Trauma Ocular Químico
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Por: Andrés Fernando Rodríguez Gutiérrez
Universidad Nacional de ColombiaBogotá, agosto de 2014
Trauma Ocular Químico
Aspectos GeneralesTrauma Ocular Químico
Trauma Ocular Químico
Aspectos Generales
❖ Las quemaduras químicas del ojo, generalmente se asocian a ácidos y álcalis fuertes.[1]
❖ Suelen ocurrir en contextos ocupacionales, laboratorios, riñas y accidentes.[1]
[1] American Journal of Clinical Medicine. 2009: 6(3): 41 - 49
Trauma Ocular Químico
Aspectos Generales
[1] American Journal of Clinical Medicine. 2009: 6(3): 41 - 49
❖ El nivel de daño depende de las características del químico:➢ Tipo➢ Volumen que se expuso a la superficie ocular➢ pH del químico
■ Los álcalis poseen mayor daño potencial.➢ Duración de la exposición
NOTA: sin importar el tipo de químico, el manejo de urgencia y el posterior suele ser el mismo.
EpidemiologíaTrauma Ocular Químico
Trauma Ocular Químico
EpidemiologíaIncidencia❖ Quemadura ocular: 18% del trauma ocular
en urgencias.➢ 84% de esta es por quemadura química
Lugar de ocurrencia❖ 7% del trauma ocular ocupacional es de tipo
quemadura química[1] American Journal of Clinical Medicine. 2009: 6(3): 41 - 49
Trauma Ocular Químico
EpidemiologíaLugar de ocurrencia❖ 63% del trauma ocular químico ocurre en el
lugar del trabajo. ❖ 33% en el hogar.❖ 10% durante asaltos
➢ Aumenta en niveles socioeconómicos bajos
[1] American Journal of Clinical Medicine. 2009: 6(3): 41 - 49
Trauma Ocular Químico
EpidemiologíaSexo❖ Relación hombre:mujer de 3:1Edad❖ Pico de incidencia entre los 16 y 45 años.
[1] American Journal of Clinical Medicine. 2009: 6(3): 41 - 49
Trauma Ocular Químico
EpidemiologíaTipo de químico❖ Álcalis más frecuentes que ácidos❖ Álcalis
➢ Hidróxido de calcio el más frecuente➢ Hidróxido de amonio el más dañino.
❖ Ácidos➢ Ácido sulfúrico el más frecuente➢ Ácido fluorhídrico el más dañino
[1] American Journal of Clinical Medicine. 2009: 6(3): 41 - 49
Sustancia Tipo pH común Fuentes
Hox. de sodio
Álcali
14 Lejía, airbag, relajantes de cabello.
Hox. de calcio 12.4 Mortero de cal, yeso, cemento
Hox. de amonio 11.6 Fertilizantes, refrigerantes, luces de bengala
Hipoclorito de sodio 11 Blanqueadores, limpiadores de drenajes.
Hox. de magnesio 10 Hornos, limpiadores de drenajes.
Ác. acético
Ácido
2.9 Vinagre concentrado
Ác. fluorhídrico 2.1 Removedores de óxido, vidrio, gasolina, siliconas.
Ác. sulfuroso 1.5 Blanqueadores, refrigerantes
Ác. sulfúrico 1.2 Limpiadores industriales, ácido de batería.
Ác. clorhídrico 1.1. Limpiadores de casas y de cocinas.
PatofisiologíaTrauma Ocular Químico
Trauma Ocular Químico
PatofisiologíaÁCIDO en contacto con la superficie ocular
Disociación en [H+] y anionesAniones
Desnaturalización, precipitación y coagulación de las proteínas
Necrosis de coagulación
Se crea una película que limita el daño
[1] American Journal of Clinical Medicine. 2009: 6(3): 41 - 49
Trauma Ocular Químico
Patofisiología
Los ácidos, al crear una barrera por la necrosis de coagulación, son más benévolos que los álcalis.❖ Excepto por el ácido fluorhídrico, que sí penetra la
barrera de la necrosis de coagulación➢ Logra penetrar más que el resto de los ácidos.[1]
ÁLCALI en contacto con la superficie ocular
Disociación en [OH-] y cationes[OH-]
Saponificación de las grasas
Necrosis de licuefacción
Continúa penetrando el estroma
Cationes
Interacción con colágeno y glucosaminoglucanos
Empañamiento del estroma
Ingresa al segmento anterior del ojo
Trauma Ocular Químico
Patofisiología
Trauma Ocular Químico
Patofisiología
[1] American Journal of Clinical Medicine. 2009: 6(3): 41 - 49
Ingreso al segmento anterior del ojo
Daño del sistema trabecular
Aumento de la presión intraocular
Complicaciones:IritisGlaucomaDisminución de la agudeza visual
Los álcalis, generan necrosis de licuefacción, sin crear una barrera como los ácidos, por lo que penetran más profundo y generan más daño.[1]
Trauma Ocular Químico
Patofisiología
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Características ClínicasTrauma Ocular Químico
Trauma Ocular Químico
Características Clínicas
Tanto la anamnesis como el examen físico deben posponerse hasta que se haya realizado
la irrigación y logrado el pH neutro en la superficie ocular.
Trauma Ocular Químico
AnamnesisEnfermedad actual❖ Contexto y situación de ocurrencia del
trauma.❖ Tratar de identificar la sustancia que estuvo
en contacto.❖ Cantidad de químico, mecanismo del
trauma, tiempo de contacto, eventos posteriores al contacto.
Trauma Ocular Químico
AnamnesisEnfermedad actual
❖ Síntomas➢ Dolor agudo con sensación urente.➢ Sensación de cuerpo extraño➢ Epífora➢ Visión borrosa
NOTA: uno de los objetivos de la anamnesis de la enfermedad actual es determinar la gravedad del cuadro.
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Trauma Ocular Químico
AnamnesisAntecedentesOftalmológicos:❖ Indagar por la agudeza visual previo a la quemadura.❖ Traumas oculares químicos previos.❖ Cirugías oculares❖ Uso de lentes de contacto❖ Defectos de refracción, ambliopíaInmunológicos❖ Inmunización previa para tétanos.
Establecer agudeza visual❖ Usar tablas de Snellen.❖ Usar cuenta dedos, movilidad de mano o percepción de
la luz si la pérdida de la agudeza es muy severa.Órbita❖ Examinar en especial si hubo trauma mecánico asociado.
Trauma Ocular Químico
Examen físicoAplicar anestésico tópico y analgesia sistémica previamente, en especial
en presencia de blefaroespasmo.Deben examinarse AMBOS ojos
Párpados y sistema lagrimal❖ Evaluar laceraciones, edema, etc.Fondos de saco❖ Cuerpos extraños, restos del quínico.Córnea❖ Edema corneano❖ Isquemia límbica
Trauma Ocular Químico
Examen físico
Esclera y conjuntiva❖ Quemosis❖ Necrosis conjuntival o de la esclera.Pupilas❖ Forma, tamaño, ubicación, simetríca, reactividad a la
luz directa y consensual.Movimientos oculares
Trauma Ocular Químico
Examen físico
Imagen T_06: Trauma ocular químico moderado por álcali. Se observa edema en patrón moteado leve de córnea (flecha azul) e isquemia del limbo (región blanquecina entre la córnea y la esclera) entre las 8 y las 10 (recuadro).
Imagen T_07: Trauma ocular químico por álcali moderado. Hay edema generalizado de la córnea y varias regiones de isquemia del limbo, en especial entre las 2 y las 4 (recuadro). La conjuntiva se observa con quemosis (flecha).
Examen con lámpara de hendidura y fluoresceínaPermite establecer daño es estructuras del segmento anterior del ojo❖ Epitelio corneano anterior y posterior❖ Iris❖ Cristalino❖ Cuerpo ciliar
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Trauma Ocular Químico
Examen físico
Tonometría❖ Debe repetirse pues el aumento de la presión
intraocular puede ser posteriorExamen de la porción posterior del ojo con fundoscopia.❖ Retina❖ Mácula❖ Disco óptico❖ Vasculatura ocular
Trauma Ocular Químico
Examen físico
ClasificaciónTrauma Ocular Químico
Trauma Ocular Químico
ClasificaciónPuede usarse la propuesta por Hughes y modificada por Ballen y Roper-Hall.[1][3]
❖ Tiene utilidad descriptiva, terapéutica y pronóstica.➢ Terapéutica al definir la indicación de trasplante de
limbo.❖ Toma dos criterios del examen físico:
➢ Transparencia de la córnea➢ Isquemia del limbo
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Trauma Ocular Químico
Clasificación
Tomado de [1]
Grado Opacidad de la córnea Isquemia del limbo Pronóstico
I Ausente Ausente Excelente
II Levemente nublada; los detalle del iris son visibles. < 1/3 Bueno
IIINublada notoriamente, no siendo posible ver los detalles del iris.
De 1/3 a 1/2 Reservado
IV Opaca. No es posible ver el iris ni la pupila.
> 1/2; necrosis de la conjuntiva y escleras adyacentes
Pobre
De Hughes modificada por Ballen y Roper-Hall
Imagen T_01: Fotografía de paciente con trauma ocular químico grado II inmediatamente posterior a la agresgión (A) y una semana después posterior a esta (B). Tomado de [2]
A B
Imagen T_02: Fotografía con trauma ocular químico grado III.Tomado de [2]
Imagen T_03: Fotografía con trauma ocular químico grado IV.Tomado de [2]
Imagen T_08: Trauma ocular químico por álcali grado IV (severo). Presenta edema generalizado marcado, que casi no permite distinguir el iris ni la pupila, quemosis marcada y blanqueamiento del limbo generalizado (isquemia).
ManejoTrauma Ocular Químico
Trauma ocular químico
Irrigación profusa inmediata Objetivo: lograr pH neutro
Usar: solución cristaloide e inclusive agua del grifo
Cantidad: Lo necesario para neutralizar pH (gte. 2 a 2 L por 15 a 30 minutos)
Realizar historia clínica y examen físico
Continuar manejo médico
Manejo del dolorPrevención infección: antibioticoterapiaPrevención espamo ciliar: ciclopléjicoEdema corneano: esteroide
Trauma Ocular Químico
Manejo
¡¡IRRIGAR ES EL NEGOCIO, SOCIO!!
Imagen t_09
Trauma Ocular Químico
ManejoObjetivos terapéuticosSin importar el tipo de agente agresor.❖ Remover el agente agresor.❖ Control de:
➢ Dolor➢ Inflamación➢ Infección➢ Presión intraocular
❖ Profilaxis antitetánica❖ Propiciar la reepitelización
Trauma Ocular Químico
ManejoIrrigaciónEs necesaria de forma inmediata, siendo su objetivo retirar el agente agresor y restablecer el pH.❖ ¿Con qué irrigar?
➢ Idealmente solución isotónicas: solución salina al 0,9% o Lactato de Ringer.
➢ Si no se dispone de soluciones isotónica, el agua domiciliaria puede servir.[1]
¡¡¡ Nunca debe posponerse la irrigación !!!¡¡¡ Debe ser iniciada inmediatamente !!!
Trauma Ocular Químico
ManejoIrrigación❖ En caso de blefaroespamo, se hace
necesaria la aplicación de anestésico tópico para permitir exponer la superficie ocular.
❖ Debe ectoprionizarse los párpados para irrigar y limpiar con un aplicador estéril, incluyendo el fondoo de saco.
Trauma Ocular Químico
ManejoAnalgesiaDebe ser tópica y sistémica.❖ Tópica
➢ Proparacaina, clorhidrato 0,5%➢ Tetracaína, clorhidrato 0,4%➢ Benoxinato➢ Oxibuprocaina
** Aplicar 2 gotas.
❖ Sistémica➢ Antiinflamatorio No Esteroideo
Trauma Ocular Químico
ManejoAntibioticoterapiaEs necesario la prevención de la infección, por lo que debe cubrimiento antibiótico profiláctico, de amplio espectro y tópico.❖ Eritromicina más bacitracina❖ Tobramicina 0,3%** 1 gota de 2 hasta 10 veces al día.
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Trauma Ocular Químico
ManejoCiclopléjico y midriáticoDebe usarse para manejo del dolor por espasmo de ciliar y para prevenir sinequias del iris.❖ Ciclopentolato 1% [1]
❖ Atropina, sulfato 0,5 ó 1% [1]
❖ Homatrapina, bromidrato❖ Escopolamina, bromidrato
[1] American Journal of Clinical Medicine. 2009: 6(3): 41 - 49
Trauma Ocular Químico
ManejoAnti-inflamatorio
Los corticoides tópicos son útiles hasta los 7 a 10 días, pues posterior a esto frenan el proceso de cicatrización.❖ Prednisolona, acetato 1% [1]
❖ Fluorometolona, acetato 0,1% [1]
[1] American Journal of Clinical Medicine. 2009: 6(3): 41 - 49
Trauma Ocular Químico
ManejoAnti-inflamatorioA partir del día 7 - 10 pueden usarse esteroides de tipo progestágenos.[1]
❖ Medroxiprogesterona, acatato (tópica, subconjuntival o sistéica)
AINEs tópicos también pueden ser❖ Diclofenaco, sódico❖ Ketorolaco
[1] American Journal of Clinical Medicine. 2009: 6(3): 41 - 49
Trauma Ocular Químico
ManejoManejo de la hipertensión intraocularSe desarrolla especialmente con los álcalis en dos fases: una elevación inicial por contracción de la esclera y daño del sistema trabecular y una tardía (a las 4 horas) por liberación de prostaglandinas❖ Inhibidor de anhidrasa carbónica❖ Beta-bloqueador
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Trauma Ocular Químico
ManejoEstimulación de la cicatrización❖ Citrato de sodio
➢ También tiene efecto antiinflamatorio❖ Ascorbato [1]
➢ Estimula la polimerización del colágeno❖ Lágrimas artificiales [1]
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Trauma Ocular Químico
ManejoSeguimiento ❖ 24 horas posteriores al alta médico. [1]
➢ Identificar otros signos de complicaciones.[1]
[1] American Journal of Clinical Medicine. 2009: 6(3): 41 - 49
Trauma Ocular Químico
ManejoOtras medidas❖ Lentes de contacto blandos [1]
➢ Acelera la re-epitelización pero puede no ser tolerado.[1]
❖ Membrana amniótica❖ Trasplante conjuntival o de otras mucosas.❖ Auto-transplante de limbo❖ Queratoplastia❖ Queratoprostesis
➢ Osteo-odonto-queratoprostesis❖ Tenoplastia
[1] American Journal of Clinical Medicine. 2009: 6(3): 41 - 49
ComplicacionesTrauma Ocular Químico
Trauma Ocular Químico
Complicaciones❖ Pérdida de la agudeza visual.❖ Glaucoma❖ Cataratas❖ Ulceración o perforación corneana❖ Cicatriz corneana❖ Desprendimiento de retina❖ Defectos de la conjuntiva y de los párpados.❖ Sinbléfaron
➢ Adhesión del párpado al globo ocular.
[1] American Journal of Clinical Medicine. 2009: 6(3): 41 - 49
PrevenciónTrauma Ocular Químico
Trauma Ocular Químico
Prevención❖ Uso de gafas de seguridad❖ Duchas de ojos y de
cuerpo en ocupaciones con riesgo de trauma químico
❖ Educación del trabajador sobre medidas inmediatas ante trauma ocular químico.
Imagen t_04
Imagen t_05
GRACIAS
Trauma Ocular Químico
Referencias[1] Kosoko A, Vu Q, Kosoko-Lasaki O. Chemical Ocular Burns: A Case Review. American Journal of Clinical Medicine. 2009: 6(3): 41 - 49
[2] Trief D, Chodosh J, Colby K. Chemical (Alkali and Acid) Injury of the Conjunctiva and Cornea. EN: EyeWiki. 2012. URL: http://goo.gl/vmB183. Consultado el 02 ago 2014
[3] Ralph RA. Chemical Injuries of The Eye. En: Duane's Ophthalmology; chapter 28. Ed 2006.
[Imagen t_01, t_02 y t_03]: Autor: James Chodosh, Kathryn Colby. Licencia: Derechos reservados. URL: http://goo.gl/vmB183
[Imagen t_04]: Autor: User:Clemente (Wikimedia Commons). Licencia: CC-BY-SA 3.0. URL: http://goo.gl/arqsDb
[Imagen t_05]: Autor: Emergency Shower. Licencia: Derechos reservados. URL: http://goo.gl/UEZ6c7
[Imagen t_06, t_07, t_08]: Autor: RObert A. Ralph Licencia: Derechos reservados. URL: http://goo.gl/A3VY9Z
[Imagen t_09]: Autor: United States Army Licencia: Derechos reservados. URL: http://goo.gl/WDx60h
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Siglas y abreviaturasHox.: HIdróxido(s)
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