis sever) Se poate eviden ia ca factor asociat la 22-25% din bolnavii 22ulcero i E factor ulcerogen dac bolnavul ndepline te o serie de condi ii: are susceptibilitatea nucleilor vagali de a r spunde prin stimulare vagal continu la stress dac local la nivelul stomacului i duodenului exist popula ie crescut de celule parietale. Altfel stressul nu e ulcerogen.

Medicamentele

a consumul AINS pe primul loc in cre terea inciden ei i prevalen ei ulcerului.

ANTIINFLAMATOARELE NESTEROIDIENE (AINS):Aspirina ac ioneaz n 2 feluri:

Direct: asupra celulelor mucoasei gastrice i duodenale cnd mediul gastric luminal e acid (pH 2-2,5). 2Acidul acetilsalicilic care e slab nu disociaz , r mne ca atare i poate str bate prin membrana apical a celulei pn n citoplasm (mediu alcalin), unde disociaz i elibereaz H+ care decupleaz fosforilarea oxidativ i produce leziuni ale celulelor cu necroz celular i declan area inflama iei. Ac iuni indirecte: asupra Ciclooxigenazei (cox) (enzim ubicuitar , indirecte: din aproape toate esuturile i organele i care sintetizeaz prostaglandine (PG) Atentie are si actiune antiagreganta plachetara !

Exist 2 izoforme de cox (cox1 i cox2) Cox1: se g se te n absolut toate esuturile, inclusiv n stomac. Cox2: apare i ac ioneaz numai n procesele inflamatorii Aspirina i AINS inhib i cox1 i cox2. cox2. Inhib cox1: la nivelul stomacului sinteza de PG PG intervin n stimularea factorilor de ap rare ai mucoasei gastrice i duodenale: ntreaga secre ie de mucus i bicarbonat e reglat de PG. AINS PG reduc factorii de ap rare ai mucoasei UGD Leziunile la nivelul mucoasei gastrice i duodenale sunt de tip inflamator i eroziv, dar i de tipul UG sau UD, iar la bolnavii care au deja UG sau UD, administrarea AINS declan eaz complica ii severe de tip HDS sau perfora ie.

Factori de risc privind AINS:

vrsta pacientului: 40 ani riscul de leziuni i hemoragie- 1,5-1,8% hemoragie- 1,5 "70 ani: 17% leziuni ulceroase n antecedente: 35% ans de reactivare a UGD la AINS. 25 % dintre pacientii care consuma cronic AINS dezvolta UD sau UG. durata de administrare : apar f.frecvent n prima lun de administrare, dup care ncep s scad pn la 10-11 luni, pt. ca ulterior s creasc 10din nou pt.c mijloacele de acomodare fa de ac iunea AINS se epuizeaz n 10- 11 luni. 10doza administrat : "1000mg/24h d accidente la 38 % din pacienti; asocierea AINS cu alte medicamente: cu corticoizii riscul de ulcer Predispozitie genetica - polimorfismul cytochromului P450 2C9 care polimorfismul cytochromului intarzie metabolismul AINS

Pacientul consumator de AINS care are risc de UGD

Varsta peste 60 de ani Antecedente ulceroase Comorbiditati: Artroza sau alte suferinte ce necesita AINS Coterapie cu: ASA, corticoterapie, bifosfonati, imunosupresoare, anticoagulante, etc Infectia cu H PyloriCONSENSUL - Am. College of Gastroenterology 2008

Factorii de risc ai complica iilor digestive superioare ap rute sub tratamentul cu AINS

Factori ce in de pacient Vrsta >60 ani Antecedente de boal ulceroasa Complica ii ale unei Boli de tract dig superior

Factori de risc independenti Durata tratamentului cu AINS Infec ia cu H. pylori Fumatul Consumul de alcool Dispepsia*

RISC GI SCAZUT

RISC GI MODERAT

RISC GI MARE

Factori ce in de medicament Dozele mari de AINS (sau dou AINS administrate concomitent) Utilizarea de AINS relativ toxice Administrarea concomitent de anticoagulante sau antiagregante Administrarea concomitent de corticosteroizi

RISC CV SCAZUT

AINS

AINS + IPP Sau COX2

COX2 + IPP

RISC CV MARE

AINS +/- IPP

AINS + IPP

DE EVITAT AINS SAU COX2

Hawkey & Lanas 2001; Adaptat dup Seager & Hawkey 2001

AINS

cu ct AINS sunt mai neselective fa de COX riscul de UGD cre te: Neselective: Aspirina Indometacin Fenilbutazona Ibuprofen Mai selective pt.inhibarea preponderent a COX 2: Meloxicam Nabumeton Nimesulid Rofecoxib Celecoxib

INFECTIA CU HELICOBACTER PYLORIun bacil Gram negativ adaptat la mediul acid gastric i care colonizeaz antrul gastric stabilindu-se la interfa a dintre mucus (stratul stabilinduneclintit) i membrana apical Infectarea: Cale fecal-oral sau oral-oral fecaloral Precoce n statele slab dezvoltateLa 20 ani 70% din indivizi sunt infecta i Mai Infec

Helicobacter Pylori (HP)

trziu n statele dezvoltateLa 20 ani numai 15-20% sunt infecta i 15-

ia odat contractat nu se vindec f r tratament UD - peste 90 % sunt HP pozitive UG peste 70% sunt HP pozitive

Helicobacter Pylori Infec ie gastroduodenit acut autolimitat

gastrit cronic antral hipersecre ie de gastrin hiperaciditate metaplazie gastric n duoden, etap obligatorie a ulcerogenezei gastrit cronic corporeal ulcer gastric

Helicobacter Pylori

factori de patogenitate ai HP: secre ia de ureaz scindeaz ureea cu eliminare de amoniu i creeaz un pH alcalin propice multiplicarii sale secretia de gastrina secretia acida secre ia de fosfolipaz i proteaze diger mucusul i mucoasa apical gastric citotoxina vacuolizant (secretata de tulpinile CagA+) HP nu cre te pe mucoasa duodenal , ci numai pe plajele de metaplazie gastric (aparute ca reac ie de ap rare la (aparute hiperaciditatea gastric )

Mecanisme prin care H Pylori determina UD

Creste secretia gastrica acida (via gastrina) Metaplazie gastrica in duoden Determina raspuns imun (IL-1, (ILIL- ILIL-6, IL-8, TNFalfa) Afectarea mecanismelor de aparare mucozala (EGF si TGFalfa, proteaze ce degradeaza mucusul, scade secretia de bicarbonat in duodenul proximal)

Sheila E Crowe, 2010 UpToDate

Clasificarea ulcerului dpdv etiopatogenic2 agenti etiologici majori : no HP, no AINS no ulcer ulcer1. Ulcerul HP pozitiv (90%UD, 70% UG)

2. Ulcerul HP negativ ulcerul AINS pozitiv ulcerul endocrin (asociat cu starea de hipersecretor): Zollinger Ellison, MEN (0.1-1% din (0.1toate ulcerele) ulcere rare (boala Crohn, ulcer radic)

Laine L, DDW 2002

Trasaturi ce diferentiaza ulcerul HP(+) de ulcerul AINS(+)Trasatura Topografie Modificari histologice Recidive Manifestari dispeptice Complicatii si prognostic Ulcer AINS + UG de 2x mai frecvent decat UD 50% dintre pacienti prezinta gastrita cronica HP + Nu recidiveaza in afara consumui AINS Ulcer HP + UD mai frecvent decat UG Toti pacientii prezinta gastrita cronica HP + 80% recidiveaza daca HP nu a fost eradicat

Majoritatea sunt asimptomatice Dispepsia frecvent intalnita Frecvente, indeosebi HDS si perforatia Frecvent intalnite la pacienti asimptomatici Numar important de decese, indeosebi la varstnici Comune

Afec iuni cu risc crescut pentru UGD

Factori ereditari

grup sg. O (70%); se asociaz cu starea de nesecretor de Ag de grup sg (sunt MPZ factori de protec ie) pepsinogen1: pepsina 1 e cea mai agresiv . La nonulcero i- 4% din itotal e pepsinogen 1, la ulcero i-20-25%. i-20-

Afectiuni digestive

intestin scurt: risc 4x (intestinul sub ire - loc de catabolizare gastrin ) inflama ii duodenale nonpeptice: giardiaza etc ciroza hepatic : histamina secretat la nivelul mucoasei gastrice nu mai e metabolizat + staza sanguin datorat HTP- scade rezisten a HTPmuc.gastrice pancreatite cronice: scade secre ia de enzime pancreatice i de HCO3.

Afec iuni cu risc crescut pentru UGD

Nondigestive:hematologice: poliglobulia, leucemia cu bazofile ( cre te secr. histamin ) renale: IRC (rinichi- sediu de catobolizare gastrin ) (rinichi BPCO:- n stadiu Hipercapnie BPCO: insuficien cardiac : - n stadiu Hipercapnie: anhidraza carbonic din celulele parietale e activat . mastocitoza sistemica Sdr. Zollinger Ellison Hiperfunctia de celule G Vasculite ischemie Cauze rare : radioterapie abdominala , chimioterapie , consum de cocaina, metamfetamine

UGD - Fiziopatologie

Rolul infec iei cu HP = foarte important dar:

Nu explic n totalitate diferen ele dintre cele 2 tipuri de ulcer Nu explic ulcerele HP negative A. Factorii agresivi (crescu i) B. Factorii defensivi (sc zu i) Factorilor de mediu Factorilor individuali, genetici

Teoria clasic a dezechilibrului ntre:

sub influen a:

ECHILIBRUL DINTRE FACTORII DE APARARE SI CEI DE AGRESIUNE NU ULCERFACTORI DE AGRESIUNE FACTORI DE APARARE

Ac. clorhidric + pepsin

Secre ie de mucus + bicarbonat Secre Integritatea epitelial Integritatea circula iei

Helicobacter Pylori Acizii biliari, AINS

DEZECHILIBRUL DINTRE FACTORII DE APARARE I CEI DE AGRESIUNE

DA ULCERFACTORI DE AGRESIUNE

FACTORI DE APARARE

Secr. de mucus + bicarbonat Secr.

Ac. clorhidric + pepsina

Integritatea epiteliala Helicobacter Pylori Integritatea circulatiei Acizii biliari, AINS

UGD - FiziopatologieA. Factori de agresiune: agresiune:1. Infec ia cu HP 2. Hipersecre ia acid rol mai ales n UD

Cauze: - cre terea num rului de celule parietale HCl secretorii prin mecanism genetic sau hipergastrinemie - hipertonie vagal - hipersensibilitatea celulelor parietale la stimularea vagal - hipermotilitatea gastric bombardarea duodenului cu HCl - hipomotilitate gastric staz gastric Hipersecretia de pepsin , enzim proteolitic

3. AINS 4. Acizii biliari ac ioneaz ca detergen i asupra lipidelor din mucoasagastric

Acizi biliari

Ajung in stomac prin antiperistaltism Au efect detergent dezintegreaz p tura de mucus Rol numai n UG. Prochineticele: se contraindic n UD, trebuiesc administrate in UG

UGD - FiziopatologieB. Factori de ap rare: 1. Preepiteliali: bariera mucobicarbonica

Mucusul vscos de suprafa se opune retrodifuziei H+ - lubrifiaz mucoasa Secre ia de HCO3- - creeaz pH neutru (7) la nivelul epiteliului

2. Epiteliali bariera epiteliala: integritatea membranei

apicale a mucoasei gastro-duodenale, cu jonc iuni intercelulare strnse i gastromare capacitate de regenerare

3. Postepiteliali de natur vascular- capilare cu rol nutritiv, de aport de HCO3-, i de preluare a H+

UGD - FiziopatologieC. Factori de mediu:1. Fumatul: - scade secre ia alcalin pancreatic Fumatul:- anuleaz mecanismele inhibitorii ale secre iei acide

2. Medicamente: Medicamente:Aspirina i AINS: - mecanism direct, p trund n membrana apical i elibereaz H+ AINS: - mecanism indirect, prin inhibarea ciclooxigenazei i blocarea sintezei prostaglandinelor E2, F2 i I2 Corticosteroizii afecteaz mucusul i sinteza de prostaglandine

3. Al i factori (incrimina i dar f r dovezi statistice conving toare):stresul, consumul cronic de alcool, diverse diete alimentare

D. Factori individuali, genetici

Agregarea familial Markeri genetici: - grupul sanguin O, n special subtipul nesecretor de antigen de grup sanguin n saliv

UGD TABLOU CLINICDurerea simptomul cardinal n ulcer Localizare predominant epigastric Ritmicitate foamea dureroas n UD Periodicitate Marea periodicitate mai ales toamna i prim vara Mica periodicitate n cursul zilei Iradierea - in spate Aparitie - la 2-4 ore dupa masa, pe stomacul gol sau intre orele 23-02.00 223 Ameliorata de antiacide, antisecretorii si ingestia de alimente (in UD, mai putin in UG, unde acidul e mai putin implicat) Modificarea caracterelor durerii V rs turi n general acide, in ulcere complicate cu stenoza si care acide, amelioreaza durerea Modific ri ale apetitului Simptome dispeptice: eructa ii, meteorism, sa ietate precoce dispeptice: UG si UD complicate: HDS (hematemez i/sau melen )

DIAGNOSTICUL UGDDiagnosticul ulcerului este fundamentat de :

Anamneza si examenul clinic EXAMEN OBIECTIV = DE IMPORTAN MAI MIC N ABSEN A COMPLICA IILOR N Atentie la semnele si simptomele de alarma Examenul radiologic Endoscopia digestiva superioara cu prelevare de biopsii

UGD Simptome de alarma!Varsta >55 ani cu dispepsie nou aparuta Istoric familial de cancer de tract digestiv superior Sangerare GI acuta/cronica, Deficit de fier neexplicat Icter Adenopatie supraclaviculara stg (Virchow's node) Masa abdominala palpabila Varsaturi persistente Disfagie progresiva Scadere in greutate neintentionata Stomac operat

UGD Diagnostic paraclinic1.

examenul de elec ie pentru diagnosticul pozitiv evideantiaza Ni a gastrica sau duodenala n UG este obligatorie biopsia pentru a se stabili benignitatea reprezinta gold-standardul diagnostic , fiind o metoda cu goldsensibilitate /specificitate superioara examenului radiologic. EDS permite : prelevare de endobiopsii (UG) pentru excluerea malignitatii teste rapide pentru detectia infectiei cu HP evaluarea corect a ulcerului evaluarea vindec rii ulcerului evaluarea complicatiilor

Endoscopia digestiva superioara (EDS):

UGD Diagnostic paraclinic1.

Endoscopia digestiva superioara:

EDS permite stadializare evolutiv n UG: stadializare UG: A (acute) acut H (healing) n curs de vindecare S (scar) cicatrice: - S1 = cicatrice ro ie, instabil - S2 = cicatrice alb , definitiv se poate opri tratamentul n UD stadiile sunt mai estompate (ulcere mai mici) UD cu vindecare mai lent : ulcerul liniar i ulcerul p tat (salami ulcer) Stabile te cu precizie localizarea: ulcere Johnson I , II, III.

UGD Diagnostic paraclinic2. Examen radiologic cu contrast prnz baritat contrast pr

tranzitul baritat esogastroduodenal: esogastroduodenal: n UD acut : semne directe (plusul de umplere) sau indirecte (edemul mucosal, pliurile convergente c tre ni , stenoza simetric ). in UD cronic: bulbul deformat cicatriceal, stenoze fibroase. Sensibilitate redus (70%), specificitate mai mare (85%). Rx util pentru aprecierea motilitatii, cnd se suspicioneaz o tulburare de evacuare gastric Obligatoriu un UG diagnosticat radiologic este trimis la EDS pt biopsie Ulcerele superficiale nu sunt vizualizate radiologic bariu pasaj cu dublu contrast randament mai bun dar nu cat EDS 3. Chimismul gastric bazal sau stimulat nu mai sunt de actualitate

Ni a - aspect EDS si RX

UGD Diagnostic paraclinic4. Determinarea Helicobacter Pylori Helicobacter

Etap obligatorie, n vederea tratamentului etiologic al UGD Metode directe:

Endoscopie cu biopsii Cultur Testul ureazei (reactie de culoare) PCR (Polymerace chain reaction) Determinarea Ac antiHP n ser Test respirator cu uree marcat cu C13 sau C14 Determinarea Ac anti HP n saliv Determinarea Ag bacteriei n scaun

Metode indirecte:

Toate au o sensibilitate de peste 90%

Diagnosticul infectiei cu Helicobacter Pylori

Diagnostic diferen ial UGD

Clinic, cu alte suferin e ale etajului abdominal superior:

Cancer gastric prin endoscopie cu biopsie Limfomul gastric prin endoscopie cu biopsie Litiaz biliar - prin ecografie Pancreatita cronic Dispepsia func ional Dispepsia indusa de medicamente cu/fara ulceratii Boala Crohn Infectii: tuberculoza, strongiloidoza, giardiaza, Infarct mezenteric, infarct miocardic posteroinferior, etc

Endoscopic, obligatoriu prin biopsie, n cazul ulcerelor gastrice

Evolu ie UGD

Mult ameliorat fa de acum 20-30 de ani, 20datorit apari iei noilor antisecretorii Cel mai adesea favorabil , complica ii mult reduse Rareori necesar interven ia chirurgical Terapia anti-HP a diminuat foarte mult antirecidivele sub 10% Mortalitatea mai mare numai la vrstnicii cu HDS

UGD COMPLICATII1. 2.

frecventa, 15 % dintre pacienti Hematemeza/melena Perforatia : prevalenta : 7 % - n peritoneul liber

Hemoragia digestiva superioara - cea mai

3. 4.

peritonita (abdomen acut) urgenta !!! mortalitate mare Penetratie n organele vecine Stenoza pilorica: prevalenta : 2 % pilorica:Rara dupa introducerea IPP

5.

Malignizare:

posibil n UG niciodat n UD

TRATAMENTUL UG I UDOBIECTIVE : Disparitaia si ameliorarea simptomatologiei Prevenirea complicatiilor Profilaxia recidivelor POSIBILITATI TERAPEUTICE : Medicamentoasa Endoscopica destinata complicatilor Chirurgicala in caz de ulcer refractar sau complicatii

TRATAMENTUL UG I UD1. Igieno-dietetic: Igieno

Dieta alimentar mult mai lax dup introducerea antisectetoriilor moderne

Evitarea alimentelor acide, condimentate Nu cafea n plin puseu ulceros

Interzicerea fumatului Interzicerea consumului de:

Aspirin Antiinflamatorii nesteroidiene Corticoizi

Medicamente care diminu sau anuleaz factorii de agresiune2. Medicamentos Scopul terapiei : accelerarea procesului de cicatrizare a leziunii ulceroase b. Protectoare ale mucoasei gastrice n UG se poate ad uga Sucralfat 4g/zi, n 4 prize - sucroz polisulfatat de aluminiu - leag s rurile biliare i pepsina i - stimuleaz secre ia de prostaglandine c. Antiacide creeaz pH peste 3,5, i pepsinogenul nu mai e transformat n pepsin Se indic n primele 2-3 zile Reduc simptomele dureroase 2Neutralizeaz excesul de acid Medica ie simptomatic : - Maalox - Almagel

C . Antisecretorii: prin mec.intracelulare i extraAntisecretorii: extraInhibitoare receptori gastrinici: Proglumid. Blocante de receptori muscarinici M3: Pirenzepina, M3: Telenzepina Blocante receptori histaminici H2: ( Cimetidina, H2: Famotidina, Ranitidina, Nizatidina, Roxatidina) Inhibitorii H+,K+-ATP-azei (pompei de protoni) H+,K+-ATP(Omeprazol, Pantoprazol, Lansoprazol, Rabeprazol, Esomeprazol)

Receptorii histaminici, muscarinici, gastrinici: stimuleaz ATP- aza ATPRec. H2pvia ATP pACpAMPcp+ sintez H2p ACpAMPcp proteinkinaza Apfosforilare proteinep +ATP-azeiAp proteinep +ATP-azeiRec. muscarinici, gastrinicipIP2 +DAG+Capinhib gastrinicip +DAG+Cap proteinkinaza Cp+ATP-azeiCp+ATP-azeiTeoretic sc derea Ca intracelular ar inhiba ac iunea ATPATP-azei Re. membranari pt.PG care inhiba transformare ATP pACpAMPc preduc activitatea ATP-azei. ACp ATP-

Antagoni tii receptorilor H2 inhib transduc ia ia semnalului c tre pompa de protoniH+

Gland gastricCelul parietal

Secre ie acid

Pompa de protoni Semnalul de transduc ie ce activeaz pompa de protoni

Receptor pentru histamin Inhibi ia receptorului pentru histamin Antagonist al receptorului histaminic Histamin

Snge

IPP controleaz secre ia acid prin inhibi ia direct a pompei de protoniPompa de protoni Inhibi ia pompei de protoni Activare Concentrare Spa iu canalicular

H

+

Gland gastric

Inhibi ia secre iei acide

Celul parietal IPP (inactiv)

Snge

UGD TratamentInhibitia secretiei acide joaca un rol decisiv in terapia ulcerului , indiferent de etiologia acestuia se administreaz 6-8 s pt mni (durata de vindecare a leziunii 6ulcerate)

a. Antisecretorii

Blocan ii H2

- Cimetidin 1000 mg/zi - Ranitidin 300 mg/zi - Famotidin (Quamatel) 40 mg/zi - Nizatidin (Axid) 300 mg/zi Se prefer ranitidina, famotidina, suficient de potente, u or de administrat (una sau dou prize zilnice), f r efectele adverse ale cimetidinei (citocromul P450)

Inhibitorii pompei de protoni:

- Omeprazol (Losec, Antra, Ultop) 40 mg/zi - Pantoprazole (Controloc) 40 mg/zi - Lansoprazole (Lanzol) 30 mg/zi - Rabeprazole (Pariet) 20 mg/zi - Esomeprazole (Nexium) 40 mg/zi

Ranitidina

-blocant de receptori H2: 300mg/zi (1-2 prize) (1-conc.de vrf n 2h, durata de ac iune 7h -qDAB cu 100%, qDAM cu 85% -eliminare renal -Eficien : UD: 80% la 4 sapt., 90% la 8 sapt. apt., apt. UG: 70% la 4 sapt, 90% la 8 sapt. apt, apt. -metabolismul nu e influen at de insuf. Renal sau hepatic -intervine f. pu in pe citocromul P450 -nu se cunosc R.adverse.

Famotidina

blocant de receptori H2 tb.20, 40 mg 40 mg/zi (1-2 prize) (1conc.de vrf n 1h, durata de ac iune 10-11h 10eliminare renal Eficien : UD: 98% la 4 sapt UG: 90% la 4 sapt. apt. nu ac .deloc pe citocromul P450. -nu se cunosc R.adverse

I. Inhibitia secretiei acideTratamentul cu IPPagentul terapeutic optim pentru tratamentul UGD HP+, AINS+, sau asociat starii hipersecretorii (Zollinger Ellison), etc determina cea mai rapida ameliorare a simptomatologiei, cea mai mare rata de cicatrizare, o mai rapida cicatrizare a leziunilor comparativ cu H2-RA H2 actioneaza direct pe veriga finala a SAG (secretiei acide gastrice) ATPATP-aza H+K+ au efect major asupra SAG diurne, stimulata prandial si sunt mai putin active asupra SAG nocturne actioneaza numai asupra ATP-azei H+K+ membranare activate ATPimpun administrare preprandiala 30min (in priza unica, matinal)

Inhibitorii H+,K+-ATP-azei (pompa de H+,K+-ATPprotoni a celulei parietale)

Inhibitorii pompei de protoni ( IPP ) reprezinta terapia de electie , optima pentru terapia UD si UG , indiferent de etiologie Rata de cicatrizare a UD la 4 sapt de terapie cu PPI este de 85-90 %. 85ATPATP- aza are 2 subunit i E i F E situat intra i extracelular Se creeaz o leg tur stabil

PPI analoguesCH3 OCH3 CH3 N O N N H OCH3 OCH 3 OCH 3 N N CH2 S O N OC F 2 H

CH2 S

Omeprazole 1979, Astra

H Pantoprazole 1985, Byk Gulden

O C H 2C F 3 CH3 O N CH2 S N H N

OC H 2 C H 2 C H 2 O C H 3 CH3 O N CH2 S N H N

Lansoprazole 1984, Takeda

Rabeprazole 1987, Eisai

Omeprazol: tb. 20, 40 mg

40mg/zi (1 priz dimineata cu 15 min.inainte de masa) durata de ac iune 36 h Eficien : UD: 100% la 4 sapt UG: 100% la 4 sapt. apt. prodroguri: tb.s fie transformate n mediul acid ajung n intestin- absorb ie- n snge - cel.parietaleintestiniecel.parietalelumen canalicular- activat- ac . pe ATP-az . Deci se canalicular- activatATPadm. in caps.enterosolubile si nainte de masa pompele se regenereaz dup 24-36 h 24-

Generatii mai noi de IPP

PantoprazolPantoprazol- tb 30 mg. Lansoprazol cps 30 mg Esomeprazol cp.20, 40 mg, flacoane inj de 40 mg, pliculete de 10 mg Nexium pt copii (aprobat la copil de la varsta de un an)

AntisecretoriiCLASE MEDICAMENTOASAE INHIBITORII POMPEI DE PROTONI y OMEPRAZOL y PANTOPRAZOL y ESOMEPRAZOL y LANSOPRAZOL DOZA ADMINISTRARE PERIOADA OPTIMA

40 mg 40 mg 40 mg 30 mg

Optim : doza unica dimineata inainte de masa

UD = 4 sapt UG= 8 sapt.

BLOCANTI AI RECEPTORILOR H2 y RANITIDINA y NIZATIDINA y FAMOTIDINA

300 mg 300 mg 40 mg

Optim : doza unica seara

UD = 4 sapt UG= 8 sapt.

Probleme legate de tratamentul cu IPP1.Persist o perioad lung hipoanaclorhidrie p populare bacterian p nitri i p nitra i p nitrozamine p cancer gastric. 2.Stimulare secre ie de gastrin p Hipergastrinemie p onum r celule gastrinsecretorii pproliferare p Tumori cu celule enterocromafine (dovedit la animale, la om nu s-a sntlnit nc .)

Medicamente care stimuleaz func ia de ap rare

Stimulare secre ie de mucus- Carbenoxolon mucuscare scade catabolismul PG (efect minim terapeutic) Stimulare secre ie de HCO3- Esaprazol HCO3Stimularea circula iei- Sulpirid. ieiFormarea unei pelicule de protec ie la nivelul ni ei:Subcitrat de Bi coloidal (De- Nol) (De Sucralfat

De Nol

ac iune local , precipit la pH acid- nu se administreaz acidn timpul mesei. Se transform n citrat de Bi i oxid de Bi ce se fixeaz n baza ni ei. Are ac iune anti H Pylori Stimulare secre iei de prostaglandine (PG) Eficien inferioar H2 blocan i Doza: 120mgx 4/ zi sau 240mgx2/zi; nu ca unic medicament. Reac ii adverse: nnegrirea scaunului, diaree, ameteli, encefalopatii bismutale

Sucralfat

Sare de Aluminiu a sucrazei creeaz o pelicul de protec ie la baza ulcerului prin cuplare sarcini electrice Sucralfat - cu sarcini electrice ale proteinelor. Fixeaz acizii biliari ( util la cei cu reflux duodenogastric) Durat de ac iune : 6h: se administreaz 1 gr. la 6h pe stomacul gol (1 comprimat inainte de fiecare masa principala si 1comprimat imediat inainte de culcare, inghitite intregi, pe stomacul gol (1/2-1 ora inainte de masa), cu lichid din abundenta (1/2-

Eficien inferioar H2 blocan i Reac ii adverse: oAl la bolnavi cu insuficien renal

Medicamente cu ac iune mixt :Analogi sintetici de PG: PG: Stimulare secre iei de mucus i HCO3 -, inhib ATPATP- aza H+- K+ H+

Misoprostol, Emprostil 200 mcgx2/ zi

Eficien a e mai mic dect cea teoretic : vindecare UD- 74% la 4 s pt., UG- 81% la 6 UDUGs pt. Reac ii adverse: diareea (secretorie) = Stimulare mecanism de secre ie la nivelul enterocitului

Principii terapeuticeUlcerul are o evolutie naturala catre cicatrizare, cu o rata a cicatrizarii spontane de 25-40% 25Tratamentul antisecretor cu inhibitori de pompa de protoni reprezinta terapia standard / de prima linie, decisiva pentru cicatrizarea ulcerului (atat UD cat si UG), indiferent de UG), etiologie (ulcerul HP+, ulcerul AINS+, ulcerul asociat cu statusul hipersecretor Zollinger Ellison). Rata de cicatrizare a UD Ellison).la 4 s pt de terapie cu PPI este de 85-90 %. 85-

Tratament de eradicare a infectiei cu HP cand e +

II. Tratamentul de eradicare HPPrincipiu: pacientii cu UGD HP+ trebuie supusi terapiei de eradicare a infectiei HP in scopul reducerii ratei recidivelor

IPP constituie nu numai tratamentul antisecretor optim destinat cicatrizarii UGD, ci si agentul terapeutic cardinal in regimurile de eradicare HP prin tripla / cvadrupla terapie

II. Tratamentul de eradicare HP: Maastricht 2 (2000)Tratamentul de prima linieIPP + claritromicina 500 mg x 2 (C) + amoxicilina 1g x 2/zi (A) sau metronidazol 500 mg x 2/zi (M) , 7-10 zile

In caz de esec Terapia de linia a douaIPP + bismuth subsalicilat/subcitrat 120 mg x 4/zi + metronidazol 500 mg x 3/zi + tetraciclina 500 mg x 4/zi, minimum 7 zile 4/zi,

Esecul eradicarii este tratat pe o baza individualaCA

e preferat; el favorizeaza rezultate mai bune in cazul in care terapia de linia a doua este necesara

II. Tratamentul de eradicare HP

Tratamentul fundamentat pe Levofloxacin poate inlocui cu succes cvadrupla terapie la pacientii cu esec terapeutic (rezultatele unei metaanalize recente)PPI + levofloxacina 500 mg/zi (L) + amoxicilina 1g x 2/zi (A) 7-10 zile

Gisbert JP & De La Morena F, Aliment Pharmacol Ther 2006

HP - GERD Malfertheiner P et al, GUT 2007, Maastricht III Consensus Report

HP - CANCER GASTRIC

ERADICARE HP CAND? CUM?

III. Tratamentul ulcerului AINS+tratament antisecretor cu IPP rol major atitudine ideala: intreruperea tratamentului AINS; daca ideala: continuarea este absolut necesara: asocierea cu IPP protectoare de mucoasa: misoprostol 200 mg x 3/zi / efecte secundare notabile identificarea pacientilor cu risc (varstnici, doze mari AINS, formule toxice, ulcer/HDS in antecedente, anticoagulante sau corticoterapie pre-procedura, comorbiditati semnificative) preprofilaxie: administrarea de IPP (esomeprazol 20 mg/zi) + utilizarea de AINS selective anti-Cox2 anti-

IV. Tratamentul ulcerului hipersecretor (Zollinger Ellison)scop: ameliorarea simptomatologiei, profilaxia complicatiilor stabilirea dozei eficiente se realizeaza prin determinari succesive ale DAB: < 10 mEq/h se realizeaza exclusiv cu IPP potenti (Nexium); nu se folosesc H2RA necesitatea cresterii dozelor se intalneste la numai ~10% dintre pacienti gastrinom sporadic izolat: rezectie chirurgicala

V. Tratamentul nechirurgical al ulcerului complicatn

Ca urmare a tratamentului medicamentos cu IPP, rata spitalizarii pentru ulcer a scazut, in medie, cu 50% in ultimii 40 scazut 50% de ani, iar rata interventiilor chirurgicale elective cu aproximativ 80-90% 80-90% In prezent, 90% din interventiile chirurgicale pentru ulcer sunt 90% reprezentate de interventiile chirurgicale de urgenta pentru complicatii: complicatii: hemoragia, stenoza si perforatia digestiva In ultima decada s-au impus terapii eficiente endoscopice destinate hemoragiei si stenozelor digestive, numarul hemoragiei stenozelor digestive, interventiilor chirurgicale fiind redus in mod dramatic

n

n

UGD Tratament endoscopicIn complicatiia. Hemostaz endoscopic n HDS: - Injectarea de solutie de adrenalina 1/10.000 se va folosi in combinatie cu o alta metoda de tratament endoscopic - Clipurile sau termocoagularea se pot folosi singure sau in combinatie cu injectarea de solutie de adrenalina b. Dilatarea endoscopic a stenozei pilorice - cu balona pneumatic c. Mucosectomie endoscopic - pentru leziunile ulcerate gastrice cu displazie sever - pentru cancerul gastric in situ in cazuri selectionate

MONITORIZAREA TRATAMENTULUI

Aprecierea rezultatelor : la 4- 6- 8 s pt mni 4Criterii: clinice, radiologice (rar), endoscopice (cand e nevoie) Se vindeca mai greu:

Ni ele mari, caloase/ liniare pe bulb fibrozat sau deformat/ de tip salami (8 s pt mni) Bolnavii care consum AINS pentru alte boli Fum torii Bolnavii cu ulcer familial.

UD nu necesita reevaluare endoscopica daca devine asimptomatic UG necesita reevaluare endoscopica cu biopsii multiple dupa tratament si apoi urmarire

UGD Tratament Chirurgical Indicatii

Indica ii absolute: perfora ia, penetra ia ii absolute: UG cu indica ie operatorieFormele refractare la tratament corect peste 2 luni Hemoragii cu risc vital, ce nu pot fi tratate endoscopic Ulcere biopsiate cu celule maligne

UD cu indica ie operatorieHemoragii cu risc vital, ce nu pot fi tratate endoscopic Stenoze pilorice ce nu pot fi dilatate endoscopic

UGD Tratament chirurgical

Gastro-entero anastomoz dup rezec ie gastric Bilroth II

UGD Tratament de intretinere

Se justifica la pacienti cu risc crescut de recidiva Recidivele sunt rare daca s-a eradicat HP si nu mai sconsuma AINS Recidivele, desi rare, sunt frecvent asimptomatice si pot debuta cu complica ii (HDS) Posibilitati de tratament de intretinere: Tratament la nevoie (nu e corect) Tratament intermitent Tratament continuu: cu H2 blocante la din doza de atac sau cu IPP (esomeprazol 20 mg/zi!)

UGD Tratament de intretinere - IndicatiiABSOLUTE:

hemoragii f r dureri nainte de sngerare bolnavi cu afec iuni cu risc crescut: BPOC, CH bolnavi opera i prin nfundare bolnavi cu consum cronic de AINS bolnavi cardiaci cu antecedente ulceroase si consum cronic de ASA pt cardioprotectie bolnavi care lucreaz n condi ii nefavorabile/ care nu pot ajunge repede la chirurg n caz de complica ie bolnavi care se vindec greu bolnavi care recidiveaz anual fum tori bolnavi cu ulcer familial.

RELATIVE:

Pacientul consumator de AINS care are risc de UGD si necesita intretinere cu IPP

Varsta peste 60 de ani Comorbiditati: Artroza sau alte suferinte ce necesita AINS Coterapie cu: ASA, corticoterapie, bifosfonati, imunosupresoare, anticoagulante, etc

Factorii de risc ai complica iilor digestive superioare ap rute sub tratamentul cu AINS

CONSENSUL - Am. College of Gastroenterology 2008

Factori ce in de pacient Vrsta >60 ani Antecedente de boal ulceroasa Complica ii ale unei Boli de tract dig superior

Factori de risc independenti Durata tratamentului cu AINS Infec ia cu H. pylori Fumatul Consumul de alcool Dispepsia*

RISC GI SCAZUT

RISC GI MODERAT

RISC GI MARE

Factori ce in de medicament Dozele mari de AINS (sau dou AINS administrate concomitent) Utilizarea de AINS relativ toxice Administrarea concomitent de anticoagulante sau antiagregante Administrarea concomitent de corticosteroizi

RISC CV SCAZUT

AINS

AINS + IPP Sau COX2

COX2 + IPP

RISC CV MARE

AINS +/- IPP

AINS + IPP

DE EVITAT AINS SAU COX2

Hawkey & Lanas 2001; Adaptat dup Seager & Hawkey 2001