XIX Curso de Actualización en elDiagnóstico y Tratamiento de la

Tuberculosis en el Niño y el Adulto.Tuberculosis y VIH

Tuberculosis MeníngeaDra: Ma Luisa Hernández Medel

Infectología

JUNIO 2015

Global summary of the AIDS epidemic2013

35.0 million [33.2 million – 37.2 million]31.8 million [30.1 million – 33.7 million]16.0 million [15.2 million – 16.9 million]3.2 million [2.9 million – 3.5 million]

2.1 million [1.9 million – 2.4 million]1.9 million [1.7 million – 2.1 million]240 000 [210 000 – 280 000]

1.5 million [1.4 million – 1.7 million]1.3 million [1.2 million – 1.5 million]190 000 [170 000 – 220 000]

Number of peopleliving with HIV

People newlyinfectedwith HIV in 2013

AIDS deaths in 2013

TotalAdults

WomenChildren (<15 years)

TotalAdults

Children (<15 years)

TotalAdults

Children (<15 years)

2014 epidemiology core slides

Con 9. 0 millones de casos en el 2013 la tasa de incidencia estimada global de casos deTB fue de 126/100 000 habitantes; 35% de los casos ocurrieran en india y china

1.0-1.2 millones(11-14%)

En personas queviven con VIH

MEXICO 201319703 casosnuevos TB

68.1 % P31% EP

2% SNC

OMS/UNOSIDAFuente: Plataforma Única de Información/SUIVE/DGE/SS. Cierre 2013

2015: 9.0 millones de personas viven con TB en el mundo ( 15%extrapulmonares)

1.3 millones murieron por esta causa ( 13% VIH+) Las personas con VIH tienen 29 veces mas probabilidad de tener

TB TB principal causa de muerte en personas con VIH TB provoca la 5ª parte de las muertes en VIH en todo el mundo,

40-50% son Extrapulmonares OBJETIVO: OMS/UNISIDA Reducción de numero de muertes relacionadas a VIH a > 250 000

para el 2015

VIH-TB

WHO/HTM/TB/2013.15Guía para el monitoreo y evaluación de actividad de colaboración TB/VIHOMS/ONUSIDA/2015

Masculino de 28 años, residente deMéxico DF, soltero, Arquitecto, nouso de drogas, HSH.

PA: Inicia 2 meses previos a su ingresocon perdida de peso 10 kilos, fiebrediaria vespertina y nocturna, últimos10 días se agrega cefalea generalizadaprogresiva, presenta crisis convulsivaTCG , es llevado Emerg

TA 100/60 FC 100X´ FR 18X´, T 38.8º C,IMC 20. somnoliento , respondeordenes sencillas , no adenomegaliasrespiratorio Nl, Abdomen:hepato/esplenomegalia 3-3-2 cmNeurológico: desorientado, nopapiledema, resto PC no valorables ,no déficit motor focal, Kernig yBrudzinsky +

CASO CLINICO

Lab Ingreso Leuco 2100 Hb 8.2 gr/dl Hto 24.4 Plaq 130 00 Gluc 78 mg/dl Creat 1.2 mg/dl Na 138 mmol/L K 3.8 mmol/l ALT 65 U/L AST 58 U/L

Estudios laboratorio Tele de tórax Infiltrado micronodular

diseminado

Nueroinfección

ELISA para VIHreactivo

LCR:LCR; Gluc 30 mg/dl,

120 cel 50% linf,proteínas 136 mg/l,

TAC – cráneoLENTOMENINGITIS

Inmunosupresión

Abordaje diagnóstico

Probable Tuberculosis Diseminada Miliar y Meningitis Tuberculosa VIH/SIDA C3 sin tratamiento antirretroviral

Consideraciones diagnósticas

OMS - 15% de las infecciones por TB son extrapulmonares deinfección activa por Micobacterium tuberculosis

TB de SNC 2% aprox. Las personas con VIH+ tienen 5 veces mas probabilidades de

tener TB en SNC Es la formas mas agresiva de esta enfermedad En coinfección con VIH la mortalidad > 60% Incremento de Morbi-mortalidad Dificultad para diagnosticar y tratar rápidamente a estos

pacientes Determinación temprana de condición de MDR

Tuberculosis de SNC

Infect 2009: 59; 167-187Clin Infect Dis 2011: 53(9): 915-926J Clin Microbiol 2014:52(1);226-233Malasysian J Pathol 2015; 37(1) 1-9

Meningitis

Tuberculoma

Absceso Cerebral

Infecciones de SNC por Mtuberculosis

Clin Infect Dis 2011: 53(9): 915-926J Clin Microbiol 2014:52(1);226-233Malasysian J Pathol 2015; 37(1) 1-9

diagnostico y tratamiento temprano es elmejor predictor de sobrevida

Clínico

Radiológico

Microbiológico

Diagnóstico de tuberculosis de SNC

Diagnóstico de TB en personascon VIH

30-40%TB PULMONAR -------- BAAR NEGATIVO

RADIOGRAFIA DE TORAX -------NORMAL

DESAFÍO

40-50% DE TB EN PVVS ------PRESENTAN FORMASEXTRAPULMONARES

PRUEBAS TRADICIONALES -----POCO VALOR

Indian J Med Resp 2004;120:316-353CDC MMWR 2012:61(26) 484-489

Enfermedad Manifestacionesclínicas

Diagnóstico Resultados

MeningitistuberculosaInicio insidiosoSimilar presentaciónVIH+,VIH-

Solo 15% tienenFiebre,CefaleasignosmeníngeosAlteraciónmental ( > en VIH+)Afección parescranealesTBextrameningeaMiliarGanglionar

PPD es raro sea +.TAC o IRM, exudados yvasculitis basal,leptomeningitis,múltiples zonas deinfarto, hidrocefaliacomunicante

Mortalidad 6-9meses,

Factores asoc: Hematocrito bajo CD4 bajos TX ARV antes de

presentación. SIRI

Infect 2009: 59; 167-187Clin Infect Dis 2011: 53(9): 915-926

Diferencias en TB de Sistema Nervioso Central en VIH+ einmunocompetentes

Enfermedad Manifestacionesclínicas

Diagnóstico Resultados

TuberculomaInicio subagudo

+ frecuenteFiebrecefaleaDéficit motorfocalPapiledemacrisis convulsivas

TAC/IRM: Múltiples lesiones

< 1 cm Lesión hipodensa,

irregular Generalmente no

produce efecto demasa

Poco edemaperilesional

No diferenciasconocidas

Diferencias en TB de Sistema Nervioso Central en VIH+ einmunocompetentes

Infect 2009: 59; 167-187Clin Infect Dis 2011: 53(9): 915-926

Enfermedad Manifestacionesclínicas

Diagnóstico

AbscesotuberculosoInicio agudo/subagud+ común en VIH+20% VIH+ 4-7% VIH-

FiebreCefaleaDéficit motorfocalImportantealteración edo deconcienciacrisis convulsivas

42% tiene RX de tóraxdatos de TBTAC/IRM• Generalmente 1

lesión• lesión hipodensa >

3 cm• Gran edema

perilesional

Infect 2009: 59; 167-187Clin Infect Dis 2011: 53(9): 915-926

Manifestaciones Clínicas

Meningitis tuberculosa Tuberculoma Absceso Cerebral TB en co-infección con VIH

Cuenta de 100-400mm3 (89%) linfocitos80-90,%Proteínas >40 mg/dl(77%),glucosa < 0.06 (67%),

presión de apertura >200 mm H20 (54%)

Células normal o10-100 mm3 ( 50%),Hiperproteinorraquia ( 88%)Hipoglucorraquia (83%)

Células 10-100 mm3 (50%),HiperproteinorraquiaHipoglucorraquia

Baja presión de apertura, pleocitosis en LCR ≤ 5cel o ausente en 11-18 %.En ptes con pleocitosismismos valores que ptessin VIH.VIH con CD4 < 50 cel/uLpleocitosis rara ( 77-85%)64% triada clásica:pleocitosis,hiperproetinorraquia ehipoglucorraquia

Anormalidades de LCR

Infect 2009: 59; 167-187Clin Infect Dis 2011: 53(9): 915-926J microbiol 2014:55(1);226-223

a).- Aumento de cisterna basilarb).- exudado basalc).- exudado basald).- reforzamiento de leptomeninges

Radiol Resear Pract 2015;iID202806: pag 1-8

IRM: multiples granulomas centro hipodenso, poco o nulo edema perilesional

Radiol Resear Pract 2015;iID202806: pag 1-8

a).- IRM sin contrasteb).- post-contraste: lesiones hipointensascon gran edema perilesional,Pueden tener anillo delgadoC y d).- lesiones poco edemaPerilesionl mas compatiblescon tuberculomas los cualesPueden ser múltiplesMas irregular

Radiol Resear Pract 2015;iID202806: pag 1-8

En años recientes esfuerzos en Radioimagen Formación de imágenes de difusión ponderadas

transferencia de magnetización de protones en IRM.

Espectroscopia

Am J Neuroradiol 2007;28:1332-38

Espectroscopia en absceso tuberculoso, gran pico de lípidosAm J Neuroradiol 2007;28:1332-38

Tratamiento estándar antituberculosos + esteroides

Terapia: Meningitis tuberculosas

Primario (12 meses)*2 HRZE / 10 H3R3

La terapia es igual pata TBM en pacientes con VIH y noVIH reactivos.

Norma Oficial Mexicana –006-SSA2-1993 Para la prevención y control de la tuberculosis.Modificación 2003.

Recomendaciones de inicia de TARen pacientes coinfectados con TB

Células CD4 < 50 cel/mm3

con enfermedad clínicasevera Iniciar tratamiento ARV

entre 2-4 semanas de iniciode terapia anti-TB Rango Cel CD4 50-200 cel/mm3 (BI) > 200 cel/mm3 (BII)

Células < 50 cel/mm3

Sin enfermedad clínica severa Iniciar el tratamiento ARV

después de 2-4 semanas deinicio de tratamiento anti-Tb,pero puede ser iniciada entre8-12 sem de inicio de terapiaanti-TB

Rango CD4 50-500 cel/mm3 (AI) > 500 cel/mm3 (BIII)

Aidsinfo.nih.gov/guidelines on 06/11/2015

LCR: tinta china, ADA, cultivo bacteriano, cultivo parahongos Cultivo Micobacterias , PCR M tuberculosis,

AMO: directo y culti hongos, cultivo micobacteriasLB: cultivo bacterias, hongos y micobacterias , PCR pxM tuberculosis .

PPD= negativo, ADA= 11.4 U/LCultivo MGIT y LJ +RNA VIH 150 000 copias, CD4 68 células

Se inicia tratamiento antirretroviral :Emtricitabina/Tenofovir/Efavirenz coformuladoa los 14 días de haber iniciado el tratamientoantirretroviral : se egresa a domicilio pormejoria.

Caso clínico

Consulta 2 sem, evolución estacionaria , continuacon fase intensiva de TB. Reingresa a 10 semanaspor deterioro neurológico y fiebre.

Se considera falla a tratamientoLCR. Glu 24, 330 cel 70% LINF, protei 583,ADA 14.0 U. IRM. Meningovasculitis basal,tuberculomas occipital

Estudio de secuenciación en INDRE. Reportaresistencia a IsoniazidaCambio tratamiento : DOTBAL, claritromicina,.Levofloxacino, Estreptomicina 18 mesesEstudio de control con IRN, LCR ya sincrecimiento se da de alta del programa05/feb/15

Caso clinico

Malaysan J Pathol 2015; 37:1-9

Malaysan J Pathol 2015; 37:1-9

Paciente dado de alta de clinica de TB 05/feb/ 15 Control en clinica VIH/SIDA HGM. CD4 380 cel, RNA-VIH indtectable