Triageredskab

Udarbejdet i ”Projekt Tværsektoriel Stuegang” (2017-2019) i et samarbejde mellem Nordsjællands Hospital, Allerød Kommune,Fredensborg Kommune, Frederikssund Kommune, Gribskov Kommune, Halsnæs Kommune, Helsingør Kommune, Hillerød Kommune, Hørsholm Kommune og almen praksis.

For yderligere information kontakt projektsygeplejerske Bettina Clauber Hoppe mail: bettina.clauber.hoppe@regionh.dk

20103 • RegionH D

esign • design@regionh.dk

1. Funktionsniveau

Akut kraftnedsættelse f Notér tidspunkt f Vitale parametre (TOBS) f Lægekontakt

Ændret aktivitetsniveau (mere aktiv/passiv)Fald i funktionsniveau / ADLÆndret træningsindsats

f Vitale parametre (TOBS) f Infektion (evt. CRP-måling efter ordination)? f Dehydrering (væskeskema)? f Obstipation? f Smerter (smertescore)? f Urinretention? f Delir (CAM-screening)? f Medicinpåvirkning?

f Søvn (uroskema)? f Lægekontakt?

Kendte problemer i ADL / funktionsniveauImmobilitetNedsat mobilitet

f Problematikker er kendte og veldokumenterede og der foreligger en plan f Immobilitetsprofylakse

2. Bevægeapparat

Mistanke om hoftenær frakturMistanke om frakturer i andre større knogler eller andre fraktuererLuksation (knogler ud af led) Hovedtraume i forbindelse med fald OBS AK-borgereMistanke om manglende blodforsyning til ekstremitet (kold, hvid, evt.hævet)

f Vitale parametre (TOBS) f Lægekontakt f For borgere i AK.-beh. aftales

observationsregime

FaldFaldtendensNyopstået svimmelhed Rødt, hævet, ømt benLedsmerter med rødme og varmeUtilpasManglende kræfter i stående stilling

f Vitale parametre (TOBS) f Infektion (evt. CRP-måling efter

ordination)? f Dehydrering (væskeskema)? f Obstipation (afføringsskema)? f Søvn (uroskema)? f Ortostatisk hypotension (lav ortostatisk

BT-måling)? f Faldscreening?

f Smerter (smertescore)? f Delir (CAM-screening)? f Urinretention? f Medicinpåvirkning? f Lav blodprocent? f Lægekontakt?

Andre problemer i bevægeapparatetAndre begrænsninger i bevægeapparatet

f Problematikker er kendte og veldokumenterede og der foreligger en plan

3. Ernæring

Kan eller vil intet indtage p.o. i en vagt f Vitale parametre (TOBS) f Infektion (evt. CRP-måling efter

ordination)? f Dehydrering (væskeskema)? f Kvalme? f Opkast? f Smerter (smertescore)? f Obstipation / diarre (afføringsskema)?

f Urinretention? f Medicinpåvirkning? f Lægekontakt?

Vægttab >5 %Småtspisende (nyt)Øget / nedsat væskeindtagKvalme Nyopdaget dysfagi

f Vitale parametre (TOBS) f Ernæringsvurdering? f Mundsvamp? f Tandstatus/proteseproblemer? f Infektion (evt. CRP-måling efter

ordination)? f Medicinpåvirkning?

f Diætist? f Dehydrering (væskeskema)? f Obstipation (afføringsskema? f Urinretention? f Smerter (smertescore)? f Lægekontakt?

SondeernæringDiabetesDiætkostAndre problemer med ernæringDysfagi

f Problematikker er kendte og veldokumenterede og der foreligger en plan

4. Hud og slimhinder

Traumesår der kræver syning (indenfor seks timer)Diabetiske sår hvor der er opstået rødme og/eller andre tegn på infektion/nekroseAkut smertedebut i et sår der tidligere har været smertefrit

f Vitale parametre (TOBS) f Lægekontakt

Alle sår hvor der er rødme, smerte, hævelse eller sekretion (arterielle, venøse, blandings, kirurgiske, cancer, tryksår osv)Rødme og varme af hudenUrticarielt udslæt (nældefeber)Ikterisk/anæmisk

f Vitale parametre (TOBS) f Lægekontakt? f Infektion (evt. CRP-måling efter ordination)? f Evt. revurdering af sårplejeplan?

Kendte hudsygdommeSår i bedringTryksårstruetMundsvampHudsvampDermatitis

f Problematikker er veldokumenterede og der foreligger en plan f Tryksårsscreening (Braden / Norton )

5. Kommunikation

Akut opståede problemer med at tale og forstå tale f Vitale parametre (TOBS) f Notér tidspunkt f Samtidig kraftnedsættelse? f Blodsukker? f Lægekontakt

Tiltagende problemer med at formulere sigSvarer ikke relevant (ikke kendt i forvejen)

f Vitale parametre (TOBS) f Infektion (evt. CRP-måling efter

ordination)? f Smerter (smertescore)? f Urinretention? f Medicinpåvirkning? f Blodsukker?

f Delir (CAM-screening)? f Dehydrering (væskeskema)? f Obstipation (afføringsskema)? f Søvn (uroskema)? f Lægekontakt?

AfasiAndre kommunikative udfordringer / begrænsninger

f Veldokumenterede problematikker med planer

6. Psykosociale forhold

SelvmordstruetForværring af kendt psykose eller anden psykisk sygdom

f Lægekontakt

Igangværende misbrugsproblematik eller nyopstået (alkohol /medicin)Begynder at isolere sigAdfærdsændringUdadreagerendeUrolig

f Vitale parametre (TOBS) f Infektion (evt. CRP-måling efter

ordination)? f Obstipation (afføringsskema)? f Dehydrering (væskeskema)? f Smerter (smertescore)? f Urinretention? f Delir (CAM-screening)? f Medicinpåvirkning?

f Søvn? f Abstinenser? f Depression? f Lægekontakt?

Tidligere misbrugsproblematikKendt psykisk sygdom

f Problematikker er kendte og veldokumenterede med planer

7. Respiration og cirkulation

Akutte brystsmerterMistanke om manglende blodforsyning til ekstremitet (kold, hvid, evt.hævet)Akut ændret respiration evt. med sekretraslenNytilkommen funktions eller hviledyspnoe

f Vitale parametre (TOBS) f 112

Ændret respiration (hastighed, dybde, lyd, brug af hjælpemuskler)Purulent ekspektoratHoste evt. tiltagende med sekretNytilkomne eller tiltagende ødemerForværring af funktions eller hviledyspnoe

f Vitale parametre (TOBS) f Infektion (evt. CRP-måling efter

ordination)? f Purulent sekret (evt. til mikrobiologi)? f PEP-fløjte? f Mobilisering? f Vægtøgning? f Vanddrivende / kompression)? f Nylige medicinændringer?

f Lægekontakt?

LungesygdommeHjertesygdommeKompressionsbehandlingForebyggelse af pneumoni ved risikoborgere (immo-bilitet, lungesyge, hjertesyge, ny opererede borgere, borgere med trykkede/brækkede ribben)

f Veldokumenterede problematikke med planer f ”Kroniker-værdier” f Vægt hvor ofte f Mobilisering f PEP-fløjte f Habituel gangdistance og anden fysisk formåen inden dyspnoe f Smertedækning

8. Smerter og sanseindtryk

Akutte smerter (mave, bryst, hoved)Akutte ekstremitetssmerter med mistanke om arteriel eller venøs problematikAndre akutte uafklarede smerter

f Lægekontakt f Vitale parametre (TOBS) f Smertescore?

Forværring af eksisterende smerteproblematikMedicinjustering i smertebehandling

f Udløsende årsag? f Brug af pn-medicin? f Lægekontakt? f Laksantia ved brug af morfika? f Smertescore før og efter indgift af

smertestillende?

Kronisk smerteproblematikNeuropatiKendt med sansetab i syn, hørelse, smag eller lugt

f Problematikker er veldokumenterede i det kommunale system med planer f Tilse fødder dagligt ved neuropati f Morfikabehandling / laksantia

9. Søvn og hvile

Manglende søvn >24 timerMotorisk urolig og omkringgåendeSomnolent

f Vitale parametre (TOBS) f Infektion (evt. CRP-måling efter

ordination)? f Obstipation (afføringsskema)? f Smerter (smertescore)? f Medicinpåvirkning? f Dehydrering (væskeskema)? f Blodsukker - hypo/hyperglykæmi?

f Delir (CAM-screening)? f Urinretention f Uroskema? f Lægekontakt

Ændret døgnrytmeÆndret søvnmønster - mere eller mindre søvn

f Vitale parametre (TOBS) f Infektion (evt. CRP-måling efter

ordination)? f Obstipation (afføringsskema)? f Smerter (smertescore)? f Medicinpåvirkning? f Dehydrering (væskeskema)? f Delir (CAM-screening)?

f Blodsukker? f Urinretention? f Døgnrytmeskema? f Lægekontakt?

Kendte døgnrytmeforstyrrelserKendt usammenhængende søvn

f Veldokumenterede i det kommunale omsorgssystem med planer

10. Viden og udvikling

Akut kognitiv ændringAkut konfus/desorienteretAkut hallucineret

f Vitale parametre (TOBS) f Infektion (evt. CRP-måling efter

ordination)? f Urinretention? f Smerter (smertescore)? f Blodsukker? f Delir (CAM-screening)? f Obstipation (afføringsskema)?

f Dehydrering (væskeskema)? f Søvn? f Uroskema? f Lægekontakt?

Tiltagende konfus/desorienteretTiltagende hallucineretTiltagende ukorrigerbar

f Vitale parametre (TOBS) f Infektion (evt. CRP-måling efter

ordination)? f Urinretention? f Smerter (smertescore)? f Delir (CAM-screening)? f Søvn? f Dehydrering (væskeskema)?

f Uroskema? f Obstipation (afføringsskema)? f Medicinpåvirkning? f Blodsukker? f Lægekontakt?

Kendt kognitivt svækket herunder demens, hjerneskade, psykisk handicappet

f Problematikker er kendte og dokumenteret i den kommunale journal med planer f Tal med pårørende om hvordan borger reagerer på somatiske tilstande ex. infektion og smerter

11. Udskillelse af affaldsstoffer

Ingen urinudskillelse >12 timerIngen afføring >4 dage (afhængig af habituelt afføringsmønster)Pågående diarré og/eller opkast >12 timer og / eller påvirket almentilstand

f Vitale parametre (TOBS) f Infektion (evt. CRP-måling efter ordination)? f Urinretention på trods af vandladning

(blærescan)? f Ved KAD skylle og tjek for knæk? f Medicinbivirkning? f Dehydrering (væskeskema)? f Lægekontakt?

Mistanke om obstipationDiarréOpkastMistanke om urinretentionNyopstået urininkontinensIntermitterende blod i urinenHyppige vandladninger

f Vitale parametre (TOBS) f Infektion (evt. CRP-måling efter

ordination)? f Dehydrering (væskeskema)? f Urinretention på trods af vandladning? f Medicinbivirkning? f SIK / RIK efter lægeordination?

f Urinsticks? f Lægekontakt?

StomiKatheter á demeure eller topkateterUrininkontinent (kendt)Afføringsinkontinent (kendt)

f Problematikker er kendte og dokumenteret i omsorgsjournalen med planer

12. Andet

Bekymring fra både pårørende, borger selv eller plejepersonale

f Hvad går bekymring på? f Vitale parametre (TOBS) f Infektion (evt. CRP-måling efter

ordination)? f Dehydrering (væskeskema)? f Obstipation? f Urinretention evt. på trods af vandladning?

f Delir (CAM-screening)? f Lægekontakt?

Bekymring fra både pårørende, borger selv eller personaleVed antibiotisk behandling holdes i gul i minimum 8 dageMedicinjustering med morfika, insulin, diuretika

f Hvad går bekymring på? f Vitale parametre (TOBS) f Infektion (evt. CRP-måling efter

ordination)? f Obstipation? f Urinretention evt. på trods af vandladning? f Dehydrering (væskeskema)? f Lægekontakt?

f Blodsukkerværdier (reference fra læge) f Laksantia >< morfika f Diuretika>< vægt / vægttab el. øgning

BlodtryksreguleringSen palliative borgere

f Veldokumenterede planer i den kommunale omsorgsjournal f Borger er afklaret i samarbejde med læge og der er lagt en palliationsplan

13. TOBS

TOBS > 3Enkeltmåling på 2

Jævnfør TOBS-algoritme næste side

f Vurdér årsag f Infektion? f Dehydrering? f Medicin? f Ny TOBS efter aftale f Lægekontakt

TOBS 1-2

Jævnfør TOBS-algoritme næste side

f Vurdér årsag f Infektion? f Dehydrering? f Medicin? f Ny TOBS om 8 timer f Overvej lægekontakt

TOBS 0

Jævnfør TOBS-algoritme næste side

f Gentage scoring efter skøn

Vitale værdier og TOBS score

Observation Vitale værdier Score Retningslinjer for reaktion på TOBS.

• TOBS score 0: gentag efter skøn• TOBS score 1-2: Undersøg urin, evt. blodsukker. Vurder

borgerens indtagelse af væske. Vurder om borgeren har fået sin medicin, evt. nyt medicin? Øget behov for tilsyn? Evt. telefonisk konsultation med læge. Laboratorie prøver? Hvis borgeren ikke konfereres med læge skal værdierne måles igen efter senest 8 timer.

• TOBS score 3-4 eller enkeltværdi ≥ 2: som 1-2 og altid telefonisk kontakt med læge. Overvej mulighed for aflastning/akutplads.

• TOBS score ≥ 5: Telefonisk kontakt til læge og anmodning om besøg.

Retningslinjerne er minimum og skal altid følges og evt. suppleres med andre tiltag efter skøn

Puls ≥130 3110-129 2

90-109 1

50-89 0

40-49 1

≤39 2

Bevidsthed Agiteret 1Habituel 0

Reagerer kun på tiltale 1

Reagerer kun på smerte 2

Ingen reaktion 3

Respiration ≥25 321-24 2

12-20 0

9-11 1

≤8 3

TemperaturTemperatur måles primært rectalt. Hvis dette ikke muligt, da oral temperatur og der lægges 0,5 grad til, eller axil-læert +1grad. Temp. 40 bør altid måles rectalt.

≥40 3

39-39,9 2

38-38,9 1

36-37,9 0

34-35,9 2

≤33,9 3

Systolisk blodtryk ≥200 2100-199 0

80-99 1

70-79 2

≤69 3

Bilag til tværregional vejledning:Organisk delirium/akut konfusion hos indlagte patienter

Bilag 3

Skemaet føres i tidsrummet

Kl.Dato

00 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23

Grøn = Vågen og rolig F = Vil forlade afdelingenGul = Uro/vandring/rastløshed (kan korrigeres/afledes) S = SlårRød = Vanskelig adfærd/katastrofereaktion (kan ikke korrigeres) V = VredeSort = Søvn R = Råber/kalderΔ = Anfør evt. når der gives p.n.-medicin

Label

Døgnrytmeskema/Uroskema nr.

til observation af adfærd

Bila

g til

tvæ

rregi

onal

t dok

umen

t:O

rtost

atis

k hy

pote

nsio

n -d

iagn

ostic

erin

g af

ORT

OST

ATIS

K BL

ODT

RYKS

MÅL

ING

Hos

pita

l:___

____

____

____

____

____

__

Dat

o:__

____

____

____

_ Å

r:__

____

___

Foru

d fo

r und

ersø

gels

en h

ar p

atie

nten

ligg

et o

g hv

ileti

tem

pere

retk

lima

imin

. 5m

in.

Pt. s

kal r

ejse

sig

dire

kte

fra

ligge

nde

til st

åend

e (I

KK

E si

dde

unde

rvej

s).

Hvi

s syn

kope

elle

r fal

dris

iko;

væ

r ikk

e al

ene

med

pt.!

Blo

dtry

k (B

T)m

åles

i be

gge

arm

e –

man

fort

sætte

r de

reft

er B

Tm

ålin

g på

arm

en m

edhø

jest

e B

T.

Blo

dtry

ksm

ålin

gB

Tog

puls

Sym

ptom

erLi

ggen

deH

ø.:

Ve.

:St

åend

e

Ståe

nde

efte

r 1 m

in.

Ståe

nde

efte

r 2 m

in.

Ståe

nde

efte

r3 m

in.

Ståe

nde

efte

r 4 m

in.

Ståe

nde

efte

r 5 m

in.

Ståe

nde

efte

r 7 m

in.

Ståe

nde

efte

r 9 m

in.

Ståe

nde

efte

r 10

min

.

Mål

ing

efte

r 5

min

.kun

ved

stæ

rk m

ista

nke

om o

rtos

tatis

k hy

pote

nsio

n og

insi

gnifi

kant

BT

-fal

d v.

op ti

l 5 m

in.’s

mål

inge

r.

Und

ersø

gels

en u

dfør

t af:

____

____

____

____

____

____

____

____

____

__

Posi

tiv te

st (d

vs. o

rtos

tatis

k hy

pote

nsio

n): S

ysto

lisk

BT-fa

ld, o

ver2

0 m

mH

g, e

ller d

iast

olis

k BT

-fal

d,

over

10

mm

Hg,

og/e

ller s

ysto

lisk

BT-f

ald

til u

nder

90

mm

Hg

(fra

f.ek

s. 10

5 m

mH

g).

Det

te m

ed e

ller u

den

sym

ptom

er o

g/el

ler m

ed e

ller u

den

puls

stig

ning

!

Pt. l

abel

Dat

o

Kl.

I –

ID

EN

TIFI

KAT

ION

Sig

dit

navn

, din

funk

tion

og d

in g

rup

pe/

dis

trik

tS

ig b

orge

rens

nav

n, c

pr.

nr. o

g ad

ress

e.

S –

S

ITU

ATIO

NJe

g rin

ger

ford

i ....

(bes

kriv

)Je

g ha

r ob

serv

eret

flg.

ænd

ringe

r i f

unkt

ions

nive

au(m

obili

tet,

fød

eind

tage

lse)

elle

r æ

ndrin

ger

i hel

bre

dst

ilsta

nd

(BT,

pul

s, t

p.,

vejrt

rækn

ing,

men

tale

tils

tand

).

B –

B

AG

GR

UN

DK

ort

præ

sent

atio

n af

bor

gere

ns s

ituat

ion

(tilta

g in

dtil

nu,

syg

dom

shis

torie

).

A –

A

NA

LYS

EJe

g er

usi

kker

på,

hva

d p

rob

lem

et e

r el

ler

Jeg

men

er, a

t p

rob

lem

et e

r... (

bes

kriv

)B

orge

rens

situ

atio

n er

ænd

ret.

Vi m

å gø

re n

oget

.

R –

RÅ

DS

kal v

i ikk

e.. (

bes

kriv

) H

vad

syn

es d

u, je

g sk

al g

øre?

Hvi

lke

tilta

g vi

l du

fore

slå?

Hva

d s

kal j

eg o

bse

rver

e og

vur

der

e?H

vem

gør

hva

d?

Hvo

rnår

tal

es v

i ved

igen

?

ISB

AR

TJEKLISTE

Sik

ker

mun

dtli

g ko

mm

unik

atio

n om

bor

gere

ns h

elb

red

stils

tand

Udviklet af Dansk Selskab for Patientsikkerhed efter forlæg fra Ikast-Brande kommune. Version 1.0.

Not

er: