PÓLIPOS INTESTINALES

Alba Traver SalvadorR1 Família

CS República ArgentinaHospital Clínico Universitario, Valencia.

CASO CLÍNICOPaciente varón de 60a.

Antecedentes Personales: • Fumador.• HTA en tratamiento con ARA II.• Dislipemia familiar tipo V.• ERC con cifras de Cr 1’5-1’6mg/dl.• SAOS• Episodios de palpitaciones hace 7-8 años por lo que toma Propanolol.• Lumbalgia y gonalgia bilateral con frecuencia.• No antecedentes familiares de pólipos ni de cáncer.

• IQx: Tumor mixto de parótida. Uvulectomía por SAOS.

o Tto Habitual: Olmersartan 20mg/día. Propanolol 10mg/día. Gemfibrozilo 900mg/día. Omeprazol 20mg/día.

Enfermedad actual: - Paciente que en controles anuales se detecta una

anemia ferropénica motivo por el que es remitido a CCEE de MIN.

- Octubre lumbalgia que requiere AINES.

- El 20/12/15 presenta una deposición abundante de aspecto melénico que se mantiene 3 días. No acude a consulta médica.

- Enero en CCEE de MIN: Desde hace 2 semanas edemas en tobillos, disnea a moderados esfuerzos y DPN que él relaciona con episodios de apnea. No sd constitucional. No alteraciones en el rítmo intestinal.

Exploración Física:

Palidez pajiza. TA: 189/81mmHg. FC: 100lpm. Tª 36’1ºC. Sat 02 99% fio2 0,21.

ACR: Tonos rítmicos sin soplos. MVC sin ruidos patológicos.

ABD: palpación de discreta hepatomegalia.

Edemas en tobillos que dejan fóvea.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS Analítica: - Hb 4’5g/dl

- Hto 16%;- VCM 88fl- Reticulocitos 4’09% - Ferritina 10ng/ml; - Fe 16µg/dl; - Leucos 3’34x10^9/L- Plaquetas 138x10^9/L- Frotis SP:

Anisopoiquilocitosis intensa con hipocromis y microcitosis.

Cr 1’49mg/dl. FG 50,02ml/min. GOT 33U/L. GPT 18U/L. GGT 239U/L. Fosfa Alca 113mU/ml. PCR 7’2mg/l. VSG 48’00mm CEA CA 19.9 negativos TSH

Gastroscopia: • Esófago: Hernia hiatal de 4cms.• Estómago: aspecto

polipoideo/hiperplásico. Se toma una muestra para AP.

Colonoscopia: • Colon ascendente: 4 pólipos (6-9mm)

aspecto adenomatoso, mixtos. Se extirpan.• Angulo hepático 1 pólipo (3cms) pedículo

corto polilobulado adenomatoso. Se extirpa.• Colon transverso y descendente 8 pólipos

(10-12mm) adenomatosos. No se extirpan por mala tolerancia.

Anatomía Patológica.• Estómago: - Nódulos polipoides:.

• Cólon ascendente:- 1 Adenoma tubular.- 3 Adenomas tubulovellosos.

• Cólon transverso-angulo hepático: 1 Adenoma tubulovelloso con atipia celular de

alto grado con pedículo libre: Neoplasia Intramucosa.

JUCIO DIANÓSTICO:- Hemorragia Digestiva Crónica: Gastritis Polipoide. Pólipos Adenomatosos de Cólon. Neoplasia Intramucosa de Cólon.

- IRC Estadio III.- HTA- Dislipemia.

PÓLIPOS1) ADENOMATOSOS1.1 Tubulares.1.2. Vellosos.1.3. Tubulovellosos.1.4. Aserrados tradicionales1.5. Aserrados sésiles.

2) NO ADENOMATOSOS.2.1. Hiperplásicos.2.2. Hamartomatosos.2.3. Inflamatorios o Reactivos.2.4. Mesenquimales.

CONVENCIONALES

ASERRADOS

ADENOMA CONVENCIONAL

Alteraciones de la mucosa con potencial maligno según grado de diplasia, tamaño y tipo de arquitectura.

Prevalencia 40%.

Proliferan a partir de mutaciones en la vía del gen APC y β-caterina.

ADENOMAS CONVENCIONALES Se clasifican según diagnostico histológico:1) Identificar displasia2) Graduar displasia.- Bajo grado- Alto grado3) Valorar arquitetura.- Tubulares.- Tubulovelloso.- Vellosos.4) Valorar margen quirúrgico.

SEGÚN GRADO DE DISPLASIA

Nucleos alargados e hipercromáticoNúcleos más redondos, con mayor

apoptosis y mitosis atípicas

SEGÚN ARQUITECTURA ADENOMA

<25% componente velloso (85%) >75% del componente velloso (5%)

Se basa en % de proyecciones digitiformes de epitelio, 2 veces más altas que la mucosa normal.

25-75% Tubulovelloso (10%)

SEGUIMIENTO DE PÓLIPOS ADENOMATOSOS CONVENCIONALES

1 o 2 Adenomas tubulares con displasia de bajo º: Colonoscopia a los 5-10a de la Polipectomía inicial.

3-10 adenomas o 1adenoma >1cm o cualquier adenoma con componente velloso o con displasia de alto º: Colonoscopia a los 3a de la Polipectomía inicial.

>10 adenomas: Colonoscopia antes de los 3a de la Polipectomía inicial.

PÓLIPOS1) ADENOMATOSOS1.1 Tubulares.1.2. Vellosos.1.3. Tubulovellosos.1.4. Aserrados tradicionales1.5. Aserrados sésiles.

2) NO ADENOMATOSOS.2.1. Hiperplásicos.2.2. Hamartomatosos.2.3. Inflamatorios o Reactivos.2.4. Mesenquimales.

CONVENCIONALES

ASERRADOS

ADENOMAS ASERRADOS

Presentan una arquitectura aserrada con pliegues intraluminales al interior de las criptas y en la superficie, dando un aspecto dentado.

Degeneración maligna similar a los convencionales.

Parecidos a los pólipos hiperplásicos.

ADENOMAS ASERRADOS

1.4. Adenoma Aserrado Tradicional: - Displasia convencional + arquitectura

aserrada. - Gen k-ras. En colon izq.

Control en 3a después de resección completa

ADENOMAS ASERRADOS1.5. Adenoma Aserrado Sésil (Pólipo

Aserrado Sésil): - Carecen de la atipia citológica del resto de

adenomas. Si atípia arquitectorial.- Aserramiento alcanza la base de las criptas

(Y).- Nacen a partir de defectos en la reparación

del ADN (inestabilidad de microsatélites).- En colon derecho.

SEGUIMIENTO ADENOMA ASERRADO SÉSIL

- <3 lesiones, todas < 1cm: Control en 5a.- ≥3lesiones o 1 ≥1cm: Control en 3a.- Adenomas sesíles extraídos con pinzas

control en 2-6m para verificar exéresis completa.

PÓLIPOS1) ADENOMATOSOS1.1 Tubulares.1.2. Vellosos.1.3. Tubulovellosos.1.4. Aserrados tradicionales1.5. Aserrados sésiles.

2) NO ADENOMATOSOS.2.1. Hiperplásicos.2.2. Hamartomatosos.2.3. Inflamatorios o Reactivos.2.4. Mesenquimales.

CONVENCIONALES

ASERRADOS

PÓLIPOS NO ADENOMATOSOS2.1) Hiperplásicos:

- 5-11%. - No neoplásicos ni premalignos. De 2-5mm.- Macroscópico indistinguible de adenomas. - Mutaciones K-ras o BRAF.- En recto-sigma. - No necesitan seguimiento.

- DD con adenoma aserrado: ojo con pólipos en colon derecho >1cm.

PÓLIPOS NO ADENOMATOSOS

2.2) Harmatomatosos: - Proliferación de las células maduras de la

mucosa.

- Benigno sin riesgo de malignización (pólipo juvenil). Excepto si Sd poliposo: Pólipos de Peutz Jegher. Si seguimiento.

- DD con pólipo inflamatorio.

PÓLIPOS NO ADENOMATOSOS2.3) Inflamatorios o Reactivos: - Consecuencia de un proceso inflamatorio

crónico.- Carecen de potencial de degeneración

neoplásica- En recto-sigma.- DD con pólipo juvenil.- Ej: Colititis ulcerativa.

PÓLIPOS NO ADENOMATOSOS2.4) Mesenquimales:- Lipoma, leiomioma, Tumores estromales

(GIST), neurofibroma, schwanomma, ganglioneuroma, perineuroma y túmores de células granulares.

- Estirpe Mesenquimal.- Se originan en mucosa o submucosa.

POLIPOSIS Hereditaria. Recomendaciones a familiares.

Asociones sindrómicas.

Mayor riesgo de malignidad que el solitario.

Seguimiento clínico estrico.

POLIPOSIS

CONCLUSIONES Realización de Gastro y Colono ante anemia sin

causa aparente.

Diferenciar si pólipos o poliposis intestinal.

Identificar el grado displasia, arquitectura y tamaño de pólipos adenomatosos.

Diferencias histológicas significativas entre pólipos.

Seguimientos adecuados.

!!GRACIAS¡¡