Tumory pankreatu

V. VálekDepartment of Radiology,

University Hospital Brno, Medical Faculty Masaryk University Brno, Czech

1.Karcinom pankreatu

• Arteriální fáze25 – 30 sec (vrchol sycení aorty + 10 – 12 sec)

• Pankreatická parenchymová fáze35 – 55 sec

• Porto-venózní (jaterní venózní) fáze65 – 70 sec

Lu DS et al Radiology 1996McNulty N et al Radiology 2001Fletcher JG et al Radiology 2003

Karcinom pankreatu - CT

• Největší rozdíl denzit pankreas –tumor je v pankreatické parenchymové fázi

• Nejvíce tumorů je detekovaných v pankreatické parenchymové a porto-venózní fázi

Fletcher JG et al Radiology 2003McNulty N et al Radiology 2001

Karcinom pankreatu – CT vyšetření v několika fázích

Adenokarcinom

Adenokarcinom

Karcinom pankreatu – kritéria neresekovatelnosti

• Infiltrace velkých mesenteriálních cév (>1/2 AH, SMA, TC)

• Okluze VP a VMS (> 2 cm)• Metastázy na peritoneu• Vzdálené metastázy (uzliny, játra, plíce,

kosti)

Lu DS et al AJR 1997 O´Malley ME et al AJR 1999Lall CG et al AJR 2007Brennan DD et al. Radiographics 2007

• CAVE – lokálně pokročilý tumor může mít lokální peripankreatickou invazivitu – tedy je resekovatelný, ale resekce není kurativní

• Lokální infiltraci tumorem• Perivaskulární infiltraci TC, SMA

a HA• Invazi/ okluzi VMS a PV• Vzdálené metastázySchima W et al Eur Radiol 2007

Karcinom pankreatu – co chtějí onkologové a chirurgové popsat (a vidět)??

Adenokarcinom

Cévní infiltrace – pozor na všechnycévy – tepny i žíly!!!

Vhodné rekonstrukce.

Pozor na procesus uncinatus – zdevětšinou infiltrace AMS

Lu DS et al AJR 1997O´Malley ME et al AJR 1999Phoa SS et al Br J Radiol 2000

GRADE Vztah tumor/céva (tepna)0 Bez kontaktu s tumoremI 0-90° (< ¼ obvodu)II 90-180° (¼-½ obvodu)III 180-270° (mezi ½ až ¾ obvodu)IV 270-360° (> ¾ obvodu)

Karcinom pankreatu – postižení cév

Adenokarcinom

Grade IGrade III

Grade IVGrade II

Lu DS et al AJR 1997O´Malley ME et al AJR 1999Phoa SS et al Br J Radiol 2000

Vysoká pravděpodobnost

resekability

Neresekovatelný

Tumor obkružuje <180° (< ½) Grade 0 – II

Tumor obkružuje >180° (> ½)

Grade III - IV

Karcinom pankreatu – staging: Vaskulární postižení

Roche AJR 180; 475, 2003

LN velikost(krátká osa)

%malignity

< 5 mm 9 %

5-10 mm 36%

> 10 mm 77%

Senzitivita 14 %

Specificita 85 %

Přesnost 73 %

LN > 10 mm

Karcinom pankreatu – staging: regionální metastázy

Karcinom pankreatu – staging: vzdálené metastázy

• Metastázy v játrech játra je nutné vyšetřit v porto-venózní fázi, hypodenzní lem, pozor na povrch jater a malé metastázy

• Peritoneální diseminace, ascites, omentální – peritoneální uzly, peritoneum

Odhad resekability tumoru pomocíCT a MR

MDCT MRIPřesnost 94% 90%Sensitivita 92% 88%Specificita 100% 100%PPV 100% 100%NPV 78% 70%

Fusari M et al Radiol med (2010) 115:453–466

• Positivní prediktivní hodnota pro posouzení neresekovatelnosti je > 94 %

• Positivní prediktivní hodnota pro posouzení resekovatelnosti je > 80 %

• MDCT zvyšuje PPH pro resekovatelnost• Omezení: malé povrchové metastázy jater,

peritoneální metastázy, postižení uzlin a minimální lokální invazivita

Lopez – Hanninen E et al Radiology 2002Laghi A et al Dig and Liver Dis 2002Vargas R et al AJR 2004

Karcinom pankreatu – CT/MR přesnost stagingu

2. Cystické tumory pankreatu

2aSerózní

cystadenom x mucinózní cystická

neoplazie

• Ženy, > 60 let, náhodný nálezMikrocystický:• Malé cystičky (< 1mm – 2mm) „ementál“ • Centrální hvězdicovitá jizva, kalcifikace• Hypervaskulární / hyperechogenní /

hypodenzníMakrocystický (oligocystický):• Jedna nebo několik cyst, lobulovanýProcacci C., Megibow A.J.: Imaging of the Pancreas. 2003, SpringerFriedman A.: Radiology 1983; 1, 45-49Kalra M.K.: JCAT 2002; 5, 661 – 675

Serózní cystický tumor (cystadenom)

• ženy., (50 % = 40 – 60 let)• Vysoký maligní potenciál• Příznaky: bolest, masa, žloutenka• Nekomunikuje s pankreatickým vývodem• Velká cysta, (> 2cm), stěna širší než 2 mm,

septa, amorfní kalcifikace (+/- Ca++) • Predilekce tělo a kauda (86 %)

Kalra M.K.: JCAT 2002; 5, 661 – 675Procacci C., Megibow A.J.: Imaging of the Pancreas. 2003, SpringerRadiology 1986; 161:697

Mucinózní cystický tumor – klinický obraz

Makrocystický cystadenom

Mucinózní cystadenom

Serózní cystadenom

Mucinózní cystický tumor

Mucinózní cystický tumor

T2 TSE

MRCP

Serózní cystadenom

Pankreas, cystický tumor

Mucinózní cystický tumor

2cIPMN – Intraduktální papillární mucinózní

neoplazie

= IPMN (intraduktální)• Muži, příznaky opakující se pankreatitida• Zvýšená produkce mucinu• Dilatace hlavních nebo vedlejších větví bez stenóz• Lokalizace: hlava, proc. UncinatusERCP/MRCP• Dilatace PD, cystička, která ale komunikuje s DP• Defekty v náplni, velká papily a vytéká z ní mucin

Procacci C. et al RadioGraphics 1999, 19, 1447 - 1463

IPMN

IPMN

IPMN

2dSPEN - solidní

pseudopapillární epitheliální neoplazie

= SPEN• Vzácná• Mladé ženy (24 let)• Velmi nízký maligní potencionál• Velká, tlustostěnná cystická masa se solidními

okrsky (může ale být kompletně cystická nebo solidní)

• Mohou být hemorhagie nebo nekrózy

Procacci C. et al RadioGraphics 1999, 19, 1447 – 1463

SPEN

Solidní pseudopapillární epitheliální neoplazie

Solidní pseudopapillární epitheliální neoplazie

3. Ostatní tumory

Pankreatické neuroendokrinní

tumory

= Multiple endocrine adenomas = familiární autosomálně dominantní adenomatosní hyperplazie charakterizovaná nádory více než jednoho endokrinního orgánu• Typ I = Wermer syndrom = ISLET tumory

(30 – 80 %)• Typ II = Sipple syndrom (typ IIA)• Typ III = Mucosal neuroma syndrom (typ

IIB)

MEN Syndrom

• = APUDoma (amine precursor uptake and decarboxylation) = endokrinní systém v trávicím ústrojí, jehož buňky vychytávají a dekarboxylují prekurzory aminů

• Buňky které jsou z Langerhansových ostrůvků (Ostrůvek = Islet)

ISLET Cell Tumor

• Malé, hypervaskularizované, dobře ohraničené (CT, MR)

• Velké, cystické změny, kalcifikace, nekrózy

• Funkční (produkují hormon) 65 - 85 %• NM – octreotidový test (somatostatinové

receptory)• Nefunkční/hypofunkční• Metastázy v 60 – 90 % - játra

ISLET Cell Tumor

MEN 27.05.2010

APUD

APUD

APUD 28.05.2010

Insulinom (nesidiom, adenom secernující insulin)

Metastázy

Metastázy tumoru ledvin• Kdekoliv v pankreatu• Výrazně se sytí v arteriální fázi• Solitární, vícečetná• Často se vyskytuje až několik let po

odstranění primárního tumoru

Metastázy

Metastáza, Grawitz

Metastáza, Grawitz, 27.08.2007

Metastáza

Lymfom

• Hypodenzní, není dilatace pankreatického vývodu

• Bez kalcifikací• Nejsou metastázy

Non-H Lymfom

Lymfom

Lymfom

Karcinoid

Základ karcinoidu tvoří enterochromafinní buňky Lieberkühnových krypt sliznice střevní. Patří do skupiny tzv. apudomů, nádorů z parakrinních buněk střeva. Nejvyšší prevalence je v 5.–6. dekádě, s významnou převahou mužů.

Lokalizace v pankreatu je vzácná, tvoří 0,1 % všech karcinoidů.

Karcinoid