Universidad de PanamáFacultad de medicina

Complicaciones gastrointestinales postoperatorias

Presentado por: Abdiel J. Demera, X semestre

Índice I. Introducción y justificación

II. Complicaciones gastrointestinales postoperatorias - Nauseas y vómitos- Íleo - Obstrucción intestinal- Fístulas - Hemorragias digestivas.

III. Conclusiones

Introducción y justificaciónEl número de personas que se someten a cirugía se ha incrementado en los últimos años debido a dos razones: el envejecimiento poblacional y el avance en las técnicas quirúrgica y anestésicas. Uno de cada tres procedimientos quirúrgicos se realiza en pacientes con edad mayor a los 65 años, en comparación a los años 1980 donde uno de cada cinco procedimiento quirúrgico se realizaba en adultos mayores.

De esta manera, el aumento en la expectativa de vida ha llevado a que los procedimiento quirúrgicos en las personas mayores incrementen además del aumento de la prevalencia en las enfermedades crónicas.

En este contexto la edad no es un factor para evitar la cirugía, por lo que en el adulto mayor cobra mas importancia la funcionalidad y las posibles complicaciones que pueden ocurrir previa al procedimiento quirúrgico o después de éste, como en el caso de esta presentación.

Vale la pena mencionar algunos principios generales para la prevención, identificación, y tratamiento de las complicaciones postoperatorias.1. El primero y mas importante es que muchas de las complicaciones

postoperatorias son manifestaciones atípicas, haciendo que el reconocimiento e estas e dificulte.

2. El segundo principio es conocer y buscar intencionadamente los factores predisponentes para evitar las complicaciones postoperatorias. Cada medico a cargo de un paciente (cirujano o clínico) debe estar al tanto de cualquier cambio.

3. El tercer principio es realizar una evaluación postoperatoria adecuada (cognitiva y funcional) siendo esta la oportunidad de prevenir gran cantidad de complicaciones

Complicaciones gastrointestinales postoperatorias

La movilidad intestinal se ve afectada por múltiples factores tales como el tipo de cirugía, fármacos utilizados, inmovilidad, lo que contribuye a la aparición de

estas complicaciones

Nauseas y vómitosLos principales factores de riesgo para el desarrollo de nauseas y vómitos postoperatorios son:

a) Mujer.b) No fumador.c) Historia previa de nauseas y vómitos postoperatorios.d) Uso de fármacos opioides postoperatorios. (79)

Se debe estar atento a los factores de riesgo con la finalidad de reducir al mínimo esta complicación

La presencia de estos factores, puede ser una medida para la valoración del riesgo de cursar con nauseas y vómitos postoperatorios y se ha observado la siguiente relación: 0 o 1 factor, el riesgo es del 10% 2 factores, el riesgo es del 20% 3 factores, el riesgo es del 40% 4 factores, el riesgo es del 80% (139)

Se recomienda proporcionar anestesia regional en lugar de anestesia general cuando sea posible, ya que esta eleva el riesgo hasta 11 veces de presentar nauseas y vómitos postoperatorios. En el caso de anestesia general, al utilizar un inductor, se prefiere la utilización de proporfol ya que disminuye el riesgo de presentar nauseas y vómitos en relación a otros inductores.

Las siguientes son medidas que ayudan a reducir el riesgo de presentar nauseas y vómitos: Evitar el uso de opioides intraoperatorios. Una buena hidratación intravenosa. Oxigeno suplementario preoperatorio reduce en un 50% el riesgo de

nauseas y vómitos.

La premedicación con antieméticos (metoclopramida) para prevenir nauseas y vómitos, no se recomienda por su efecto a nivel del SNC (disquinesia, mareos, agitación).

El tratamiento de nauseas y vómitos postoperatorios, es de rescate, y los que han demostrado mejor eficacia son los antagonista de los receptores 5HT3 (Ondasetron, Tropisetron, Dolansentron). Estos fármacos pueden prolongar el intervalo QTc, condicionando complicaciones del ritmo cardiaco.

ÍleoEl íleo posoperatorio está relacionado con una disfunción del eje neural y reflejos del intestino por lo que es una manifestación anormal de la motilidad gastrointestinal con una disminución o retraso en el paso de gases y movimientos intestinales. VER IMAGEN

Dentro de los factores de riesgo para desarrollar esta complicacióna) personas de edades avanzadas sometidas a

procedimientos quirúrgicos. b) Uso excesivo de narcóticos puede retrasar el restablecimiento de la función intestinal. Con la anestesia epidural existe un restablecimiento más rápido de la función intestinal y menor estancia hospitalaria.

Íleo

La causa más común de íleo paralitico es la cirugía abdominal y no abdominal. Otras causas asociadas son: Dolor en postoperatorio. Uso excesivo de narcóticos como analgésico. Desequilibrio electrolítico. Reposo prolongado Manipulación del intestino durante la cirugía.

Los pacientes pueden experimentar signos y síntomas similares a una obstrucción mecánica intestinal que incluye nauseas, vómito, dolor abdominal e intolerancia a la vía oral

Para el tratamiento de esta complicación existen medidas generales y medidas farmacológicas:1. Medidas generales

Reposo intestinal postoperatorio.Descompresión intestinal con sonda nasogástrica.Vigilancia de la nutrición de acuerdo a la cirugía (alimentación

temprana).Masticar goma de mascar después de una cirugía se asocia a menor

incidencia de íleo postoperatorio1.

2. Medidas farmacológicas Los fármacos utilizados con frecuencia para estimular la función

intestinal incluyen metoclopramida y eritromicina. La acción de la primera se limita al estómago y puede ayudar sobre todo en casos de gastroparesia. La eritromicina es un agonista de la motilina que actúa sobre el estómago y el intestino2.

Obstrucción intestinalEs el Impedimento al tránsito cefalocaudal al contenido alimentario por el tracto gastrointestinal.Esta entidad ocurre en menos de 1% de los caso de pacientes en el posoperatorio temprano. La causa habitual es adherencias posquirúrgicas. Otras causas incluyen hernias internas y externas, errores técnicos, infecciones o abscesos.

Según la localización las causas se pueden clasificar en:• Intestino delgado

– Adherencias– Hernias– Tumores– Otras

• Colon– Tumores– Diverticulitis– Vólvulos– Otras

Hallazgos a la radiografía

Distensión de asas Edema interasas Ausencia de gas distal Niveles hidroaereos

Nadie puede predecir con precisión en qué paciente se formarán adherencias posoperatorias y que causaran obstrucción, porque todos los individuos sometidos a intervención quirúrgica forman adherencias en cierto grado y existen pocos recursos para limitar este proceso natural de cicatrización.

El cuadro clínico se caracteriza por: Dolor abdominal tipo cólico Náuseas y vómitos Obstipación Distensión abdominal Ruidos hidroaereos aumentados Taquicardia Fiebre Signos peritoneales

El tratamiento o manejo médico consiste en:a) Reposición de líquidos y electrolitosb) Descompresión gastrointestinalc) Monitorización del gasto urinariod) Controles radiográficos periódicose) Medicamentos (analgésicos o antibióticos según indicaciones)

Se considera la intervención quirúrgica en casos de a) Dolor abdominal localizadob) Fiebrec) Taquicardiad) Leucocitosise) Toxicidadf) Controles radiológicos sin cambios.

Fístulas

Las fístulas son comunicaciones anormales de una estructura con un compartimiento o estructura adyacente. Se asocian con incremento en la morbilidad y mortalidad.

Las causas comunes para la formación de fístula incluyen: Cuerpos extraños. Radiación. Isquemia/inflamación/infección. Epitelización del trayecto. Neoplasia. Obstrucción. Uso de esteroides.

Las medidas terapéuticas pueden incluir tratamiento no quirúrgico con observación y apoyo nutricional o bien puede llevarse a cabo una estrategia terapéutica con retraso de la intervención quirúrgica, lo que también incluye apoyo nutricional y cuidado de la herida.

Hemorragia digestivaEn el perioperatorio puede ocurrir hemorragia de tubo digestivo por errores técnicos como:• Material de sutura mal anudado.• Línea de grapas que no producen hemostasia.• Lesiones pasadas por alto.

El origen de la hemorragia es el tubo digestivo alto en casi 85% de los casos.

Se detecta y trata por vía endoscópica (hasta en 40% de los pacientes es necesario el control quirúrgico de la hemorragia intestinal).

los pacientes en la UCI presentan hemorragia intensa por gastritis por estrés, el riesgo de mortalidad es de hasta 50%.

PrevenciónEs importante mantener el pH gástrico por arriba de 4 para

disminuir el riesgo general de gastritis por estrés, en particular en pacientes con ventilación mecánica por 48 h o mas y en pacientes con coagulopatia.

Opciones terapéuticasLa principal opción terapéutica es vía endoscópica.

Inhibidores de la bomba de protones. Antagonistas de los receptores H2.

Administración intragastrica de antiácidos.

Conclusiones

El éxito de la cirugía en general, y de una intervención quirúrgica en particular, depende en gran medida de que se reduzcan al mínimo las complicaciones postoperatorias.

Debe ser deber de los instructores quirúrgicos enseñar las bases técnicas y los “gestos” más adecuados para reducir al mínimo la frecuencia y gravedad de las complicaciones derivadas de la cirugía.

Bibliografía1. Matros E, Rocha F, Zinner Michael, et al. Does gum chewing ameliorate

postoperative ileus? Results of a prospective, randomized, placebo-controlled trial. JACS 2006, 202:773-8

2. Schroeder-Sheker T: Transitus: A Blessed Death in the Modern World. Mt.Angel, Oregon: St. Dunstan’s Press, 2001.

3. Schwartz. Principios de cirugía. Seguridad del paciente. 9a ed. México: editorial McGRAW-HILL 2010.

4. Bishop JP, Rosemann PW, Schmidt FW: Fides ancilla medicinae: On the ersatz liturgy of death in biopsychosociospiritual medicine. The Heythrop Journal 49:20, 2008.

5. Moseley JB, O’Malley K, Petersen NJ, et al: A controlled trial of arthroscopic surgery for osteoarthritis of the knee. N Engl J Med 347:81, 2002. Summary or patients in: J Fam Pract 51:813, 2002.