Trastornos de la Eliminacin.

Trastornos de la Eliminacin.Oscar Alberto Alvarado Zeledn.Michael Armando Chinchilla Campos.Leidy Mariana Valverde Villegas.Clasificacin.EncopresisPrimer Trastorno de la Eliminacin.Es un trastorno de la eliminacin, que consiste en la emisin fecal voluntaria o no, de forma irregular sobre lugares socialmente inapropiados. Definicin.Ensuciamiento: en este caso es por rebalsamiento involuntario.Incontinencia fecal: Es la imposibilidad para retener la ampolla rectal.Megacolon funcional o psicolgico: Es sinnimo de encopresis retentiva. Los primos hermanos de la Encopresis5% Encoprticos antes de los 4 aos.A los 16 aos casi no hay.3 a 6 veces ms frecuente en niasNo se asocia con la clase social.La secundaria es ms frecuenteSon ms frecuentes durante el daLa retentiva es la ms frecuente.Epidemiologa.Los diferentes tipos de encopresis.La funcional hace referencia a otras alteraciones que realmente no se pueden explicar o comprobar. La palabra funcional debe aplicarse nicamente cuando ha habido un gran anlisis diferencial del caso. Encopresis Funcional y Orgnico.En la primaria la falta de control existe desde que se naci, en la secundaria usualmente hay un detonante.Usualmente los nios con encopresis primaria suelen ser desatendidos, regresivos, desinhibidos emocionalmente sin sentimientos de vergenza por la encopresis.Los nios de encopresis secundaria son prcticamente todo lo contrario.Encopresis Primaria y SecundariaLa retentiva se caracteriza por varios das de retencin, lo que lleva a una expulsin dolorosa y otro perodo de retencin. Por tanto se pierde la sensacin de la necesidad de defecar, con la sutil aparicin del megacolon psicgeno, lo que lleva a acumulacin y rebalsamiento.La no retentiva tiene mltiples focos de vista: fallo en el entrenamiento, reaccin ante el estrs, conductas oposicionistas entre otras.Encopresis Retentiva vs No Retentiva.ConceptoEmisin repetida de heces en lugares inadecuados sea voluntario o no.AclaracinSe asocia con estreimiento, gases y retencinEdad4 aosFrecuencia y duracinUn episodio al mes por 3 mesesTiposCon estreimiento e incontinencia por rebasamiento o sin estreimiento.Diagnstico diferencialNo deberse a efectos de sustancias o enfermedades mdicas.El DSM-IV TR y la Encopresis.Sentimientos de vergenzaConductas de evitacinRasgos negativistas desafiantes.Trastorno disocial.Percepcin social inadecuada.Dolor.Impacto psicolgico.Propensos a ansiedad, baja tolerancia a la frustracin, menos asertivos, agresivos.Relevante relacin madre e hijo.Problemas Asociados.Si no se conoce por lo menos a groso modo la fisiologa.La defecacin es la culminacin de una serie de eventos que comienzan con el bolo alimenticio. Ser en colon y recto donde los mecanismos responsables de la defecacin se produzcan. Esto se logra combinando los dos tipos de movimientos intestinales: los propulsores y los de mezcla, los cuales se mueven mediante peristalsis. Nociones de Fisiologa IntestinalEl colon cumplir entonces con sus tres funciones bsicas: absorber agua, forma las heces y almacenarlas hasta su expulsin. El colon se continuar en el recto que tiene dos partes (perineal y plvico) donde se almacenan las heces en el ampula rectal gracias a dos factores: la distribucin anatmica y la contraccin tnica del esfnter externo y el msculo puborectal. Cuando se llena el recto hay un reflejo que inhibe la contraccin tnica, lo que hace que la presin del canal disminuya y las heces puedan bajar. Se tiene una sensacin de plenitud y un deseo de defecar. No hay claridad sobre el agente causal de entrada.Se cree en la actualidad que es multicausal.Por tanto se debe estudiar a cada nio de forma individualizada.Es menester realizar una anlisis funcional.Etiologa. Muchas de las respuestas son originadas del adiestramiento por ejemplo:Saber qu nos indica que vamos a defecar.Retener y encontrar lugar.Saber desvestirse para evacuar.Sentarse de la forma apropiada.Contraer el trax y el abdomen para facilitar el paso.Conductas de higiene. Etiologa en la encopresis primaria retentiva:Principios de aprendizaje de evitacin.Aprenda para evitar miedo, ansiedad o dolor.Contraccin automtica.En la no retentiva:No hay habilidades adquiridas.No se han reforzado los hbitos de aseo.La encopresis secundaria y su etiologa:Separacin de los padres.Nacimiento de un hermano.Cambio de domicilioInicio de la escuelaCualquier factor estresante para el nio.Estreimiento.Aprendizaje inadecuado.Experiencias estresantes.Anomalas dietticas.Factores de predisposicin.Problemas del desarrollo.Respuesta escape-evitacin en el nio.Etiologa- Otros factores.La adquisicin del control es parte biolgico y parte social.La secuencia lgica inicia con el control intestinal nocturno y luego el diurno.Ser hasta los 12 meses que empiece el control.Los recin nacidos experimentan el reflejo de defecacin despus de cada alimento, lo que provoca muchas deposiciones diarias.Aspectos evolutivos.Alos 12 meses lo normal es una o dos veces al da. La leche materna es el mejor alimento para el lactante.El ajuste de la alimentacin a horario diurno contribuye a que el nio no defeque de noche.Poco a poco comienza a saber que quiere defecar.Al caminar puede controlar cuando defecar.Todo esto tardar 18meses desde el nacimientoHay criterios para ensear a ir al bao:Debe poder sentarse con firmeza en la bacinilla.Ser capaz de retener las heces hasta llegar a ella.Comunicar que quiere defecar.Poseer cierta comprensin verbal para seguir instrucciones.

Usualmente se dan a los 2 aos.Se debe empezar despus del desayuno porque es el momento en el cual el reflejo gastroclico est ms desarrollado.No debe exceder los 15 minutos cada sesin.Debe el padre permanecer con el nio.La primer semana es para que se familiarice con la bacinilla por tanto debe estar totalmente vestido.La segunda semana se sienta desnudo.La tercera fase es colocar la bacinilla en un lugar donde pueda estar fcilmente accesible y preguntarle si quiere echar caca. Debe llevar evaluacin psicolgica y mdica.Historia mdica.Exploracin fsica.Anlisis de sangre.Cultivo de orina.Estudios radiolgicos.Manometra anorrectal.Biopsia rectal.EvaluacinSe debe saber si:Hay buenos hbitos de defecacin e higiene.Saber los factores ambientales, sociales y personales.Establecer las interrelaciones.Se usa la entrevista, los registros de observacin y las escalas de conducta.Child Behavior Check List de AchenbachEncopresis Evaluation System de Levine

Evaluacin ConductualDescarte cuadros orgnicos.Descarte la ingestin de ciertas sustancias.Diferencie de ensuciamiento.Diferencie de la inhabilidad para limpiarseDiferencie las causas orgnicas de la encopresis retentiva.Diagnstico DiferencialDiarrea.Intolerancia a la lactosaInsuficiencia pancretica.Enfermedad de Crohn.Lesiones postquirrgicas.Disrafismo espinal oculto.Anomalas anorectales.Anomalas neurolgicas: Espina bfida, Enfermedad de Hirschprung.Hipotiroidismo.Diagnstico DiferencialMedicamentos:Metilfenidato.Fenitona.Imipramina.Analgsicos con codena.Diagnstico DiferencialMdico:Tiene dos fases:Fase inicial de limpieza fecal o desimpactacin.Fase de mantenimiento. (modificaciones dietticas, ingesta de lquidos y Protocolo de Levine.TratamientoIdentificar las conductas meta.Ensear las conductas requisito.Instaurar hbitos rutinarios.Tcnicas:Reforzamiento Positivo, Negativo, castigo, psicoterapiaTratamiento Conductual.Enuresis.Segundo Trastorno de la Eliminacin.Se define como la emisin involuntaria de orina, puede ocurrir durante el da o la noche.La enuresis es esperable hasta en un 15% de los nios hasta los 5 aos.El 99% de los nios de 15 aos no padecen enuresis.La versin nocturna es ms frecuente en hombres.

Definicin.80% de los enurticos son de predominio nocturno y la mayora son primarios.25% Son enurticos secundarios los cuales hacen remisin a los 12 aos y estn asociados con factores estresantes. Continuacin.La Ley de los 15 en la enuresis15% de los nios de 5 aos mojan la cama.5% de los nios de 10 aos mojan la cama.1% de los nios de 15 aos mojan la cama.15% de los nios con enuresis tienen encopresis.15% de los nios enurticos se secan cada ao.15% de los nios enurticos tienen sntomas diurnos.15% de los nios enurticos tienen un inicio seco.15% de los nios enurticos tienen poliuria nocturna.15% de los nios enurticos tienen despertares nocturnos.La Regla de los 15 de la enuresis.Infante:La miccin espontnea realmente es un reflejo de estabilidad de la mdula espinal.La distencin estimula la contraccin del detrusor.Se integra un esfnter voluntario al reflejo Mientras se incrementa la capacidad vesical, la necesidad de lquido disminuye y la posibilidad de fugas tambin disminuye.Desarrollo del Control Vesical.Adulto:La capacidad de la vejiga se incrementa.El control voluntario del msculo estriado se completa a los 3 aos.Hay un control directo volicional sobre el reflejo espinal miccional que inicia o inhibe la contraccin vesical.

Completo para la edad de 4 aos.Desarrollo del control vesicalOrden de presentacinPrimero controla intestino en la noche.Luego controla intestino en el da.Posteriormente controla vejiga en el da.Por ltimo controla vejiga en la noche. Desarrollo del control vesical.Enuresis Nocturna:Normal psicolgica y fisiolgicamente.Falla en despertar cuando la vejiga est llena o se contrae.Etiologa desconocida. Etiologa.Factores Urodinmicos:Capacidad vesical reducida en un 50%.Los anticolinrgicos incrementan la capacidad en 60%.Inestabilidad vesical observada en pacientes con enuresis diurna y nocturna.Los anticolinrgicos son tiles.Los nios con enuresis nocturna no tienen una mayor incidencia de inestabilidad diurna.No son tiles los anticolinrgicos en nios con sntomas nocturnos.Etiologa.Factores del SueoLa teora indica que la disrupcin del sueo causa que el nio falle en levantarse porque el mismo es muy profundo.No obstante los enurticos no duermen ms ruidosamente.La enuresis ocurre en el sueo profundo y en fase REM.

EtiologaFactores del Sueo- Tipos de Enuresis.Tipo I:Vejiga estable con respuesta normal durante la EEG.Tipo IIa:Vejiga estable con no respuesta al EEG.Tipo IIb:Vejiga inestable sin respuesta al EEG.

Etiologa.Alteracin en la secrecin de vasopresina y la poliuria nocturna:Un alto nivel de vasopresina lleva a disminucin en la produccin de orina.Los enurticos tienen vasopresina normal durante el da y la noche.Mayores cantidades de orina diluida durante la noche.Los niveles de vasopresina se incrementan normalmente con el llenado vesicalEtiologa.Retraso en el desarrollo:Una alteracin en la funcin urodinmica, sueo, y vasopresina son normales en algunos nios.La enuresis nocturna es sntoma de retraso en el desarrollo.Cada alteracin fisiolgica tiende a resolver espontneamente.La enfermedad neurolgica es rara vez monosintomtica con enuresis nocturna exclusiva.EtiologaRetraso en el desarrollo:El estrs ha mostrado retrasar el desarrollo del control urinario.La enuresis es 3 veces ms frecuente cuando se asocia a situaciones estresantes.Se asocia con encopresis en un 25% El retraso en el desarrollo no se asocia exclusivamente al control urinario. Etiologa.Factores Genticos.33% de los padres.20% de las madres.44% tienen un padre enurtico.77% tienen ambos padres enurticos.15% sus padres no fueron enurticos.Etiologa.Enfermedad Orgnica del Tracto UrinarioLos enurticos se predisponen a ITU.En especial en el caso de las mujeres.La mayora que tienen nicamente enuresis nocturna monosintomtica no tienen causa orgnicaLa causa orgnica incrementa exponencialmente con sntomas diurnos.Sera conveniente utilizar un Us plvico y de vas urinarias.Etiologa.La familia enurtica es ms tolerante.La familia sin historia de enuresis pone gran peso sobre el mdico para hacer cuanta prueba absurda exista y ojal que genera la cura como para ayer.Usualmente las pruebas urolgicas NO SIRVEN DE NADA.Evaluacin.Edad prepuberal.Enuresis de larga data.Enuresis nocturna exclusiva.No enuresis diurna, urgencia o poliuria.No ITU.Cultivos negativos.Examen fsico completo normal.Tamizaje Negativo para la enuresis.Nios con enuresis nocturna.No mayor evaluacin.Nios con ITU o nefropata.Seguimiento urolgico completo.Nios sin ITU, ni nefropata con fuga disfuncional o enuresis diurna y nocturna.Ultrasonido.Asesora funcionalEl tamizaje crea 3 grupos.El tratamiento se desaconseja antes de los 7 aosEs menos frecuente.La edad de mojar la cama interfiere con actividades sociales. Tratamiento.Anticolinrgicos:Solo son efectivos en el 5-40% (igual al placebo) en enurticos nocturnos.Son tiles la inestabilidad vesical:Urgencia, frecuencia, incontinencia diurna y nocturna (87%).Ms efectiva en inestabilidad probada por pruebas urodinmicas (90%).Tratamiento- Terapia Farmacolgica.Reduccin del volumen urinarioLimitar los fluidos diarios NO ES EFECTIVO.Vasopresina nasal:Reduce significativamente las emisiones nocturnas.Solo el 25% estar seco por 14 das consecutivos.Con el tratamiento temporal solo el 33% estarn curados.Puede llevar a convulsiones hiponatrmicas.No es tratamiento de primera lnea.Tratamiento- Terapia Farmacolgica.Imipramina:Cura ms del 50% y mejora hasta el 80%.Si se discontina hasta el 60% tienen recadas.Tiene accin perifricaDbil sentido anticolinrgico.Dbil antiespamdico de msculo liso.Adems de accin centralDisminuye el sueo REM lo que baja la enuresis nocturna.Tratamiento- Terapia FarmacolgicaDosis recomendada:25mg de 5 a 8 aos. 50mg para nios ms grandes.Incrementar la dosis NO EST JUSTIFICADO.Prueba de las dos semanasSe empieza con dosis cortas y se aumenta hasta los 25 mg.Efectos a largo plazo desconocidos en los niosEs la verdadera primera lnea de tratamiento.En una familia motivada hace reales maravillas.Entrenamiento Vesical:El objetivo es incrementar el tiempo entre vaciamientos.Aumenta la capacidad funcional de la vejiga.Al nio se le insta a retener la orina tras el primer deseo.Cuando se combina con terapia de condicionamiento es ms efectivo.Tratamiento- Modificacin ConductualRefuerzo de la responsabilidad:MotivacinEl nio asume la responsabilidad por la emisin y el crdito por estar seco.RecompensaCon intervalos de estar seco ms frecuentes.Forjar la respuestaComo consecuencia de la recompensa.RefuerzoEs parte de un programa multifactico de comportamiento.Tratamiento- Modificacin Conductual.Terapia de Condicionamiento:Uso de alarmas urinarias es la forma ms efectiva para la enuresis nocturna. Curan hasta el 80%.El nio se levanta y va al sanitario.Seguida de la sensacin de vejiga llena y la produccin de la misma inhibicin como alarma.El fallo usualmente es culpa de los padres.Puede tomar meses.Tratamiento- Modificacin Conductual.Una vez que la enuresis est curada (2 semanas de estar seco) la recada baja si se ensean ms tcnicas al nio.Forzar fluidos antes de la cama, para sobredistender la vejiga lo que lleva a un estmulo condicionante ms fuerte.Reforzar el sonido de la alarma unas veces y otras no. Tratamiento- Modificacin Conductual