Tratamentul MDR TB

Click here to load reader

  • date post

    06-Jan-2016
  • Category

    Documents

  • view

    46
  • download

    0

Embed Size (px)

description

Tratamentul MDR TB. Clasificarea medicamentelor anti TB. Alte medicamente folosite pentru tratarea MDRTB:viomicina,ciprofloxacina, sparfloxacina,azithromicina,roxithromicina,doze inalte de izoniazida-10-20 mg/kc/zi,tioridazin( incluse tot in grupul 5 de medicamente)(2011). - PowerPoint PPT Presentation

Transcript of Tratamentul MDR TB

  • Tratamentul medicamentos in tuberculoza multidrog rezistenta

    Scoala de vara Neamt Bisericani7-10 septembrie 2011

  • Tratamentul medicamentos in tuberculoza multidrog rezistenta

  • Definitii MDR TB: Mt izolata este rezistenta la H si R.

    XDR TB:Mt este rezistenta la H si R + fluorochinolona + unul dintre urmatoarele medicamente injectabile: amikacina, kanamicina, capreomicina.

    Chimiorezistenta primara: prezenta Mt rezistente la 1 saumai multe medicamente anti TB la pacienti care nu au primittratament antiTB niciodata anterior imbolnavirii actuale; Chimiorezistenta dobandita (secundara): pacientii diagnosticati cu TB si care incep tratamentul anti TB capata ulterior, in cursul tratamentului, rezistenta la unul sau mai multe medicamente.

  • Informatii epidemiologice

  • Criterii de definire a tipurilor de cazuri MDRTB

    Tip de CR:MDR-TB confirmata. MDR-TB suspectata TB polirezistenta

    Statusul bacteriologic : Sa aiba minim 1 cultura si 1 examen microscopic al sputei pozitiv Data colectarii esantionului din care s-a efectuat examenul microscopic si cultura sa fie cu mai putin de 30 zile inainte de initierea tratamentului sau maxim 7 zile dupa inceperea acestuia Conversia sputei :2 seturi de spute negative microscopic si la cultura din probe recoltate consecutiv, la minim 30 zile distanta in timp. Data primului set de culturi si ex.microscopice negative reprezinta data conversiei precum si data care determina durata fazei initiale a tratamentului.

    Localizarea TB chimiorezistente TB pulmonara.TB extrapulmonara

    Anamneza terapeutica( tratamentele anti TB efectuate anterior ) Statusul HIV

  • Tratamentul MDR TB

  • Clasificarea medicamentelor anti TBAlte medicamente folosite pentru tratarea MDRTB:viomicina,ciprofloxacina, sparfloxacina,azithromicina,roxithromicina,doze inalte de izoniazida-10-20 mg/kc/zi,tioridazin( incluse tot in grupul 5 de medicamente)(2011)

    Medicamente de linia a 2-a cu administrare parenteralaKanamicina(Km), amikacina(Amk), capreomicina(Cm), Fluorochinolonelevofloxacina(Lfx),moxifloxacina(Mfx), gatifloxacina(gfx) Ofloxacina(Ofx)Medicamente orale bacteriostatice de linia a douaEtionamIda(Eto), protionamida(Pto), cicloserina(Cs), terizidona(Trd),acid p salicilic(PAS)Grupa 5 de medicamente cu eficacitate neclaraClofazimina(Cfz),linezolid(Lzd),amoxicilna clavulanat(Amx/Clv),thioacetazona(Thz), claritromicina(Clr) imipenem/cilostatin(Ipm/Cln),

  • Medicamente de linia a 2-a cu administrare parenterala

    Toti pacientii trebuie sa primeasca medicamente injectabile daca exista sensibilitate dovedita sau presupusa

    Nu exista o diferenta demonstrata intre efectele medicamentelor injectabile de linia a douaKanamicina este preferata datorita costului mai redus ( in lipsa acesteia se poate folosi Amikacina)Daca tulpina izolata este rezistenta la K / daca datele anchetelor de chimiorezistenta indica rate inalte de rezistenta la amikacina si kanamicina, se va folosi capreomicina

    Nu se recomanda folosirea Streptomicinei in tratamentul MDRTB

  • FluorochinoloneleTrebuie obligatoriu adaugate in tratamentul MDRTB Se recomanda o fluorochinolona de generatie noua ( levofloxacina-750mg/zi />,moxifloxacina,gatifloxacina,sparfloxacina)Ciprofloxacina, ofloxacina, si levofloxacina in doza de 600mg/zi sant considerate o generatie veche de fluorochinolone

    Ciprofloxacina nu mai este recomandata in tratamentul MDRTB

    Cele mai puternice fluorochinolone in ordine descrescanda (dupa activitatea lor in vitro si pe animale)sant: Moxifloxacin = gatifloxacin > levofloxacin> ofloxacin.

    Gatifloxacina are efecte adverse serioase : hipoglicemie, hiperglicemie, poate declansa diabet.

  • Medicamente orale bacteriostatice de linia a doua

    Se recomanda utilizarea etionamidei/ protionamidei in tratamentul MDRTB

    S-a observat ca vindecarea este mai frecventa la cazurile la care se foloseste Eto decat la cele la care se foloseste Cs iar rata de vindecare este mai mare la cazurile tratate cu Cs fata de cele care au primit PAS

    Eto/ Pto au dovedit o eficacitate scazuta in cazurile de MDRTB care au beneficiat de un tratament anterior ce le-a inclus

    Combinatia etionamida/protionamida + PAS are efecte adverse gastrointestinale intense si poate produce hipotiroidism de aceea asocierea lor este folosita numai cand este absolut necesara

    pentru a ameliora toleranta digestiva se poate folosi tehnica cresterii progresive a dozelor de medicamente (drug ramping) pentru medicamentele din acest grup incepand cu doze mici si ajungand la doza optima in decurs de 2 saptamani ( cu scopul ameliorarii tolerantei digestive).

  • Grupa 5: medicamente cu eficacitate neclaraMedicamentele acestui grup nu sant recomandate de catre OMS pentru ca nu au o contributie clara la eficacitatea regimului terapeutic.

    Se folosesc in situatii in care medicamentele din grupele 1-3 nu mai sant eficiente. Daca totusi vor fi recomandate trebuie folosite macar 2 medicamente din acest grup pentru ca eficacitatea lor este necunoscuta

    Nici utilizarea linezolid/ INH in doze mari nu aduce mari beneficii terapeutice

  • Doze

  • Medicamente injectabile

  • Fluorochinolone

  • Medicamente anti TB bacteriostatice de linia a doua

  • Consideratii fundamentale in stabilirea tratamentului MDR TB

  • Factori individuali de risc pentru MDR TB

    Pacienti tratati anterior cu regimul II si pacienti TB croniciCazuri de TB -contacti apropiati cu alte cazuri de TB cu MDREsecul dupa regimul IEsecul la un tratament efectuat in sistemul privat de asistenta medicalaPacienti care raman eliminatori de Mt (microscopie) in luna a 2-a si a 3-a de tratament Recidivele sau tratamentul dupa abandonExpunerea in colectivitati cu risc mare de transmitere a MDR TB sau de microepidemii cu MDR TB (inchisori)Traiul in zone cu prevalenta crescuta a MDRTBAntecedente de utilizare a medicamentelor anti TB de calitate indoielnicaPrograme ineficiente de control al TB( mai ales in privinta existentei stocurilor si a aprovizionarii)Co morbiditati Zone cu prevalenta inalta a HIV

  • Anamneza terapeutica ( tratamentele antiTB efectuate anterior )I.Clasificarea in functie de medicamentele anti TB folosite anterior cu scopul principal de a recomanda regimul terapeutic corespunzator 3 grupe de pacienti:

    Noi- pacienti care nu au primit sau au primit tratament anti TB < 1 luna

    Pacienti tratati anterior numai cu medicamente de linia 1. pacienti care au primit tratament anti TB pentru 1 luna.numai cu medicamente de linia 1.

    Pacienti tratati anterior cu medicamente de linia 2 a pacienti care au primit tratament anti TB 1 luna cu unul sau mai multe medicamente de linia a 2-a cu sau fara medicamente de linia 1.

    II.Clasificarea in functie de antecedentele terapeutice anti TB pentru a stabili tipul de caz la inregistrare. Cazuri noi. Recidiva. Tratamentul dupa abandon Tratamentul dupa esecul Categoriei I Tratament dupa esecul Categoriei II Transferat in

  • EtapeConsideratiiDiagnosticSe recomanda introducerea ABG rapide pentru H+R daca exista resurse Istoric terapeutic:monoterapie >1 luna/ adaugarea unui singur medicament la un regim terapeutic ineficient : un predictor puternic pentru MDR TBVerificarea rezultatelor ABG: rezultate de luat in considerare pentru H si R, Km si FQ, mai putin pentru Z si E, nu se poate baza decizia terapeutica pe rezultatele ABG la grupul 3 de medicamente.Numar de medicamenteMinimum 4 medicamente eficace( niciodata folosite anterior sau la care ABG a demonstrat sensibilitate)Alegerea medicamentelorUtilizarea medicamentelor de linia 1 daca sant inca eficace(pirazinamida)Se adauga obligatoriu un medicament injectabilSe adauga obligatoriu o fluorochinolonaSe utilizeaza medicamente din grupul bacteriostaticelor orale :Eto+Cs/PAS

    Durata tratamentului injectabilSe recomanda o faza intensiva cu o durata de minim 8 luni si o durata totala a tratamentului de minim 20 luni pentru pacientii fara tratamente anterioare pentru MDRTB (fara a face referire la momentul conversiei sputelor in culturi)Interventie chirurgicalaDaca sant putine medicamente disponibile, daca leziunile pulmonare sant limitate, daca rezerva functionala pulmonara este suficientaRegimul idealStandardizat: daca anterior nu au fost folosite medicamente de linia a 2-a;Individualizat: daca au fost folosite medicamente de linia a 2-a anterior sau daca pacientul este contact cu un pacient cu MDR TB care a folosit medicamente de linia a 2-a

  • Principii de management ale tratamentului unui caz MDR TB -1-

    Pacientii ar trebui sa fie tratati preponderent ambulatoriu( conditii: sa existe resurse pentru un real tratament direct observat precum si mijloace de control a infectiei)Nu se adauga niciodata un singur medicament unui regim care deja s-a dovedit ineficace;

    Inainte de initierea sau revizuirea tratamentului , trebuie avuta in vedere utilizarea a minim 4 medicamente anti TB nefolosite anterior sau la care s-a pastrat chimiosensibilitatea in vitro;

    Se va folosi inca de la inceputul tratamentului un numar suficient de medicamente orale pentru a fi siguri ca va exista un re