Ulcerul asociat AINS

of 41 /41
Ulcerul asociat AINS Dr. Gheorghe Bălan UMF Gr.T. Popa Iaşi

Embed Size (px)

description

Ulcerul asociat AINS. Dr. Gheorghe B ălan UMF Gr.T. Popa Iaşi. Ulcerul. Context epidemiologic. Premize istorice Prevalen ţă larg variabilă Diferită cu localizarea determinării Predilecţie corelată sexului,vârstei Distribuţie geografică diferită pentru localizare leziunii - PowerPoint PPT Presentation

Transcript of Ulcerul asociat AINS

  • Ulcerul asociat AINSDr. Gheorghe BlanUMF Gr.T. PopaIai

  • Ulcerul. Context epidemiologicPremize istoricePrevalen larg variabil Diferit cu localizarea determinrii Predilecie corelat sexului,vrsteiDistribuie geografic diferit pentru localizare leziuniiDinamic subordonat controlului terapeutic/diversificrii factorilor cu impact patogenetic

  • Ulcerul. Proporiile fenomenuluiPrevalen larg variabilDominant pentru UD, n populaiile vesticeFrecven sensibil crescut a UG, n populaia asiaticTendina de scdere doar o nesusinut speran n secolul trecut, compensat de creterea speranei de via SUA : 1/10 USA : costurile directe i indirecte depesc 3.4 miliarde $/an

    Yuan Y., Padol IT., Hunt RH, Nat Clin Pract Gastroenterol Hepatol. 2006; 3 ( 2 ) : 80 - 89

  • Ulcerul. Tendine epidemiologiceDinamic subordonat controlului terapeutic/ diversificrii factorilor cu impact patogeneticUn secol de terapie dominant chirurgical1980 declinul chirurgiei rezervat bolii ulceroase ( cu aprox. 85% ) Declinul prevalenei bolii ulceroase - utilizarea extensiv a inhibitorilor de receptori H2 ( cimetidina, ranitidina ) - apariia inhibitorilor pompei de protoni (IPP) - terapia de eradicare a infeciei HP Tendin de cretere a complicaiei hemoragice la vrsta a treia

  • Ulcerul. Tendine epidemiologiceKurata JH. Semin Gastrointest Dis 1993:4Rata per 100,000Ulcer gastricUlcer duodenal7075808590020406080100Necomplicat HDS Perforatia 707580859002040PerioadaPerioada3010Necomplicat HDSPerforatia

  • Ulcerul. Tendine epidemiologiceDiversificarea factorilor cu impact patogeneticStress-ulPractica fumatuluiConsumul de alcoolUtilizarea extensiv a AINSBiofosfonatele oraleClorura de potasiuMedicaia imunosupresiv/imunomodulatoareInfecia HPDiminuarea disponibilitilor de sintez a PG cu vrsta

  • Ulcerul asociat AINSUtilizarea extensiv a AINS raportat :Eficacitii terapeutice (analgezice, antipiretice, antiinflamatorii)Prevalenei ridicate a bolilor reumatismaleAdministrrii cu scontat valoare profilactic pentru polipii rectocolici i cancerul colorectal Diversitii notabile a AINS n piaa farmaceutic proporional cu non- prescriptibilitateaSUA : aprox. 8% din populaie consumatoare de AINS

  • Lista AINS prescriptibile n SUANON-SALICYLATES SALICYLATES COX-2 INHIBITORS

    Diclofenac (Voltaren)Aspirina (Zorprin, Easprin) Celecoxib (Celebrex)Diclofenac/Misoprostol (Arthrotec)bDiflunisal (Dolobid) Valdecoxib (Bextra)Fenoprofen (Nalfon) Salsalate (Disalcid, Salflex)Flurbiprofen (Ansaid) Choline salicylate (Trilisate)Not Widely Appreciated Ibuprofen (Motrin)a Magnesium salicylate (Magan)Etodolac (Lodine)Indomethacin (Indocin) Meloxicam (Mobic)Ketoprofen (Orudis)a Meclofenamate In DevelopmentMefenamic acid (Ponstel) EtoricoxibNabumetone (Relafen) ParecoxibcNaproxen (Naprosyn, Anaprox)a LumiracoxibOxaprozin (Daypro)Piroxicam (Feldene) Previously AvailableSulindac (Clinoril) Rofecoxib (Vioxx)Tolmetin (Tolectin)

    a Also available as over-the-counter preparations in the U.S.b Combination tablet of NSAID/synthetic prostaglandin E1c Parenterally administered2004 Physicians Desk Reference

  • Ulcerul asociat AINS Utilizarea extensiv a AINSSUA :AINS nonprescriptibile consum de 7 ori mai mare dect al celor din list70% din consumul de prescriptibile realizat de 8 generice (aspirina, naproxenul, aspirina enterosolubila, ibuprofen, piroxicam, sulindac, aspirina tamponat, indomethacin)

  • Riscurile AINS

    Aparat digestivUlcere, perforaii, hemoragii, obstrucii ( stricturi), enteropatii, hepatotoxicitate, pancreatite acute RinichiRetenie hidro-salinaHyperkalemieInsuficiena renal acut HTAHematologice - Inhibiia agregarii plachetare risc hemoragipar

  • Spectrul leziunilor AINS-induse la nivelul tractului digestivStomac-duoden BRGE Peteii hemoragipare subepiteliale Eroziuni Ulcere Stomac > duoden Hemoragii Stomac duoden Perforaii/obstruciiIntestin subire Ulcere Stricturi Diaphragme EnteropatiiColon Colite Ulcere StricturiComplicaii ale diverticulozeiColita colagen Reacutizri BII

  • Factori de risc ai leziunilor tractului digestiv AINS induseIdentitate :Vrsta ( >65 ani)Antecedente de boal ulceroasComplicaii antecedente ale BUAsocierea medicamentoas (corticosteroizi, warfarin)Asocierea AINS Comorbiditate cardiovascularaWolfe MM et al. N Engl J Med 1999;340:1888-1899

  • Clase de risc pentru leziunile AINS induse ale tractului digestivRisc redus (nici un factor) : aprox. 0.8% /anRisc mediu (1-2 factori) : aprox. 2% /anRisc crescut (>/= 3 factori) : 7.6 8.6% / anRisc nalt (>4 , antecedente de ulcer complicat): >18%/an Silverstein FE and col , Ann Intern Med, 1995, ; 123 : 241-249

  • Semnificaia leziunilor tractului digestiv superior : morbiditate, mortalitate , costuriSingh. Am J Med. 1998;105(suppl 1B):31S-38S.Johnson et al. Pharmacoeconomics. 1997;12:76-88.Total spitalizri/an : 107000Total costuri spitalizare (~$12500/caz): ~$1.4 miliardeDecese/an : 16500Pentru $1 decontat AINS - $0.35 cost adiional aferent ngrijirii efectelor adverse Costul mediu de ngrijire a unui caz - $2,172 (in 1992)Peste 25% din consumatorii cronici AINS efecte adverse

  • Incidena ulcerelor endoscopice AINS-induse MedieLimiteGastropatia AINS > 90 %Ulcerul gastric 15 %10 to 30%Ulcerul duodenal 5 % 4 to 10 %Wolfe MM et al. N Engl J Med 1999;340:1888-1899

  • Prevalena ulcerelor endoscopice AINS-induseMedie LimiteUlcerul gastric 15 %10 to 30%Ulcerul duodenal 5 % 4 to 10 %Ulcere cu semnificaieclinic 2% 1 to 4%

  • Gastropatia AINS. Identitate descriptivEroziuni mucoase caracter acutHemoragii subepitelialeLocalizare predilect : fundus, corp gastric

    Legitimare endoscopic (frecvent asimptomatice)Histologie defectiv

  • Gastropatia AINS

  • Ulcerul AINSRisc estimat de apariie : 1% dup 3 luni de administrareRisc impredictibil la consumul ndelungatFrecvent asimptomatic pn la complicaii

  • Ulcer gastric AINS

  • Lista AINS prescriptibile n SUANON-SALICYLATES SALICYLATES COX-2 INHIBITORS

    Diclofenac (Voltaren)Aspirina (Zorprin, Easprin) Celecoxib (Celebrex)Diclofenac/Misoprostol (Arthrotec)bDiflunisal (Dolobid) Valdecoxib (Bextra)Fenoprofen (Nalfon) Salsalate (Disalcid, Salflex)Flurbiprofen (Ansaid) Choline salicylate (Trilisate)Not Widely Appreciated Ibuprofen (Motrin)a Magnesium salicylate (Magan)Etodolac (Lodine)Indomethacin (Indocin) Meloxicam (Mobic)Ketoprofen (Orudis)a Meclofenamate In DevelopmentMefenamic acid (Ponstel) EtoricoxibNabumetone (Relafen) ParecoxibcNaproxen (Naprosyn, Anaprox)a LumiracoxibOxaprozin (Daypro)Piroxicam (Feldene) Previously AvailableSulindac (Clinoril) Rofecoxib (Vioxx)Tolmetin (Tolectin)

    a Also available as over-the-counter preparations in the U.S.b Combination tablet of NSAID/synthetic prostaglandin E1c Parenterally administered2004 Physicians Desk Reference

  • Riscul relativ al ulcerului AINSSczut : Ibuprofen 2.0 Diclofenac 4.2Mediu : Naproxene 9.1 Indomethacin 11.3 Piroxicam 13.7nalt : Ketoprofen 23.7 Azapropazona 31.5

    Langman MJS and col, Lancet, 1994, 343-1075-1078

  • Ulcerul asociat AINS. Concept fiziopatologic Mecanisme patogenetice incriminate ale AINSToxicitate mucoas direct (efecte topice)Aciune inhibitorie asupra prostaglandin H sintetazei (ciclooxigenaza COX) -> reducerea sintezei PG E2, I2, F2-alfa - > diminuarea concentraiei acestora la nivelul mucoasei gastro-duodenale

  • Ulcerul asociat AINS. Concept fiziopatologicEfectele topice directe ale AINS Denudare celular de suprafa a epiteliilor mucoase Creterea permeabilitii pentru Na i H Reducerea potenialului transmucos Acumulare intracelular ridicat a AINS Toxicitate direct corelat Stimularea secreiei acide gastrice Ca-mediat Reducerea secreiei bicarbonatate Reducerea fluxului sanguin mucos Diminuarea secreiei de mucus Potenatrea secreiei de pepsinogen

  • Ulcerul asociat AINS. Concept fiziopatologicCOX-2 InductibilProstaglandineCOX-1 ConstitutivProstaglandineMediatori ptr.durereinflamaie, febrAINS - nespecificeProtecie mucoasHemostazBakhle et al. Med Inflamm. 1996;5:305-323.Vane et al. Inflamm Res. 1995;44:1-10.

    COX-2 AINS Thromboxani Mucoasa GITrombocit

  • Ulcerul asociat AINS. Concept fiziopatologicEfectele protective ale PGStimularea secreiei bicarbonatateCreterea fluxului plasmatic mucosPrevenirea procesului de denudare a barierei mucoaseStimularea proliferarii celulareStimularea proceselor de transport ionicStimularea produciei de AMPcStimularea formrii fosfolipidelor de suprafa, conservarea compuilor sulfhidril, stabilizarea lisosomal i membranar celular

  • Managementul ulcerului AINS

  • Reducerea riscului ulcerului AINS Identificarea factorilor de risc Tratamentul gastroprotectiv Selectarea prudent i responsabil a terapiei AINS

    Wolfe MM et al. N Engl J Med 1999;340:1888-1899

  • Msuri de gastroprotecieSelecia informat a AINS la doze efective minimeMisoprostolTerapia IPPInhibitorii de receptor H-2Terapia de eradicare HP

  • Despre selecia AINSToxicitate digestiv corelat activitii antiinflamatoriiAINS dominant analgezice : Ibuprofen (risc redus)AINS cu efect analgezic la doze antiinflamatorii ridicate : PiroxicamAINS cu durat de njumtire scurt (Indomethacin)AINS cu durat njumtire lung (naproxen)AINS complexe asociate cu donori NOInhibitorii COX-2 : NabumetonInhibitorii micti : 5-lipooxigenaza/COX

  • Despre selecia AINSAINS ordinea de clasificare dup raportul de selectivitate COX-1/COX-2 Nabumetone Naproxen Diclofenac Indomethacin Sulindac Aspirina Piroxicam

  • Dincolo de AINS ?

  • Toate cele trei clase de droguri reduc incidena leziunilor gastro-duodenale ANIS-induse !

    Meta-analiza a 33 trialuri clinice control-randomizate

    Roston A and col, Cochrane Database Szst Rev, 2002

  • Inhibitorii receptorilor H-2Controverse pe marginea eficacitii profilacticeEficiena comentat pentru ulcerul gastricUtilizare rezervat cazurilor cu infecie HP

  • MisoprostolulAnalog al prostaglandinei E2Reduce riscul leziunilor gastro-duodenale doar la doze de 800 ug/zi ; dozele inferioare sunt ineficienteEfectele adverse la doze eficiente

  • Inhibitorii pompei de protoniTratamentul cu IPP -> vindecarea UD -AINS(4 spt) i UG-AINS (6-8 sptmni ) Co-terapia IPP reduce riscul dezvoltrii UD-UG cu 95% la persoanele n vrst care folosesc AINS

    Yeomans ND, Am J Med, 1988, 104, 56S-61S Pilotto A and col; Aliment Pharmacol Ther, 2004, 20, 1091, 1o97