TRASTORNOS DE ELIMINACIÓN - SaludQuillota

ENURESIS

Daniela Rivera A.

Médico

Consultorio Dr. Miguel Concha

TRASTORNOS DE ELIMINACIÓN

INTRODUCCIÓN.

Incapacidad para controlar de forma voluntaria la

eliminación de orina y/o heces en el tiempo en que

se considera normal.

Control de esfínteres anal y vesical se consideran

hitos del proceso madurativo infantil.

INTRODUCCIÓN.

Enuresis y encopresis pueden encontrarse aisladas o

combinadas.

Habitualmente responde a causa funcional.

Pueden coexistir con enfermedades médicas y

psiquiátricas.

CONTROL ESFINTERIANO.

FECAL NOCTURNO

FECAL DIURNO

VESICAL DIURNO

VESICAL NOCTURNO

Enuresis.

CONTROL DE LA MICCIÓN.

CONTROL DE LA MICCIÓN.

4 - 5 años

Patrón miccional del adulto.

2 - 3 años

Inhibir la micción.

1 - 2 años

Sensación consciente de plenitud vesical.

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DSM IV-TR.

A. Emisión repetida de orina en la cama o en ropa (sea voluntario o intencionada).

B. El comportamiento en cuestión es clínicamente significativo manifestándose por una frecuencia de dos episodios semanales por al menos tres meses; o por la presencia de malestar clínicamente significativo o deterioro social o académico.

C. Edad cronológica al menos 5 años (o nivel de desarrollo equivalente).

D. No se produce exclusivamente por efecto fisiológico directo de sustancias o enfermedad médica.

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS CIE-10 (F98)

No debe diagnosticarse en niños menores de cinco años o con una edad mental inferior a cuatro años.

Si se acompaña de alguna otra alteración, emocional o del comportamiento, la emisión involuntaria de la orina tiene lugar al menos varias veces por semana y el resto de los síntomas presentasen variaciones a lo largo del tiempo relacionados con la intensidad de la enuresis.

La enuresis se acompaña en ocasiones de encopresis. En este caso se hará el diagnóstico de encopresis.

EPIDEMIOLOGÍA.

A los 5 años

10% de los niños

5% de las niñas

A los 10 años

3% niños

2% niñas

En la adolescencia sólo un 1% presenta enuresis aún.

Cada año se mejoran en forma espontánea un 15% de los niños.

• Tryggve Neveus, Paul Eggert, Jonathan Evans, Antonio Macedo, Søren Rittig, Serdar Tekgül, Johan Vande Walle, C. K. Yeung and Lane Robson. Evaluation of and

Treatment for Monosymptomatic Enuresis: A Standardization Document From the International Children’s Continence Society. The Journal Of Urology. Vol. 183, 441-

447, February 2010.

CLASIFICACIÓN.

Continencia previa

• Primaria

• Secundaria

Patrón

• Nocturna

• Diurna

Síntomas asociados

• Monosintomática

• No monosintomática: con síntomas urinarios

ENURESIS PRIMARIA.

Mas frecuente (80%).

Nunca alcanzó continencia.

Suele ser nocturna y monosintomática.

Causa frecuente es funcional.

• Kalyanakrishnan Ramakrishnan. Evaluation and Treatment of Enuresis. Am Fam Physician. 2008;78(4):489-496, 498.

• Reyes Hernández Guillén, Mercedes Rodrigo Alfageme. Trastornos de la eliminación: enuresis y encopresis. Speap.org. es

FISIOPATOLOGÍA.

Capacidad vesical

disminuida

Aumento de la

producción nocturna de

orina

Patrón sueño muy

profundo



447, February 2010.

FACTORES ASOCIADOS.

Factores genéticos

Retraso en el desarrollo

Lenguaje y motor

Inestabilidad del detrusor

Falta de activación con distensión

Contracciones descontroladas

Psicológicos

Enuresis secundaria

Respuesta a estrés o trauma

COMORBILIDAD.

Involucrados en la patogénesis.

Predictor de resistencia a terapia.

Constipación

Trastornos neuropsiquiátricos

• TDA

• Ansiedad

• T. ánimo



447, February 2010.

ENURESIS SECUNDARIA.

• Disfunción vesical

• IRC

• Constipación crónica

• Diabetes insípida

• DM

• Hipertiroidismo

• SAOS

• Parasitosis

• Estrés psicológico

• ITU


• W. Lane M. Robson. Evaluation and Management of Enuresis. N Engl J Med 2009;360:1429-36.

EVALUACIÓN DEL NIÑO CON ENURESIS.

Anamnesis

Examen físico

Exámenes complementarios

ANAMNESIS.

Edad de comienzo, continencia previa

Patrón, intensidad, nicturia

Tratamientos previos, motivación

Otros síntomas

• constipación, encopresis, urinarios, poliuria

Ingesta de líquidos

ANAMNESIS.

Antecedentes mórbidos

• Perinatal

• Desarrollo psicomotor

• Patología

Historia psicosocial

Historia familiar

TABLAS FRECUENCIA-VOLUMEN DIARIO



447, February 2010.

TABLAS FRECUENCIA



447, February 2010.

EXAMEN FÍSICO.

General

Hipertrofia adenotonsilar

Abdomen

• Masas fecales

Sistema genitourinario, tacto rectal

Neurológico

• Fuerza, tono, reflejos de EEII

EXAMEN FÍSICO.

EXÁMENES COMPLEMENTARIOS.

Laboratorio

• Bioquímico

• TSH

• Sedimento urinario y urocultivo

Imágenes: no de primera línea

• Ecotomografía renal

• Estudio urodinámico

• RNM columna

DERIVACIÓN.

Incontinencia continua

Chorro débil

Aumento de presión abdominal para orinar

ITU a repetición

Hallazgos patológicos en examen físico

No responde a tratamiento



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TRATAMIENTO.

Indicado en niños mayores de 7 años.

Buena adherencia a tratamiento.

Gran deterioro psicosocial.

Poca respuesta a medidas generales.



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TRATAMIENTO.

TERAPIA CONDUCTUAL.

Falta evidencia ECR, amplia experiencia clínica.

Objetivo

Hábitos correctos de micción y defecación

Requiere

Motivación, tiempo

Buena relación medico – familia

Seguimiento apropiado (cada 1 a 3 meses)


TERAPIA CONDUCTUAL.

No aguantar cuando tenga ganas.

Orinar en la mañana y por horario.

Facilitar el acceso a los baño fuera

de casa.

Aumentar el consumo de agua

durante el día.

Reducirlo durante la noche.

Regular transito intestinal.

TERAPIA CONDUCTUAL.


TERAPIA CONDUCTUAL.

Éxito

En un período de 16 semanas

14 noches consecutivas secas

Fracaso

Disminución en menos del 50% del basal

Reevaluar

Mejorar

Desistir, esperar evolución natural o derivar



TERAPIA DE ALARMA.

Mejora la “sensación de vejiga llena”.

Condiciona a despertar y contraer musculatura pélvica.

Usarla continuamente.

Motivar a los padres.

Despertar juntos con alarma.

Primeras semanas difíciles

• Control periódico

• Glazener CM, Evans JH, Peto RE. Alarm interventions for nocturnal enuresis in children. Cochrane Database Syst Rev. 2005;(2):CD002911



TERAPIA DE ALARMA.

2/3 de los pacientes deja de mojar la cama.

1/3 de los pacientes cambia de “mojar la cama” a nicturia.

Capacidad vesical reducida aún

50% de los pacientes no vuelven a tener enuresis luego de

suspendida la alarma.

Buena respuesta al mes de tratamiento

Si no responde, retirar

Ausencia de episodios requieren 3 a 6 meses.

• Glazener CM, Evans JH, Peto RE. Alarm interventions for nocturnal enuresis in children. Cochrane Database Syst Rev. 2005;(2):CD002911

• Tryggve Neveus, Paul Eggert, Jonathan Evans, Antonio Macedo, Søren Rittig, Serdar Tekgül, Johan Vande Walle, C. K. Yeung and Lane Robson. Evaluation

of and Treatment for Monosymptomatic Enuresis: A Standardization Document From the International Children’s Continence Society. The Journal Of Urology.

Vol. 183, 441-447, February 2010.

TERAPIA DE ALARMA.

Detector Dimpo – 56.130 pesos.

Rodger

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO.

Desmopresina

Antidepresivos tricíclicos

Anti colinérgicos

DESMOPRESINA.

Análogo de la ADH

Disminuye producción orina

70% responde al tratamiento.

80-100% recae al suspenderlo.

Pocos efectos adversos

Hiponatremia sintomática: spray

Dosis:

Oral: 0,2 – 0,6 mg

Intranasal: 10 - 40 ug

• Glazener CM, Evans JH. Desmopressin for nocturnal enuresis in children. Cochrane Database Syst Rev. 2002;(3):CD002112


• W. Lane M. Robson. Evaluation and Management of Enuresis. N Engl J Med 2009;360:1429-36

ANTI COLINÉRGICOS.

Mejoran capacidad vesical

Disminuyen la actividad del detrusor

Poca evidencia

Combinación con desmopresina

Acción mientras es administrado

Disponibles

Oxibutinina: 2,5 - 5 mg antes de dormir.

Tolterodina: 2 mg antes de dormir.


ANTIDEPRESIVOS TRICÍCLICOS.

Mecanismo acción poco claro.

El 50% de los niños tiene alguna mejoría.

El 25 % deja de mojar la cama.

Efectos adversos

Cardiotoxicidad, trastornos del sueño.

Nunca usarlo de primera línea.

Dosis

Imipramina: 25 – 50 mg antes de dormir.

• Glazener CM, Evans JH, Peto RE. Tricyclic and related drugs for nocturnal enuresis in children. Cochrane Database Syst Rev. 2003;(3):CD002117



ROL PROFESIONAL DE LA APS

Causa secundaria

Necesidad de evaluación complementaria

Comorbilidad

Iniciar tratamiento de primer línea

• Tryggve Neveus, Paul Eggert, Jonathan Evans, Antonio Macedo, Søren Rittig, Serdar Tekgül, Johan Vande Walle, C. K. Yeung and Lane Robson.

Evaluation of and Treatment for Monosymptomatic Enuresis: A Standardization Document From the International Children’s Continence Society. The

Journal Of Urology. Vol. 183, 441-447, February 2010.

ENURESIS

Daniela Rivera A.

Médico

Consultorio Dr. Miguel Concha

TRASTORNOS DE ELIMINACIÓN

PROTOCOLO DE EVALUACIÓN RÁPIDA

• Tryggve Neveus, Paul Eggert, Jonathan Evans, Antonio Macedo, Søren Rittig, Serdar Tekgül, Johan Vande Walle, C. K. Yeung and Lane Robson. Evaluation of and Treatment for

Monosymptomatic Enuresis: A Standardization Document From the International Children’s Continence Society. The Journal Of Urology. Vol. 183, 441-447, February 2010.

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