Thrombolyse et AVC -...
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6ème Rendez-Vous de l’Urgence, 25 septembre 2008
Thrombolyse et AVC
Valérie WOLFFUnité Neuro-Vasculaire
« Time is brain »
Lors d’un AVC chaque minute compte
Décision rationnelle de thrombolyse lors d’un infarctus cérébral :
Existence d’une zone de pénombre ischémique (mismatch)
Pénombre = zone pouvant être préservée (pendant quelques h)
Pénombre = (zone hypo-perfusée) – (zone oedématiée)
oedèmecytotoxique
intra-cellulairehypo-perfusion
Evaluation de la zone de pénombre ischémique
‘’Statistiquement’’ par le temps écoulé
3 heures 30 minutes
A 3h dans certains cas aucune zone préservée : mauvaise indication
Evaluation de la zone de pénombre ischémique
‘’Statistiquement’’ par le temps écoulé
30 minutes 3 heures
Dans d’autres cas, la pénombre persiste à 3h : bonne indication
Le délai de 3 heures est souvent trop restrictif
Evaluation théorique de la zone de pénombre par l’IRM
Zone d’hypodébitcérébral
⇒IRM de perfusion
Zone d’œdème cellulaire⇒
IRM de diffusion
Zone de pénombre (mismatch)=
Zone d’hypodébit-Zone œdème cellulaire(perfusion – diffusion)
Thrombolyse et infarctus cérébral
Etude NINDS (NEJM 1995)
rt-PA en IV<3H vs placeboscanner cérébral sans IV624/17324à 3 mois 50% indépendants vs 38% mortalité <4%, mais hémorragies intra-crâniennes 6% vs 0,6%
Etude ECASS IIIrt-PA en IV entre 3 et 4,5 H vs pbscanner sans IVn=821à 3 mois 52,4% indépendants vs 45,2%mortalité 7,7% vs 8,4% (NS)hémorragies intra-crâniennes 2,4% vs 0,2%
Thrombolyse et infarctus cérébral
Plus le rt-PA est administré tôt (<90 min), meilleur est pronostic à 3M, avec un bénéfice qui pourrait aller jusqu’à 4H30 (Hacke 2004)
ECASS III
IST-3 (<6H) en cours
Mentions légales rt-PA et infarctus cérébral
rt-PA : alteplase (Actilyse®) 1996 FDA USA2003 AMM Europe
infarctus cérébral < 3Hen IV (0,9 mg/kg)respect CI NINDSpar un neurologuedans une UNV (France)
Critères d’exclusion à la thrombolyse issus de NINDSSFNV 2000
1. traitement anticoagulant oral ou héparine en cours2. plaquettes < 100 000/mm33. AVC ou traumatisme crânien sévère < 3 mois4. diabétique aux antécédents d’AVC5. PAS > 185 ou PAD > 110 6. déficit neurologique mineur ou en voie de régression 7. antécédent d’hémorragie intra-crânienne ou symptômes
actuels suggérant une hémorragie méningée8. glycémie < 0,5 g/l ou > 4 g/l9. crise d’épilepsie lors de l’installation de l’IC10.hémorragie digestive ou urinaire < 21 jours11.IDM <3 mois12.chirurgie importante < 14 jours13.ponction récente d’un vaisseau non compressible 14.score NIH > 22 ou coma profond15.signes étendus d’ischémie au scanner 16.âge < 18 ans ou > 80 ans, femmes enceintes17.heure de début des symptômes incertaine+++
Thrombolyses en France
800 en 2005, 1080 en 2006, 1352 en 2007
Seulement 1% des AVC
ExplicationsDélai < 3H +++Délai pré-hospitalier d’arrivée à l’hôpital trop long (sensibilisation+++)Délai intra-hospitalier : transfert trop long et accès imagerie difficile
Patients potentiellement éligibles 6-22%....
Unité Neuro-Vasculaire aux HUS
2004 : création UNV en neurologie (10 lits)
2006 : 18 lits (4 USINV + 14 UNV)
Besoins estimés 40-50 lits…
Filière multidisciplinaire AVC < 3 heures
AVC<3 heures
SAMU
Hémorragie Scanner cérébral Ischémie
Neurochirurgie UNVSAUUNV
Thrombolyse
oui non
Neurologue d’astreinte
AVC<3 heures
Neurochirurgie UNVSAUUNV
Ischémie
Thrombolyse
Scanner cérébralHémorragie
oui non
SAMU
Neurologue d’astreinte
Avant sept 2008
2005 130 appels 13 thrombolyses2006 200 appels 19 thrombolyses2007 220 appels 21 thrombolyses
AVC<3 heures
Neurochirurgie UNVSAUUNV
Ischémie
Thrombolyse
IRM NHCHémorragie
oui non
SAMU
Neurologue d’astreinte
Septembre 2008
En 2 semaines, 6 IRM:2 thrombolyses1 transfert en neurochir1 transfert en réa2 IC sans indication….
Cas 1
Femme 34 ans enseignanteAucun facteur de risque cardio-vasculaireTraitement : contraceptif oral17H35, chute avec hémiplégie G brutale, appel SAMU 17H45, arrivée scanner 18H35Clinique hémiparésie G + héminégligence + dysarthrie, NIH 8Déficit en voie de régression
Scanner à 60 min
Artère sylvienne droite spontanément hyperdenseConduite à tenir?
Critères d’exclusion à la thrombolyse
1. traitement anticoagulant oral ou héparine en cours2. plaquettes < 100 000/mm33. AVC ou traumatisme crânien sévère < 3 mois4. diabétique aux antécédents d’AVC5. PAS > 185 ou PAD > 1106. déficit neurologique mineur ou en voie de régression7. antécédent d’hémorragie intra-crânienne ou symptômes
actuels suggérant une HSA8. glycémie < 0,5 g/l ou > 4 g/l9. crise d’épilepsie lors de l’installation de l’AIC10. hémorragie digestive ou urinaire au cours <21J11. IDM <3 mois12. chirurgie importante < 14 jours13. ponction récente d’un vaisseau non compressible 14. score NIH > 22 ou coma profond15. signes étendus d’ischémie au scanner 16. âge < 18 ans ou > 80 ans, femmes enceintes17. heure de début des symptômes incertaine+++
IRM à 90 minutes
Diffusion ARM TOF
Séquence FLAIR à 90 minutes
Hypersignal de la sylvienne droite
de son origine à sa terminaison
Thrombose ?
Flux lent avec hypo-débit ?
Décision thrombolyse….récupération complète en 20 min
ARM avant-après thrombolyse
15 heures90 min
Zone de souffrance initiale, zone à risque et lésion séquellaire
90 min 6 mois
Cas 2
Femme de 76 ans, retraitée
Opérée d’une métastase carcinome spino-cellulaire mastoïdien G en ORL
En post-opératoire aphasie brutale NIH 3
Appel H2
IRM H2
Critères d’exclusion à la thrombolyse
1. traitement anticoagulant oral ou héparine en cours2. plaquettes < 100 000/mm33. AVC ou traumatisme crânien sévère < 3 mois4. diabétique aux antécédents d’AVC5. PAS > 185 ou PAD > 1106. déficit neurologique mineur ou en voie de régression7. antécédent d’hémorragie intra-crânienne ou symptômes
actuels suggérant une HSA8. glycémie < 0,5 g/l ou > 4 g/l9. crise d’épilepsie lors de l’installation de l’AIC10. hémorragie digestive ou urinaire au cours <J2111. IDM <3 mois12. chirurgie importante < 14 jours13. ponction récente d’un vaisseau non compressible 14. score NIH > 22 ou coma profond15. signes étendus d’ischémie au scanner 16. âge < 18 ans ou > 80 ans, femmes enceintes17. heure de début des symptômes incertaine+++
Décision thrombolyse en accord avec ORL, anesthésiste
Récupération complète
Cas 3
H 49 ans
Hypercholestérolémie, tabac, IDM
Toxicomanie sevrée substituée
Hémiplégie D + aphasie 16H45, NIH
NIH 20
SAMU
Scanner 19H
Scanner 2H15
Conduite à tenir?
IRM 2H30
Patient récusé du fait d’un infarctus sylvien G massifavec risque hémorragique majeur
« Time is brain and MRI is the clock »
Filière AVC < 3 H ⇒ Filière AVC < 4,5 H ….
Filière multi-disciplinaire
Cœur et cerveau = même combat
Ce qui est déjà admis par tous
= +Troponine
Ce qui est déjà admis par tous
Ce qui devra être admis par tous
= +Troponine
+=Déficit neurologique récent IRM ARM