Tip 2 Diyabetes Mellitus Tedavisinde

güncelleme 2013: Farmakolojik ajanların

pankreatik ve ekstrapankreatik etkileri

Dr. Murat Sert

Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi,

Endokrin ve Metabolizma Hastalıkları B.D.

METFORMİN- PİOGLiTAZON

TİP 2 DİYABET TEDAVİSİ

İlerleyici beta hücre yetmezliği nedeniyle hedef değerleri

sürdürebilmek için dinamik tedavi gerektirir.

Tedavi, yaşam tarzına uyulması, hasta ve hastalığın evresine

göre tek yada kombine oral tabletlerden yoğun insülin tedavisine

kadar değişir.

Hastaların ~ %80-90’I KVH nedeniyle kaybedilmektedir*.

Ana hedef, iyi metabolik kontrol ve komplikasyonları önlemektir.

*Morrish NJ, et al. Mortality and causes of death in the WHO multinational study. Diabetologia, 2001;44:14-21.

Tip 2 Diyabetin Fizyopatolojisi

Kas, yağ doku glukoz uptake

(insulin direnci)

Kc. glukoz üretiminin baskılanamaması

(insulin direnci)

Hiperglisemi

İnsulin salgı bozukluğu

İNSÜLİN DİRENCİNE YÖNELİK İLAÇLAR

Biguanidler : Metformin

Glitazonlar: Pioglitazon

METFORMİN- KISA TARİHÇESİ

Fransız leylağı; yüzyıllarca halk ilacı olarak kullanıldı.

Literatüre ilk 1922’de çıktı (Emil Werner ve James Bell,

N,N-dimetilguanidin olarak sentezledi).

İnsülün keşfi ilacı yıllarca unutturdu.

1957, Sterne (Fransız hekim) diyabette ilk kullanan oldu.

“Glucophage” (glucose eater) adını koydu.

İngiltere’de 1958, Kanada’da 1972, ve ABD’de 1995

METFORMİN

Galega officinalis; antihiperglisemik alkaloid olan galegin’in doğal kaynağı

Fransız

Leylağı

METFORMİN

İnsülin duyarlılığını artırır, insülin düzeyinde hafif azalma yapar.

İnsülinden sonra en eski ilaçtır.

Diabet önleyici etkisi gösterilmiştir.

PKOS tedavisinde

KVH mortaliteyi etkilediği kanıtlanmıştır.

METFORMİN

AMPK’ı uyararak etki gösterir (KC ve kaslarda).

Asıl etkisi KC’de glukoneogenezi baskılamaktır, periferik

etkisi de vardır.

GLP-1 düzeyini artırıyor*

Günlük doz 500-2550 mg (2-3 dozda).

HbA1c %1-2 düşme.

Hipoglisemi yapmaz.

Kilo aldırmaz hatta hafif kayıp (0- 6 kg).

Musi N et al. Metformin increases AMP-activated protein kinase activity in skeletal muscle of subjects with type 2 diabetes

Diabetes, 2002;51(7):2074-81

*Mulherin AJ et al. Mechanisms underlying metformin-induced secretion of glucagon-like peptide-1… Endocrinology, 2011ec;152(12):4610-

AMPK

Metformin

AMP Adiponectin

↓Growth

Mitokondrial

biyosentez

MCD

Glut4

HK

PFK2

PP2C

PKA

İnsulin

AKT

Resistin

TSC 1/2

Proliferasyon

mTOR

eEF2

TORC2

PGC1

G6P PEPCK

HMGR

Tak1

CamKK

LKB1

ACC

FAS GPAT

SREBP1c

Malonyl CoA

Glikoliz Glukoneogenez Kolesterol

sentezi

Trigliserid

sentezi Yağ asidi

sentezi

Yağ asidi

oksidasyonu Protein

sentezi

↓Glukoz yapımı

↑Glukoz kullanımı

↓Lipid sentezi

↑Lipid oksidasyonu

Yağ asitleri

Greenspan’s Basic Clin Endocrinol 2011:582 (uyarlanarak)

Metformin- Kardiovasküler Etkileri

UKPDS : Diyabet ilişkili mortalitede %42 (p=0.017), tüm

nedenlere bağlı mortalitede %36 (p=0.011) azalma sağladı.

Mi ve KVH mortalite azalması, çalışma bittiğinde ist. anlamlı

değilken 10 yıl sonra aynı hastalarda anlamlı bulundu.

PRESTO: (prevention of restenosis with tranilast and its

outcomes): Mİ, mortalite ve revaskülarizasyona bağlı iskemi

olaylarında anlamlı azalma görüldü.

UKPDS study group, Lancet1998;352:837-853

Kao J, et al. Relation of metformin treatment to clinical events in diabetic patients

undergoing percutaneous intervention.Am JCardiol 2004;93:1347-50

Metformin Etkileri: Anti-aterosklerotik

T.kolesterol, LDL ve VLDL de azalma. HDL nötr yada artış

Adipoz doku: Kilo kaybı; iştah merkezine direkt etki, glukozun

barsaktan emilmesinde azaltıcı etkisi olabileceği.

Hemostaz: PAI-1 azalması, FVII ve FXIII aktivitesini azalttığı,

trombosit agregasyonu azalttığı, tPA artırdığı.

Endotelde: ICAM-1, VCAM-1, E-selektin ekspresyonunu inhibe

ettiği, oksidatif stresi azalttığı. Kan basıncını düşürdüğü.

Wulffele MG, et al. The effect of metformin on blood pressure, plasma cholesterol and triglycerides

in type 2 DM; a systemic review. Journal of Internal Medicine, 2004;256:1-14

METFORMİN- DİYABET ÖNLEYİCİ

DPP çalışmasında

2 x 850 mg metformin

Plaseboya göre %31 azalma gösterdi (özellikle BMI > 35 kg/m2)

<45 yaş grubunda %44 azalma

Etkisi kısmen kilo kaybına (ort. 1.7 kg) bağlandı.

Önemli olarak, 10 yıl sonrasında ort. 2.5 kg kayıp devam etti ve

önceki plasebo grubuna göre diyabette %18 azalma görüldü.

DPP research group: 10-year follow-up of diabetes incidence and weight loss in the DPPOS. Lancet 374:1677-86, 2009

METFORMİN: Yan Etkileri- Gastro intestinal

Bulantı, ishal, kramp tarzında karın ağrısı, tat bozukluğu

Hastaların %20’sine kadar başlangıçta görülebiliyor.

Tok karna, düşük dozda, yavaş titrasyonla aşılabilmektedir.

Yavaş salınımlı tabletlerin GIS şikayetlerinde azalma

yaptığına dair retrospektif çalışma* vardır.

Hastaların %90-95’i ilacı kullanabilmektedir.

*Blonde L, et al. Gastrıintestinal tolerability of extended-release metformin tablets compared to immediate release

Metformin tablets: results of a retrospective cohort study. Curr Med res Opin. 2004;20(4):565-72.

METFORMİN: Diğer Yan Etkileri

Laktik asidoz: Çok nadir: 9/100.000-yıl; Riskli hastalarda

görülmüştür.

Radiokontrastlı çekimlerden ve büyük cerrahilerden 1 gün

önce ve 1-2 gün sonra ilaç kesilmelidir (böbrek fonksiyonu

normalse başlanır).

B12 eksikliği (%10-30) yapabilmektedir.

Bolen S, et al. Systemic review: comparative effectiviness and safety of oral medications

for type 2 diabetes mellitus. Ann Intrn Med. 2007;147(6):386-99.

METFORMİNİN KONTRENDİKASYONLARI

Böbrek fonksiyon bozukluğu (kreatinin >1.4 mg/dl, erkekte >1.5)

Karaciğer yetersizliği

Laktik asidoz öyküsü

Kronik alkolizm

KV kollaps, akut miyokard infarktüsü

Ketonemi ve ketonüri

Tedaviye dirençli konjestif kalp yetersizliği

Kronik pulmoner hastalık (KOAH)

Periferik damar hastalığı

Gebelik ve emzirme dönemi

İleri yaş (bazı otörlere göre >80 yaş)

Jones G, et al. Contraindications to the use of metformin. BMJ. 2003;326:4-5; TEMD-Diyabet grubu-2011

METFORMİN- ÖZET

OAD ajanların arasında en iyi sonuçları olan gruptur.

Diyabet ilişkili KVH bağlı ölümleri azalttığı gösterilmiştir.

Diğer diyabet ilaçlarıyla ve insülinle kombine edilebilir.

Kilo aldırmaz, hipoglisemi yapmaz, ucuz.

Kontraendikasyonu olmadığı sürece devam edilmelidir.

Günümüzdeki klavuzlara göre (ADA, EASD, IDF, …TEMD)

“Tip 2 DM tedavisinde tanı anında verilecek ilk ilaçtır.”

TIAZOLIDINEDION-GLİTAZONLAR:

Pioglitazon

Yeni bir grubun ilki troglitazon 1997’de onaylandığında,

büyük bir heyecan ve tartışmaları da başlattı.

Troglitazon hepatotoksite nedeniyle 2000 yılında çekildi.

Pio ve rosiglitazon da hepatotoksisite görülmedi.

Rosiglitazon çekildi (KVH mortalite, 2010)

Pioglitazon grubun tek ilacı (bazı ülkelerde yasaklandı).

GLİTAZONLAR: PPRɣ nukleus transkripsiyon

faktörlerine bağlanarak etki ederler:

GLUT 1 ve GLUT 4 ekspresyonunu

Hepatik glukoz çıkışını

Yağ asidleri düzeyini

Yağ dokudan adiponektin salgısını rezistini

Preadipositlerin adiposite dönüşümünü

PAI-1, matriks metaloproteinaz 9, C-reaktif protein ve IL-6 azaltıyor

Glisemik etkileri yavaş, haftalar-aylar içerisinde görülür.

Nathan DM, et al. Diabetes Care 2006;29:1963-1972

YAĞ

Glitazonlar

Glukoneogenez Adipogenez

SYA alımı

Glukoz alımı

Adiponektin

TNF-α ve resistin

Glukoz uptake

Perifer glukoz uptake SYA KC glukoz yapımı

Hiperglisemi

KAS KC

GLİTAZONLAR: PİOGLİTAZON

Etki güçleri, farmakokinetikleri, metabolizmaları, bağlanma

özellikleri ve lipidler üzerine etkileri farklılık göstermektedir.

HbA1c’de % 0.5-1.4 azalma

15-45 mg/gün, tek doz

CYP 2C8 ve CYP 3A4 metabolize olur, safra ile atılır.

Hipoglisemi yapmaz, genellikle iyi tolere edilirler.

PİOGLİTAZON: Metabolik Etkileri

Lipidlerde olumlu etkiler: Trigliserid’de %20 düşme, HDL’de

orta derecede artış, LDL boyut ve sayısında düzelmeler.

Makrovasküler etkileri:

Karotis intima media kalınlığında azalma,

Endotel fonksiyonlarında düzelme,

Kan basıncında düşme

Fibrinolitik ve koagülasyon faktörlerinde düzelme

Koroner stentlerde restenozu yavaşlatabileceği

Goldberg RB, et al. A comparison of lipid and glycemic affects of pioglitazone and rosiglitazone

in pts with type 2 diabetes and dyslipidemia. Diabetes care. 2005;28:1547-54.

GLİTAZONLARIN KONTRENDİKASYONLARI

New York Kalp Cemiyeti’nin kriterlerine göre sınıf I-IV konjestif kalp yet.

KC hastalığı ve nedeni bilinmeyen transaminaz yüksekliğinde (ALT>2.5 katı)

Kronik böbrek yetersizliği

Gebelik

Tip 1 diyabetliler

Maküla ödemi bulunan kişiler

Adolesan ve çocuklarda

Mesane Ca ve osteoporoz riski olanlar?: konsensus bildirileri

TEMD: Diabetes mellitus tanı, tedavi ve izleme klavuzu, 2011 | 71

PİOGLİTAZONUN VASKÜLER ETKİLERİ

PROactive (2005):Glisemik kontrol ve olası KVH koruyucu.

PERISCOPE (2008): KVH risk faktörlerinde düzelme,

ateroskleroz progresyonunda glimepiride göre önleyici.

CHICAGO (2006): karotis intima-media (CIMT) progresyonunda

glimepiride göre önemli düzelme.

PIPOD (2006): CIMT progres. azalmayı gösterdi

DİĞER ÇALIŞMALAR*: PTCA yapılan hastalarda restenoz

oranlarında önemli azalma gösterildi.

*Riche DM, et al. Thiazolidinedion and risc of repead target vessel revascularization following

percutaneous coronary intervention: A meta-analyses. Diabetes Care 2007;30:384-8

PROactive Study

Pioglitazon

+ mevcud tedavisi

Plasebo + mevcud tedavi

Mevcud tedavisi

PROactive- Çalışma Dizaynı

diet ve glukoz-düşürücü ajanlar,

antihipertansifler,

lipid-değiştirici ilaçlar,

antitrombotik ajanlar,

Diğer kardio-vasküler ilaçlar…

Hastaların yönetimi 1999 IDF (Avrupa)

Klavuzlarına göre yapılıyor

45 mg/gün’e kadar titrasyonu zorlanıyor

5238- önceden kardio-vasküler hastalığı

olan diabetiklerde

PROactive : 3 yıllık birleşik primer

sonlanım sonuçları:

Ölüm, non-fatal MI, inme, major bacak amputasyonu, akut koroner

sendrom, koroner yada bacak revaskülarizasyonu:

N. olay sayısı: 3-yıllık tahmini

Plaseboda: 572 / 2633 % 23.5

Pioglitazon: 514 / 2605 %21.0

Risk azalması: %10; HR:0.904(%95 CI, 0.802- 1.018), p=0.0951

Sekonder birleşik sonlanım (ölüm, MI veya inme)

Risk azalması: %16; HR:0.841(0.722-0.981); p=0.0273

PROactive study group, Lancet 2005;366:1279-89

Pioglitazonun Yararlı Etkilerine Katkıda

Bulunduğu Düşünülen Muhtemel Faktörler

HbA1c -0.5%

HDL-C +8.9%

Kan basıncı -3 mmHg

LDL / HDL -5.3%

Trigliserid -13.2%

Plaseboya karşı

PROactive study group, Lancet 2005;366:1279-89

PROactive : İnsülin + Pioglitazon Kullanımı?

5238 hastanın, 1760’ı başlangıçta insülin (oral ajanlarla birlikte)

kullanmaktaydı (864=pioglitazon; 896=plasebo).

HbA1c, pioglitazon + insülin alanlarda, plasebo+ insülin alanlara

göre düşük bulundu (p<0.0001).

İnsülin dozunda plaseboya göre %27.5 azalma gözlendi (p<0.0001)

%9 hastada (n=78) insülin bırakılabildi.

Pio grubunda istatistiksel önemsiz de olsa kalp yetmezliği

insidansında artış bulundu.

PROactive study group, Lancet 2005;366:1279-89

DİYABET ÖNLENMESİNDE PİOGLİTAZON

DPP: IGT olan 622 yetişkinde, randomize, çift-kör, kontrollü çalışmada tip 2

DM dönüşmesine etkisi: Median takip: 2.4 yıl

Yıllık tip 2 diabet insidansı pio alanlarda %2.1, plaseboda %7.6 bulundu.

Normal GTT’ye dönüş; %48, plaseboda %28 (P<0.001).

Sonuç: Pioglitazon tip2 diyabete dönüşme riskini %72 oranında azalttı.

PIPOD (the Pioglitazone in Prevention of Diabetes):

Gestasyonel diabetli hispaniklerde β-hücre fonksiyonu, insülin rezistansı,

diabete dönüşüm:

β-hücre fonksiyonunu koruyucu, diyabete dönüşümü azalttıcı (%55).

Ralph A. DeFronzo, et al. Pioglitazone for Diabetes Prevention in Impaired Glucose Tolerance. N Engl J Med 2011;364:1104-15.

Xiang AH, et al. Effect of pioglitazone on pancreatic beta-cell function and diabet risk…Diabetes 2006;55(2):517-22

GLİTAZONLAR: YAN ETKİLERİ- Kilo artışı

Sıvı retansiyonu (%2.5- %16.2):

İnsülin kullananlarda, kadınlarda, obezlerde ve önceden ödemi

olanlarda risk fazla. Takip (doktor ve hasta).

Tuz kısıtlama, gerekirse diüretik

Düşük dozla 1-3 ay sonra ödem gelişmezse ve glisemik yanıt

yetersiz ise doz artırılır.

KKY ve hastaneye yatıracak kadar anazarka ödem %2 hastada

(PROactive ve RECORD). Refraktör olgularda ilaç durdurulur.

Subkutan yağ dokuda artış

Karalliedde j. Et al. thiazolidinedion and their fluid related advers effects. Drug Saf. 2007;30:741-753.

Diabetes Research and Clinical Practice 76 (2007) 279–289

TZD-YAN ETKİLERİ:Kemik kırıkları

Yakın zamanlı epidemiyolojik ve randomize kontrollü çalışmalarda

özellikle yaşlı kadınlarda fazla kırık bildirildi.

Genelde distal bölgelerde (ön kol, ayaklar, fibula):

Pioglitazon grubunda kırık oranı 1.9 kırık her 100-hasta yıl;

Kontrol grubunda 1.1 kırık her 100 hasta-yıl olarak bulunmuştur*

TZD-ilişkili kemik kaybının önlenmesi ve tedavisi ile ilgili veri yok.

Uygun tedbirler, risk analizi ve kemik dansite takibi.

Riche DM, et al. Bone loss and fracture risk associated with TZD therapy. Pharmacotherapy. 2010;30:716-727

*Heidarpour R, Wooltorton R. Diabetes drug pioglitazone : risk of fracture 2007 Canadian Medical Association Review

PİOGLİTAZON VE MESANE KANSERİ

2003 yılında FDA, mesane Ca ilişkisini inceleyen

çalışma istedi:

10-yıllık vaka-kontrol gözlem çalışması, Kaiser

Permanente Northern California (KPNC)*:

>40 yaş 193.099 diabetik hastada;

2008; 5. yılda; pio-kullananlarda, ort. tedavi 2 yıl

(r, 0.2- 8.5 yıl) anlamlı sonuç bulunmadı (HR= %1.2,

%95 CI:0.9-1.5).

Doz >28000 mg ve kullanım süresi >24 ay

istatistiksel anlamlı.

*Levis J, et al. Risk of bladder cancer among diabetic patients treated with pioglutazone. Diabetes Care 2011;34:91-922

Pioglitazone and risk of bladder cancer among

diabetic patients in France: a population-based

cohort study. Neumann A, et al.

2006 yılında; 40- 79 yaş, OAD verilen, 42 aylık takip, en az >6 ay ilaç

alanlarda

Toplam 1,491,060 diabetik, pioglitazon kullanan 155,535.

Yeni mesane ca insidansı kullananlarda ve kullanmayanlarda

sırasıyla: 49.4 ve 42.8 her 100,000 kişi-yıl

Pio. alınması ile anlamlı ilişkili bulundu (HR 1.22 [95% CI 1.05, 1.43]).

Dozla (≥ 28,000 mg, HR 1.75 [95% CI 1.22, 2.50]) ve kullanım süresiyle

anlamlı ilişki bildirdiler (≥ 24 ay, HR 1.36 [1.04, 1.79).

Diabetologia. 2012 Jul;55(7):1953-62. Epub 2012 Mar 31.

PİOGLİTAZON VE MESANE KANSERİ

PROactive study (2005): pio grubunda 14 vaka(%0.5); 6

(%0.2) plasebo grubunda, P=0.069 daha sonra veriler

incelendiğinde, plasebodan 1 olgu benign çıkınca

hesaplamada (p=0.040) anlamlı bulundu.*

Bu raporla birlikte preklinik ve klinik bulgular FDA web

sitesinde yayımlanarak uyarı ve kısıtlama geldi (2011)

*Dominique HB et al. Pioglutazone and bladder cancer, The Lancet, 2011;378:1543-44

PİOGLİTAZON VE MESANE KANSERİ

AFSAPS-Fransız düzenleme otoritesi, takiben Almanya

9 Haziran 2011 pioglitazon ve içeren kombinasyonları Tip

2 DM tedavisinde kullanımını durdurdu. Buna gerekçeyi

CNAMTS /French database study gösterildi.

US FDA TAVSİYELERİ

Aktif mesane kanseri olan hastalarda pioglitazon kullanmayınız.

Daha önceden mesane ca hikayesi olanlarda dikkatle kullanınız.

Daha önceden mesane ca öyküsü olanlarda, glisemik kontrolün faydalarını

bilinmeyen kanser rekürrensi riskine karşı göz önüne alınarak değerlendirilmeli.

Hastaların idrarda kan, dizüri, sık idrara çıkma, bel yada karın ağrısı gibi

mesane kanserine bağlı olabilecek herhangi bir semptom ve bulgu olduğunda

bildirmesini

Aktif ya da eskiden mesane ca olduğu bilinenlere yada tetkik edilmemiş

makroskopik hematürisi olanlara bu ilaçların reçete edilmesi önerilmez.

Hastaların yaşını gözönüne almaları ve 3-6 ay sonra tedaviyi yeniden gözden

geçirmelerini ve sonrasında da “düzenli takip etmeleri” önerilmektedir.

EMA TAVSİYELERİ

TEMD-mesane kanseri önerileri

Aktif veya geçirilmiş mesane kanseri öyküsü bulunan

veya sebebi belli olmayan makroskopik hematürisi olan diyabet hastalarında

pioglitazon kullanılmamalıdır.

Halen pioglitazon kullanmakta olan ve hematüri, dizüri, pollakiüri, bel ağrıları gibi

yakınmaları olan hastalarda mesane kanseri yönünden tetkikler yapılmalıdır.

Pioglitazon başlanması düşünülen hastalarda mesane kanseri risk faktörleri (yaş,

sigara kullanımı vb. gibi) sorgulanmalı, fizik muayene ve tam idrar tahlili yapıldıktan

sonra yarar gözetiliyorsa ilaca başlanmalıdır.

Özellikle yaşlılarda pioglitazon verilmesi gerekiyorsa -ilacın mesane kanseri

yanında, diğer riskleri de göz önünde bulundurularak- mümkün olan en düşük dozda

başlanmalı ve uzun süreli kullanımından kaçınılmalıdır.

TEMD: Diabetes mellitus tanı, tedavi ve izleme klavuzu, 2011 | 71

TİP 2 Diyabetin Yönetimi: ADA/EASD

Glisemik hedefler ve glukoz-düşürücü tedaviler bireysel

değerlendirilmelidir.

Kontraendikasyonu bulunmadığı sürece metformin ilk ilaçtır.

Metforminden sonra veriler sınırlıdır: Muhtemel yan etkileri

minumumda tutmayı hedefleyerek 1 ya da 2 ilaçla birlikte

kullanılması rasyoneldir.

Kapsamlı kardiyovasküler risk azaltımı tedavinin önemli bir

odak noktası olmalıdır.

AADE13, Annual meeting and exhibition, Philadelphia, PA 7.10.2013

ADA/EASD 2012 Konsensusu- pioglitazon

AVANTAJLARI: Hipoglisemi yapmaması, etkinliğini

koruyabilmesi, HDL-kol artışı, TG azalışı, KVH olaylarında

azalma olasılığı (PROACTIVE)

DEZAVANTAJLARI: Kilo artışı, ödem/ kalp yetmezliği, kemik

kırıkları,

Inzucchi SE et al. Diabetes Care 2012, e-pub

ADA/EASD: General Recommendations for

Antihyperglycemic Therapy in Type 2 Diabetes

Lifestyle changes: Healthy eating, weight control, increased physical activity

Initial drug

monotherapy Metformin(MET)

If needed to reach individualized A1C target after-3 months, proceed to

Two drug combination*

SU

TZD or DPP-4

İnhibitor Or GLP-1 RA Or insulin ‡

If combination therapy including basal insulin fails to achieve A1C target after 3-6 months, proceed to

TZD + SU or DPP-4

İnhibitor or GLP-1 RA or Or insulin ‡

GLP-1 RA +

SU or

TZD or

insulin ‡

DPP – 4

İnhibitor +

SU or

TZD or

insulin ‡

Insulin (usually basal) +

TZD or DPP-4 inhibitor or

GLP-1 RA

More complex insulin strategy(usually in combination with one or two non-insulin agents)

MET + SU

If needed to reach individualized A1C target after-3 months, proceed to

MET + TZD

MET + DPP-4

inhibitor

MET+ GLP-1 receptor

agonist(RA)

Met + Insulin

(usually basal)

Three drug combination

Insulin (multiple daily doses)**

•Consider beginning at this stage in those with A1C ≥ 9.0 Rapid-acting nonsulfonylurea secteragogues (meglitinides) may be considered In those

with irregular meal schedules or who experience late postprandial hypoglycemia when receiving sulfonylurea therapy. ‡ Usually basal insulin

(NPH, glargine, detemir) in combination with noninsulin agents. **Certain noninsulin agents may be continued with insulin.

Inzucchi SE et al. Diabetes Care..2012. Epub ahead of print

Yeni Tanı Tip 2 Diyabet

Klinik Değerlendirme + Yaşam tarzı düzenlemeleri

Metabolik dekompanse/Semptomatik hiperglisemi / A1C ≥ %10

MET (SU/GLN)2 İnsulin (± MET)

A1C < %10

1. Basamak

Tedavi

2. Basamak

Tedavi

3. Basamak

Tedavi

A1C>%71

3 AY

A1C>%71

3-6 AY

A1C ≥ %8.5 A1C < %8.5

MET + Antidiyabetik

kombinasyonları

• MET + SU/GLN

• MET + DPP4-İ

• MET + AGİ

• MET + GLP-1A3

• MET + PİO4

MET + İnsulin

kombinasyonları

• MET + Bazal insulin

• MET + Karışım insulin

• MET + intensif insulin

A1C>%71

3-6 AY

Yoğun İnsulin Tedavisi

Bazal-bolüs insülin tedaisi + MET

insülin pompa tedavisi

1Hedef A1C ≥%6.5, tedavi değişikliği için A1C ≥7olmalıdır.

Bireysel A1C hedefleri de dikkate alınmalıdır

2Tanıda zayıf veya MET kontrendikasyonu olan hastalarda

SU/GLN ile başlanabilir

3Kilo kaybı istenen hastalarda kullanılmalı

4PİO kullanan hastalarda ödem, KKY ve kırık riskine dikkat

5Bazal-bolus insulin ile glisemik kontrol sağlanamayan,

eğimli ve istekli hastalarda pompa düşünülebilir.

A1C : Glikozillenmiş HbA1c

MET : Metformin

SU: Sulfonilüre

GLN: Glinid

DPP4-İ: Dipeptidli peptidaz-4 inhibitörü

PİO: Pioglitazon

GLP-1A: Glukagon-benzeri peptid-1 analoğu

AGİ: Alfa glukozidaz inhibitörü

KKY: Konjestif kalp yetmezliği

TEMD-Diyabet grubu

Sonuç olarak pioglitazon

Yan etkilerinden dolayı kullanımında kısıtlılık sözkonusudur.

Metformin tedavisinde yetersizlik olduğunda, ikili yada üçlü

kombinasyonlarda- Değerlendiriniz.

Güncel klavuzlarda yer almaktadır (uyarılarla)

Endikasyon koyarken, hastanın bireysel özelliklerine göre,

olabilecek yan etkileri, fayda ve zararları gözetilerek karar

verilmelidir.

Teşekkür Ederim …