TRATAMIENTO INTERVENCIONISTA EN PACIENTES CON INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA

TRATAMIENTO INTERVENCIONISTA TRATAMIENTO INTERVENCIONISTA

EN PACIENTES CON EN PACIENTES CON

INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICAINSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA

Ángel CequierÁngel CequierUnidad de Cardiología IntervencionistaUnidad de Cardiología Intervencionista

Servicio de CardiologiaServicio de CardiologiaIDIBELL. Hospital Universitario de BellvitgeIDIBELL. Hospital Universitario de Bellvitge

200200

100100

0019831983 19851985 19871987 19891989 19911991 19931993 19951995 19971997 19991999

300300

400400

AAññosos

Pac

iente

sP

acie

nte

s

20012001

500500

600600

700700

20032003

RevascularizaciRevascularizacióón n quirquirúúrgicargica

800800

RevascularizaciRevascularizacióónnpercutpercutááneanea

10001000

900900 RevascularizaciRevascularizacióón Coronarian CoronariaHospital Universitario de BellvitgeHospital Universitario de Bellvitge

20042004

Intervencionismo Coronario e Insuficiencia RenalIntervencionismo Coronario e Insuficiencia Renal

Hospital UniversitarioHospital Universitario de Bellvitgede Bellvitge

No No InsuficienciaInsuficiencia

RenalRenal

Insuficiencia Insuficiencia RenalRenal

7 7 %% (Diálisis: 1 %)(Diálisis: 1 %)

93 93 %%

00

5050

100100

7575

2525

Intervencionismo Intervencionismo Coronario Coronario

PercutáneoPercutáneon= 8510 ptesn= 8510 ptes

Relación Relación Enfermedad Cardíaca y Enfermedad Cardíaca y

Enfermedad RenalEnfermedad Renal

Relaciones fisiopatológicas particularesRelaciones fisiopatológicas particulares

Interacción Insuficiencia Renal - ICPInteracción Insuficiencia Renal - ICP

1.-1.- Insuficiencia Renal Basal e ICP Insuficiencia Renal Basal e ICP

2.-2.- Insuf. Renal Aguda secundaria a ICP Insuf. Renal Aguda secundaria a ICP

3.-3.- Nuevos tratamientos en ICP Nuevos tratamientos en ICP

Intervencionismo Coronario Percutáneo Intervencionismo Coronario Percutáneo e Insuficiencia Renal e Insuficiencia Renal

Insuficiencia Renal e ICPInsuficiencia Renal e ICP

Insuficiencia RenalInsuficiencia Renal Mecanismos Fisiopatológicos ParticularesMecanismos Fisiopatológicos Particulares

1.1. Mayor frecuencia de factores asociados a mortalidad CV Mayor frecuencia de factores asociados a mortalidad CV 1,21,2

-- Enfermedad 3 v, reducción FE Enfermedad 3 v, reducción FE

-- Aterosclerosis difusa Aterosclerosis difusa

2.2. Incremento factores de riesgo no tradicionales Incremento factores de riesgo no tradicionales 3,43,4

-- Anemia Anemia

-- Elevaciones de homocisteina, proteina C-r Elevaciones de homocisteina, proteina C-r

1.- Sadeghi HM et al. Circulation 2003; 108: 27692.- Dries DL et al. JACC 2000; 35: 6813.- Hillege HL et al. Circulation 2000; 102: 203

4 .- Sarnak MJ et al. Hypertension 2003; 42: 1050

5 .- Best PJM et al. AHJ 2003; 146: 345

6.- Villeneuve E, Sunderji R. Ann Pharmacother 2005; 39: 732

3.3. Riesgo de trombosis aumentado Riesgo de trombosis aumentado 55

-- Elevaciones de fibrinógeno y factor von Willebrand Elevaciones de fibrinógeno y factor von Willebrand

-- Reducción de antitrombina y de actividad fibrinolítica Reducción de antitrombina y de actividad fibrinolítica

4.4. Riesgo de sangrado elevado Riesgo de sangrado elevado 5,65,6

-- Plaquetopenia Plaquetopenia

-- Disfunción plaquetaria, reducción expresión receptores IIb/IIIa Disfunción plaquetaria, reducción expresión receptores IIb/IIIa

Predicción de Complicaciones Post-ICPPredicción de Complicaciones Post-ICP

Mayo Clinic Risk Score Mayo Clinic Risk Score

VariablesVariables

• EdadEdad• Creatinina > 265 Creatinina > 265 µmµmol/lol/l• Clase Clase III NYHA III NYHA • Shock cardiogénicoShock cardiogénico• Procedimiento urgenteProcedimiento urgente• Estenosis en TCEstenosis en TC• Enfermedad multivasoEnfermedad multivaso• Trombo angiográficoTrombo angiográficoSingh et al. JACC 2003; 42: 1722de Feyter et al. JACC 2003; 42: 1729Singh et al. JACC 2004; 44: 357

Relación entre Insuficiencia Renal Basal Relación entre Insuficiencia Renal Basal y Pronóstico a Largo Plazo post-ICPy Pronóstico a Largo Plazo post-ICP

Supervivencia a los 4 años en relación a la presencia Supervivencia a los 4 años en relación a la presencia de Insuficiencia Renal en el momento del ICPde Insuficiencia Renal en el momento del ICP

Gómez-Hospital JA, Cequier A, et al. ESC Congress 2005 Gómez-Hospital JA, Cequier A, et al. ESC Congress 2005

Temps de Seguiment (Dies)

146010957303650

Cum

Sur

viva

l

1,0

,9

,8

,7

,6

Insuf Renal

S

NLog Rank 15,7 ,0001

95.9

77,8

OR CI 95% P

Insuficiencia Renal

6.3 2.6-15.0 <0.001

Mionecrosis en ICP

3.0 1.2-7.7 0.026

Diabetes 1.8 1.1-3.6 0.04

Hipertensión 1.7 1.1-3.7 0.04

Predictores Independientes Predictores Independientes de Mortalidadde Mortalidad

(n= 751 ptes consecutivos) (n= 751 ptes consecutivos)

Impacto de la Insuficiencia Renal en ptes Impacto de la Insuficiencia Renal en ptes sometidos a sometidos a Angioplastia PrimariaAngioplastia Primaria por IAM por IAM

Sadeghi HM et al. Circulation 2003; 108: 2769Sadeghi HM et al. Circulation 2003; 108: 2769

Supervivencia a 1 año estratificadaSupervivencia a 1 año estratificada por los niveles basales del ClCrpor los niveles basales del ClCr

Incidencia de ReestenosisIncidencia de Reestenosis y Reoclusión en la ARIy Reoclusión en la ARI

en relación al nivel basal del ClCren relación al nivel basal del ClCr

Insuficiencia Renal Aguda en ICPInsuficiencia Renal Aguda en ICP

Esplugas, Cequier et al. Drug Safety 2002; 25: 1079 / Mc Cullough et al. Am J Med 1997; 103: Esplugas, Cequier et al. Drug Safety 2002; 25: 1079 / Mc Cullough et al. Am J Med 1997; 103:

375 /375 /

Maeder et al. J Am Coll Cardiol 2004; 44: 1763Maeder et al. J Am Coll Cardiol 2004; 44: 1763

• Alteración renal pre-existenteAlteración renal pre-existente

• DiabetesDiabetes

• Edad avanzadaEdad avanzada

• ICC clase IVICC clase IV

• Hipovolemia, gasto reducidoHipovolemia, gasto reducido

• IECASIECAS

• Volumen de contrasteVolumen de contraste

elevadoelevado

• Procedimiento prolongadoProcedimiento prolongado

• Contraste de alta osmolaridadContraste de alta osmolaridad

• HipotensiónHipotensión

• Utilización balon IAoUtilización balon IAo

Factores de RiesgoFactores de RiesgoPaciente-dependientesPaciente-dependientes Procedimiento-dependientesProcedimiento-dependientes

Incidencia:Incidencia: 2 % (no diabéticos, funcion renal basal normal) 2 % (no diabéticos, funcion renal basal normal) 12 % - 27 %12 % - 27 % 40 – 50 % en pacientes de alto riesgo40 – 50 % en pacientes de alto riesgo

Score de Riesgo en la Predicción de Score de Riesgo en la Predicción de la Nefropatia Inducida por Contraste en ICPla Nefropatia Inducida por Contraste en ICP

Factores de Riesgo Score Factores de Riesgo Score

• HipotensiónHipotensión 5 5• Balon IAoBalon IAo 5 5 • Insuficiencia cardiacaInsuficiencia cardiaca 5 5• Edad > 75 añosEdad > 75 años 4 4• AnemiaAnemia 3 3• DiabetesDiabetes 3 3• Volumen contraste 1/100 ccVolumen contraste 1/100 cc• Cr > 1,5 mgr/dlCr > 1,5 mgr/dl 4 4 oo FRG < 60 ml/m/1.73 mFRG < 60 ml/m/1.73 m22 2 a 62 a 6

Mehran R, et al. JACC 2004; 44: 1393 Mehran R, et al. JACC 2004; 44: 1393

Nefropatia inducida por ContrasteNefropatia inducida por Contraste en relación al Score de Riesgo en relación al Score de Riesgo

El stent recubierto de paclitaxel produce una inhibición significativa de la hiperplasia intimalEl stent recubierto de El stent recubierto de paclitaxelpaclitaxel produce una produce una inhibición significativa de la hiperplasia inhibición significativa de la hiperplasia intimalintimal

Stents liberadores de fármacosStents liberadores de fStents liberadores de fáármacosrmacos

Reducción en la Tasa de ReestenosisReducción en la Tasa de Reestenosis

00

2424

4040

3232

1616

88

RAVEL SIRIUS ELUTES ASPECT TAXUS II

2727%%

00%%

99%%

33%%66%%

44%%

3636%%

2121%%

2727%%

2020%%% d

e

% d

e

Reest

enosi

sR

eest

enosi

sStents con FármacoStents con Fármaco

Stent con FármacoStent con FármacoStent ConvencionalStent Convencional

(sirolimus) (sirolimus) (paclitaxel,dosis alta)

(paclitaxel,dosis alta)

(paclitaxel,liberación lenta)

Estudios Randomizados

2

2. NEJM 2003; 349: 13153. Circulation 2004; 109: 4871. NEJM 2002; 346: 1773

5. Circulation 2003; 108: 7884. NEJM 2003; 348: 1537

1 3 4 5

Stents con Fármaco vs Stent Convencional Stents con Fármaco vs Stent Convencional en Ptes con Insuficiencia Renalen Ptes con Insuficiencia Renal

Lemos PA, et al. AJC 2005; 95: 167Lemos PA, et al. AJC 2005; 95: 167

Ptes con Insuficiencia RenalPtes con Insuficiencia Renal

Stens Stens Sin FármacoSin Fármaco

Stens con Stens con FármacoFármaco

5,6 5,6 %%

19,6 19,6 %%

00

1010

2020

1515

55

Nueva Nueva Revascularización Revascularización en el Vaso Tratadoen el Vaso Tratado

(1 año (1 año seguimiento)seguimiento)

Inhibidores GP IIb/IIIaInhibidores GP IIb/IIIa en ICP en ICP en ptes con Insuficiencia Renalen ptes con Insuficiencia Renal

1. Jeremias A et al. AJC 2002; 89: 12091. Jeremias A et al. AJC 2002; 89: 12092. Frilling B et al. AJC 2002; 89: 450.2. Frilling B et al. AJC 2002; 89: 450.3. Best PJM et al. AHJ 2003; 146: 3453. Best PJM et al. AHJ 2003; 146: 345

• Pacientes con IRC excluidos de estudios controlados GP IIb/IIIaPacientes con IRC excluidos de estudios controlados GP IIb/IIIa

• 3 estudios (observacionales) en ptes con IRC3 estudios (observacionales) en ptes con IRC1,2,31,2,3

- Unicamente con Abciximab- Unicamente con Abciximab

- Beneficio no concluyente- Beneficio no concluyente

- Incremento del riesgo de sangrado- Incremento del riesgo de sangrado

• DecisiónDecisión de indicación de IIb/IIIa en ICP en IRC: de indicación de IIb/IIIa en ICP en IRC: IndividualizadaIndividualizada

• Abciximab es el fármaco de elecciónAbciximab es el fármaco de elección

- No eliminación renal- No eliminación renal

- Tirofiban y Eptifibatide no indicados (eliminación renal)- Tirofiban y Eptifibatide no indicados (eliminación renal)

Primary Quadruple EndpointPrimary Quadruple Endpoint

0.40.4

0.50.5

0.60.6

0.70.7

0.80.8

0.90.9

11

1.11.1

Heparin + GP IIb/IIIaHeparin + GP IIb/IIIanon-inferioritynon-inferiority

boundary = 0.92boundary = 0.92

HeparinHeparinsuperioritysuperiorityboundaryboundary

Odds Ratio & 95% CIOdds Ratio & 95% CI

Heparin Heparin BetterBetter

BivalirudinBivalirudinBetterBetter

0.82

Heparin+GP IIb/IIIa(n=3008)

Heparin+GP IIb/IIIa(n=3008)

Bivalirudin

(n=2994)

Bivalirudin

(n=2994)

00

22

44

66

88

1010

1212Death, MI, URev, Maj Bld (%)Death, MI, URev, Maj Bld (%)

10.010.09.29.2

Odds Ratio = 0.917(0.772 - 1.089)

p = 0.32

LincoffLincoff et al. JAMA 2003; 289: 853.Lincoff et al. JAMA 2003; 289: 853.Lincoff et al. JAMA 2003; 289: 853.Lincoff et al. JAMA 2003; 289: 853.

Bivalirudina vs Heparina + Inhibidores GP IIb/IIIa en Bivalirudina vs Heparina + Inhibidores GP IIb/IIIa en Ptes con Insuficiencia Renal sometidos a ICPPtes con Insuficiencia Renal sometidos a ICP

Chew DP et al. AJC 2005; 95: 581Chew DP et al. AJC 2005; 95: 581

Incidencias y odds ratios de Incidencias y odds ratios de Hemorragia TIMI Mayor o MenorHemorragia TIMI Mayor o Menor

Subanálisis del Estudio REPLACE-2Subanálisis del Estudio REPLACE-2

Mortalidad a 1 año en relación al Mortalidad a 1 año en relación al Clearance de Creatinina y Tto AsignadoClearance de Creatinina y Tto Asignado

Angiograma Imagen ecográfica

intracoronaria

Limitaciones de la Coronariografia en el Análisis de la Limitaciones de la Coronariografia en el Análisis de la “Verdadera” Extensión de la Enfermedad Coronaria“Verdadera” Extensión de la Enfermedad CoronariaLimitaciones de la Coronariografia en el Análisis de la Limitaciones de la Coronariografia en el Análisis de la “Verdadera” Extensión de la Enfermedad Coronaria“Verdadera” Extensión de la Enfermedad Coronaria

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