XIX Curso de Actualizacin en elDiagnstico y Tratamiento de la

Tuberculosis en el Nio y el Adulto.Tuberculosis y VIH

Tuberculosis MenngeaDra: Ma Luisa Hernndez Medel

Infectologa

JUNIO 2015

Global summary of the AIDS epidemic2013

35.0 million [33.2 million 37.2 million]31.8 million [30.1 million 33.7 million]16.0 million [15.2 million 16.9 million]3.2 million [2.9 million 3.5 million]

2.1 million [1.9 million 2.4 million]1.9 million [1.7 million 2.1 million]240 000 [210 000 280 000]

1.5 million [1.4 million 1.7 million]1.3 million [1.2 million 1.5 million]190 000 [170 000 220 000]

Number of peopleliving with HIV

People newlyinfectedwith HIV in 2013

AIDS deaths in 2013

TotalAdults

WomenChildren (

Con 9. 0 millones de casos en el 2013 la tasa de incidencia estimada global de casos deTB fue de 126/100 000 habitantes; 35% de los casos ocurrieran en india y china

1.0-1.2 millones(11-14%)

En personas queviven con VIH

MEXICO 201319703 casosnuevos TB

68.1 % P31% EP

2% SNC

OMS/UNOSIDAFuente: Plataforma nica de Informacin/SUIVE/DGE/SS. Cierre 2013

2015: 9.0 millones de personas viven con TB en el mundo ( 15%extrapulmonares)

1.3 millones murieron por esta causa ( 13% VIH+) Las personas con VIH tienen 29 veces mas probabilidad de tener

TB TB principal causa de muerte en personas con VIH TB provoca la 5 parte de las muertes en VIH en todo el mundo,

40-50% son Extrapulmonares OBJETIVO: OMS/UNISIDA Reduccin de numero de muertes relacionadas a VIH a > 250 000

para el 2015

VIH-TB

WHO/HTM/TB/2013.15Gua para el monitoreo y evaluacin de actividad de colaboracin TB/VIHOMS/ONUSIDA/2015

Masculino de 28 aos, residente deMxico DF, soltero, Arquitecto, nouso de drogas, HSH.

PA: Inicia 2 meses previos a su ingresocon perdida de peso 10 kilos, fiebrediaria vespertina y nocturna, ltimos10 das se agrega cefalea generalizadaprogresiva, presenta crisis convulsivaTCG , es llevado Emerg

TA 100/60 FC 100X FR 18X, T 38.8 C,IMC 20. somnoliento , respondeordenes sencillas , no adenomegaliasrespiratorio Nl, Abdomen:hepato/esplenomegalia 3-3-2 cmNeurolgico: desorientado, nopapiledema, resto PC no valorables ,no dficit motor focal, Kernig yBrudzinsky +

CASO CLINICO

Lab Ingreso Leuco 2100 Hb 8.2 gr/dl Hto 24.4 Plaq 130 00 Gluc 78 mg/dl Creat 1.2 mg/dl Na 138 mmol/L K 3.8 mmol/l ALT 65 U/L AST 58 U/L

Estudios laboratorio Tele de trax Infiltrado micronodular

diseminado

Nueroinfeccin

ELISA para VIHreactivo

LCR:LCR; Gluc 30 mg/dl,

120 cel 50% linf,protenas 136 mg/l,

TAC crneoLENTOMENINGITIS

Inmunosupresin

Abordaje diagnstico

Probable Tuberculosis Diseminada Miliar y Meningitis Tuberculosa VIH/SIDA C3 sin tratamiento antirretroviral

Consideraciones diagnsticas

OMS - 15% de las infecciones por TB son extrapulmonares deinfeccin activa por Micobacterium tuberculosis

TB de SNC 2% aprox. Las personas con VIH+ tienen 5 veces mas probabilidades de

tener TB en SNC Es la formas mas agresiva de esta enfermedad En coinfeccin con VIH la mortalidad > 60% Incremento de Morbi-mortalidad Dificultad para diagnosticar y tratar rpidamente a estos

pacientes Determinacin temprana de condicin de MDR

Tuberculosis de SNC

Infect 2009: 59; 167-187Clin Infect Dis 2011: 53(9): 915-926J Clin Microbiol 2014:52(1);226-233Malasysian J Pathol 2015; 37(1) 1-9

Meningitis

Tuberculoma

Absceso Cerebral

Infecciones de SNC por Mtuberculosis

Clin Infect Dis 2011: 53(9): 915-926J Clin Microbiol 2014:52(1);226-233Malasysian J Pathol 2015; 37(1) 1-9

diagnostico y tratamiento temprano es elmejor predictor de sobrevida

Clnico

Radiolgico

Microbiolgico

Diagnstico de tuberculosis de SNC

Diagnstico de TB en personascon VIH

30-40%TB PULMONAR -------- BAAR NEGATIVO

RADIOGRAFIA DE TORAX -------NORMAL

DESAFO

40-50% DE TB EN PVVS ------PRESENTAN FORMASEXTRAPULMONARES

PRUEBAS TRADICIONALES -----POCO VALOR

Indian J Med Resp 2004;120:316-353CDC MMWR 2012:61(26) 484-489

Enfermedad Manifestacionesclnicas

Diagnstico Resultados

MeningitistuberculosaInicio insidiosoSimilar presentacinVIH+,VIH-

Solo 15% tienenFiebre,CefaleasignosmenngeosAlteracinmental ( > en VIH+)Afeccin parescranealesTBextrameningeaMiliarGanglionar

PPD es raro sea +.TAC o IRM, exudados yvasculitis basal,leptomeningitis,mltiples zonas deinfarto, hidrocefaliacomunicante

Mortalidad 6-9meses,

Factores asoc: Hematocrito bajo CD4 bajos TX ARV antes de

presentacin. SIRI

Infect 2009: 59; 167-187Clin Infect Dis 2011: 53(9): 915-926

Diferencias en TB de Sistema Nervioso Central en VIH+ einmunocompetentes

Enfermedad Manifestacionesclnicas

Diagnstico Resultados

TuberculomaInicio subagudo

+ frecuenteFiebrecefaleaDficit motorfocalPapiledemacrisis convulsivas

TAC/IRM: Mltiples lesiones

< 1 cm Lesin hipodensa,

irregular Generalmente no

produce efecto demasa

Poco edemaperilesional

No diferenciasconocidas

Diferencias en TB de Sistema Nervioso Central en VIH+ einmunocompetentes

Infect 2009: 59; 167-187Clin Infect Dis 2011: 53(9): 915-926

Enfermedad Manifestacionesclnicas

Diagnstico

AbscesotuberculosoInicio agudo/subagud+ comn en VIH+20% VIH+ 4-7% VIH-

FiebreCefaleaDficit motorfocalImportantealteracin edo deconcienciacrisis convulsivas

42% tiene RX de traxdatos de TBTAC/IRM Generalmente 1

lesin lesin hipodensa >

3 cm Gran edema

perilesional

Infect 2009: 59; 167-187Clin Infect Dis 2011: 53(9): 915-926

Manifestaciones Clnicas

Meningitis tuberculosa Tuberculoma Absceso Cerebral TB en co-infeccin con VIH

Cuenta de 100-400mm3 (89%) linfocitos80-90,%Protenas >40 mg/dl(77%),glucosa < 0.06 (67%),

presin de apertura >200 mm H20 (54%)

Clulas normal o10-100 mm3 ( 50%),Hiperproteinorraquia ( 88%)Hipoglucorraquia (83%)

Clulas 10-100 mm3 (50%),HiperproteinorraquiaHipoglucorraquia

Baja presin de apertura, pleocitosis en LCR 5cel o ausente en 11-18 %.En ptes con pleocitosismismos valores que ptessin VIH.VIH con CD4 < 50 cel/uLpleocitosis rara ( 77-85%)64% triada clsica:pleocitosis,hiperproetinorraquia ehipoglucorraquia

Anormalidades de LCR

Infect 2009: 59; 167-187Clin Infect Dis 2011: 53(9): 915-926J microbiol 2014:55(1);226-223

a).- Aumento de cisterna basilarb).- exudado basalc).- exudado basald).- reforzamiento de leptomeninges

Radiol Resear Pract 2015;iID202806: pag 1-8

IRM: multiples granulomas centro hipodenso, poco o nulo edema perilesional

Radiol Resear Pract 2015;iID202806: pag 1-8

a).- IRM sin contrasteb).- post-contraste: lesiones hipointensascon gran edema perilesional,Pueden tener anillo delgadoC y d).- lesiones poco edemaPerilesionl mas compatiblescon tuberculomas los cualesPueden ser mltiplesMas irregular

Radiol Resear Pract 2015;iID202806: pag 1-8

En aos recientes esfuerzos en Radioimagen Formacin de imgenes de difusin ponderadas

transferencia de magnetizacin de protones en IRM.

Espectroscopia

Am J Neuroradiol 2007;28:1332-38

Espectroscopia en absceso tuberculoso, gran pico de lpidosAm J Neuroradiol 2007;28:1332-38

Tratamiento estndar antituberculosos + esteroides

Terapia: Meningitis tuberculosas

Primario (12 meses)*2 HRZE / 10 H3R3

La terapia es igual pata TBM en pacientes con VIH y noVIH reactivos.

Norma Oficial Mexicana 006-SSA2-1993 Para la prevencin y control de la tuberculosis.Modificacin 2003.

Recomendaciones de inicia de TARen pacientes coinfectados con TB

Clulas CD4 < 50 cel/mm3

con enfermedad clnicasevera Iniciar tratamiento ARV

entre 2-4 semanas de iniciode terapia anti-TB Rango Cel CD4 50-200 cel/mm3 (BI) > 200 cel/mm3 (BII)

Clulas < 50 cel/mm3

Sin enfermedad clnica severa Iniciar el tratamiento ARV

despus de 2-4 semanas deinicio de tratamiento anti-Tb,pero puede ser iniciada entre8-12 sem de inicio de terapiaanti-TB

Rango CD4 50-500 cel/mm3 (AI) > 500 cel/mm3 (BIII)

Aidsinfo.nih.gov/guidelines on 06/11/2015

LCR: tinta china, ADA, cultivo bacteriano, cultivo parahongos Cultivo Micobacterias , PCR M tuberculosis,

AMO: directo y culti hongos, cultivo micobacteriasLB: cultivo bacterias, hongos y micobacterias , PCR pxM tuberculosis .

PPD= negativo, ADA= 11.4 U/LCultivo MGIT y LJ +RNA VIH 150 000 copias, CD4 68 clulas

Se inicia tratamiento antirretroviral :Emtricitabina/Tenofovir/Efavirenz coformuladoa los 14 das de haber iniciado el tratamientoantirretroviral : se egresa a domicilio pormejoria.

Caso clnico

Consulta 2 sem, evolucin estacionaria , continuacon fase intensiva de TB. Reingresa a 10 semanaspor deterioro neurolgico y fiebre.

Se considera falla a tratamientoLCR. Glu 24, 330 cel 70% LINF, protei 583,ADA 14.0 U. IRM. Meningovasculitis basal,tuberculomas occipital

Estudio de secuenciacin en INDRE. Reportaresistencia a IsoniazidaCambio tratamiento : DOTBAL, claritromicina,.Levofloxacino, Estreptomicina 18 mesesEstudio de control con IRN, LCR ya sincrecimiento se da de alta del programa05/feb/15

Caso clinico

Malaysan J Pathol 2015; 37:1-9

Malaysan J Pathol 2015; 37:1-9

Paciente dado de alta de clinica de TB 05/feb/ 15 Control en clinica VIH/SIDA