Traumatologi kne - akutte skader - Stamina Helse AS · after IC Internal rotation ... Involverer...
Transcript of Traumatologi kne - akutte skader - Stamina Helse AS · after IC Internal rotation ... Involverer...
1
Traumatologi kne
- akutte skader -
Grethe Myklebust & Marc Straus
Hva skjedde med denne utøveren ?
Hva gjør du hvis du er til stede i denne situasjonen?
Hvilke spørsmål stiller du til pasienten ?
Hvilke funn har du gjort ?
Diagnose ?
Møte med utøver
Idrettsskader i Norge
17% av alle skader hos
legevakten
33% fotball
20% alpint/ski
12% håndball
Lereim, 2000
Forekomst av idrettsskader
Oppgis oftest som
skadeinsidens Antall nye skader per 1000
utøvertimer
Skadenes alvorlighetsgrad
må også vurderes for å gi
et fullstendig bilde av
risikoen
2
Akutte kneskader
Utgjør ca.5% av alle akutte
skader som behandles ved
legevakt
ACL-skader: 2-10 per
10000/år
Meniskskader: 1 per
1000/år
Håndball, fotball og alpint/twin-tip/snowboard dominerer
Kneets anatomi
Tibiofemoralleddet
Patellofemoralleddet
Kneleddets bevegelser
Tibiofemoralleddet
rulle-, glide- og rotasjonsbevegelser
rotasjon betydelig ved flektert
kne
en viss sidebevegelse normalt ved
flektert kne
Patellofemoralleddet
glidning
Kneleddets stabilisatorer - mekaniske
Fremre
ACL
MCL og LCL
Bakre
PCL
bakre leddkapsel
MCL og LCL
Kneleddets stabilisatorer - mekaniske
Medialt
MCL (dyp og overfladisk del)
Bakre leddkapsel + ACL
Lateralt
LCL
lig.arcuatum
PCL
Menisker
Kneleddets stabilisatorer - dynamiske
Fremre
M.quadriceps
Lig. patella
Bakre
m. semimembranosus
m. popliteus
m. biceps femoris
m. gastrocnemius
3
Kneleddets stabilisatorer - dynamiske
Medialt
m. sartorius
m. gracilis
m. semitendinosus
m. semimembranosus
Lateralt
tractus iliotibialis
m. popliteus
m. biceps femoris
Meniskene
Bedre leddkongruensen
Stabilitet
fleksjon/ekstensjon;
tibiakondylene
rotasjon; femurkondylene
Støtabsorbering
Bruskskader
Alvorlig skade
Spesielle hensyn i
rehabiliteringen
(OBS: anatomi og biomekanikk)
Lang rehabiliteringstid
Potensiell fare for senfølger
(artrose)
Bruskskader
- behandlingsalternativer
Aktiv rehabilitering
Kirurgi
debridement
mikrofrakturering
mosaikkplastikk
brusktransplantasjon
Meniskrupturer
Oppstår oftest i kombinasjon med
andre skader
Lateral skade mer alvorlig fordi
laterale menisk har stor betydning
for stabilitet
Medial skade øker belastning på
brusken
Aktiv rehab vs artroskopi
MR og kliniske tester har lav
sensitivitet og spesifisitet
Fremre korsbåndskade
ACL skades hyppigst i
vridningsidretter og ved
høyenergi traumer
Kvinner skades 3-6 ganger
hyppigere enn menn
Funn:
Rask hevelse
Sterke smerter (oftest)
Kneet ”glipper”
Positiv Lachmann
4
Krosshaug & Bahr. J Biomech 38: 919-929, 2005
Koga et al. Am J Sports Med, 2010
Knee kinematics
Sudden valgus increase
reached 12o within 40 ms
after IC
Internal rotation abruptly
increased by 8o within 40
ms after IC
Valgus
IR
Compression
Bakre korsbåndsruptur
Oftest direkte traume mot tibia
Aktiv rehabilitering
Nevromuskulær trening
Øvelser i lukket kjede
Ikke trene hamstrings første uker
Ortose?
Begrense quadriceps-øvelser i åpen kjede
Får ofte patellarsene tendinopatier
Sideligamentskader
Skade på MCL utgjør ca.40% av alle alvorlige kneskader
LCL sjeldnere, men mer komplisert Involverer muskel-senekomplekset lateralt
Valgus/varus traume
Palpasjon viktig i differensialdiagnostikk Proximale del av ligamentet
Ekstraartikulær hevelse
Større rupturer av MCL skal behandles
med ortose de første 6 ukene
5
Patellaluksasjon
Direkte eller indirekte traume
”Alltid” lateralt
Symptomer• Uttalte smerter
• “kneet ute av ledd”
Funn• Intraartikulær hevelse
• Nedsatt fleksjon
• Ofte full ekstensjon, men dårlig quadricepsaktivering
• Palpasjonssmerter medialt for patella (MPFL), under mediale patella og på laterale femurkondyl
Ruptur av m.quadriceps
Oftest ved fall på flektert kne
Symptomer
Smerter
Negativ SLR kne
Behandling
Total: operasjon
Partiell: aktiv rehab!
Rehabilitering av
pasienter med akutt kneskade
Ulike kneskader – ulik rehabilitering
Rehabiliteringsprinsipper
Styrketrening
Funksjonelle milepæler
Funksjonstesting
Pasienthåndtering
RehabiliteringHvordan bør vi gjøre det?
Tett oppfølging av fysio i samarbeid med
ortoped
Informerte pasienter
Rehabilitering i faser
Funksjonelle milepæler – Funksjonelle tester
Tålmodighet
Rehabilitering i faser
Progresjon avhengig av funksjon:
Kriteriebasert heller enn tidsbasert
Vevsfysiologi
Funksjonelle tester
Fasene
Fase 1: Minimalisere hevelse, fjerne
smerte, øke ROM, NMES, informasjon
Fase 2: Progressiv og funksjonell fase, NMT,
ADL-øvelser, muskulær funksjonstrening,
selvstendiggjøring
Fase 3: Styrketrening, hurtighet,
eksplosivitet, NMT, idrettsspesifikke øvelser
Fase 4: Vedlikeholdstrening
6
RehabiliteringFase 1
Få ned hevelse og øke ROM
PRICE, bevegelse og smertelindring
Reaktivere muskulatur
Aktive isometriske øvelser
Elektrisk muskelstimulering
Trene tilstøtende ledd og muskler
RehabiliteringMilepæler fase 1
Første 2 dager
1-2 uker
Fleksjon 100°
Quadricepskontroll
Ekstensjon til 0 grader
Straight leg raise
Fleksjon 90°
Ergometersykkel
RehabiliteringFase 2
Fysio tilstede med hjernen på!!
Progresjon styres av funksjon
Hevelse som primær indikator
NMT og styrketrening
Dynamisk leddstabilitet
7
RehabiliteringFase 3
Stabilitet i funksjoner (hopp, hink)
Gradvis introduksjon av støtbelastning Hopp og løp
Fokusere på myke landinger med fleksjon
Utvikle muskelkraft Åpen kjede, eksentrisk og hopp
RehabiliteringFase 4
Regelmessig lavdosert sirkulasjonstrening
Leddets homeostase
Styrketrening x 2
Nevromuskulær trening
Gjøre de aktivitetene som var målet for
rehabiliteringen
Styrketrening
Styrketrening etter akutte kneskader
Få ned hevelse og start raskt
Tren uten smerter
Periodisering av belastning
Periodisering av øvelser
Så lenge det tolereres av pasienten benyttes
prinsipper for høydosert styrketrening
Quadricepstrening etter ACL-ruptur
Styrketrening med høy belasting og få repetisjoner
med vekt på øvelser i åpen kjede tolereres godt av
pasienter med ACL-ruptur
Denne type trening bør prioriteres i tidlig fase
rehabilitering etter ACL ruptur, uavhengig av om
pasienter skal gjennom gå rekonstruksjon eller ikke
Eitzen 2010
8
Forutsetninger for rask fremgang:
Motiverte pasienter med høy compliance
Tidlig inklusjon i rehabiliteringsprogrammet
NB! Pasienter som ikke har smerter, hevelse eller
innskrenket ROM
Eitzen 2010
Åpen og lukket kinetisk kjede
Ikke-opererte korsbåndspasienter kan og bør trene i
både lukket og åpen kjede
“Carefully controlled OKC exercises in 40°-90° of
knee flexion starting at week 6 postoperatively can
significantly improve quadriceps muscle strength
without harming the ACL graft” (Mikkelsen et.al,
2000)
Nevromuskulær trening
Gjennom hele forløpet
Tolereres tidlig
Prinsipp: Alltid finne et nivå pasienten mestrer – så vidt
Oppsteg, knebøy, sidesteg med trapp, matte,
vippebrett
Perturbasjonstrening
Plyometriske øvelser
OBS: Stabilisering av hofte (gl.med)
24-7 perspektiv
Avgjørende å bevisstgjøre rundt totalbelastning
Perturbasjonstrening
Vippebrett Plattform + rullebrett Rullebrett
Kirurgi eller ikke ved bruskskade?
• Pågående RCT ved Oslo Universitetssykehus
• Sammenligner to kirurgiske teknikker
• Inkluderer evaluering av bedring i knefunksjon etter 3 måneder pre-operativ trening
C - Cartilage
A - Active
R - Rehabilitation
E - Education
9
Rehab - skadelokalisasjon
(Van Assche et al. 2010, Eitzen 2010)
Safe zones
Anterior repair: Low load towards knee extension – enables
heavier loads between 45 and 90° knee flexion
Location of repair: Safe zones example A
(Van Assche et al. 2010, Eitzen 2010)
Repair in mid-zone: Low load in mid-ROM – enables heavier
loads close to full knee extension and flexion above 80°
Location of repair: Safe zones example B
(Van Assche et al. 2010, Eitzen 2010)
Posterior repair: Low load towards knee flexion – enables
training with heavier loads between 0 and 50° knee flexion
Location of repair: Safe zones example C
(Van Assche et al. 2010, Eitzen 2010)
Size of repair
A: Large injury: The area of
repair will be deformed
when exposed to load
B: Small injury: Stable
repair, no deformation when
exposed to load
(Van Assche et al. 2010, Eitzen 2010)
Spesifikt for ACL -skader
Den mest kompliserte kneskaden
Lang rehabilitering
Potensielt økt risiko for senfølger
Vanskeligere å gi råd om ”best” behandling
Dilemma: Kirurgi eller ikke?
10
Det kan ikke dokumenteres at rekonstruksjon bidrar til å gjenopprette kneets dynamiske stabilitet eller gjør pasienten i stand til å gå tilbake til samme aktivitetsnivå som før skade
Det kan per i dag heller ikke dokumenteres at
rekonstruksjon reduserer risikoen for artrose
Myklebust et.al, 2003; Lohmander et.al, 2004; von Porat et.al, 2004; Beynnon et.al, 2006
Quadricepsfunksjon etter ACL ruptur
”Jeg vil gjerne opereres, for jeg vil være sikker på
at jeg blir helt bra”
Quadriceps styrkeutvikling 90-0° knefleksjon,
6 måneder etter ACL rekonstruksjon
Rekonstruksjon etter ACL-ruptur
ACL rekonstruksjon anbefales ved: Funksjonell instabilitet med sviktepisoder
Ung alder og ønske om høyt aktivitetsnivå
Symptomatiske meniskskader
Kombinert ACL skade og menisk-/bruskkirurgi
Tidlig rekonstruksjon eller artroskopi Multiple ligamentskader
Smerter/nedsatt ekstensjon som ikke responderer på rehabilitering (to sesjoner?)
Preoperativ rehabilitering
Sluttresultat har sammenheng med pre-operativ funksjon (Noyes 1990, Keays 2003, Kvist 2005, Eitzen 2009)
Viktig å trene selv om man har en operasjonsdato
Klar informasjon og realistiske forventninger
Innlæring av øvelser
Vurdere pasientens compliance
Pre-operativ testing
Preoperativ rehabilitering
Mål: Sidelik ekstensjon og fleksjon
Ingen hevelse
Muskelstyrke > 90%
Hofte- og knestabilitet i funksjonelle øvelser
Ikke-operativ behandling
Ikke-operativ behandling ved stabilt kne og lavere
aktivitetsnivå/aksept for å redusere aktivitetsnivå
Følger fase 1-4
Forvente framgang i opptil ett år
Ortose?
11
Barn med ACL skade
Br J Sports Med 2013 May;47(8):488-94.
Langtidsfølger etter akutte skader
Redusert aktivitetsnivå
Funksjonsproblemer
Forhøyet risiko for artroseutvikling; varierende tall fra 20-80% (Øiestad et.al, 2009)
Risikofaktorer for utvikling av artrose
Skade av menisk eller brusk
Fortsatt vridningsidrett
Nedsatt quadriceps muskelstyrke?
ACL rekonstruksjon ??
Øiestad et al, 2009
Funksjonsvurdering og testing av akutte kneskader
Ett hink rett frem
Start
1 2 3 4 5 6
Tre hink sikk-sakk
Start
1 2 3 4 5 6
Høyre kne
12
Tre hink rett frem
Start
1 2 3 4 5 6
6 meter hink på tid
Start
1 2 3 4 5 6
Finish
Isokinetisk styrketesting
Klar for operasjon?
Retur til idrett?
Resultat veileder videre
rehabilitering
Analyse av kurve
Kraftutvikling –
muskelfiberrekruttering
Max styrke eller
utholdenhet
Kriterier for retur til idrett
Muskelstyrke > 90%
Funksjonelle tester >90%
IKDC-2000 spørreskjema >90%
Gjennomført gradvis tilbakeføring i idrett
uten hevelse og smerter
Vårt ansvar som behandlere
Skal alltid retur til idrett (fortest mulig) være målet?Is it time to quit?
Tilbake til idrett
Risiko for re-skade
Risiko for tidlig
artrose
13
Take home messages akutte kneskader
Fjern hevelse
Gjenvinne full ekstensjon
Start bevegelse tidlig
Individualiser rehabiliteringen
Tren muskelstyrke og nevromuskulær trening
Ha et aktivt tverrfaglig samarbeid
e
Praktisk gjennomgang og trening
Hinketester
Fallhopp
Ett-bens knebøy
Ligamenttester?
GET SET!
14
The Oslo Sports Trauma Research Center
has been established at
the Norwegian School of Sport Sciences
through generous grants from the Royal Norwegian Ministry of
Culture, the South-Eastern Norway Regional Health Authority,
the International Olympic Committee, the Norwegian Olympic
Committee & Confederation of Sport, and Norsk Tipping AS