TUTORIAL KLINIK KEJANG DEMAM KEJANG DEMAM

1. Definisi

Menurut konsensus penanganan kejang demam, kejang demam

adalah suatu bangkitan kejang yang terjadi karena kenaikan suhu

tubuh (suhu rektal di atas 38oC) yang disebabkan oleh suatu proses

ektrakranium biasanya terjadi pada anak umur 6 bulan-5 tahun.1

Faktor yang penting pada kejang demam ialah umur, genetik,

prenatal dan perinatal. Demam sering disebabkan infeksi saluran

pernafasan atas, otitis media, pneumonia, gastroenteritis dan infeksi

saluran kemih. Kejang tidak selalu timbul pada suhu yang tinggi

kadang-kadang demam yang tidak begitu tinggi sudah dapat

menyebabkan kejang. Bila kejang telah terjadi pada demam yang

tidak tinggi, anak mempunyai resiko tinggi untuk berulangnya

kejang.2,5

2 Patofisiologi

Pada keadaan demam kenaikan suhu 1C akan mengakibatkan

kenaikan metabolisme basal 10%-15% dan kebutuhan oksigen akan

meningkat 20%. Jadi pada kenaikan suhu tubuh tertentu dapat terjadi

perubahan keseimbangan dari membran dan dalam waktu yang

singkat terjadi difusi dari ion K+ maupun Na+ melalui membran sel

neuron, dengan akibat terjadinya lepas muatan listrik yang dapat

meluas ke seluruh sel maupun ke membran sel tetangganya dengan

bantuan bahan yang disebut ”neurotransmitter” dan terjadilah kejang.

Tiap anak mempunyai ambang kejang yang berbeda. Pada anak

dengan ambang kejang yang rendah kejang telah terjadi pada suhu

38C, sedangkan pada ambang kejang yang tinggi kejang baru terjadi

pada suhu 40C atau lebih. Dapat disimpulkan bahwa terulangnya

kejang demam lebih sering terjadi pada ambang kejang yang rendah

sehingga dalam penanggulangannya perlu diperhatikan pada tingkat

suhu berapa penderita kejang.3

3. Manifestasi klinis

Fukuyama membagi kejang demam menjadi 2 golongan yaitu :

KEJANG DEMAM TUTORIAL KLINIK dr Rivai Koesen SpA Page 1

TUTORIAL KLINIK KEJANG DEMAM1. Kejang demam simpleks

Kejang demam simpleks ialah kejang demam yang berlangsung

singkat, umumnya serangan akan berhenti sendiri dalam waktu

kurang dari 10 menit, bangkitan kejang tonik atau tonik-klonik,

tanpa gerakan fokal, tidak berulang dalam waktu 24 jam, tidak

ada gangguan atau abnormalitas pasca kejang. Bila tidak

memnuhi kriteria tersebut maka termasuk kejang demam

kompleks. Sebanyak 80-90% diantara seluruh kejang demam

merupakan kejang demam simpleks atau sederhana.8,9

Kejang demam simplek harus memenuhi semua kriteria berikut, yaitu :

1. Di keluarga penderita tidak ada riwayat epilepsi

2. Sebelumnya tidak ada riwayat cedera otak oleh penyebab apapun

3. Serangan kejang demam yang pertama terjadi antara usia 6 bulan –

6 tahun

4. Lamanya kejang berlangsung tidak lebih dari 20 menit

5. Kejang tidak bersifat fokal

6. Tidak terdapat gangguan atau abnormalitas pasca kejang

7. Sebelumnya tidak didapatkan abnormalitas neurologis atau

abnormalitas perkembangan

8. Kejang tidak berulang dalam waktu singkat

Bila tidak memenuhi kriteria di atas, maka digolongkan ke dalam

kejang demam komplek.4

2. Kejang demam kompleks

Kejang dengan ciri (salah satu di bawah ini) :

a. Kejang lama > 15 menit

b. Kejang lokal atau parsial satu sisi, atau kejang umum

didahului kejang parsial

c. Berulang atau lebih dari satu kali dalam 24 jam. 10

4. Gambaran klinis kejang demam

Kejang demam biasanya terjadi pada hari pertama panas, pada

awal penyakit infeksi yang akut. Kejang demam mungkin terjadi

sebelum suhu mencapai puncak atau setelah suhu mulai kembali

menurun. Serangan kejang biasanya berlangsung singkat, sifat kejang

pada umumnya berupa kejang umum, bilateral, klonik atau tonik –

klonik. Sebagian kecil merupakan kejang fokal, persentasi kejang

demam fokal, antara 8% sampai 11%, sisanya merupakan kejang

umum.2,5

Lama kejang bervariasi antara beberapa menit sampai 30 menit.

Frekwensi kejang berkisar antara kurang dari 4 kali setahun sampai

dengan lebih dari 2 kali sehari.

Pada umumnya kejang berhenti sendiri, kemudian anak tidak

memberikan reaksi apapun untuk sejenak, tetapi setelah beberapa detik

atau menit anak terbangun dan sadar kembali tanpa kelainan

neurologis. Kejang demam kompleks dapat disertai dengan

hemiparesis, kemudian dapat pula berkembang menjadi status

epileptikus.

Serangan kejang yang berulang sering terjadi pada anak dengan

usia kurang dari 1 tahun, terdapat kelainan neurologis sebelumnya,

kejang berlangsung lama atau fokal dan yang menunjukkan adanya

paralisis Todd yang berlangsung beberapa jam sampai beberapa hari.

KEJANG DEMAM TUTORIAL KLINIK dr Rivai Koesen SpA Page 2

TUTORIAL KLINIK KEJANG DEMAMKejang unilateral yang lama dapat diikuti oleh hemiparesis yang

menetap. Bangkitan kejang berlangsung lama lebih sering terjadi pada

kejang demam pertama. Kejang berulang dalam 24 jam ditemukan pada

16 % pasien. 2,5

5 Faktor Resiko Kejang Demam

Tiga faktor utama dalam etiologi kejang demam : demam, umur

dan predisposisi genetik. 5

a. Demam

Tiap anak mempunyai ambang kejang yang berbeda. Pada anak

dengan ambang kejang yang rendah, kejang sudah terjadi pada suhu

38C sedangkan pada anak dengan ambang kejang yang tinggi, kejang

baru terjadi pada suhu 40C atau lebih. Umumnya kejang timbul pada

suhu di atas 39 – 39,5C. Kejang yang timbul pada suhu rendah

misalnya 38,5C mempunyai faktor predisposisi berupa kelainan di

susunan saraf pusat. Pada golongan ini bila terjadi kejang demam yang

berikutnya, makin lama, suhu tubuh pada saat kejang makin rendah.

Suatu saat kejang dapat timbul tanpa didahului oleh demam.

Kebanyakan penelitian klinis mendapatkan suhu tubuh 38,5C per

rektum, sedangkan Lumbantobing mendapatkan suhu per rektum 39C.

Beberapa penyakit dan faktor lingkungan yang memacu kenaikan suhu

pada kejang demam antara lain : Otitis media, ISPA, Gastroenterologi

dan demam pasca imunisasi. Beberapa faktor lain diantaranya toksin

dalam infeksi, dehidrasi dan histamin. Peranan histamin pada kejang

demam disebutkan bahwa penurunan histamin pada saat demam

( berperan dalam inhibisi kejang ) akan menaikkan iritabilitas neuron

terhadap peningkatan suhu sehingga lebih sensitif terhadap kejang. 4,5

b. Umur

Kejang demam umumnya dijumpai pada bayi dan anak. Hal ini

mungkin karena tingkat kematangan otak. Perkembangan sel neuron

sinaps dan mielinisasi pada anak belum sempurna, kematangan

( maturasi ) korteks dipengaruhi oleh mekanisme inhibisi sehingga usia

anak lebih peka terhadap rangsang yang memacu timbulnya kejang.

Menurut Lumbantobing dari 297 penderita kejang demam, 30% terjadi

pada usia 6- 12 bulan, 28,6% pada usia 1-2 tahun.5

c. Predisposisi genetik.

Beberapa lokus genetik pada kejang demam sudah diidentifikasi

misalnya FEB1 pada kromosom 8q13-21, FEB2 pada kromoson

19q13,3 ,FEB3 pada kromosom 2q23-24 , FEB4 pada kromosom 5q14-

15 dan FEB5 pada kromosom 6q22-24. Penurunan umumnya secara

otosom dominan dengan penetrasi tidak lengkap. Hal ini dapat

menerangkan mengapa kejang demam sering terjadi dalam satu

keluarga.

Menurut Hendarto kemungkinan sifat genetik yang diturunkan

adalah menurunkan ambang rangsang pada saat suhu tubuh naik.4

6. Pemeriksaan Penunjang

a. Pemeriksaan laboratorium

Pemeriksaan laboratorium rutin tidak dianjurkan, tapi dapat

dikerjakan untuk mengevaluasi sumber infeksi atau mencari

penyebab, seperti darah perifer, elektrolit dan gula darah. Foto

KEJANG DEMAM TUTORIAL KLINIK dr Rivai Koesen SpA Page 3

TUTORIAL KLINIK KEJANG DEMAMx-ray kepala dan neuro pencitraan seperti Computerized

Topografi (CT) atau Magnetic Resonance Imaging (MRI) jarang

dikerjakan, tidak rutin dan atas indikasi.

b. Pungsi Lumbal

Pemeriksaan cairan serebrospinal dilakukan untuk menegakkan

atau menyingkirkan kemungkinan meningitis. Resiko terjadinya

meningitis bakterialis adalah 0,6%-6,7%.

Pada bayi kecil sering manifestasi meningitis tidak jelas secara

klinis, oleh karena itu pungsi lumbal dianjurkan pada:

a. Bayi kurang dari 12 bulan sangat dianjurkan dilakukan

b. Bayi antara 12-18 bulan dianjurkan

c. Bayi >18 bulan tidak rutin

Bila yakin bukan meningitis secara klinis tidak perlu dilakukan

pungsi lumbal.

c. Elektroensefalografi

Pemeriksaan elektroensefalografi (EEG) tidak dapat

memprediksi berulang kejang, atau memperkirakan

kemungkinan kejadian epilepsi pada pasien kejang demam.

Oleh karenanya tidak direkomendasikan.

Pemeriksaan EEG masih dapat dilakukan pada keadaan kejang

demam yang tidak khas. Misalnya kejang demam kompleks

pada anak usia lebih dari 6 tahun, atau kejang demam fokal.

d. Pencitraan

Foto X-ray kepala dan neuropencitraan seperti CT atau MRI jarang

sekali dikerjakan, tidak rutin dan atas indikasi, seperti:

a. kelainan neurologik fokal yang menetap (hemiparesis)

b. parese nervus VI

c. papiledema

7. Penatalaksanaan dan Terapi

Bagan Penghentian Kejang Demam

KEJANG 1. Diazepam rektal 0,5 mg/kgBB Berat Badan <10 kg : 5 mg Berat Badan >10 kg : 10 mg

KEJANG 2. Diazepam IV 0,3-0,5 mg/kgBB Diazepam rektal

(5 menit)

Di Rumah Sakit

KEJANGDiazepam IVKecepatan 0,5-1 mg/menit (3-5 menit)(depresi pernafasan dapat terjadi)

KEJANGFenitoin bolus IV 10-20 mg/kg BBKecepatan 0,5-1mg/KgBB/menit(pastikan ventilasi adekuat)

KEJANGTransfer ke ICU

KEJANG DEMAM TUTORIAL KLINIK dr Rivai Koesen SpA Page 4

TUTORIAL KLINIK KEJANG DEMAMDalam penanggulangan kejang demam perlu diperhatikan 4

faktor, yaitu: menghentikan kejang secepat mungkin, pengobatan

penunjang, memberikan rumatan, dan mencari serta mengobati

penyebab. Tindakan pertama adalah memotong kejang dan mencegah

kejang berulang. Untuk memotong kejang, obat pilihan utama

diberikan diazepam rektal dengan dosis:

5 mg untuk anak usia < 3tahun dan 7,5 mg untuk anak > 3tahun, atau

5 mg untuk berat badan < 10 kg dan 10 mg untuk berat badan >10 kg

0,5-0,75 mg/kgBB/kali

Diazepam juga dapat diberikan iv sebanyak 0,3-0,5 mg/kgBB.

Diberikan perlahan-lahan, dengan kecepatan 1-2 mg permenit atau

dalam waktu lebih dari 2 menit, dengan dosis maksimal 20 mg.

Diazepam dapat diberikan 2 kali dengan jarak 5 menit bila anak masih

kejang. Bila 2 kali dengan diazepam rektal masih kejang dapat

diberikan diazepam intravena dengan dosis 0,3-0,5 mg/kg. Bila kejang

tetap belum berhenti diberikan fenitoin secara intravena dengan dosis

awal 10-20 mg/kg/kali dengan kecepatan 1 mg/kg/menit atau kurang

dari 50 mg/menit. Bila kejang berhenti dosis selanjutnya adalah 4-8

mg/kg/hari, yaitu 12 jam setelah dosis awal.10 Pengobatan intermiten

terdiri dari pemberian antipiretik untuk menurunkan panas dan

antikonvulsan untuk mencegah kejang.1 Antipiretik yang digunakan

yaitu paracetamol 10 mg/kgBB/kali Dan antikonvulsan yang

digunakan yaitu diazepam oral 0,3-0,5 mg/kg setiap 8 jam atau

diazepam rektal 0,5 mg/kg setiap 8 jam pada suhu > 38,5oC.10

Penderita ini perlu rawat inap agar dapat dilakukan pengawasan

dan pemeriksaan lebih lanjut guna menemukan etiologi dari kejang

demam dan mencegah kejang berulang.

Pada penderita kejang harus diperhatikan hal-hal sebagai berikut :

- pakaian dibuka agar

longgar

- posisi kepala sebaiknya miring untuk mencegah aspirasi isi lambung

- menjaga jalan nafas agar

tetap terbuka dan lega

- memberikan oksigenasi

yang adekuat

- menurunkan panas dengan

memberi obat penurun panas dan kompres serta pemantauan tanda

vital.

Penjelasan yang diberikan kepada ibu penderita adalah :

- Menjelaskan bahwa mungkin kejang masih dapat terjadi

pada anak

- -apabila anak panas, segera kompres dan minumkan obat

turun panas, karena panas dapat menyebabkan kejang berulang.

- -bila anak kejang beri ganjal pada mulut agar lidah tidak

tergigit dan jangan diberikan makanan dan minuman karena bahaya

aspirasi

- Menjelaskan tentang penyakitnya, pengobatan dan

pencegahannya.

KEJANG DEMAM TUTORIAL KLINIK dr Rivai Koesen SpA Page 5

TUTORIAL KLINIK KEJANG DEMAM- Memberikan makanan yang cukup baik nilai gizi maupun

jumlahnya.

- Menganjurkan supaya menjaga kebersihan diri dan

lingkungan untuk mencegah timbulnya penyakit terutama penyakit

infeksi.

Pemberian obat rumatan

Pemberian obat fenobarbital atau asam valproat setiap hari efektif dalam

menurunkan resiko berulangnya kejang. Obat pilihan saat ini adalah

asam valproat meskipun dapat menimbulkan hepatitis namun insidennya

kecil.

Dosis asam valproat 15-40 mg/kgbb/hari dalam 2-3 dosis, fenobarbital 3-

4 mg/kgbb/hari dalam 1-2 dosis.Pengobatan rumat hanya diberikan bila

kejang demam menunjukkan ciri sebagai berikut (salah satu) :

Kejang lama lebih dari 15 menit

Adanya kelainan neurologist yang nyata sebelum atau sesudah

kejang, misalnya hemiparesis,cerebral palsy, retardasi mental,

hidrosephalus.

Kejang fokal.

Pengobatan rumat dipertimbangkan bila :

- Kejang berulang dua kali atau lebih dalam 24 jam.

- Kejang demam terjadi pada bayi kurang dari 12 bulan.

- Kejang demam 4x atau lebih per tahun.

Lama pengobatan rumat

Pengobatan diberikan selama 1 tahun bebas kejang, kemudian dihentikan

secara bertahap selama 1-2 bulan.

8. Komplikasi

Faktor resiko berulangnya kejang demam

Faktor resiko berulangnya kejang demam adalah :

- Riwayat kejang demam dalam keluarga

- Usia kurang dari 15 bulan

- Temperatur yang rendah saat kejang

- Cepat kejang setelah demam.

Bila seluruh faktor diatas ada, kemungkinan berulang 80%

sedangkan bila tidak terdapat faktor tersebut hanya 10%-15%

kemungkinan berulang. Kemungkinan berulang paling besar pada

tahun pertama

Faktor resiko terjadinya epilepsi

Faktor resiko lain adalah terjadinya epilepsi dikemudian hari. Fakto

resiko menjadi epilepsi adalah :

- Kelainan neurologist atau perkembangan yang jelas

sebelum kejang demam pertama.

- Kejang domain kompleks.

- Riwayat epilepsi pada orang tua atau saudara kandung.

Masing-masing faktor resiko meningkatkan kemungkinan kejadian

epilepsi sampai 4%-6% kombinasi dari faktor resiko tersebut

meningkatkan kemungkinan epilepsi menjadi 10%-49%. Kemungkinan

menjadi epilepsi tidak dapat dicegah dengan pemberian obat rumat

pada kejang demam.

KEJANG DEMAM TUTORIAL KLINIK dr Rivai Koesen SpA Page 6

TUTORIAL KLINIK KEJANG DEMAM

GAMBAR KLASIFIKASI

KEJANG DEMAM TUTORIAL KLINIK dr Rivai Koesen SpA Page 7