Trastornos gastrointestinales

terapia intensiva

Dr. Julio A. cruz santana

Medico residente medicina interna

Trastornos gastrointestinales terapia intensiva

dos grupos:

1) complicaciones hemorrágicas

2) complicaciones relacionadas con la nutrición enteral

Hemorragia digestiva

Dentro de las 24 horas de ingreso en la unidad de cuidados intensivos, el 75% y el 100% de los pacientes críticos

1%-2% es causa de aumento en la mortalidad

repercusión hemodinámica úlcera péptica gástrica o duodenal.

“ulcera de estrés” es la causa más frecuente

enfermedad de base y con el grado de disfunción multiorgánica.

Hipoperfusión, lo cual induce la reducción de la síntesis de moco protector,

asociado a la presencia de toxinas y reflujo de sales biliares que no se eliminan

con rapidez debido a la disminución de la motilidad

�flujo sanguíneo disminuye a menos del 40%

�reperfusión contribuye al aumento de la respuesta inflamatoria local

Ali T, Harty RF. Stress-induced ulcer bleeding in criticallyill patients. Gastroenterol Clin North Am. 2009;

38(2): 245-65.

�El estrés oxidativo es resultado de la hipoxia (aniones, superóxido, el

peróxido de hidrógeno y los radicales hidroxilo)

�Otro mecanismo es la disminución de la síntesis de vasodilatadores, (óxido

nítrico) y con aumento de vasoconstrictores (endotelina)

Ali T, Harty RF. Stress-induced ulcer bleeding in criticallyill patients. Gastroenterol Clin North Am. 2009;

38(2): 245-65.

Factores de riesgo

los únicos pacientes en riesgo incrementado de hemorragias digestivas por úlceras de estrés

• enfermos con coagulopatía: recuento de plaquetas <50.000 por m3, un cociente internacional normalizado (INR)> 1,5, o un tiempo de tromboplastina parcial (PTT)> 2 veces el valor de control

• ventilación mecánica por más de 48 horas.

Factores de riesgo

a)insuficiencia renal aguda

b) insuficiencia hepática aguda

c) sepsis,

d) hipotensión

e) daño espinal o cerebral severo,

f) Anticoagulación

g) historia de sangrado digestivo

h) quemaduras de más de 35% de la superficie corporal

i) cirugía mayor con duración superior a 4 horas

j) administración de altas dosis de corticoesteroides

Tres clases

1) es el sangrado oculto, que se define como un aspirado gástrico, guayaco +

2) evidente o apreciable sin ser relevante desde el punto de vista clínico en la

mayoría de los casos y se hematemesis, hematoquezia o melenas.

3) tercero con inestabilidad hemodinámica, disminución de 2 gr/dL de la

hemoglobina, requerimiento de transfusión de 2 o más CE

91% presentaba gastritis aguda.

1) De éstos, el 77% presentó lesiones gástricas en fundus y

cuerpo gástrico

2) 30% en esófago

3) 25% en antro

4) 7% en duodeno

Endoscopia

• Tienen la característica de ser lesiones erosivas , difusas o una única úlcera

• como causa de HDA ( hemorragia digestiva alta) el 7%,

�hemorragias erosivas por stress

�por úlceras por stress

• Se entiende por erosión a la pérdida localizada de sustancia, de escasa

profundidad, que no compromete la muscularis mucosae, ya que cuando

ésta se halla comprometida se habla de úlcera

• El sangrado se detiene espontáneamente en la mayoría pacientes

• El tratamiento endoscópico consigue la hemostasia en> 90% de los pacientes

de sangrado y reduce la mortalidad.

• Después de la hemostasia exitosa del episodio de sangrado inicial, la principal

preocupación se convierte en la prevención de la recidiva hemorrágica

Resangrado

• una úlcera sangrante activamente, tiene una tasa de resangrado de

aproximadamente 90% al 100%

• un vaso visible no sangrantes 40% a 50%

• coágulo en la base de la úlcera 20% y 30%

Tratamiento

• El omeprazol, IBP por vía IV, redujo significativamente la tasa de resangrado

reciente contra placebo en el que se incluyeron sólo los pacientes con

confirmación endoscópica de la hemostasia exitosa.

• Aunque esta droga no parece reducir la necesidad de intervención

quirúrgica o para disminuir la mortalidad

Tratamiento

El uso de IBP en pacientes con

sangrado agudo produjo mejoría en el seguimiento en dos trabajos doble ciego

controlado con placebo

En el primero, una infusión en bolo de

80 miligramos de omeprazol que fue

seguida de una infusión continua de

8 miligramos durante 72 horas y una dosis

de 20 miligramos oral por 18 días.

Profilaxis de la úlcera de estrés

Alhazzani W, Proton pump inhibitors versus histamine 2 receptor antagonists for stress ulcerprophylaxis in critically ill patients: a systematic review and meta-analysis Care Med 2013;

41(3): 693-705.

No existe evidencia de que los IBP sean más efectivos que los ARH2.

Metanálisis 14 estudios aleatorizados que incluyeron 1.720 pacientes.

Los IBP fueron más efectivos que los ARH2 en reducir la incidencia de sangrado digestivo clínicamente significativo (RR 0,36; IC 95% 0,19-0,68; P = 0,002; I2 0%).

No se observaron diferencias en el riesgo de presentar neumonía nosocomial ni en la mortalidad en UCI. Ningún estudio muestra la incidencia de infección por Clostridium difficile.

• En contraste, en un estudio de cohortes no aleatorizado

• 35.000 pacientes VM durante> 24 horas, el uso de IBP se asoció con un mayor

riesgo de hemorragia gastrointestinal en comparación con el uso de

bloqueadores H2 (6 frente a 2 por ciento; OR ajustada 2,24, 95% CI 1,81-2,76)

• CONCLUSIONES inhibidores de la bomba de protones están asociados con

un mayor riesgo de hemorragia GI, la neumonía y la CDI que los anti-H2 en

pacientes con ventilación mecánica.

MacLaren R, Reynolds PM, Allen RR. Histamine-2 receptor

antagonists vs proton pump inhibitors on gastrointestinal tract

hemorrhage and infectious complications in the intensive care unit.

JAMA Intern Med 2014; 174:564.

�A pesar de esto, la terapia anti secretora sigue indicándose sin justificación.

Fuera de la unidad de cuidados críticos, en los servicios de hospitalización del

área de Medicina Interna y Urgencias.

�incrementa de manera importante el costo del tratamiento a las instituciones

y a los pacientes y se expone a los enfermos a los efectos adversos de dichos

medicamentos.

M.C. Amaral et al. Stress-related mucosal disease: Incidence of bleeding and

the role of omeprazole in its prophylaxis, European Journal of Internal

Medicine 21 (2010) 386–388.

¿Es segura la supresión de ácido?

�Ninguna de las anteriores ensayos clínicos y metaanálisis

�demostrado el beneficio de Profilaxis en la mortalidad o la reducción de estancia en la UCI

�Los estudios sugieren un aumento de neumonia nosocomial

�También hay preocupación sobre el aumento el riesgo de Clostridium difficileasociado colitis

Nutrición enteral

• alternativa para la profilaxis de la úlcera de estrés (nivel de evidencia B),

• optimización de la ingesta calórica,

• el mantenimiento del balance de nitrógeno, la estimulación de la motilidad y

tránsito intestinal, la inmunidad de la mucosa

Waleed AP. Stress ulcer prophylaxis in critically ill patients:

review of the evidence Arch Med Wewn. 2012; 122 (3): 107-114

• profilaxis de úlceras por estrés farmacológicos pueden ser ineficaces o

perjudiciales en los pacientes que están recibiendo nutrición enteral

• estudios refieren que el uso concomitante de nutrición enteral y profilaxis

gástrica puede aumentar el riesgo de neumonía y muerte (nivel de evidencia

A).

Waleed AP. Stress ulcer prophylaxis in critically ill patients:

review of the evidence Arch Med Wewn. 2012; 122 (3): 107-114

Complicaciones gastrointestinales de la NE

FACTORES HORMONALES

• La colecistoquinina (CCK), la tirosina tirosina péptido (P AA), motilina, péptido similar al glucagón (GPP 1)

• relajación fúndica e inhibir el vaciado gástrico

• La dopamina

• disminuye el vaciado gástrico y el peristaltismo intestinal

• motilina

• amplifica e induce la actividad de MMC

• Los opioides y serotonina (5-HT)

FACTORES NEURONALES

• ENS -↔-ANS -↔-CNS

Complicaciones gastrointestinales de la NE

Intensive Care Med 2008; 34:1246–1255Diminished functional association between proximal and distal gastric motility

in critically ill patients.Nguyen NQ, Fraser RJ, Bryant LK, et al.

Los cambios en el volumen gástrico durante la infusión de nutrientes

Olas fúndicas (FW) y las ondas propagadas antrales (PAW)

durante el ayuno y estimulación duodenal

El estudio COMGINE (Complicaciones Gastro-

Intestinales en Nutrición Enteral)

Estudio COMGINE. Crit Care Med 1999

Aumento del residuogástrico.

• Definición: VRG > 200 ml. ¿300 ml? ¿400 ml?.

• Fenómeno del íleo gástrico “parcial”.

• Origen multifactorial.

• Fármacos, diagnóstico de ingreso, nivel de gravedad.

• Es la causa mas frecuente de retirada transitoria de NE y de

que no se consiga una NE eficaz.

• 50 y el 80% de los pacientes críticos presentan alteraciones en la motilidad gástrica

Montejo JC. Complicaciones gastrointestinales en el paciente crítico, Nutr Hosp. 2007;22(Supl. 2):56-62

Factores de riesgo

• DM

• Miopatia

• Lesion cerebral

• Grandes quemdos

• Trauma medular

• Cirugia mayor

• Farmacos (opiáceos, dopamina)

• Aumento del residuo

• gástrico.

• Protocolo.

• Procinéticos. Método inicial.

• Metoclopramida 10 mg/ 8 h IV.

• Eritromicina 250 mg / 8 h IV.

• Sondas postpilóricas.

• Valorar NP complementaria si no conseguimos NE eficaz a las 72 horas.

Gastric residual volume during enteral nutrition in ICU patients:

the REGANE study, Intensive Care Med. 2010 Aug;36(8):1386-93.

OBJETIVO: El objetivo principal de este estudio fue comparar los efectos del incremento del límite de VRG

de 200ml hacia 500ml en pacientes en asistencia respiratoria mecánica (ARM) que reciban NE.

Objetivos secundarios fueron determinar las consecuencias de esta intervención en la incidencia

de complicaciones gastrointestinales y pulmonares.

DISEÑO: control (GRV = 200 ml) o en el grupo de estudio (GRV = 500 ml).

la incidencia de complicaciones gastrointestinales, neumonía adquirida en la UCI, días de ventilación mecánica y la estancia en la UCI fueron las variables de estudio.

CONCLUSIONES:

Relación de volumen fue similar para ambos grupos en las semanas 3 y 4 Duración de

la ventilación mecánica, estancia en la UCI o la frecuencia de neumonía fueron

similares

Un valor de 500 ml puede ser igualmente recomienda como límite normal para GRV.

• En general se considera aceptable que se inicie la alimentación enteral en pacientes

críticamente enfermos, a razón de 10 a 30 ml / h (formulación estándar) durante

seis días y luego aumentó gradualmente a la tasa objetivo

Zhang Z. Comparison of postpyloric tube feeding and gastric tube feeding in

intensive care unit patients: a meta-analysis. Nutr Clin Pract. 2013

Jun;28(3):371-80.

Resumen

alimentación enteral (pospilórica vs alimentación gástrica)

El objetivo

ver si la alimentación pospilórica podría proporcionar beneficios adicionales a la unidad de cuidados intensivos (UCI) de los pacientes.

RESULTADOS

�Alimentación por sonda pospilórica podría ofrecer una mayor proporción de

requerimiento energético estimado y reducir el volumen gástrico residual

�Sin embargo, no demostró ningún beneficio en términos de mortalidad,

neumonía y la aspiración

Nguyen NQ, Erythromycin is more effective than metoclopramide

in the treatment of feed intolerance in critical illness,Crit Care

Med. 2007 Feb; 35 (2): 483-9

OBJETIVO:

Este estudio tuvo como objetivo a) comparar la eficacia de la metoclopramida y eritromicina en el tratamiento de la intolerancia a la alimentación en la enfermedad crítica; y b) determinar la efectividad de la terapia de combinación de "rescate" en los pacientes que no la monoterapia.

DISEÑO:

Ensayo controlado aleatorio.

Pacientes:

Los pacientes recibieron 10 mg de metoclopramida intravenosa cuatro veces al día (n = 45) o eritromicina 200 mg por vía intravenosa dos veces al día (n = 45)

Conclusión :

�El tratamiento con eritromicina fue más eficaz que la metoclopramida, pero

la eficacia de ambos tratamientos disminuyó rápidamente con el tiempo.

�la terapia de combinación de rescate fue muy eficaz (día 1 = 92%) que la

monoterapia y mantiene su eficacia para la duración del estudio (día 6 = 67%).

Diarrea asociada a NE (DANE)

estudio COMGINE

• igual o superior a 5 en un período de 24 h

• o si el paciente presenta dos deposiciones de un volumen estimado

superior a 1.000 ml/deposición en el mismo período”

• la incidencia queda limitada 10-18%

• Diagnóstico correcto.

• Excluir otras causas: fármacos, antibióticos, infecciones.

• Intentar NO suspender la dieta.

• No diluir la dieta.

• Fórmulas con alto contenido en fibra SOLUBLE.

• Probióticos: Saccharomyce boulardii,Lactobacillus acidophillus.

• Valorar NP complementaria si no conseguimos NE eficaz a las

72 horas

Contraindicaciones de la NE.

- Peritonitis difusa

- Obstrucción intestinal

- Perforación intestinal

- Vómitos intratables

- Íleo paralítico o hipomotilidad

- Diarrea grave que se acompaña de alteraciones metabólicas

- Hemorragia digestiva alta

- Fístulas enterocutáneas de alto grado

- Shock

- Enteritis aguda

- Pacreatitis

Distensión abdominal

�Cambio en la exploración abdominal, con timpanismo y/o ausencia de ruidos peristálticos.

�Señal de alarma: desequilibrio entre aporte de nutrientes y capacidad funcional del TGI.

�Factores de riesgo: inestabilidad hemodinámica + uso de fármacos vasoactivos, hipoperfusión

�Suspender dieta.

�Descartar patología intrabdominal

Estreñimiento

• Ausencia de deposición, 5-7 días desde el ingreso, si recibe NE cada 3 días.

• Factores: alteración motilidad TGI secundaria al proceso

• patológico, fármacos, aporte insuficiente de fibra.

• Valoración del abdomen, descartar patología abdominal.

• Rx de abdomen. Tacto rectal.

�valoración clínica del abdomen

�tacto rectal (restos fecales en el colon ascendente y transverso)

Además, la impactación fecal puede dar lugar a “diarrea acuosa”

�exploraciones radiológicas

�Farmacos (opiodes, catecolaminas, agonistadel recptor alfa 2

Imad FB, Critical Illness, Gastrointestinal Complications, and Medication Therapy during Enteral Feeding inNutr Clin Pract

2010 25: 32

• La falta de una adecuada eliminación fecal puede dar origen a sobre crecimiento bacteriano y favorecer la translocación intestinal

• Aumentar la ingesta de líquidos. Fórmula de alimentación baja en residuos

• fibra dietética insoluble, como los derivados de celulosa o el polisacárido de soja

• La utilidad de los fármacos pro cinéticos cisaprida favorece la recuperación de la actividad motora del colon y el retorno de eliminación fecal

Imad FB, Critical Illness, Gastrointestinal Complications, and Medication Therapy during Enteral Feeding inNutr Clin Pract

2010 25: 32

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Gracias!!