Uja Anestesi
-
Upload
didin-hikari-amin-hammado -
Category
Documents
-
view
46 -
download
0
description
Transcript of Uja Anestesi
Larutan Kristaloid Isotonis: Sebuah Tinjauan Literatur Terstruktur
D. Orbegozo Corte´s, A. Rayo Bonor and J. L. Vincent
Latar belakang. Beberapa larutan kristaloid yang berbeda tersedia untuk
pemberian cairan intravena, tetapi hanya sedikit informasi mengenai kelebihan
dan kekurangan spesifiknya.
Metode. Kami menggunakan pencarian sistematis dengan MEDLINE, EMBASE,
dan CENTRAL hingga 17 Mei 2012, menyeleksi seluruh penelitian prospektif
pada manusia yang secara langsung membandingkan setiap kristaloid yang
mendekati isotonis dan melaporkan hasilnya.
Hasil. Dari 5060 artikel yang didapatkan di pencarian, hanya 28 yang memenuhi
kriteria seleksi. Terdapat heterogenitas yang cukup besar di antara penelitian-
penelitian tersebut. Beberapa artikel melaporkan peningkatan insidens asidosis
hiperkloremik dengan penggunaan normal saline, dan dalam penelitian lain
mengemukakan peningkatan kadar laktat darah apabila diberikan infus Ringer’s
Lactate dalam jumlah besar. Dari data terbatas yang tersedia, pemberian normal
saline tampaknya berhubungan dengan peningkatan kehilangan darah dan volume
transfusi sel darah merah yang lebih banyak pada populasi berisiko tinggi
dibandingkan dengan Ringer’s Lactate. Juga dilaporkan efek yang mungkin
disebabkan oleh larutan yang berbeda pada fungsi ginjal, respon inflamasi, suhu,
fungsi hepar, metabolisme glukosa, dan perfusi splanknikus. Profil hemodinamik
semua larutan sama.
Kesimpulan. Larutan yang berbeda memiliki efek yang berbeda pula pada status
asam-basa, kadar elektrolit, koagulasi, fungsi ginjal, dan fungsi hati. Apakah
perbedaan tersebut memiliki akibat klinis masih belum jelas.
Kata Kunci: larutan kristaloid; infus, intravena; larutan isotonis
Kristaloid merupakan larutan intravena yang paling banyak digunakan dan
diberikan selama beberapa waktu pada hampir semua pasien dengan penyakit
akut. Tujuan primer terapi cairan intravena adalah untuk mengembalikan dan
memelihara volume darah yang cukup untuk menjamin transpor oksigen dan
nutrisi yang adekuat ke jaringan. Setiap jenis cairan intravena memiliki kelebihan
tertentu dibandingkan dengan cairan lain, tetapi juga memiliki beberapa
kekurangan. Penelitian terkini berfokus pada keamanan berbagai larutan koloid,1–4
tetapi masih sedikit perhatian yang diberikan terhadap efek berbeda dari larutan
kristaloid isotonis tersebut.
Larutan kristaloid intravena yang paling banyak digunakan sangat berbeda
dengan plasma manusia dalam komposisi, tonisitas, atau keduanya.5 Larutan
kristaloid yang paling sering diresepkan adalah larutan normal saline dan Ringer’s
Lactate. Efek negatif yang mungkin terjadi dari larutan tersebut pada status asam-
basa dan tonisitas plasma mendorong berkembangnya larutan yang disebut larutan
‘seimbang’. Yang paling banyak digunakan adalah PlasmaLyte (Baxter, Deerfield,
IL, USA) di mana beberapa ion negatif (klorida dan laktat) diganti dengan asetat
dan glukonat.5 Meskipun demikian, tidak satupun larutan yang sepenuhnya
fisiologis dan semuanya dapat memiliki efek yang tidak diinginkan.6
Karena perbedaan klinis yang potensial antara larutan dan kurangnya data
pasti, kami melakukan tinjauan sistematis pada semua penelitian prospektif acak
terkontrol yang membandingkan larutan kristaloid berbeda untuk menilai bukti
yang ada.
Metode
Kami melakukan pencarian literatur dengan menggunakan database
MEDLINE, EMBASE, dan CENTRAL pada tanggal 17 Mei 2012, mencari
semua artikel yang membandingkan larutan kristaloid berbeda yang mendekati
isotonis secara prospektif. Kriteria inklusi antara lain: (i) penelitian pada populasi
manusia dewasa; (ii) penelitian klinis prospektif acak dari dua atau lebih
penelitian kohort murni mengenai larutan intravena yang mendekati isotonis; (iii)
hasil dilaporkan untuk setiap hasil yang diukur; dan (iv) sekurang-kurangnya
mencakup 20 subjek. Pada penelitian dengan kohort tambahan yang
membandingkan larutan koloid, hiperonkotik, atau hipertonis, kami mencoba
mengekstraksi data untuk kohort kristaloid yang mendekati isotonis murni. Kami
mengeksklusi dari analisis kami penelitian larutan hipertonis atau larutan
hiperosmolar, larutan pada anak, penelitian yang menggunakan pemberian topikal
atau rute lain, penelitian yang membandingkan bahan seperti magnesium atau
bikarbonat, dan penelitian nutrisi parenteral. Seleksi penelitian dilakukan tanpa
membatasi tanggal publikasi atau bahasa. Jika artikel bukan dalam bahasa Inggris,
artikel tersebut diterjemahkan oleh rekan penutur asli. Kami menyempurnakan
pencarian dengan meninjau daftar pustaka dari setiap artikel yang dipilih untuk
mencari artikel tambahan memungkinkan yang belum didapatkan melalui
pencarian.
Dua penulis (D.O.C. dan A.R.B.) memilih artikel secara independen
berdasarkan kriteria di atas; adanya kejanggalan diselesaikan oleh konsensus.
Data referensi, populasi, dan hasil kemudian diekstraksi dari artikel ke dalam tabel
pra-spesifik. Kualitas semua penelitian dievaluasi dengan menggunakan skala
Jadad.7
Terdapat heterogenitas yang sangat besar pada desain penelitian dalam hal
jenis dan jumlah cairan yang diberikan, populasi penelitian, indikasi cairan
(maintenans dan resusitasi), durasi pemberian cairan, dan hasil yang diteliti, yang
membuat meta-analisis formal dari keseluruhan hasil menjadi hal yang mustahil
dilakukan. Akan tetapi, untuk beberapa hasil (pH dan kadar laktat, transfusi sel
darah merah, kehilangan darah, kadar kreatinin, dan output urin) diperoleh dari
penelitian yang membandingkan normal saline dengan Ringer’s lactate, dilakukan
sebuah meta-analisis karena penelitian tersebut dilaporkan secara sistematis dalam
populasinya. Perkiraan efek rata-rata dari setiap penelitian hasil dikalkulasi
dengan masing-masing CI (confidence interval) 95% dan kemudian efek global
dinilai dengan menggunakan model efek acak Der-Simonian–Laird.8 Hasil
disajikan sebagai plot Forest dengan perkiraan heterogenitas. Semua analisis
dilakukan degan menggunakan MetaEasy 1.0.4 (Statanalysis, UK).
Hasil
Kami mengidentifikasi 5060 artikel tetapi hanya 28 yang memenuhi kriteria
seleksi dan dipertahankan untuk analisis deskriptif (Gambar 1). Tujuh artikel9–15
bukan dalam Bahasa Inggris dan diterjemahkan sebelum mengekstrasi data.
Penelitian yang dimasukkan diberikan pada Tabel 11.
Jenis Cairan yang Dibandingkan
Beberapa penelitian memiliki tiga kohort pengobatan sehingga mereka
dimasukkan dalam lebih dari satu kelompok. Perbedaan antara normal saline
dengan Ringer’s lactate dieksplorasi dalam 21 penelitian,9,11-13,15-17,20-28,32-36 antara
PlasmaLyte dengan larutan yang mendekati isotonis lainnya dalam 7
penelitian,14,16,18,28,30,31,34 dan antara Ringer’s asetat dengan larutan yang mendekati
isotonis lainnya dalam 3 penelitian.10,19,29 Sebuah deskripsi lengkap dari
perbandingan penelitian diberikan dalam Tabel 2. Dosis pemberian dan durasi
paparan sangat bervariasi (Tabel 1): dosis berkisar dari 50024 sampai 7000,21 dan
durasi pemberian antara 20 menit17 dan 48 jam.29
Gambar 1 Bagan pemilihan penelitian
Penelitian Populasi Kelompok
Protokol
Pemberian
Kristaloid
Hasil Utama Hasil SekunderSkala
Jadad
Ramanathan
dkk16
SC elektif NS (15)
RL (15)
PL (15)
BA: 1200 ml
dalam 1 jam
NS mengurangi
pH
Tidak ada pebedaan
pada kadar glukosa,
piruvat, tekanan
arteri, atau
kebutuhan efedrin
2
Veroli &
Benhamou17
Bedah minor
ortopedi dengan
anestesi lumbal
epidural
NS (10)
RL (10)
BA: bolus 20
menit dengan
jumlah Natrium
yang sama (15
ml/kg dengan
RL dan 13 ml/kg
dengan NS)
Tidak ada
perbedaan
volume yang
dibutuhkan
Dosis efedrin,
denyut jantung, &
MAP yang sama
pada kedua
kelompok
1
McFarlane &
Lee18
Bedah mayor
hepatobiler atau
pankreas
terjadwal
NS (15)
PL (15)
Intraoperasi: 15
ml/kg/jam
Peningkatan
klorida post-op
yang lebih besar
dengan
menggunakan NS
Penurunan BE &
HCO3- yang lebih
besar dengan NS
sesuai dengan
asidosis
hiperkloremik.
Tidak ada
perbedaan pada
kadar klorida, kadar
Na atau K, PaCO2,
konsentrasi laktat,
dosis kristaloid atau
perdarahan setelah
pembedahan.
1
Butscher
dkk9
Pembedahan
diskus
intervertebra
lumbalis
terjadwal
NS (10)
RL (10)
Intraoperasi:
2000 ml dalam 2
jam
Penurunan
osmolaritas yang
lebih besar
setelah pemberian
RL
Tidak ada
perbedaan
konsentrasi Na,
glukosa, atau
protein setelah
infus kristaloid
3
Kashimoto
dkk19
Pembedahan
umum yang
berlangsung
lebih dari 2 jam
dengan
isofluran
RA (15)
RL (15)
Intraoperasi: 8
ml/kg pada jam
pertama dan 5
ml/kg pada jam
kedua
Suhu sentral yang
lebih tinggi
dengan RA
Tidak ada
perbedaan pada
suhu digital dan
lengan atas, atau
aliran darah di
ujung jari
2
Scheingraber
dkk20
Prosedur sistem
ginekologi
bawah
NS (12)
RL (12)
Intraoperasi: 30
ml/kg/jam
pH yang lebih
rendah pada jam
kedua dengan NS
Nilai BE, laktat,
dan kalkulasi SID
yang rendah pada
jam kedua dengan
NS.
Na & Cl- yang
rendah pada jam
kedua dengan RL.
Tidak ada
perbedaan pada
PaCO2, kehilangan
darah, atau diureis
pada jam kedua.
2
Deng10 Histerektomi &
miomektomi
NS (12)
RA (12)
Intraoperasi: 20
ml/kg/jam
pH yang rendah
pada menit ke
120 dengan NS
Kadar BE yang
rendah & kadar Na
& Cl- yang lebih
tinggi dengan NS
pada 120 menit.
Kadar laktat yang
lebih tinggi dengan
1
RA pada menit ke
120. PaCO2 yang
lebih rendah pada
menit ke 30 pada
kelompok NS.
Waters dkk21 Pembedahan
rekonstruksi
aorta
NS (33)
RL (33)
Intraoperasi:
dititrasi selama
pembedahan.
Volume rata-rata
6871 ml dengan
RL & 7000 ml
dengan NS
Penurunan pH
intraoperasi yang
lebih besar
dengan NS
Penurunan HCO3-
& BE intraoperasi
yang lebih besar,
kadar CL- yang
lebih tinggi, dan
kebutuhan transfusi
produk darah yang
lebih besar, dan
output urin yang
lebih banyak
dengan NS. Tidak
ada perubahan
signifikan pada
kadar laktat, jam
ventilasi atau lama
rawat inap
5
Takil dkk22 Bedah mayor
spinal elektif
NS (15)
RL (15)
Intraoperasi dan
12 jam post op:
20 ml/kg/jam
intraoperasi &
2,5 ml/kg/jam
setelahnya
Asidosis
respiratori
transien pada
beberapa jam
pertama post op
dengan RL
Asidosis
hiperkloremik
transien (pH,
HCO3-, dan BE)
intraoperasi &
sampai 12 jam post
op dengan NS.
Hiponatremia
ringan pada
beberapa jam
pertama post op
dengan RL.
Tidak ada
perbedaan
signifikan pada
volume kristaloid,
output urin, &
kehilangan darah.
2
O’Malley
dkk23
Transplantasi
ginjal
NS (26)
RL (26)
Intraoperasi:
dititrasi selama
pembedahan.
Volume rata-rata
5600 ml dengan
RL & 6100 ml
dengan NS
Tidak ada
perbedaan
kreatinin pada
hari ke-3, pekan
pertama, atau
bulan ke-6 post
op.
Lebih banyak kasus
hiperkalemia,
penggunaan HCO3-
intraoperasi, &
kadar Cl- yang lebih
tinggi di akhir
pembedahan
5
dengan NS.
Tidak ada
perbedaan
signifikan
kehilangan darah
atau pasien yg
ditransfusi.
Chin dkk24 Bedah elektif
pada pasien
non-diabetes
NS (16)
RL (16)
Intraoperasi: 500
ml dalam 45-60
menit
Kadar glukosa
sama pada kedua
kelompok
Tidak ada
perbedaan kadar
urea, Na, L, dan
osmolaritas
3
Karaca dkk 11 Prosedur
prostat
transureter
dengan anestesi
spinal
NS (20)
RL (20)
Intraoperasi:
bolus 20 ml/kg
dan dilanjutkan
2 ml/kg/jam
Kehilangan
pendengaran post
op sama pada
kedua kelompok
Tidak ada pebedaan
jumlah episode
hipotensi
transoperasi,
pusing, mual, atau
muntah post op
2
Chanimov
dkk25
SC elektif NS (20)
RL (20)
Intraoperasi:
bolus 2000 ml
dan 2 ml/kg/h
setelahnya
Volume kristaloid
yang diberikan
sama
Tidak ada
perbedaan jumlah
efedrin (mg) yang
digunakan atau
waktu pembedahan
0
Cho dkk26 Rabdomiolisis
yang diinduksi
intoksikasi
doksilamin
NS (13)
RL (15)
Protokol
rehidrasi: mulai
dengan 120
ml/jam.
Maksimal 400
ml/jam
pH urin pada jam
ke-12 lebih
rendah dengan
NS
Lebih banyak
asidosis
hiperkloremik dan
waktu untuk
mencapai CK < 200
lebih panjang pada
NS.
Tidak ada
perbedaan kadar Na
atau K
0
Deng12 Transplantasi
hepar ortotopik
NS (30)
RL (30)
Intraoperasi:
dititrasi selama
pembedahan.
Volume rata-rata
2263 ml dengan
RL dan 2570 ml
dengan NS
Tidak ada
perbedaan pada
kadar laktat
intraoperasi atau
di akhir
pembedahan
Tidak ada
perbedaan pada
jumlah cairan yang
diberikan,
kehilangan darah,
pH atau BE
intraoperasi, atau di
akhir pembedahan
1
Tellan dkk13 Divertikulosis
sigmoid yang
menjalani
hemikolektomi
sinistra
NS (16)
RL (16)
NS + R:
(15)
Intraoperasi:
dititrasi selama
pembedahan.
Volume rata-rata
3710 ml dengan
Kadar pH yang
lebih rendah pada
kelompok NS
Nilai Cl- yang lebih
tinggi dengan NS.
PCO2, HCO3-, BE,
AG, dan SID yang
lebih rendah
1
RL, 3643 ml
dengan NS, &
3894 dengan NS
+ RL
dengan NS.
Tidak ada
perbedaan pada
kadar ATOT,
kehilangan darah,
atau pasien yg
ditransfusi
Khajavi dkk27 Transplantasi
ginjal
NS (26)
RL (26)
Intraoperasi:
protokol untuk
mencapai 60
ml/kg
Lebih banyak
asidosis di akhir
pembedahan
dengan NS
Peningkatan
konsentrasi K di
akhir pembedahan
dengan NS.
Tidak ada
perbedaan kreatinin
pada hari ke-3,
darah yang
ditransfusi,
kehilangan darah,
atau trombosis
vaskuler.
4
Hadimioglu
dkk28
Transplantasi
ginjal yang
berkaitan
NS (30)
RL (30)
PL (30)
Intraoperasi:
protokol untuk
menjaga infus
CVP 20-30
ml/kg/jam
pH yang lebih
rendah di akhir
pembedahan
dengan NS
BE yang rendah &
kadar klorida yang
lebih tinggi dengan
NS.
Kadar laktat yang
lebih tinggi dengan
RP & diuresis
dengan NS.
Kadar K & uji
fungsi ginjal yang
sama pada semua
kelompok
4
Liu
Xiaoyan14
Pembedahan
gastrointestinal
terjadwal
RL (20)
PL (20)
BA: 8 ml/kg
dalam 30 menit
Kadar laktat yang
lebih tinggi
dengan RL di
akhir
pembedahan
Tidak ada
perbedaan pada
jumlah cairan,
glukosa, pH, PCO2,
HCO3-, BE di akhir
pembedahan
1
Aoki dkk29 Luka bakar >
30%
permukaan
tubuh
RL (10)
RA (10)
Sekurang-
kurangnya 48
jam: protokol
untuk menjaga
MAP & diuresis
Selisih PCO2
gaster yang lebih
rendah dengan
RA
Selisih pH gaster
yang lebih rendah
dengan RA.
Tidak ada
perbedaan pada
PCO2 gaster, pH
gaster, laktat arteri,
BE arteri, AT III,
atau keton arteri
0
pada 72 jam
pertama.
Nuraei dkk15 Transplantasi
ginjal
NS (54)
RL (54)
Intraoperasi:
protokol untuk
menjaga CVP.
Volume rata-rata
3125 ml dengan
RL & 3005 ml
dengan NS
Tidak ada
perbedaan pada
pH di akhir
pembedahan
Tidak ada
perubahan
signifikan di akhir
pembedahan pada
kreatinin, PCO2,
Na, K, HCO3-.
Tidak ada
perbedaan pada
lama rawat inap,
kreatinin, atau BUN
pada dari ke-3 &
ke-7 post op.
1
Shin dkk30 Hepatektomi
dekstra untuk
transplantasi
hepar
RL (52)
PL (52)
Intraoperasi:
dititrasi selama
pembedahan.
Volume rata-rata
3407 ml dengan
RL dan 3302
dengan PL.
Nilai bilirubin
yang lebih rendah
di hari pertama
dengan PL
Tidak ada
perbedaan pada
kadar AST, ALT,
atau ALP.
Albumin yang lebih
tinggi & INR yang
lebih rendah
dengan PL pada
hari-hari pertama
yang menghilang di
hari ke-5
3
Mahlerand
dkk31
Ketoasidosis
diabetik
moderat atau
berat
NS (23)
PL (22)
Protokol
rehidrasi
(maks.24 jam).
Bolus awal 20
ml/kg.
Hiperkloremik
dengan NS
Penurunan nilai
HCO3- dengan NS
5
Wu dkk32 Pankreatitis
akut
NS (21)
RL (19)
Protokol
rehidrasi (24
jam). Bolus 20
ml/kg & infus 3
ml/kg/jam
Penurunan SIRS
yang lebih tinggi
pada jam ke-24
dnegan RL.
Penurunan HCO3-
yang lebih rendah
& kadar CRP yang
lebih rendah pada
jam ke-24 dengan
RL. Tidak ada
perbedaan pada
onset baru distress
pernapasan,
hipotensi,
kebutuhan terapi
pengganti ginjal,
kebutuhan rawat
ICU, nekrosis, atau
infeksi.
3
Heidari dkk33 Pembedahan NS (30) BA: 15 Muntah Tidak ada 4
abdomen
bawahRL (30)
ml/kg/jam bolus berkurang pada
jam ke-6 dengan
RL
perbedaan pada
muntah setelah 6
jam, skor mual &
muntah, atau kadar
Na
Hasman
dkk34
Pasien
dehidrasi
sedang & berat
NS (32)
RL (31)
PL (33)
Protokol
rehidrasi 20
ml/kg/jam
selama 2 jam
pH perifer vena
pada menit ke
120 lebih rendah
dengan NS &
lebih tinggi
dengan PL
Kadar HCO3- yang
lebih rendah
dengan NS.
Tidak ada
perbedaan pada
kadar Na, K, atau
CL-
5
Modi dkk35 Transplantasi
ginjal terkait
hepar
NS (37)
RL (37)
Intraoperasi:
protokol untuk
menjaga CVP.
Volume rata-rata
5250 ml dengan
RL & 5100 ml
dengan NS
HCO3 yang lebih
rendah pada jam
ke-4 intraoperasi
dengan NS
Kadar K & CL-
yang lebih tinggi
pada jam keempat
intraoperasi dengan
NS.
Tidak ada
perbedaan pada
volume yang
diinfuskan
intraoperasi atau
kreatinin pada hari
pertama post op
4
Van Zyl
dkk36
Ketoasidosis
diabetik
NS (27)
RL (27)
Protokol
rehidrasi hingga
glukosa < 14
mmol/liter
Waktu untuk
mencapai glukosa
< 14 mmol/liter
dengan NS
Unit insulin yang
lebih rendah
digunakan pada 6
jam pertama
dengan nS.
Tidak ada
perbedaan pada
waktu untuk
mencapai pH 7,32,
waktu untuk
mencapai HCO3-
18, kadar Na atau
Cl- setelah koreksi
ketoasidosis
5
Tabel 1 Tinjauan terstruktur hasil dari artikel yang dipilih. NS, normal saline;
RL, Ringer’s lactate; PL, PlasmaLyte; RA, Ringer’s acetate; BE, Base excess
(kelebihan basa); HCO3-, bicarbonat; CRP, C-reactive protein; AST, aspartate
transaminase; ALT, alanine transaminase; ALP, alkaline phosphatase; BA,
before anaesthetic induction (sebelum induksi anestesi); MAP, mean arterial
pressure (tekanan arteri rata-rata); CVP, central venous pressure; CK, creatine
kinase; AG, anion gap; SID, strong ion difference; ATOT, totalweak non-
volatile acids; Na, natrium; K, kalium; Cl-, klorida; INR, International
Normalized Ratio; SIRS, systemic inflammatory response syndrome; AT III,
antitrombin III.
Perbandingan Jumlah Penelitian
NS vs RL 17
NS vs RL vs PL 3
PL vs NS 2
PL vs RL 2
RA vs RL 2
RA vs NS 1
NS vs RL vs campuran NS-RL 1
Tabel 2 Larutan yang dibandingkan pada penelitian klinis.
Populasi Penelitian
Hanya enam penelitian26,29,31,32,34,36 yang dilakukan pada populasi non-bedah
dengan kohort antara 1029 dan 3234 pasien. 22 penelitian lainnya dilakukan pada
beragam pasien bedah yang menjalani prosedur terjadwal dengan kohort antara
1017 dan 5415 pasien. Populasi penelitian yang paling banyak adalah pasien
transplantasi ginjal yang dimasukkan ke dalam lima penelitian.15,23,27,28,35
Efek pada Hasil yang Diukur
Hemodinamik
Semua penelitian memperlihatkan efek hemodinamik yang sama dengan
setiap larutan kristaloid yang diteliti. 10 penelitan11,12,14,16-18,22,25,32,35 melaporkan
tidak ada efek signifikan yang berbeda antara kristaloid dalam hal jumlah volume
yang diperlukan, kebutuhan obat vasoaktif, ataupun waktu untuk mencapai
resusitasi. Pada sebuah penelitian oleh Kashimoto dkk19 yang membandingkan
Ringer’s lactate dengan Ringer’s asetat, ada kecenderungan aliran darah ke ujung
jari yang lebih tinggi dengan Ringer’s asetat yang dapat menunjukkan komponen
asetat yang menyebabkan vasodilatasi, tetapi interpretasi dibatasi oleh kecilnya
populasi yang diteliti.
Status asam-basa dan konsentrasi elektrolit
22 dari 23 artikel yang mengeksplorasi efek pada status asam-basa9,10,13-
16,18,20-24,26-29,31-36 menunjukkan bahwa pemberian normal saline berhubungan
dengan penurunan pH darah, peningkatan kadar klorida, dan penurunan
bikarbonat atau perbedaan ion kuat (strong ion difference, SID); penelitian oleh
Deng dkk12 melaporkan kecenderungan yang sama, tetapi tanpa signifikansi yang
memuaskan. Sebagian besar cairan diberikan dalam periode singkat dan
perubahan ini diselesaikan dalam beberapa jam. Perbedaan terbesar pada kadar pH
dilaporkan pada penelitian oleh Scheingraberdkk,20 yang mencatat pH 7,28
dengan normal saline dibandingkan dengan 7,40 dengan Ringer’s lactate setelah
pemberian cairan infus 60 ml/kg21 cairan dalam 2 jam.
Takil dkk22 mengacak 30 pasien yang menjalani prosedur bedah spinal
elektif untuk Ringer’s lactate atau normal saline pre-operasi. Penulis tersebut
melaporkan dua temuan utama: asidosis hiperkloremik intraoperasi transien pada
kelompok normal saline dan peningkatan post-operasi dini pada PaCO2 dan kadar
bikarbonat pada kelompok Ringer’s lactate; temuan terakhir diinterpretasikan
sebagai hasil metabolisme laktat terhadap CO2. Cho dkk26 menunjukkan bahwa
asidosis hiperkloremik disertai oleh penurunan pH urin pada pasien yang diobati
dengan normal saline untuk rabdomiolisis. Perubahan ini dapat dijelaskan oleh
kebutuhan ginjal untuk mengeliminasi muatan klorida.
Pada sebuah meta-analisis dari penelitian yang membandingkan normal
saline dengan Ringer’s lactate, yang melaporkan hasil ini sebelum dan sesudah
pemberian cairan, penggunaan normal saline berhubungan dengan perkembangan
asidosis hiperkloremik (Gambar 2) dan efek ini sama apabila hanya
mempertimbangkan penelitian populasi bedah atau pasien yang sedang menjalani
transplantasi ginjal.
Gambar 2 Plot Forest pH darah sebelum (A) dan sesudah (B) pemberian cairan
pada penelitian yang membandingkan normal saline dengan Ringer’s lactate.
Konsentrasi Laktat Darah
Lima penelitian14,16,20,28,30 menunjukkan peningkatan kadar laktat pada
pemberian Ringer’s lactate dibandingkan dengan larutan lain. Dua penelitian21,29
menunjukkan kecenderungan pada arah yang sama tetapi tanpa signifikansi yang
memuaskan, dan satu penelitian12 menunjukkan tidak ada perubahan pada kadar
laktat ketika membandingkan Ringer’s lactate dengan normal saline pada populasi
pasien transplantasi hepar. McFarlane dan Lee18 membandingkan larutan bebas
laktat, PlasmaLyte dan normal saline, pada pasien yang menjalani bedah mayor
hepatobilier atau pankreas yang terjadwal dan melaporkan tidak ada perbedaan
signifikan pada kadar laktat darah. Deng dkk10 melaporkan kadar laktat yang lebih
tinggi apabila digunakan pada wanita yang menjalani histerektomi terjadwal
ketika membandingkan Ringer’s asetat dengan normal saline. Perbedaan terbesar
pada kadar laktat dilaporkan dalam penelitian oleh Scheingraber dkk20 yang
mencatat laktat serum 0,4 mmol/liter21 untuk pasien yang diberikan normal saline
dibandingkan dengan 2 mmol/liter21 untuk Ringer’s lactate setelah pemberian
infus 60 ml/kg21 cairan selama 2 jam. Pada sebuah meta-analisis data dari
penelitian yang membandingkan normal saline dengan Ringer’s lactate yang
melaporkan hasil ini, ditemukan hubungan yang sama (kadar laktat yang lebih
besar dengan pemberian larutan Ringer’s lactate) (Gambar 3).
Gambar 3 Plot Forest kadar laktat sebelum (A) dan sesudah (B) pemberian
cairan pada penelitian yang membandingkan normal saline dengan Ringer’s
lactate.
Koagulasi dan Perdarahan
10 penelitian12,13,18,20-23,27,29,30 meneliti efek pada perdarahan, kebutuhan
transfusi produk darah, atau aspek koagulasi lain. Pada pasien yang menjalani
bedah mayor hepatobilier atau pankreas terjadwal, McFarlane dan Lee18
melaporkan risiko perdarahan yang identik dengan PlasmaLyte dan normal saline.
Tujuh penelitian yang membandingkan normal saline dengan Ringer’s
lactate12,13,20-23,27 tidak menemukan perbedaan yang signifikan antara cairan
tersebut dalam hal kehilangan darah atau kebutuhan transfusi; Waters dkk21
melaporkan peningkatan kebutuhan transfusi produk darah pada pasien yang
diberikan normal saline pada populasi pasien risiko tinggi yang menjalani
prosedur rekonstruksi aorta. Dalam sebuah meta-analisis data dari penelitian yang
membandingkan normal saline dengan Ringer’s lactate, yang melaporkan hasil ini
dalam mililiter, tidak ada perbedaan mengenai volume kehilangan darah. Kami
juga melakukan analisis subkelompok dari penelitian tersebut, membaginya
berdasarkan volume kehilangan darah yang dilaporkan dalam setiap penelitian
menjadi subkelompok yang memasukkan risiko tinggi dan subkelompok dengan
pasien risiko rendah, yang menggunakan titik potong 800 ml, sekitar 15% dari
volume darah rata-rata (batas perdarahan grade II). Pada analisis subgrup ini,
terdapat peningkatan kehilangan darah dengan normal saline (Gambar 4) pada
pasien risiko tinggi. Tidak ada perbedaan ditemukan ketika mengelompokkan
penelitian berdasarkan populasi transplantasi ginjal atau populasi transplantasi
non-ginjal. Ketika mempertimbangkan data mengenai volume sel darah merah
yang ditransfusi yang dilaporkan dalam mililiter, volume transfusi yang lebih
besar dilaporkan pada pasien yang diberikan normal saline (Gambar 5).
Gambar 4 Plot Forest volume kehilangan darah pada penelitian yang
membandingkan normal saline dengan Ringer’s lactate ketika
mempertimbangkan seluruh pasien (A), pasien dengan risiko rendah
perdarahan (B), dan pasien dengan risiko tinggi perdarahan (C).
Gambar 5 Plot Forest volume transfusi sel darah merah pada penelitian yang
membandingkan normal saline dengan Ringer’s lactate.
Hanya dua penelitian yang melaporkan efek pada ukuran koagulasi: Shin
dkk30 mencatat peningkatan pada INR (International Normalized Ratio) setelah
pemberian infus Ringer’s lactate dibandingkan dengan PlasmaLyte, dan Aoki
dkk29 tidak menemukan perbedaan pada kadar AT III (antithrombin III) setelah
pemberian Ringer’s asetat atau Ringer’s lactate.
Fungsi Ginjal
11 penelitian5,20-24,26-28,32,35 mengeskplorasi fungsi ginjal setelah paparan
kristaloid berbeda. Lima penelitian pada pasien post-trasplantasi ginjal risiko
tinggi melaporkan tidak ada perbedaan signifikan antara normal saline, Ringer’s
lactate, dan PlasmaLyte.15,23,27,28,35 Ketika hanya mengevaluasi normal saline dan
Ringer’s lactate, tujuh penelitian15,20-23,27,28 melaporkan data pada diuresis dan dua
penelitian21,28 menunjukkan perbedaan bertentangan yang signifikan pada output
urin. Untuk tujuan meta-analisis, kami mengambil pengukuran output urin
pertama dalam mililiter atau kadar kreatinin pertama yang dilaporkan setelah 24
jam pertama pemberian cairan. Tidak ada perbedaan hasil di antara larutan
tersebut (Gambar 6). Hasil meta-analisis data menunjukkan tidak ada perbedaan
antara larutan pada pasien transplantasi ginjal maupun pasien transplantasi non-
ginjal. Meta-analisis penelitian yang melaporkan kadar kreatinin tiga hari setelah
transplantasi ginjal menunjukkan tidak ada perbedaan antara kedua cairan.
Gambar 6 Plot Forest volume output urin yang pertama dilaporkan (A) atau
kadar kreatinin (B) setelah 24 jam pertama pemberian cairan pada penelitian
yang membandingkan normal saline dengan Ringer’s lactate.
Inflamasi
Wu dkk32 melaporkan penurunan yang lebih cepat pada prevalensi sindrom
respon inflamasi sistemik setelah 24 jam pertama dan penurunan yang lebih besar
pada kadar CRP (C-reactive protein) dengan Ringer’s lactate daripada dengan
normal saline pada pasien dengan prankreatitis akut. Tidak ada penelitian lain
yang ditemukan mengenai topik ini.
Konsentrasi Glukosa
Empat penelitian9,14,16,24 tidak menemukan perbedaan pada kadar gula darah
setelah pemberian infus setiap larutan yang diteliti pada populasi non-diabetes.
Dua penelitian membandingkan kristaloid berbeda pada pasien dengan
ketoasidosis: Mahler dkk31 melaporkan derajat asidosis hiperkloremik yang lebih
besar dengan normal saline daripada PlasmaLyte; dan Van Zyl dkk36 mengamati
bahwa waktu untuk mencapai normalisasi glikemia lebih singkat dengan normal
saline daripada Ringer’s lactate.
Metabolisme Hepar
Pada donor yang menjalani hepatektomi dekstra, Shin dkk30 melaporkan
bahwa dibandingkan dengan PlasmaLyte, Ringer’s lactate dapat berhubungan
dengan disfungsi hepar yang diukur melalui peningkatan transien bilirubin dan
waktu protrombin (PT) yang agak memanjang selama dua hari pertama dan
penurunan kadar albumin selama empat hari pertama. Akan tetapi, perubahan ini
tidak sesuai klinis; tidak ada perubahan pada enzim hepar, dan tidak ada
peningkatan kebutuhan transfusi.
Disoksia Splanknikus
Aoki dkk29 menggunakan tonometri gaster untuk mengevaluasi derajat
disoksia splanknikus selama resusitasi pasien luka bakar dewasa. Selisih PCO2
gaster pada 72 jam pertama berkurang pada pasien yang diresusitasi dengan
Ringer’s asetat dibandingkan dengan pasien yang diresusitasi dengan Ringer’s
lactate. Tidak ada perbedaan pada jumlah cairan yang diberikan, output urin, atau
MAP (mean arterial pressure). Penelitian dibatasi oleh ukuran sampel yang kecil
(20 pasien) dan proses acak oleh alokasi yang berselang.
Suhu
Kashimoto dkk19 melaporkan penurunan suhu tubuh sentral yang lebih kecil
dengan Ringer’s asetat daripada Ringer’s lactate selama anestesi isofluran.
Penjelasan fisiologis untuk hasil ini belum jelas, tetapi dapat berhubungan dengan
vasodilatasi atau metabolisme perifer yang diinduksi asetat, dan produksi panas
akibat perfusi asetat.
Mual dan Muntah
Dua penelitian mengeksplorasi timbulnya mual dan muntah setelah anestesi.
Heidari dkk33 melaporkan kurangnya mual pada pemberian Ringer’s lactate 6 jam
pertama post-operasi dibandingkan dengan normal saline, tetapi Karaca dkk11
melaporkan tidak ada perbedaan.
Diskusi
Pemberian cairan intravena merupakan salah satu intervensi yang sangat
sering digunakan pada pasien rawat inap, dan sekalipun demikian tinjauan
literatur kami menegaskan kurangnya penelitian yang baik mengenai topik ini.
Penelitian-penelitian tersebut dilakukan dalam skala kecil dan umumnya
berkualitas rendah (15 dari 28 penelitian memiliki skor Jadad < 3). Penelitian-
penelitian ini juga sangat heterogen dalam hal populasi pasien, jumlah dan durasi
pemberian cairan, waktu pemberian cairan dalam hubungannya dengan
pembedahan ketika dilakukan, jenis kristaloid yang digunakan, dan hasil yang
dilaporkan. Oleh karena itu, tidak mungkin membuat pernyataan umum
sehubungan dengan efeknya pada mortalitas maupun morbiditas, yang meliputi
lamanya perawatan, kebutuhan dukungan organ, hemostasis, atau komplikasi
gastrointestinal.
Terdapat hubungan yang jelas antara pemberian infus normal saline dengan
terjadinya asidosis hiperkloremik. Penelitian pada relawan sehat menunjukkan
hubungan yang sama.37–39 Efek metabolik ini diharapkan terjadi karena pemberian
ion klorida mengurangi selisih anion dan bikarbonat yang digunakan sebagai
buffer untuk mengkompensasi;18 jika tidak, peningkatan kadar klorida mengurangi
SID13 yang mempengaruhi penguraian air menjadi ion hidrogen.40,41 Beberapa
penelitian mendefinisikan asidosis hiperkloremik sebagai ukuran hasil pokok,
tetapi tidak mencoba untuk menghubungkan penampakan ini dengan hasil klinis
penting lainnya seperti lama perawatan, fungsi ginjal, infalamasi, atau mortalitas.
Pada sebuah penelitian retrospektif, Gunnerson dkk42 mencoba mengkuantifikasi
efek akibat dari jenis asidosis berbeda pada luaran pasien ICU (intensive care
unit). Penulis ini mengumpulkan data selama periode 18 bulan dan sejumlah 851
pasien dianalisis. Terdapat hubungan yang jelas antara asidosis laktat dengan
mortalitas tetapi tidak dengan asidosis hiperkloremik.42
Ada beberapa pendapat bahwa asidosis hiperkloremik dapat memberikan
efek pada inflamasi dan koagulasi. Data penelitian pada hewan telah
menghubungkan Ringer’s lactate dengan peningkatan aktivasi neutrofil, produksi
ROS (reactive oxygen species), overekspresi gen inflamasi leukosit, dan
peningkatan kadar sitokin.43-45 Pada penelitian dilusional in vitro dengan
menggunakan teknik tromboelastografi (TEG) berbeda menunjukkan bahwa
penggunaan normal saline dapat berhubungan dengan status hipokoagulasi dan
Ringer’s lactate dengan status hiperkoagulasi seperti yang ditunjukkan oleh waktu
pembekuan (clotting time), amplitudo koagulasi, atau pembentukan trombin.46,47
Pada sebuah model hemoragik babi yang tidak terkontrol, Kiraly dkk48
melaporkan peningkatan kehilangan darah, pemanjangan waktu koagulasi, dan
perubahan TG yang lebih banyak dengan penggunaan normal saline dibandingkan
dengan Ringer’s lactate. Apakah penelitian in vitro dan penelitian pada hewan
tersebut dapat diterjemahkan ke dalam praktik klinis masih belum jelas, tetapi
data kami cenderung mendukung risiko perdarahan yang lebih besar dengan
normal saline, mungkin terutama pada populasi risiko tinggi perdarahan;
meskipun demikian, hasil kami harus diinterpretasikan dengan hati-hati karena
keterbatasan metodologis telah didiskusikan. Lebih banyak penelitian prospektif
yang diperlukan mengenai topik ini.
Asidosis hiperkloremik juga dapat menyebabkan vasokonstriksi ginjal. Pada
sebuah model ginjal denervasi dan autotransplantasi pada anjing, Wilcox49
menunjukkan vasokonstriksi ginjal yang berhubungan dengan komposisi klorida
larutan hipertonis yang berbeda. Pemberian klorida menyebabkan retensi air
bebas. Menariknya, inisiasi diuresis terlambat diobservasi pada penelitian yang
membandingkan normal saline dengan Ringer’s lactate pada relawan sehat.37,38
Akan tetapi, pada penelitian yang kami masukkan ke dalam tinjauan kami, tidak
ada perbedaan besar antara larutan-larutan tersebut pada fungsi ginjal dalam
populasi yang berbeda, bahkan setelah transplantasi ginjal.15,23,27,28,35 Meskipun
demikian, apakah fungsi ginjal dapat memburuk karena asidosis hiperkloremik
sekunder yang diinduksi oleh pemberian normal saline masih memerlukan
penelitian lebih lanjut.
Romanelli dkk50 menginjeksi Ringer’s lactate atau normal saline selama 5
detik ke dalam arteri koroner pasien yang menjalani angiogram koroner dan
menunjukkan lebih banyak perubahan gambaran EKG pada kelompok normal
saline dibandingkan dengan kelompok Ringer’s lactate. Unal dkk51 menggunakan
larutan yang sama secara topikal setelah pembedahan septum nasi dan
menunjukkan bahwa normal saline lebih mengganggu fungsi mukosilier daripada
Ringer’s lactate. Jelas bahwa lebih banyak penelitian dibutuhkan untuk
mendefinisikan efek asidosis hiperkloremik yang diinduksi oleh normal saline
pada metabolisme, infalamasi, fungsi ginjal, koagulasi, dan bahkan mortalitas.
Penggantian beberapa klorida oleh laktat pada larutan Ringer’s lactate
dikemukakan oleh Dr.Hartmann, seorang dokter spesialis anak, sehingga tidak
mengherankan bahwa larutan ini hipotonis. Kadar laktat darah meningkat dengan
pemberian sejumlah besar Ringer’s lactate, dan Jackson dkk52 mencatat
kemungkinan hiperlaktatemia palsu ketika darah diambil dari pembuluh darah
pada lengan yang diberikan cairan infus. Akan tetapi, Didwania dkk53 melaporkan
tidak ada perbedaan pada kadar laktat yang diukur pada relawan dewasa sehat
yang diberikan infus Ringer’s lactate dengan kecepatan normal. Terdapat
hubungan yang jelas antara kadar laktat dengan mortalitas, tetapi tidak ada bukti
bahwa laktat menginduksi kerusakan. Sebaliknya, laktat dapat digunakan sebagai
bahan bakar untuk miokardium, neuron, sel darah merah, dan sel lainnya. Laktat
normal dalam tubuh tampak sebagai isomer L dan manusia tidak memungkinkan
untuk memetabolisme isomer D dengan mudah. Pada penelitian-penelitian dalam
tinjauan kami, komposisi pasti Ringer’s lactate yang digunakan tidak
didefinisikan walaupun banyak larutan yang tersedia secara komersil yang
menggunakan campuran rasemat kedua isomer. Beberapa penelitian
membandingkan kedua isomer dalam larutan infus dan melaporkan perubahan
potensial pada paru dan sistem inflamasi dengan isomer D, tetapi temuan ini tidak
meyakinkan.54-58
Kami relatif mengetahui sedikit mengenai efek asetat dan glukonat yang
mengganti beberapa kandungan klorida pada beberapa cairan. Larutan Ringer’s
asetat dapat menghasilkan perubahan metabolik. Inoue dkk59 mengeksplorasi
metabolisme asetat dengan menggunakan model hepar tikus dan menunjukkan
bahwa Ringer’s acetate berhubungan dengan akumulasi pirofospat di dalam
mitokondria, sebuah fenomena yang secara potensial dapat menyebabkan
disfungsi mitokondria. Dahulu, Ringer’s acetate digunakan secara rutin pada unit
hemodialisis, tetapi keterbatasan dan penelitian yang menunjukkan efek
vasodilator dan kardiodepresan asetat60-64 membatasi penggunaannya. Efek
hemodinamik PlasmaLyte kurang diteliti dengan baik daripada larutan kristaloid
lainnya, dan penelitian lebih lanjut diperlukan untuk mengevaluasi kemungkinan
perburukan efek asetat apabila PlasmaLyte digunakan dalam jumlah besar atau
untuk periode waktu yang lama. PlasmaLyte juga mengandung gluconat yang
mungkin merupakan alasan uji galaktomannan positif palsu, sebuah biomarker
yang digunakan untuk diagnosis dini aspergillus pulmonalis invasif pada pasien
yang diberikan PlasmaLyte.65 Efek ini mungkin tidak merugikan, tetapi
sebenarnya kami hanya mengetahui sedikit sekali tentang metabolisme dan
keamanan glukonat. Beberapa penelitian awal mengeksplorasi pemberian asam
glukonat oral dan menunjukkan bahwa metabolitnya diekskresi dalam urin dan
berhubungan dengan oksidasi urin pada manusia.66,67 Glukonat muncul secara
spontan di alam dan tampaknya ditoleransi dengan sangat baik oleh organisme
hidup.68 Bakteri memliki siklus metabolik khusus yang diketahui sebagai jalur
Entner–Doudoroff, yang memungkinkan bakteri menggunakan glukonat sebagai
sumber bahan bakar,69 tetapi walaupun glukonat merupakan sebuah molekul yang
sama dengan glukosa, tidak ada bukti yang jelas bahwa manusia dapat
menggabungkannya sebagai sumber bahan bakar. Jika kami tidak dapat
memperkenalkannya ke dalam jalur glikolisis, maka diharapkan metabolisme
hepar atau ekskresi urin. Akan tetapi, aspek tersebut perlu diklarifikasi.
Walaupun PlasmaLyte dapat menawarkan beberapa kelebihan daripada
Ringer’s lactate atau normal saline dalam hal status asam-basa, terdapat
permasalahan pada profil keamanannya. Beberapa data dari industri menunjukkan
biaya energik berbeda dengan larutan yang berbeda, seperti yang diharapkan pada
metabolismenya yang berbeda, tetapi penelitian lain menunjukkan tidak ada
perbedaan, seperti pada penelitian oleh Zadak dkk70 yang langsung mengukur
konsumsi oksigen (VO2) dengan kalorimetri indirek pada subjek sehat dan tidak
menemukan perbedaan signifikan antara PlasmaLyte dengan Ringer’s acetate.
Data yang lebih relevan adalah data dari sebuah model syok hemoragik pada babi
yang menunjukkan bahwa PlasmaLyte berhubungan dengan angka kematian
(fatality rate) yang lebih tinggi dibandingkan dengan normal saline atau Ringer’s
lactate.71 Peneliti tersebut menunjukkan bahwa kandungan asetat atau magnesium
dalam PlasmaLyte merupakan penjelasan yang mungkin untuk temuan ini.
Tinjauan kami terbatas untuk penelitian prospektif acak terkontrol. Akan tetapi,
layak untuk menyebutkan dua penelitian non-acak terkini. Dengan menggunakan
sebuah analisis kecenderungan, Shaw dkk72 menunjukkan dalam sebuah evaluasi
retrospektif pasien yang menjalani pembedahan abdomen mayor terbyka, di mana
pasien yang diberikan normal saline meningkatkan perkembangan infeksi dan
gagal jantung yang memerlukan dialisis, peningkatan kebutuhan transfusi darah,
peningkatan gangguan elektrolit, dan peningkatan pengobatan asidosis
dibandingkan dengan pasien yang diberikan PlasmaLyte. Yunos dkk73
membandingkan dua periode, satu pada pasien yang diberikan larutan kaya
klorida dan yang lain pada pasien yang diberikan larutan terbatas klorida, dan
melaporkan bahwa periode larutan terbatas klorida berhubungan dengan
penurunan terjadinya gagal ginjal akut. Jika kami mengasumsikan bahwa
perbedaan hanya terletak pada kristaloid yang diberikan, sebuah penjelasan yang
baik untuk perbedaan tersebut dapat berhubungan dengan terjadinya asidosis
hiperkloremik. Keterbatasan utama penelitian non-acak tersebut terletak pada
fakta bahwa kami tidak dapat mengeksklusi kemungkinan bahwa pasien yang
diberikan PlasmaLyte kurang sakit, dengan risiko komplikasi yang rendah.
Tinjauan luas ini memasukkan semua publikasi tanpa pembatasan bahasa,
yang sangat melengkapi topik ini. Akan tetapi, pengetahuan kami mengenai efek
kristaloid yang kami infuskan pada banyak pasien masih sangat sedikit. Oleh
karena itu, apakah kita memerlukan penelitian acak besar terkontrol yang
membandingkan kristaloid terhadap morbiditas dan mortalitas? Kami tidak yakin
dengan dua alasan: pertama, penelitian ini akan memerlukan sejumlah besar
pasien untuk mendeteksi setiap perbedaan potensial; kedua dan yang lebih
penting, kristaloid mungkin bukan cairan ‘satu ukuran yang cocok untuk semua’
dan harus lebih dipertimbangkan sebagai obat yang perlu diresepkan berdasarkan
profil inflamasi, asam-basa, dan koagulasi pasien. Saat ini tidak ada larutan yang
sepenuhnya fisiologis tanpa efek samping yang dapat kita berikan dengan aman
dan tanpa mendiskriminasikan pasien, lebih tepat untuk meneliti pertanyaan
spesifik, seperti efek pada fungsi ginjal atau hemostasis yang didefinisikan dengan
baik dalam kelompok pasien.
Kesimpulan
Setiap larutan kristaloid yang mendekati isotonis memiliki profil yang
berbeda dalam hal efeknya pada status asam-basa, kadar elektrolit, koagulasi,
inflamasi, fungsi ginjal, dan fungsi hepar. Apakah perbedaan tersebut
menyebabkan kerusakan efek atau mempengaruhi prognosis, masih belum
diselesaikan. Pilihan larutan terbaik yang mendekati isotonis untuk setiap pasien
menyisakan pemahaman yang tidak sempurna dari respon yang diharapkan untuk
setiap larutan dan faktor risiko pasien.