Tomograﬁa de Coronárias: Indicações Clínicas e...

76

ISSN

198

4 -

3038Artigo de Revisão

Tomografia de Coronárias: Indicações Clínicas e Perspectivas Futuras

Coronary CT: Clinical Indications and Future Directions

Cesar H. Nomura1,3, Bruna S. Serpa1, Roberto C. Cury2,3, Fernando U. Kay1, Gilberto Szarf1, Rodrigo B. Passos1, Roberto S. Neto1, Rodigo C. Chate 1,3, Marcelo B. Funari1

RESUMO

A tomografia computadorizada de multidetectores (TCMD) iniciou sua aplicação dentro da cardiologia com a quantificação de cálcio das placas coronarianas, no estudo sem contraste, por meio do do escore de cálcio, mostrando um importante preditor independente de futuros eventos cardíacos. O exame com contraste endovenoso, a angiotomografia de coronárias, surgiu posteriormente como um método não invasivo para avaliação da anatomia e da doença obstrutiva coronariana, caracterizando o grau de estenose e também a presença da placas ateroscleróticas não calcificadas, avaliando não somente o lúmen, mas também a parede do vaso. Com o advento de novos aparelhos com mais detectores e maior resolução temporal, tem ocorrido uma redução da dose de radiação e a possibilidade de novas aplicações.

Descritores: Tomografia /tendências, Doenças Cardiovasculares, Vasos Coronários, Cálcio/análise.

SUMMARY

Multidetector computed tomography (MDCT) has started its implementation in cardiology with calcium quantification of coronary plaques in the study without contrast, using the calcium score, demonstrating an important independent predictor of future cardiac events. The examination with intravenous contrast, coronary angiography, appeared later as a noninvasive method for evaluation of anatomy and obstructive coronary disease, characterizing the degree of stenosis and the presence of noncalcified atherosclerotic plaques, assessing not only the lumen, but also the vessel wall. With the advent of new machines with more detectors and higher temporal resolution has been a reduction in radiation dose and the possibility of new applications.

Descriptors: Tomography / trends; Cardiovascular Diseases; Coronary Vessels; Calcium / analysis.

Instituição Hospital Israelita Albert Einstein. São Paulo-SP

Correspondência Cesar Higa NomuraHospital Israelita Albert EinsteinDepartamento de RadiologiaAv. Albert Einstein nº 627/ 7015651-901 - São Paulo-SPTelefone: (11) 3747-2487 [email protected]

Recebido em: 12/05/2010 - Aceito em: 12/05/2010

1- Médico Cardiologista do Departamento de Imagem do Hospital Israelita Albert Einstein. São Paulo-SP

2- Médico Cardiologista do Departamento de imagem do Hospital Samaritano. São Paulo-SP

3- Médico Cardiologista do Departamento de Imagem do Instituto do Coração da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. São Paulo-SP

Rev bras ecocardiogr imagem cardiovasc 2011, 24(1):76-87

Introdução

As doenças cardiovasculares permanecem como a principal causa de mortalidade no Brasil e no mun-do. Segundo dados na Organização Mundial da Saú-de, em 2002, ocorreram 16,7 milhões de óbitos, dos quais 7,2 milhões foram por doença arterial coroná-ria. Anualmente, cerca de 330 mil pessoas morrem de doença coronária antes de chegar ao hospital nos Estados Unidos, segundo dados da American Heart

Association (2006), muitas das quais apresentam a morte súbita como primeiro sintoma1,2.

Assim, o diagnóstico precoce, por meio da ava-liação clínica dos fatores de risco em associação aos métodos não invasivos, é de fundamental im-portância. Desse modo, os métodos não invasivos permitem uma melhor estratificação de risco coro-nário da população, ao fornecer informações segu-ras quanto ao diagnóstico tanto anatômico como funcional da doença coronariana obstrutiva, auxi-

77

detectores, vem melhorando a cada dia a acurácia do método, apresentando alto valor preditivo ne-gativo. Segundo dados da literatura, as indicações atuais da angiotomografia coronária incluem três grupos8:

1) Indicações apropriadas:• Avaliação de dor torácica aguda, em pacientes

de risco intermediário, com eletrocardiograma e enzimas normais.

• Suspeita de anomalia coronária.• Avaliação de cardiopatias congênitas complexas.• Investigação de dor torácica em pacientes sinto-

máticos de risco intermediário, com eletrocar-diograma não diagnóstico, ou pacientes incapa-zes de realizar exercício físico.

• Avaliação de doença ateroscleró-tica coronária, em pacientes com testes de estresse não diagnósticos ou conflitantes.• Avaliação das artérias coronárias de pacientes com início recente de insuficiência cardíaca, para in-vestigar a etiologia.• Avaliação de massa cardíaca (tu-mor ou trombo), quando há limi-tação técnica para a realização de ecocardiograma e ressonância.

• Avaliação de pericardiopatias, quando há limi-tação técnica para a realização de ecocardiogra-ma e ressonância.

• Avaliação da anatomia das veias pulmonares previamente à ablação por radiofrequência da fibrilação atrial.

• Escore de cálcio para pacientes assintomáticos de risco intermediário para estratificação de risco.

2) Indicações incertas:• Avaliação de dor torácica aguda, em pacientes

de risco baixo ou alto, com eletrocardiograma e enzimas normais.

• Exclusão de embolia pulmonar, dissecção de aor-ta e doença obstrutiva coronária (triple rule out), em pacientes com risco intermediário para qual-quer um dos diagnósticos, citados anteriormen-te, com eletrocardiograma e enzimas normais.

Nomura CH, et al. Tomografia de coronárias: indicações clínicas e perspectivas futuras

liando no planejamento clínico e terapêutico mais adequado1,2.

A tomografia computadorizada de multidetec-tores (TCMD) iniciou sua aplicação dentro da car-diologia com a quantificação de cálcio das placas coronarianas, no estudo sem contraste, por meio do escore de cálcio, mostrando-se como impor-tante preditor independente de futuros eventos cardíacos. O exame com contraste endovenoso e a angiotomografia de coronárias surgiram, posterior-mente, como um método não invasivo para avalia-ção da anatomia e da doença obstrutiva coronaria-na, caracterizando o grau de estenose e, também, a presença da placas ateroscleróticas não calcificadas, avaliando não somente o lúmen, mas também a parede do vaso3-6.

O avanço tecnológico dos novos tomógrafos per-mite, cada vez mais, uma análise global e compreen-siva de todo o coração, possibilitando a avaliação conjunta, em uma única aquisição, da anatomia coronária, da função ventricular e até perfusão mio-cárdica. Novos aparelhos e protocolos visando a re-dução da dose de radiação vêm contribuindo para a abrangência do uso da tomografia na cardiologia7.

Neste artigo, serão avaliadas as indicações clí-nicas atuais, abrangendo a utilização do escore de cálcio e o futuro da tomografia cardiovascular na prática clínica.

Indicações clínicas

A angiotomografia de coronária, com a melho-ra da resolução temporal e espacial, resultante do desenvolvimento dos novos tomógrafos com mais

Figura 1 e 2: Reformatações em 3D de uma angiotomografia de coronárias

78

• Escore de cálcio para pacientes assintomáticos de alto risco.

• Avaliação de pacientes assintomáticos, mas de alto risco de doença coronária (Framingham).

• Avaliação pré-operatória de cirurgia não cardía-ca, em pacientes de risco intermediário, em pro-gramação de cirurgia de porte médio ou grande.

• Avaliação de dor torácica, em pacientes pós-re-vascularização (stent ou cirúrgica).

• Avaliação da função ventricular esquerda, em pacientes pós-infarto miocárdico ou em pacien-tes com insuficiência cardíaca e que apresentem limitações técnicas pelo ecocardiograma.

• Avaliação da função valvar nativa e protética, em pacientes com limitações técnicas pelo eco-cardiograma e pela ressonância cardíaca.

3) Indicações inapropriadas:• Avaliação de pacientes sintomáticos com alta pro-

babilidade pré-teste de doença arterial coronária.• Avaliação de pacientes com dor torácica agu-

da de alto risco para doença arterial coronária, com alteração eletrocardiográfica e/ou elevação de enzimas cardíacas.

• Detecção de doença arterial coronária, em pa-cientes assintomáticos de risco baixo ou inter-mediário pelos critérios de Framingham.

• Escore de cálcio para pacientes de baixo risco de doença arterial coronária (Framingham).

• Avaliação de pacientes com teste de estresse prévio, evidenciando isquemia miocárdica mo-derada ou significativa.

• Avaliação pré-operatória de pacientes de risco intermediário em programação cirúrgica de pe-queno porte.

• Avaliação de pacientes assintomáticos pós-re-vascularização (stent ou cirúrgica).

• Avaliação da função ventricular esquerda, em pacientes pós-infarto miocárdico ou em pacien-tes com insuficiência cardíaca.

Detecção do cálcio ( Score de cálcio)

Placa calcificada é um subcomponente do atero-ma, e não substitui a avaliação completa da estenose do vaso9. A área de cálcio é calculada a partir do

FOV e a matriz da imagem que, em um protocolo padronizado, detecta material com uma densidade igual ou superior a 130 Unidades Hounsfield a cada 1mm². A análise estatística foi realizada com logarit-mo da pontuação total e na raiz quadrada do núme-ro de lesões para normalizar os dados10. Depois de completar a verificação com os mesmos parâmetros, com um volume de alta resolução e 3mm de espes-sura, era repetido protocolo de modo único com 20 e depois com 40 fatias contíguas de todo o coração, sem lacunas entre as fatias11. Callister et al12 melho-raram a reprodutibilidade do escore de cálcio, com a introdução do método de volume de pontuação (interpolação isotrópico).

O método de volume de Callister et al12 pouco resolve a questão da espessura de corte e espaçamen-to, computando um volume acima do limiar. O vo-lume da pontuação é muito menos dependente de pequenas alterações na espessura da fatia.

Basicamente, a pontuação de massa consiste na integração do sinal de pixels, acima de um determi-nado limiar. Para uma TC bem calibrada, na ausên-cia de ruído, essa integração (escaladas por volume pixel) vai dar o conteúdo mineral total independente de espessura por resolução espacial. Embora teorica-mente melhor para a portabilidade dos tomógrafos, esse escore ainda não foi submetido à validação su-ficiente (resultados de histologia de autópsia, a pro-gressão, ou comparação angiográfica), já que seu uso clínico é recente 12,13.

A TC de coronárias é dependente de uma alta resolução temporal, para minimizar os artefatos de movimento das artérias coronárias nas imagens sele-cionadas. A rápida aquisição das imagens, com sin-cronização do ECG, torna possível adquirir imagens em fases específicas do ciclo débito cardíaco .

Deve-se notar que, utilizando detectores de mais canais (ou seja, 4 versus 8 versus 16 versus 64), não melhora a resolução temporal das imagens (a velo-cidade de rotação do tomógrafo não muda), mas reduz o tempo de aquisição (isto é, em tempo de apneia). Geralmente, quanto maior o fluxo de raios X (mAs e tempo de varredura) e maior o número e eficiência dos detectores de raios X disponíveis nas TCMD, melhor a relação sinal-ruído e maior reso-lução espacial é obtida14.


79

Calcificação arterial coronariana (CAC)

O desenvolvimento de cálcio na parede arterial está intimamente associado à lesão vascular e pla-cas ateroscleróticas. A CAC é um processo ativo e pode ser visto em todas as fases do desenvolvimento da placa aterosclerótica15-17. Calcificação coronaria-na é quase onipresente em pacientes com doença aterosclerótica coronariana documentada18-20 e está, fortemente relacionada com a idade, aumentando, dramaticamente após os 50 anos, nos homens e, após os 60 anos, nas mulheres. No entanto, a cal-cificação da placa coronariana pode ter apenas uma fraca correlação com a extensão da estenose histo-patológica21,22. A presença de CAC está associada ao tamanho da placa aterosclerótica. Assim, a preva-lência de CAC espelha a prevalência da doença ate-rosclerótica coronariana em homens e mulheres23.

As estatísticas demonstram que: 1) A prevalên-cia de CAC na segunda década de vida é mínima e aumenta para cerca de 100% na oitava década em homens e mulheres; 2) a prevalência do CAC nas mulheres é semelhante aos dos homens que são uma década mais jovens; 3) a diferença de gênero, na prevalência de CAC, reduz com a idade entre 65 e 70 anos, quando a prevalência de cálcio corona-riano em mulheres aproxima-se aos dos homens da mesma idade. A prevalência do CAC aumenta com a idade, assim como a aterosclerose coronária1.

Nas diretrizes cardiológicas nacionais e interna-cionais, o uso do escore de cálcio para a estratifica-ção de doença coronária já está bem estabelecido, com valor comprovado de risco adicional, na es-tratificação de pacientes, com risco intermediário pelo escore de Framingham, visando ao melhor planejamento terapêutico e ao controle mais rigo-roso de metas8,14. Evidências recentes demonstram que o escore de cálcio é um preditor de eventos de doença coronária, infarto e morte, em três a cinco anos. Estudos também demonstram que o escore de cálcio é um preditor independente de eventos, sobrepondo os fatores de risco tradicionais24.

Estudo, recentemente publicado demonstrou que o escore de cálcio fornece informações adicio-nais e incrementais à estratificação de risco, usando o escore de risco de Framingham.25 Em compara-

ção aos pacientes com escore de cálcio zero, existe risco adicional de 7,73 para os pacientes com es-core de cálcio entre 101 e 300 e risco adicional de 9,67 para aqueles com escore acima de 300 (p < 0,001). Entre os grupos étnicos, a duplicação do escore de cálcio aumenta, em 15% a 35%, o risco de evento coronário maior e, em 18% a 39%, o risco de qualquer evento coronário26.

O Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis (MESA)27

comparou o escore de cálcio com a análise da es-pessura mediointimal carotídea pelo ultrassom, demonstrando que o escore de cálcio foi o melhor teste para predizer eventos cardiovasculares.

Após ajuste para cada um (escore de cálcio e IMT) e para os fatores de risco cardiovascular tra-dicionais, a taxa hazard de doenças cardiovascula-res aumenta 2,1 vezes para cada desvio padrão do escore de cálcio, contra 1,6 do IMT. Em relação à doença coronária, a taxa aumenta em 2,5 vezes para o escore de cálcio, contra 1,2 do IMT10.27

Figura 3 e 4: Exemplo de Escore de Cálcio em um paciente com múltiplas placas calcificadas (acima do percentil 90), re-presentando alta chance de evento coronariano..


80

Angiotomografia

A maior resolução dos protocolos de aquisição de imagem, combinada com a injeção intravenosa de contraste e a TCMD, permitiu a visualização do lúmen da artéria coronária, da placa ateroscle-rótica coronariana e das estenoses coronarianas. As pequenas dimensões das artérias coronárias e das placas dificultam as imagens por TC.

Enormes progressos em relação à resolução es-pacial, resolução temporal e ruído de imagem fo-ram conseguidos com o desenvolvimento, a par-tir da TCMD de 4 - 16 - 64- e agora com 320 detectores, sua capacidade de visualização da luz coronariana e placa aterosclerótica melhorou subs-tancialmente. Esse desenvolvimento está em cur-so.27-33. Os estudos iniciais com TCMD de 4 ca-nais demonstraram a capacidade mecânica desses tomógrafos para visualizar as coronárias27-29.

Com a introdução de sistemas de 16 e 64 ca-nais, que combinavam colimação submilimétrica e tempos mais rápidos de rotação, a qualidade da imagem em angiotomografia coronariana tornou-se mais estável. Vários estudos mostraram que, com o desenvolvimento da tecnologia de TC, a precisão para detectar e excluir estenoses, hemodi-namicamente significativas, das artérias coronárias aumentou substancialmente, com a sensibilidade para a detecção de estenose da artéria coronária, variando de 72% a 98%, especificidades de 86% a 98% e valor preditivo negativo entre 93% e 98%30,31.

A recente diretriz da American Heart Association sugere, como principal indicação da angiotomo-grafia de coronárias, o uso em pacientes sintomá-ticos de risco baixo a moderado, em decorrência de seu alto valor preditivo negativo31. Em pacien-tes sintomáticos, de risco alto, com dor torácica típica, testes de perfusão ou cinecoronariografia invasiva seriam indicados, pela possibilidade tanto diagnóstica como terapêutica.

Figura 5: Exemplo da avaliação de uma artéria coronariana (coronária direita), sem placas.

Figura 6: Angiotomografia de coronárias realizada em pacien-te de baixo risco, do pronto socorro, com dor torácica atípica, demonstrando uma placa não calcificada na descendente an-terior, determinando severa redução luminal.

Figura 7: Angiografia convencional realizada 4 horas depois, demonstrando evolução do grau de redução luminal.

Discute-se atualmente qual seria o melhor tes-te para uso em pacientes assintomáticos, com alto risco pelo escore de risco de Framingham, os quais


81

detectores, comparado com angiografia conven-cional, mostrou que os valores de sensibilidade, es-pecificidade, o valor preditivo positivo e negativo para detecção de estenose > ou igual a 50% foram de 100, 88, 92, e 100%, respectivamente, e para estenose > ou igual a 70% foram de 94, 95, 88, e 98%, respectivamente34.

seriam pacientes diabéticos, pacientes com história familiar de doença arterial coronária prematura ou com múltiplos fatores de risco. Nesses pacientes, a angiotomografia de coronárias poderia ser um teste a ser considerado, pela alta acurácia diag-nóstica e pela rapidez do exame, mas não existem trabalhos suficientes validando o uso desse proce-dimento nessa população. Um trabalho recente de-monstra resultados iniciais promissores para o uso de tomografia computadorizada coronária nesses pacientes32.

Entretanto, existem problemas como a exposi-ção à radiação, em pacientes jovens, e a falta de estudos, em longo prazo, acompanhando esses pa-cientes para a avaliação de eventos cardiovascula-res. Também não se sabe, atualmente, até que pon-to a informação das placas não calcificadas fornece dados adicionais ao prognóstico desses pacientes, em relação ao tradicional escore de cálcio. Vale res-saltar que existem técnicas novas para a redução da dose de radiação durante a angiotomografia de coronárias, como o uso da aquisição prospectiva, em que a radiação é reduzida em até 80%, com doses em torno de 2mSv e nos tomógrafos mais avançados (ex: dual source, 256 e 320 detectores), doses inferiores a 1mSv31,33.

Atualmente, não é possível a quantificação exata da estenose coronária, pela angiotomografia de coronárias, em decorrência do elevado desvio padrão na quantificação de estenose, variando de 16% a mais de 30% em diversos estudos30-32. Uti-liza-se, portanto, uma classificação de graduação da estenose coronária em discreta, moderada e severa, de forma a indicar qual seria o próximo passo clínico.

A análise compreensiva da angiotomografia cardíaca vem ao encontro desse objetivo, oferecen-do análise completa de todo o coração: anatomia cardíaca e coronária, função ventricular, perfusão miocárdica de repouso e, futuramente, perfusão miocárdica após estresse farmacológico. Todas es-sas informações podem ser avaliadas com dose de radiação aceitável (< 13mSv) para o paciente, tor-nando esse exame bastante útil em diversos cená-rios clínicos7,8,14.

Estudo recente realizado com TCMD de 320

Figura 8: Reconstruções em 3D, em exame realizado em TC de 320 detectores, com dose de 1,6mSv.

Outras aplicações da angio-TC

• Avaliação da placa coronarianaTodos os estudos demonstraram, convincente-

mente, um elevado valor preditivo negativo da TC de coronária. Em um contexto clínico adequado, o alto valor preditivo negativo pode ser útil para reduzir a necessidade de um exame de cateterismo, em pacientes com sintomas atípicos.

Figura 9 e 10: Reconstruções 3D de lesão severa da artéria descendente anterior, após a emergência de ramo diagonal ca-libroso.

A tomografia de múltiplos detectores 16-sli-ce detectou placas calcificadas, não calcificadas e mistas com alta sensibilidade (92%) e alta especi-ficidade (88%) e, ainda, tem o potencial de estra-


82

tificar a placa não calcificada em fibrosa ou rica em lipídeos.35 Além disso, a descrição de outras características sobre a vulnerabilidade da placa, como o remodelamento positivo da coronária, é factível e pode ser usada para a estratificação, em curto e longo prazos, nos pacientes com dor torá-cica aguda36.

• Seguimento após angioplastia percutâneaEm um primeiro estudo, realizado por TC de

64 canais, a sensibilidade para a detecção de rees-tenose pós-angioplastia por stent foi de 83%, mas apenas 8 estenoses estavam presentes no estudo global. O acompanhamento dos pacientes com stent por TC ainda não está bem estabelecido, po-rém a angiotomografia surge como um método em potencial37,38.

uso de TC de 16 canais, demonstrou 99,4% da permeabilidade do enxerto, com uma sensibilida-de e especificidade de 100% (54/54) para a oclusão e 96% de sensibilidade e especificidade de 100% para a detecção de estenoses de grau elevado em stents patentes36-39.

Figura 11: Stent na artéria descendente anterior pérvio.

A avaliação da patência do stent e da reestenose, mesmo com o tomógrafo de 64 detectores, é reco-mendada a stents com diâmetro maior que 3mm. A avaliação de stents menores do que 3mm será limi-tada, em decorrência da alta densidade do próprio material do stent, dificultando a visualização intra-luminal, ou da presença de artefatos da estrutura dos stents38.

• Seguimento após revascularizaçãoNumerosos estudos têm mostrado que o

TCMD permite a avaliação da oclusão de bypass coronariano e a permeabilidade com alta precisão. Na maioria dos estudos, a precisão detecta oclusão em cerca de 100%. Em estudo de 52 pacientes, o

Figura 12, 13 e 14: Reformatações em 3D e MIP-Curvo da Anastomose da Artéria Mamária Interna Esquerda com a Ar-téria Descendente Anterior (DA) normal, em paciente com mais de 20 anos de cirurgia.

No entanto, a detecção de estenose coronária no leito nativo e na anastomose, pelo excesso de calcificação, acaba sendo superestimada, mesmo com o tomógrafo de 64 detectores39.

• Variações anatômicas das artérias coronárias As imagens em 3D da TC das coronárias per-

mitem uma análise exata da artéria coronária anômala. A alta definição do conjunto de dados (permitindo até mesmo a análise de pequenos de-talhes) e a velocidade de aquisição de imagem tor-nam razoável a utilização da TC, como uma das primeiras modalidades de escolha de imagens, na abordagem de anomalias coronárias conhecidas ou suspeitas40.

Figura 15 e 16: Origem anômala da artéria circunflexa a par-tir da coronária direita, com trajeto retroaórtico.


83

• Malformações cardíacas congênitas.As malformações cardíacas congênitas são im-

portantes causas de morbidade e mortalidade no período neonatal e na vida adulta. Os métodos ul-trassonográficos são importantes formas de rastrea-mento populacional e para acompanhamento, po-rém a TCMD torna-se um método multiplanar im-portante ao fornecer informações anatômicas mais precisas de malformações associadas, principalmen-te da arvore traqueobrônquica, da vasculatura pul-monar, da aorta e grandes vasos da base41,42.

• Função ventricularEm relação à função ventricular, diversos estu-

dos, na literatura, demonstram que a fração de eje-ção, medida pela tomografia, tem boa correlação com os outros métodos diagnósticos. A medida da função ventricular esquerda regional é baseada na utilização do espessamento sistólico, usado no modelo de 17 segmentos da American Heart Asso-ciation. A análise qualitativa é realizada pela visua-lização do espessamento sistólico e da espessura da parede miocárdica, usando múltiplas fases do ciclo cardíaco (5%-95% fases)43,44.

Figura 17: Defeito do septo interatrial: (A) TCMD, demons-trando o jato regurgitante do átrio esquerdo para o átrio direi-to. (B) TCMD, demonstrando defeito do septo interatrial.

Figura 18: Coarctação da aorta: (A) reconstrução 3D, de-monstrando constrição segmentar da aorta torácica, logo após a origem da artéria subclávia esquerda. (B) visão superior do mesmo achado. (C) Reconstrução curva ao longo do maior eixo da aorta, demonstrando o ponto de estreitamento.

Figura 19: Truncus arteriosus: (A) reconstrução coronal oblíqua no plano da via de saída do tronco único e em (B) reconstrução

Figura 20: Cálculo da fração de ejeção por TCMD.

• Perfusão miocárdicaA perfusão miocárdica é uma área pouco ex-

plorada pela tomografia, mas bastante promissora. Sua análise foi avaliada, em alguns poucos estudos, no intuito de estimar a área infartada em mode-los animais, submetidos a oclusão total da artéria coronária, e compará-la a outros métodos (micro-bolhas e ressonância) e à anatomia patológica. Os resultados evidenciaram concordância da área de hipoatenuação na tomografia com o defeito perfu-sional dos outros métodos e da anatomia patológi-ca, mas com valores superestimados45,46.

As perspectivas futuras demonstram grande po-tencial para a ser desenvolvido pela angiotomogra-fia cardíaca, envolvendo a perfusão de estresse e o realce tardio, mas para que isso se torne realidade são necessários protocolos específicos, com dose de radiação aceitável47.

O estudo de perfusão com estresse está em de-senvolvimento em alguns centros (Massachusetts General Hospital, Escola de Medicina da Universida-


84

de Johns Hopkins e Instituto do Coração – InCor48), após trabalhos em animais, destacando-se o estudo de angiotomografia de estresse com adenosina49, em cachorros preparados com estenose significativa da artéria descendente anterior e comparada à perfu-são, pós-estresse com adenosina, da área estenosada com o miocárdio remoto e apresentando resultados significativos (p <0,001). Foi evidenciada hipoa-tenuação da área estenosada (densidade de sinal – 92,3 + 39,5 unidades Hounsfield [UH]), quando comparada ao miocárdio remoto (densidade de si-nal – 180,4 + 41,9 UH). Estudos em humanos es-tão sendo desenvolvidos, comparando a perfusão de estresse pela tomografia com outros métodos perfu-sionais, como a cintilografia miocárdica, mostran-do-se factível no contexto clínico e com resultados semelhantes à perfusão miocárdica pela cintilogra-fia, quando comparada ao cateterismo.

Em estudo pioneiro na avaliação da perfusão miocárdica em humanos, após estresse com dipi-ridamol, pela tomografia de 64 detectores, foi de-monstrado que, por meio de um protocolo especí-fico, é factível a realização da tomografia após es-tresse farmacológico, associada à avaliação de este-nose coronariana, em um exame de curta duração e dose de radiação aceitável. Importante ressaltar que, nesse protocolo compreensivo, obtiveram-se informações sobre a anatomia coronariana, perfu-são de estresse, perfusão de repouso e, também, função ventricular com doses de radiação inferior à cintilografia com Tálio. Além disso, foi eviden-ciado que a perfusão de estresse pela TCMD apre-senta acurácia diagnóstica similar ao SPECT, na

detecção de doença arterial coronariana obstruti-va, hemodinamicamente significativa48.

• Realce tardioO realce tardio é obtido por meio da aquisição

de imagens tardias após 7-10 minutos da admi-nistração de contraste, notando-se hiperatenuação das áreas fibrosadas. Como a cinética do iodo é similar à do gadolínio, o mesmo resultado pode ser encontrado na tomografia quando comparada à ressonância magnética50. Lardo et al51 estudaram 10 cachorros submetidos a oclusão da artéria des-cendente anterior, durante 90 minutos, por meio de balão. Após 5 minutos da administração de con-traste iodado, as imagens adquiridas pela tomo-grafia caracterizaram áreas de hiperatenuação em todos os cachorros. O sinal de atenuação da área infartada era de 260,5 + 56,5 UH e do miocárdio remoto, de 133,8 + 10,8 UH (p = 0,018). A com-paração da tomografia com a anatomia patológica mostrou excelente correlação com área do infarto, transmuralidade e volume do infarto (21,4% vesus 20,8%).50 Mahnken et al46 avaliaram 28 pacientes reperfundidos após infarto agudo do miocárdio, os quais foram submetidos à tomografia, sendo adquiridas imagens de primeira passagem e tardia (15 minutos após injeção do contraste). Todos os pacientes foram submetidos à ressonância nuclear magnética. A área de infarto pela ressonância era de 31,2% + 2,5% por corte, comparativamente a 33,3% + 23,8% pela tomografia, com excelente correlação (k = 0,878). É importante ressaltar que ainda há limitação da técnica de realce tardio pela

TCMD, já que envolve maior quantida-de de contraste e maior radiação, pois re-sulta em uma segunda aquisição tardia.

Conclusão

O advento de novos aparelhos com mais detectores e maior resolução tem-poral tem possibilitado uma redução na dose de radiação e, também, a possibili-dade de novas aplicações, que ainda ne-cessitam mais estudos antes de entrar na prática clínica diária.


Figura 21: a) Cintilografia com estresse; b) tomografia com estresse farma-cológico; c) tomografia em repouso; d) cintilografia em repouso; e) tomo-grafia em repouso. Imagens em (c) demonstram lesão severa na coronária direita com aumento da área de defeito perfusional na tomografia com estresse farmacológico (b) que apresenta boa correlação com a cintilografia pós-estresse.

85

Referências

1. Smith SC Jr, Allen JRN, Blair SN, Bonow RO, Brass LM, Fonarow GC, et al. AHA/ACC Guidelines for Se-condary Prevention for Patients With Coronary and Other Atherosclerotic Vascular Disease: 2006 Update Circulation. 2006;113:2363-72.

2. Wexler L, Brundage B, Crouse J, Detrano R, Fuster V, Maddahi J, et al. Coronary artery calcification: pa-thophysiology, epidemiology, imaging methods, and clinical implications: a statement for health professio-nals from the American Heart Association. Circulation. 1996;94:1175–92.

3. Leschka S, Alkadhi H, Plass A, Desbiolles L, Grunenfel-der J, Marincek B, et al. Accuracy of MSCT coronary angiography with 64-slice technology: first experience. Eur Heart J. 2005;26:1482-7.

4. Leber AW, Knez A, von Ziegler F, Becker A, Nikolaou K, Paul S, et al. Quantification of obstructive and nono-bstructive coronary lesions by 64-slice computed tomo-graphy: a comparative study with quantitative coronary angiography and intravascular ultrasound. J Am Coll Cardiol. 2005;46:147-54.

5. Mollet NR, Cademartiri F, van Mieghem CA, Runza G, McFadden EP, Baks T, et al. High-resolution spiral com-puted tomography coronary angiography in patients re-ferred for diagnostic conventional coronary angiography. Circulation. 2005;112:2318-23.

6. Raff GL, Gallagher MJ, O’Neill WW, Goldstein JA. Diagnostic accuracy of noninvasive coronary angiogra-phy using 64-slice spiral computed tomography. J Am Coll Cardiol. 2005;46:552-7.

7. Schuijf JD, Pundziute G, Jukema JW, Lamb HJ, Salm LP, Van der Hoeven BL, et al. Diagnostic accuracy of 64-slice multislice computed tomography in the non-invasi-ve evaluation of significant coronary artery disease. Am J Cardiol. 2006;98:145-8.

8. Rochitte CE, Nomura C, Cury RC. Tomografia com-putadorizada cardiovascular na doença arterial coronária.São Paulo: SOCESP; 2009.

9. Hendel R, Patel M, Kramer CM, Poon M, Carr JC, Gers-tad NA, et al. ACCF/ACR/SCCT/SCMR/ASNC/NAS-CI/SCAI/SIR 2006 Appropriateness criteria for cardiac computed tomography and cardiac magnetic resonance imaging. J Am Coll Cardiol. 2006;48:1475-97.

10. Monckeberg JG. Uber die Heine Mediaverkalkung der Extremitatenarterien und ihr Verhalten sur Arterioskele-rose. Virchos Arch (Pathol Anat). 1903;171:141.

11. Agatston AS, Janowitz WR, Hildner FJ, Zusmer NR, Viamonte M, Detrano R. Quantification of coronary ar-

tery calcium using ultrafast computed tomography. J Am Coll Cardiol. 1990;15:827– 32.

12. Callister TQ, Cooil B, Raya SP, Nicholas JL, Russo DJ, Raggi P. Coronary artery disease: improved reproducibili-ty of calcium scoring with an electron-beam CT volume-tric method. Radiology. 1998;208:807–14.

13. Ferencik M, Ferullo A, Achenbach S, Abbara S, Chan RC, Booth SL,et al. B Coronary calcium quantification using various calibration phantoms and scoring threshol-ds. Invest Radiol. 2003;38:559-66.

14. Hong C, Becker CR, Schoepf UJ, Ohnesorge B, Bruening R, Reiser MF. Coronary artery calcium: absolute quantifi-cation in nonenhanced and contrast-enhanced multi-de-tector row CT studies. Radiology. 2002;223:474–80.

15. Budoff MJ, Achenbach S, Blumenthal RS, Carr JJ, Jo-nathan G, et al. Assessment of coronary artery disease by cardiac computed tomography: a scientific statement from the American Heart Association Committee on Cardiovascular Imaging and Intervention, Council on Cardiovascular Radiology and Intervention, and Com-mittee on Cardiac Imaging, Council on Clinical Cardio-logy. Circulation. 2006;114:1761-91.

16. Bostrom K, Watson KE, Horn S, Wortham C, Herman IM, Demer LL. Bone morphogenetic protein expres-sion in human atherosclerotic lesions. J Clin Invest. 1993;91:1800 –9.

17. Hirota S, Imakita M, Kohri K, Ito A, Morii E, Adachi S, et al. Expression of osteopontin messenger RNA by ma-crophages in atherosclerotic plaques: a possible associa-tion with calcification. Am J Pathol. 1993;143:1003–8.

18. Shanahan CM, Cary NR, Metcalfe JC, Weissberg PL. High expression of genes for calcification-regulating proteins in human atherosclerotic plaque. J Clin Invest. 1994;93:2393–402.

19. Budoff MJ, Georgiou D, Brody A, Agatston AS, Kenne-dy J, Wolfkiel C, et al. Ultrafast computed tomography as a diagnostic modality in the detection of coronary ar-tery disease: a multicenter study. Circulation. 1996;93: 898–904.

20. Budoff MJ, Diamond GA, Raggi P, Arad Y, Guerci AD, Callister TQ,et al. Continuous probabilistic pre-diction of angiographically significant coronary artery disease using electron beam tomography. Circulation. 2002;105:1791–6.

21. Haberl R, Becker A, Leber A, Knez A, Becker C, Lang C,et al. Correlation of coronary calcification and angio-graphically documented stenoses in patients with suspec-ted coronary artery disease: results of 1,764 patients. J Am Coll Cardiol. 2001;37:451–7.

22. Sangiorgi G, Rumberger JA, Severson A, Edwards WD,


86

Gregoire J, Fitzpatrick LA,et al. Arterial calcification and not lumen stenosis is highly correlated with atherosclero-tic plaque burden in humans: a histologic study of 723 coronary artery segments using nondecalcifying metho-dology. J Am Coll Cardiol. 1998;31:126 –33.

23. Simons DB, Schwartz RS, Edwards WD, Sheedy PF, Bre-en JF, Rumberger JA. Noninvasive definition of anatomic coronary artery disease by ultrafast computed tomogra-phic scanning: a quantitative pathologic comparison stu-dy. J Am Coll Cardiol. 1992;20:1118 –26.

24. Janowitz WR, Agatston AS, Kaplan G, Viamonte M Jr. Differences in prevalence and extent of coronary ar-tery calcium detected by ultrafast computed tomogra-phy in asymptomatic men and women. Am J Cardiol. 1993;72:247–54.

25. Wong ND, Budoff MJ, Pio J, Detrano RC. Coronary calcium and cardiovascular event risk: evaluation by age- and sex-specific quartiles. Am Heart J. 2002;143:456–9.

26. Detrano R, Guerci AD, Carr JJ, Bild DE, Burke G, Fol-som AR, et al. Coronary calcium as a predictor of coro-nary events in four racial or ethnic groups. N Engl J Med. 2008;358(13):1336-45.

27. Folsom AR, Kronmal RA, Detrano RC, O’Leary DH, Bild DE, Bluemke DA, et al. Coronary artery calcifica-tion compared with carotid intima-media thickness in the prediction of cardiovascular disease incidence: the Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis (MESA). Arch In-tern Med. 2008;168(12):1333-9.

28. Ohnesorge B, Flohr T, Becker C, Kopp AF, Schoepf UJ, Baum U,et al. . Cardiac imaging by means of electrocar-diographically gated multisection spiral CT: initial expe-rience. Radiology. 2000;217:564 –71.

29. Achenbach S, Giesler T, Ropers D, Ulzheimer S, Derlien H, Schulte C, et al. Detection of coronary artery stenoses by contrast-enhanced, retrospectively electrocardiogra-phically-gated, multi-slice spiral computed tomography. Circulation. 2001;103:2535–8.

30. 29.. Kuettner A, Trabold T, Schroeder S, Feyer A, Beck T, Brueckner A, et al. Noninvasive detection of coronary lesions using 16-detector multislice spiral computed to-mography technology: initial clinical results. J Am Coll Cardiol. 2004;44:1230 –7.

31. 30 Cury RC, Pomerantsev EV, Ferencik M, Hoffmann U, Nieman K, Moselewski F, et al. Comparison of the degree of coronary stenoses by multidetector computed tomography vs quantitative coronary angiography. Am J Cardiol. 2005;96(6):784-7.

32. Bluemke DA, Achenbach S, Budoff M, Gerber TC, Gersh B, Hillis LD, et al. Noninvasive coronary artery imaging: magnetic resonance angiography and multidetector com-

puted tomography angiography: a scientific statement from the American Heart Association Committee on Cardiovascular Imaging and Intervention of the Council on Cardiovascular Radiology and Intervention, and the Councils on Clinical Cardiology and Cardiovascular Di-sease in the Young. Circulation. 2008;118(5):586-606.

33. Choi EK, Choi SI, Rivera JJ, Nasir K, Chang SA, Chun EJ, et al. Coronary computed tomography angiography as a screening tool for the detection of occult coronary artery disease in asymptomatic individuals. J Am Coll Cardiol. 2008;52(5):357-65.

34. de Graaf FR, Schuijf JD, van Velzen JE, Kroft LJ, de Roos A, Reiber JH, et al. Diagnostic accuracy of 320-row multidetector computed tomography co-ronary angiography in the non-invasive evaluation of significant coronary artery disease Eur Heart J. 2010;31(15):1908-15.

35. Leber AW, Knez A, Becker A, Becker C, von Ziegler F, Nikolau K, et al. Accuracy of multidetector spiral com-puted tomography in identifying and differentiating the composition of coronary atherosclerotic plaques. A com-parative study with intracoronary ultrasound. J Am Coll Cardiol. 2004;43(7):1241-7.

36. Leber AW, Knez A, White CW, Becker A, von Ziegler F, Muehling O, et al. Composition of coronary atheroscle-rotic plaques in patients with acute myocardial infarction and stable angina pectoris determined by contrast-enhan-ced multislice computed tomography. Am J Cardiol. 2003;91(6):714-8.

37. Cademartiri F, Mollet N, Lemos PA, Pugliesi F, Baks T, McFadden EP, et al. Usefulness of multislice computed tomographic coronary angiography to assess in-stent res-tenosis. Am J Cardiol. 2005;96(6):799-802.

38. Maintz D, Grude M, Fallenberg EM, Heindel W, Fishba-ch R. Assessment of coronary arterial stents by multislice-CT angiography. Acta Radiol. 2003;44(6):597-603.

39. Pache G, Saueressig U, Frydrychowicz A, Foell D, Gha-nem N, Kotte E, et al. Initial experience with 64-slice cardiac CT: non-invasive visualization of coronary artery bypass grafts. Eur Heart J. 2006;27:976-80.

40. Malagutti P, Nieman K, Meijboom WB, van Mieghem CA, Pugliese F, Cademartiri F, et al. Use of 64-slice CT in symptomatic patients after coronary bypass surgery: evaluation of grafts and coronary arteries. Eur Heart J. 2007;28:1879-85.

41. Goo HW. State-of-the-art CT imaging techniques for con-genital heart disease. Korean J Radiol. 2010;11(1):4-18.

42. Wiant A, Nyberg E, Gilkeson RC. CT evaluation of con-genital heart disease in adults. AJR Am J Roentgenol. 2009;193(2):388-96.


87

43. Fischbach R, Juergens KU, Ozgun M, Maintz D, Grude M, Seifarth H, et al. Assessment of regional left ventri-cular function with multidetector-row computed tomo-graphy versus magnetic resonance imaging. Eur Radiol. 2007;17:1009-17.

44. Cerqueira MD, Weissman NJ, Dilsizian V, Jacobs AK, Kaul S, Laskey WK, et al. American Heart Association Writing Group on Myocardial Segmentation and Regis-tration for Cardiac Imaging. Standardized myocardial segmentation and nomenclature for tomographic ima-ging of the heart: statement for healthcare professionals from the Cardiac Imaging Committee of the Council on Clinical Cardiology of the American Heart Association. J Nucl Cardiol. 2002;9:240-5.

45. Hoffmann U, Millea R, Enzweiler C, Ferencik M, Gulick S, Titus J, et al. Acute myocardial infarction: contrast-enhanced multidetector row CT in a porcine model. Ra-diology. 2004;231:697-701.

46. Mahnken AH, Bruners P, Katoh M, Wildberger JE, Gun-ther RW, Buecker A. Dynamic multi-section CT imaging in acute myocardial infarction: preliminary animal expe-rience. Eur Radiol. 2006;16:746-52.

47. Cury RC, Nieman K, Shapiro MD, Butler J, Nomura CH, Ferencik M, et al. Comprehensive assessment of

myocardial perfusion defects, regional wall motion, and left ventricular function by using 64-section multidetec-tor CT. Radiology. 2008;248(2):466-75.

48. Cury RC, Magalhães T, Borges A, Parga J, Shiozaki A, Rochitte CE. Dipyridamole stress and rest myocardial perfusion by 64 detector-row computed tomography in patients with suspected coronary artery disease and posi-tive spect scintigraphy: a feasibility study. J Am Coll Car-diol. 2009;53( Suppl:A):276.

49. George RT, Silva MD, Cordeiro M, Di Paula A, Thomp-son DR, McCarthy WF, et al. Multidetector computed tomography myocardial perfusion imaging during ade-nosine stress. J Am Coll Cardiol. 2006;48:153-60.

50. Nieman K, Shapiro MD, Ferencik M, Nomu-ra CH, Abbara S, Hoffmann U, et al. Reperfused myocardial infarction: contrast-enhanced 64-sec-tion CT in comparison to MR imaging. Radiology. 2008;247(1):49-56.

51. Lardo AC, Cordeiro MA, Silva C, Amado LC, George RT, Saliaris AP, et al. Contrast-enhanced multidetector computed tomography viability imaging after myocar-dial infarction: characterization of myocyte death, mi-crovascular obstruction, and chronic scar. Circulation. 2006;113:394-404.


Tomograﬁa de Coronárias: Indicações Clínicas e...

Documents

Transcript of Tomograﬁa de Coronárias: Indicações Clínicas e...