Smerter under graviditet...30-10-2009. LH. 17. HELLP • Manifestation af præeklampsi • Ofte uden...
Transcript of Smerter under graviditet...30-10-2009. LH. 17. HELLP • Manifestation af præeklampsi • Ofte uden...
30-10-2009 LH 1
Smerter under graviditet
30-10-2009 LH 2
Smerter under graviditet
• Graviditetsrelateret
• Ikke graviditetsrelateret
30-10-2009 LH 3
Case 1
• 29-årig grav.1 • Menostasi 9 uger + 6 dage• Pletblødning • Tiltagende blødning• Smerter
30-10-2009 LH 4
Case 1
• Upåvirket• GU• Moderat blødning• Orificium lukket• Uterus øm • Lille cystisk udfyldning sv t venstre adneks
30-10-2009 LH 5
Case 1
UL• Intrauterin GS• Blommesæk• Ikke sv t GA• Missed ab
30-10-2009 LH 6
GraviditetstypeIntrauterin• Dobbeltsidige-
menseslignende• Turevise
• Blødning evt kraftig• Ikke peritoneal
Ekstrauterin• Ensidige smerter• Konstante• Jag
• Pletblødning• Evt peritoneal• Præ-shockeret
30-10-2009 LH 7
Intra- og ekstra uterin gravid?
• Spontan konception 1:10.000
• IVF gravid 1:100
30-10-2009 LH 8
Diagnose - ultralyd
Intrauterin• Intrauterin GS• Blommesæk• Fosterekko
Ekstrauterin• Bred slimhinde• Pseudo GS• Væske i Fossa
Douglassi• Synlig X-ut grav
30-10-2009 LH 9
Graviditetsproblemer
• Spontan abort• Ekstrauterin graviditet• Hyperstimulationssyndrom
• HELLP-syndrom• Abruptio placenta• Præterme veer
30-10-2009 LH 10
Graviditetsrelaterede• UVI• Hydronefrose• Fibromnekrose• Facetsyndrom• Bækkeninsufficiens• Øvre dyspepsi • Obstipation• DVT• Lungeemboli
30-10-2009 LH 11
Andre diff diagnoser
• Appendicitis acuta• Cholecystitis• Cholelithiasis• Ureterolithiasis• Etc
30-10-2009 LH 12
Smerter af anden årsag
• OBS anamnese
• OBS malign sygdom
30-10-2009 LH 13
Case 2
• 34-årig grav. 1• Ukompliceret graviditet• Uge 34+4 • Smerter i epigastriet
– Natlige– Intermitterende
• Opleves at være uden relation til grav• Velbefindende om dagen
30-10-2009 LH 14
Case 2
• Rutineus egen læge uge 35• Obj. us. - BT og urin i.a. • Rh.neg. – antistofus• ”Håber snart de natlige smerter ophører”
30-10-2009 LH 15
Case 2
• Gyn-obs afd dagen efter pga smerter• Obj. us. - BT og urin i.a.
• Sover i stuen • Ukontaktbar• Intraperitoneal blødning
30-10-2009 LH 16
Case 2
• Efterfølgende analyse af antistof-prøven• Ekstrem trombocytopeni, forhøjede
levertal - ALAT
30-10-2009 LH 17
HELLP• Manifestation af præeklampsi• Ofte uden forhøjet BT og proteinuri• 2. og 3.Trimester• Smerter i epigastriet/under højre curvatur• Ofte intermitterende • Gastrointestinale symptomer – diarré,
opkastning• Almen sygdomsfølelse• Opleves ofte at være uden relation til graviditet
30-10-2009 LH 18
HELLP
Diagnose• H Hæmolyse
» Hb, haptoglobin
• EL Elevated liverenzymes » ALAT, LDH
• LP Low platelets» Trombocyter
En del tilfælde er ELLP
30-10-2009 LH 19
Case 3
• 31-årig grav 1
• Uge 35+2
• Smerter venstre side uterus
30-10-2009 LH 20
Hvad nu
Spørg• Liv• Smertedebut• Konstant/turevis• Blødning• Almen påvirket• G-I sympt
30-10-2009 LH 21
Hvad nu?
Spørg• Liv? Indtil smertedebut• Smertedebut? Pludselig • Konstant/turevis? Konstant• Blødning? Nej• Almen påvirket? Smertepåvirket• GI sympt? Nej
30-10-2009 LH 22
Undersøg
• Uterus – afslappet/toniseret– irritabel
• Ømhed lokalisation• Blødning • FHR – UL/CTG• BT – Puls - Temp
30-10-2009 LH 23
Undersøg
• Uterus – afslappet/toniseret? Afslappet– irritabel Ja
• Ømhed lokalisation? Uterus• Blødning Nej• FHR – UL/CTG 90-100• BT – Puls - Temp 110/70 – 100
37,3
30-10-2009 LH 24
Diagnose
• Abruptio placenta
• Klinik versus ultralyd
• Handling– Abruptio med påvirket barn: sectio
30-10-2009 LH 25
Case 4
• 23-årig grav 1• Uge 31+4• Akut på fødegangen med smerter over
symfysen• Ingen blødning• Normal fosteraktivitet
30-10-2009 LH 26
Case 4
• Urinstix 4 + leucocyter, pos nitrit• Jdm us Normalt fosterskøn
Ikke veer• Handling Urin D+R
SelexidHjem
30-10-2009 LH 27
Case 4
• 5 timer senere med tiltagende smerter
• Turevise smerter • Vag. Expl Cervix udslettet
Orificium 4-5 cm
• Forsøger vehæmning – føder 4 timer senere
30-10-2009 LH 28
Case 4
• UVI ass m øget risiko for preterm fødsel• Ved smerter og UVI SKAL cervix vurderes
– bedst ved UL
• Tidlig diagnose – mulighed for tocolyse og celeston bedre
prognose barn
8 mm
30-10-2009 LH 29
Case 5
• 23-årig grav. 2 • Uge 32 • UVI uge 29
• Akut pga smerter i højre flanke
30-10-2009 LH 30
Spørg
• Liv• Pludselig smerte• Konstant/turevis• Blødning• Temperaturforhøjelse• Almen påvirket
30-10-2009 LH 31
Spørg
• Liv? Ja• Pludselig smerte? Nej• Konstant/turevis? Turevise• Blødning? Nej• Temperaturforhøjelse Nej• Almen påvirket? Smertepåvirket
30-10-2009 LH 32
Undersøg
• Uterus – Øm– afslappet– Irritabel
• Ømhed lokalisation• Fosterets tilstand • BT – Puls - temp
30-10-2009 LH 33
Undersøg
• Uterus – Øm? Nej– afslappet? Ja– Irritabel? Nej
• Ømhed lokalisation? Højre flanke/nyreloge• Fosterets tilstand FHR i.a.• BT – Puls – temp 37,8 øvrige i.a.
30-10-2009 LH 34
Diagnose
• Hydronefrose?
• Ultralyd
• Us for UVI
• Aflastning – dobb J – nefrostomi
30-10-2009 LH 35
Case 6
• 29-årig grav 2, para 1• BMI 29• Tidl PP ved termin pga bækkengener• Rask barn
• Uge 33+2• Smerter nedadtil højre side
30-10-2009 LH 36
Spørg
• Liv? Ja• Smertedebut Gradvist 1 uge• Konstant/turevis? Konstant m jag• Blødning? Nej• Temperaturforhøjelse Nej• Almen sygdomsfølelse Nej • Gastrointest sympt Nej
30-10-2009 LH 37
Undersøg
• Uterus – Øm? Nej– afslappet? Ja– Irritabel? Nej
• Ømhed lokalisation? Ingen abd ømhedParavertebralmusk
• Fosterets tilstand i.a.• BT – Puls – temp i.a.
30-10-2009 LH 38
Diagnose
• Facetsyndrom?
• Hudrulletest• Hyp-dysæstesi dermatom
• Diff app ac.
30-10-2009 LH 39
Case 7
• 35-årig grav 2 para 1• Tidl PP a terme pga bækkeninsufficiens
• Uge 32 tiltagende smerter bækken• Smerteforværring gang• Behov for krykker
30-10-2009 LH 40
Case 7
• Tolkes som recidiv bækkeninsufficiensDog• Påfaldende bevægeindskrænkning• Yderligere anamnese
– Mammacancer 5 år tidl• MR-scanning – udbredte
knoglemetastaser
30-10-2009 LH 41
Case 8
• 28-årig grav 3 para 2• Tidl ukompl grav x 2
• Uge 30+2 smerter i højre side abdomen• Kvalme, opkastning
30-10-2009 LH 42
Spørg
• Liv? Ja• Pludselig smerte? 1 døgn• Konstant/turevis? Konstant tiltagende
& kontraktioner• Blødning? Nej• Temperaturforhøjelse ?• Almen sygdomsfølelse Ja • Gastrointest sympt Kvalme, opkastn
30-10-2009 LH 43
Undersøg
• Uterus – Øm Højre side– afslappet regelm kontraktioner– Irritabel Nej
• Ømhed lokalisation Ovenfor umb højre • Dir/indir/peritoneal Dir, inddir• Fosterets tilstand i.a.• BT – Puls – temp 37.9
30-10-2009 LH 44
Diagnose?• Appendicitis• Cholecystitis• Pyelonefritis• Intrauterin infektion• Abruptio• HELLP
• Infektionstal• HELLP prøver• Us for UVI• UL foster + cervix
30-10-2009 LH 45
Handling
• Mistanke om appendicitis • Eksplorativ laparotomi
• Peritonit risikabelt for mor og barn