Tuberculosis GenitourinariaTuberculosis Genitourinaria

Aspectos diagnósticos

Dr. Fernando Osorio

ImportanciaImportancia

1er causa de muerte por infección en el mundo

Mata mas gente por año que el SIDA, la diarrea, la malaria, y la lepra juntas

La ONU la declaro emergencia global

10% de resistencia a 1 droga

Multiresistencia 0,2% ( 4,4% en pte. ya tratado)

Diagnóstico tardío

BMJ Junio,1998;316:1962-1964

TBC GENITOURINARIATBC GENITOURINARIAEN URUGUAYEN URUGUAY

AÑO TASA

1987 12 11 23 7,52

1988 6 11 17 5,52

1989 11 10 21 6,76

1990 10 6 16 5,12

1991 15 10 25 7,93

1992 5 5 10 3,15

1993 3 12 9 3,75

1994 8 17 9 5,27

1995 7 10 3 3,19

1996 - 8 8 2,54

1997 5 12 7 3,78

0

1

2

3

4

5

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7

8TASA

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19

96

19

97

TASA DE TBC GENITOURINARIA (X 1:000.000 de hab.)

División epidemiología - Comisión Honoraria para la luchaantituberculosa y enfermedades prevalentes

Prueba Diagnóstica IdealPrueba Diagnóstica Ideal

Barata Alta especificidad y sensibilidad Rápida obtención de resultados (disminuye el Nº de

contagios) Sencilla (disminuye el riesgo de mala interpretación de los

resultados)

BMJ Junio,1998;316:1962-1964

ClínicaClínica 75% de los pacientes tienen menos de 50 años Sexo masculino 2 :1 Período latente va de 10 a 40 años.(20% asintomáticos al

diagnóstico) Forma habitual de presentación: “cistitis crónica de entrada” o

“cistitis crónica primitiva”(Surraco): cistitis de evolución solapada, insidiosa, a predominio poliaquiúrico, con orina piúrica y urocultivo estéril (20% sobreinf. A E. Coli)

“Cuando la tuberculosis urinaria es de origen renal, las manifestaciones clínicas en general son vesicales”

Prof. Dr. H. Schenone

ClínicaClínica Otras manifestaciones clínicas son:

– Hematuria total, intermitente (10%)– Microhematuria (50%)– Cólico nefrítico (frag. Calcificado, coágulo, litiasis)– Hemospermia– HTA (5-10% y 25% en monorrenos)– Astenia, anorexia y adelgazamiento– Pionefrosis febril y tóxica (raro)

La magnitud de los síntomas no refleja la gravedad de la enfermedad

ClínicaClínica

El examen físico da pocos elementos orientadores:– Nódulo epididimario (caudal, frío, indoloro y en general

único)– Masa lumbar palpable tuberculoma (raro)– Fístula cutánea lumbar (excepcional)– Vesículas seminales aumentadas de tamaño y de

consistencia al tacto rectal (mas tardío bolsa de cebo)– Uroscopía: piuria de aspecto de vidrio esmerilado

Ojo con la IUB a E. Coli que no responde al tratamientoATB habitual (20% de concomitancia)

ClínicaClínica

EN SUMA:

El diagnóstico de tuberculosis urinaria se debe plantearsiempre en presencia de una cistitis crónica, una piuria ácida persistente, una hematuria o hematopiuria y una epididimitis caudal fría, sobretodo en una persona joveny en especial con AP de tuberculosis previa.

Se encuentra lo que se busca, y se busca lo que se sabe

ParaclínicaParaclínica

Es anormal en el 90% de los pacientes Ex. Orina normal pte. Con lesión cavitada obstruida El hallazgo mas frecuente es una piuria ácida estéril,

frecuentemente acompañada de hematuria y proteinuria La perdida de la capacidad de concentración es un síntoma

temprano de la pielonefritis tuberculosa

EXAMEN DE ORINA

ParaclinícaParacliníca

El examen mas importante es el cultivo de orina y el examen directo

Dado que la descarga de M. Tuberculosis en la orina puede ser intermitente, se deben tomar 3 tomas matinales en días diferentes

Cultivos son positivos en 40-90% Cultivo: alta sensibilidad pero demora mucho Ex. Directo: alta especificidad, rápido y detecta pacientes

contagiantes, pero tiene baja sensibilidad

Ya existen sistemas de detección automática

EXAMEN DE ORINA

ParaclínicaParaclínica

Se desarrollaron en el afán de encontrar un método rápido, simple y especifico para detectar el Bacilo y resist. ATB

Técnicas moleculares de amplificación:– PCR (polymerase chain reaction)

– LCR (ligase chain reaction)

– RFLP (restriction-fragment-length polymorphism) Enzimático Detección de mutaciones genéticas para investigar

resistencia, posible dado que recientemente se mapeo completamente el genoma de M. Tuberculosis (x.ej.: hay mutación del rpoB gen en el 100% de resist. a la rifampicina)

Pruebas serológicas

ALGORITMO DE ESTUDIO

ParaclínicaParaclínica

Aun hoy es un examen irremplazable

1998 AUA Meeting Presented by Dr. Dr. Lenk (Berlin,Alemania)Rays. 1998 Jan-Mar; 23(1): 126-43

Ann-Urol-Paris. 1997; 31(6-7): 339-43J Urol (Paris) 1995;101(4):187-90

Nos da elementos morfológicos y funcionales del A. Urinario, insustituible para el diagnóstico de las secuelas postrtamiento o segunda enfermedad

Aprox. 95% tendrán alguna alteración UIV

Adult and Pediatric Urology,Third Edition, by Gillenwater et al.

UIV

ParaclínicaParaclínica

Hallazgos mas frecuentes:• Anulación funcional de un riñón 47%

• Disminución de la capacidad vesical 27,5%

• Calcificaciones (finas, mas densas en la periferia o litiasis ) ¿%?

Ann-Urol-Paris. 1997; 31(6-7): 339-43

Pueden coexistir varias lesiones en diferente etapa evolutiva

UIV

ParaclínicaParaclínica

Clasificación:1) TBC inicial unilateral

2) TBC unilateral extendida con cistitis tuberculosa

3) TBC renoureteral unilateral destructiva (pionefrosis tuberculosa o riñón Mastic AAcon afectación vesical marcada)

4) TBC bilateral inicial

5) TBC bilateral grave con vejiga retráctil trigonal y ureteritis

6) TBC bilateral grave de un lado e inicial del otro

7) TBC con lesiones obstructivas altas o bajas por estenosis

8) TBC urinaria con lesiones obstructivas graves por vejiga retráctil

9) TBC del riñón adelfo, inicial, grave o complicada, con lesiones obstructivas bajas o altas

10) TBC productiva, seudotumoral. Tuberculoma

UIV

UIVUIV

A. Afectación inicial con compromiso de un cálizB. Estenosis infundibular

UIVUIV

Enfermedad avanzada. Se observa una gran cavidad en comunicación con el cáliz y todo el sist. Colector irregular y retráctil

UIVUIV

A. En la Rx. Simple se observan finas calcificacionesB. Amputación del cáliz sup.C. Enfoque tardío, en donde se comienza a rellenar de

contraste la masa, evidenciando su comunicación con las cavidades

UIVUIV

Enf. Avanzada, en la cual se veun compromiso extenso del uréter(UPR)

ParaclínicaParaclínica UPR: solo para evaluar el sector distal a una estenosis ureteral o

para cateterización ureteral (x ej. para cultivo por separado)

UPA: útil para evaluar la vía excretora proximal en un riñón no funcionante y para aspirar el contenido de una cavidad (cultivo, dosificar ATB, etc.)

Centellograma: para medir la función renal por separado Ecografía: poco valor inicial, puede ser útil en el control evolutivo Citoscopía: inicialmente mucosa eritematosa, pudiendose encontrar

sectores ulcerados. Vejiga de poca capacidad. Meatos en hoyo de golf (retrac. uréter). Biopsia SOLO para descartar un neoplasma

TAC: valor limitado. Es el mejor método (junto con la RNM) para evaluar la pared del ureter y la pelvis, y objetivar compromiso de las vesículas seminales

Ureteroscopia

CitoscopíaCitoscopía

1. Granulaciones ampollosas tuberculosas

2. Ulcera tuberculosa aguda3. Meato en hoyo de golf4. Meato en hoyo de golf (r. severa)5. Lesión tuberculosa curada6. Cistitis tuberculosa aguda

ParaclínicaParaclínica

Ecografía de bolsas en la cual se ve lesión hiper. a nivel de la cola del epidídimo. (lo habitual es una imagen hipoecogénica)

J-Clin-Ultrasound. 1997 Sep.; 25(7): 390-4

Imagen de RMN en la cual se venlas vesículas seminales(Corte sagital)