AKILCI

ANTİBİYOTİK

KULLANIMI

The Guardian, 2017

UYGUN OLMAYAN ANTİMİKROBİYAL KULLANIMI

Bakteriyel enfeksiyon kanıtı olmadan antibiyotik reçete etmek

Etkene uygun olmayan antibiyotik reçete etmek

Gereksiz uzamış antibiyotik kullanımı

Enfeksiyon bulgusu olmadan kültür pozitifliğine yönelik antibiyotik kullanmak

De eskalasyon yapmamak

Uzamış profilaksi

GEREKSİZ ANTİBİYOTİK YAZMA

GEREKÇELERİ

HASTA

▰ Antibiyotik ile ilgili yanlış bilgi

sahibi olma

HEKİM

▰ Hasta baskısı

▰ Zaman kazanma baskısı

▰ Endüstri baskısı

▰ Bakteriyel-non bakteriyel

ayrımını yapmakta zorlanma

“ Ayaktan tedavilerde yıllık 100

milyondan fazla erişkine antibiyotik

reçete edilmektedir. Bunların %41’i

solunum yolu enfeksiyonları içindir

Ann Intern Med. 2016;164:425-434

AKUT SOLUNUM YOLU ENFEKSİYONLARI

▰ Büyük çoğunluğunda etken viruslardır

▰ Bu endikasyonda reçete edilen antibiyotiklerin > %50’si gereksizdir

▰ İnfluenza - diğer ASYE ayrımının yapılması

▰ Hekim-hasta eğitimi

JAAPA 2009; 22(4):22

AKUT SOLUNUM YOLU ENFEKSİYONLARI

▰ Akut farenjit / tonsillofarenjit

▰ Akut otitis media

▰ Akut rinosinüzit

▰ Soğuk algınlığı

▰ Akut komplike olmayan bronşit

JAAPA 2009; 22(4):22

Antimicrobial Agents and Chemotherapy 2015;59(7):3848

Turk Aile Hek Derg 2008; 12(1): 25

AKUT FARENJİT / TONSİLLOFARENJİT

▰ Adenovirus

▰ Coronavirus

▰ H. simplex virus

▰ Rhinovirus

▰ İnfluenza

▰ Parainfluenza

▰ Enterovirus

▰ EBV

▰ CMV

Boğaz ağrısı ve

▰ Öksürük

▰ Burun akıntısı

▰ Konjonktivit

▰ Ses kısıklığı

▰ İshal

▰ Orofaringeal lezyon

IDSA,2012

“ Tonsillofarenjit tedavisinde antibiyotik

kullanımının endike olduğu durum A

grubu Streptokokkal (GAS)

tonsillofarenjitidir

“ Kendini sınırlayan bir enfeksiyon

olmasına karşın komplikasyonları

önlemek için antibiyotik tedavisi

verilir

▰Supuratif

▰Non supuratif

GAS TONSİLLOFARENJİTİ

▰ 5-15 yaş çocukların hastalığı

▰ Erişkinde %5-10

▰ Klinik bulgularla viral farenjitten

ayırt edilemez

▰ Klinik skorlama ≥ 2 puan

olanlara hızlı antijen testi (HAT)

uygulanır

KRİTER PUAN

Ateş > 38°C 1

Öksürük yok 1

Hassas ön servikal LAP 1

Tonsil eksudası 1

3-14 yaş 1

15-44 yaş 0

≥45 yaş -1

HIZLI ANTİJEN TESTİ

3-15 yaş

GAS uyumlu semptomlar

Ciddi, ağırBoğaz kültürüSevk

Iv antibiyotik

Evet

Hayır

Komplike edici faktör*Evet

Kültür önerilirTedaviKültür (-)

antib. kes

Kültür (+)

tedavi devam

Hayır

HAT

Negatif

Boğaz kültürüAntibiyotik kes

Semptomatik tedavi

Pozitif

Tedavi başla

Pozitif

48 saatte

semptomlarda

düzelme

Evet

Tedaviyi 10 güne tamamla

Kontrol kültür gerekmez

Hayır

Tedavi uyumu ?

RF/PT abse?

*Komplike edici faktör

-ARA geçiriyor /geçirmiş olma

-Evde ARA geçirmiş kardeş

GAS uyumlu semptom

• Ateş > 38°C

• Ağrılı ön servikal LAP

• Tonsil hipertrofisi, eksuda

• Damakta peteşi

• Baş ağrısı

• Karın ağrısı, bulantı±kusma

• Kızıl döküntüsü

• 5-15 yaş

• Sonbahar/kış dönemi

• Temas öyküsü

Negatif

“GAS’da penisilin direnci

bildirilmemiştir

12mg/kg once (max.500 mg);then6mg/kg(max. 250mg) once daily for the next 4 days 5 d

IDSA,2012

KULLANMA !!

▰ Tetrasiklin

▰ TMP-SMZ

▰ Kinolon

▰ Aminoglikozit

AKUT OTİTİS MEDİA

▰ 2 yaşına kadar olan çocuklarda

sıktır, tekrarlayabilir

▰ 5 yaşına kadar olan çocukların

%65-80’I AOM geçirir

▰ %80-90 bakteriyel

S. pneumoniae

H. influenzae

M. catharralis

Viral ÜSYE seyri sırasında

▰ Ani başlayan ateş

▰ Kulak ağrısı

▰ Genel durum bozukluğu

(huzursuzluk, uykusuzluk, beslenme

bozukluğu, bulantı/kusma)

AOM TANI

KUVVETLİ KRİTERLER (KANIT B)

▰ Kulak zarında orta / ciddi bombeleşme (SIVI VAR)

VEYA

▰ Yeni başlayan kulak akıntısı (dış kulakla ilgisi olmayan)

OLASI KRİTER (KANIT C)

▰ Kulak zarında hafif bombeleşme (SIVI VAR) ve < 48 satte başlamış kulak ağrısı

VEYA

▰ Kulak zarında hafif bombeleşme (SIVI VAR) ve kulak zarında yoğun eritem

Klinik / Otoskopik Özellik

Pediatrics 2013; 131(3): 964

OTOSKOPİK BULGULAR

Arch Dis Child Educ Pract Ed 2015; 100:193

SEMPTOMATİK TEDAVİ

Otalji Tedavisi

▰ Asetaminofen (Parasetamol), İbuprofen

▰ Lidokain, benzokain, prokain topikal

Antihistaminik ve dekonjestanların tedavide yeri yoktur

KOMPLİKE OLMAYAN AOM

Pediatrics 2013; 131(3): 964

Yaş Unilateral/Bilateral AOM

Şiddetli semptomlar*

AOM

Otore varŞiddetli semptom yok / Otore yok

Hafif otalji <48 saat, ateş <39°C

Bilateral AOM Unilateral AOM

6ay-2yaş Antibiyotik Antibiyotik Antibiyotik Antibiyotik

veya

Yakın gözlem**

≥ 2 yaş Antibiyotik Antibiyotik Antibiyotik

veya

Yakın gözlem**

Antibiyotik

veya

Yakın gözlem**

*Orta/şiddetli otalji / ≥48 saatir süren otalji / ≥39°C ateş

**Aile ile kararlaştırılır. 48-72 saatte iyileşme olmaz /kötüleşme olursa antibiyotik başlanır

AOM TEDAVİ

İlk başlanan / gözlem sonrası başlanan

antibiyotik

İlk antibiyotikten 48-72 saat içinde iyileşme

olmaması/kötüleşme olması

İlk Tercih Alternatif İlk Tercih Alternatif

Amoksisilin 80-90 mg/kg/gün

veya

Amoksisilin-klavulanat

90 mg/kg/gün (14/1)

Sefdinir 14mg/kg/gün

Sefuroksim 30mg/kg/gün

Sefpodoksim 10 mg/kg/gün

Seftriakson 50mg/kg/gün

Amoksisilin-klavulanat 90

mg/kg/gün (14/1)

veya

Seftriakson 50mg/kg, iv,im

Seftriakson

veya

Klindamisin (30-40mg/kg)

± 2.- 3.kuşak ssp

Klindamisin +2.-3.kuşak ssp

Timpanosentez

Uzman danışımı

Pediatrics 2013; 131(3): 964

AKUT RİNOSİNÜZİT

▰ %90-98’i viraldir

▰ Allerjen, irritan

▰ < %2 bakteriyel

Streptococcus pneumoniae

Haemophilus influenzae

Moraxella catarrhalis

Streptococcus pyogenes

Anaeroplar

▰ Komplike olmayan viral ÜSYE

7-10 günde iyileşir

▰ Antibiyotik gereksizdir

▰ Direkt sinüs grafisinin tanısal

değeri yoktur

IDSA, 2012

VİRAL ÜSYE DOĞAL SEYİR

Otolaryngol Head Neck Surg

2015; 152(2): 1

Burun akıntısı

Öksürük

Burun tıkanıklığıBaş ağrısı

Ateş

“ Akut bakteriyel sinuzitin

tanısı klinik, tedavisi

ampiriktir

AKUT BAKTERİYEL RİNOSİNÜZİT (Klinik Tanı)

Akut Bakteriyel Rinosinüzit (2)

Uzamış Viral ÜSYE semptomları

▰ ≥ 10 gün iyileşme olmadan uzaması

(burun akıntısı , öksürük..)

Akut Bakteriyel Rinosinüzit (1)

Şiddetli semptomlar (>3-4 gün)

▰ Ateş ≥39°C

▰ Pürülan nazal akıntı

▰ Baş ağrısı / yüz ağrısı

Akut Bakteriyel Rinosinüzit (3)

Kötüleşen Semptomlar (Double- sickening)

▰ 5-6 gün devam eden tipik bir viral ÜSYE’nun önce

iyileşmesi, sonra yeniden ortaya çıkan ateş, baş

ağrısı, burun akıntısı ile tekrar kötüleşmesi

IDSA, Guide 2012

Otolaryngol Head Neck Surg

2015; 152(2): 1

AKUT BAKTERİYEL RİNOSİNÜZİT (Tedavi)

Semptomatik tedavi

▰ Serum fizyolojik ile nazal irrigasyon

▰ Analjezik, antienflamatuvar

▰ Nazal steroid (allerjik rinit)

▰ Dekonjestan, antihistaminik (yeterli

veri yok)

Antimikrobiyal Tedavi

İlk Seçenek

▰ Amoksisilin+klavulanat (45mg/kg)

Alternatif

▰ Yüksek doz amoksisilin+klavulanat (90 mg/kg)

▰ Doksisiklin

▰ 3. kuşak sefalosporin + klindamisin

▰ Levofloksasin ????

IDSA Guide 2012

Antibiyotik Doz-süre

Çocuk Amoksisilin-klavulanat 45mg/kg/gün, po, 10-14 gün

Erişkin Amoksisilin-klavulanat 500mg/125mg,po

875mg/125 mg,po, 5-7 gün

Dirençli bakteri riski

< 2 yaş, >65 yaş

Kreş

Antibiyotik öyküsü (son 1 ay)

Hastane yatış öyküsü (son 5 gün)

Komorbidite

İmmunsupresyon

PDP ≥%10

Ağır enfeksiyon (komplikasyon riski)

Amoksisilin- klavulanat Çocuk: 90 mg/kg/gün po

Erişkin: 2000mg/125mg po, 7-10 gün

İLK SEÇENEK TEDAVİ

AMPİRİK TEDAVİDE ÖNERİLMEZ

▰ Makrolidler, TMP-SMZ (yüksek direnç)

▰ 2.-3. kuşak oral sefalosporinler (monoterapide)

Akut Bakteriyel Rinosinüzit Belirti ve Bulguları

Dirençli bakteri riski

< 2 yaş, >65 yaş

Kreş

Antibiyotik öyküsü (son 1 ay)

Hastane yatış öyküsü (son 5 gün)

Komorbidite

İmmunsupresyonYok VarSemptomatik tedavi

İlk seçenek antibiyotik Alternatif antibiyotik

48-72 saatte kötüleşme

3-5 günde iyileşme yok3-5 günde iyileşme 3-5 günde iyileşme

5-7 gün tedavi 7-10 gün tedaviSpektrumu genişlet /

Farklı sınıftan antibiyotiğe geç

İyileşme

5-7 gün tedavi

48-72 saatte kötüleşme

3-5 günde iyileşme yok

Uzmana danış

BT, MRI, süpüratif komplikasyon

Non enfeksiyöz, sinüs kültürü

İyileşme

7-10 gün tedavi

IDSA, 2012

AKUT KOMPLİKE OLMAYAN BRONŞİT

▰ Antibiyotiklerin en fazla uygunsuz kullanıldığı

klinik durumdur

▰ Vakaların >%70’e gereksiz antibiyotik reçete

edilmektedir

▰ Öksürük 3 haftaya kadar devam edebilir

▰ Büyük hava yollarının kendini sınırlayan

inflamasyonudur

▰ > %90 viruslar

İnfluenza

Parainfluenza

Adenovirus

Coronavirus

Rhinovirus

RSV

Human metapneumovirus

▰ Non viral etkenler

Mycoplasma pneumoniae

Chlamydophila pneumonia

Bordetella pertussis

AKUT KOMPLİKE OLMAYAN BRONŞİT

Pnömoni klinik özllikleri

(< 70 yaş, immunkompetan)

▰ Ateş (>38°C)

▰ Taşikardi (> 100/dk)

▰ Takipne (>24/dk)

▰ Patolojik akciğer FM bulguları

TANI

▰ İnfluenza salgın dönemi dışında, viral tanı

testi yapmak gerekmez

▰ Sarı renkli balgam her zaman bakteriyel

enfeksiyon anlamına gelmez

▰ Pnömoniden ayırt edilmeli

▰ Akciğer grafisi rutin önerilmez

(pnömoniden ayırt edilemeyen durumlarda

gerekir )

Ann Intern Med. 2016, March 15;164(6):425

AKUT KOMPLİKE OLMAYAN BRONŞİT

(Erişkin Tedavi)

▰ Öksürük baskılayıcı ajanlar (dextromethorphan)

▰ Ekspektoranlar (guaifenesin)

▰ 1. kuşak antihistaminikler (diphenhydramine)

▰ İnhale kortikosteroid

▰ Beta2-agonistler (albuterol)

▰ Ev çözümü ‘bal + limon’

N Engl J Med 2006;355:2125

Ann Intern Med 2016; 164(6): 425

Thorax 2006:61(suppl 1):i1-i24

Am Fam Physician. 2016 Oct 1;94(7):560

Klinik Öneriler Kanıt Düzeyi

Komplike olmayan akut bronşitte antibiyotik reçete etmekten kaçının A

‘Reçetesiz’ alınabilen ve antitussif / antihistaminik içeren ilaçlar < 4 yaş

kullanılmamalıdır

C

Akut bronşit semptomları için

Dextromethorphan

Guaifenesin

Bal

B

Beta 2 agonistleri ‘wheezing’ olan hastalarda tercih edin. Akut bronşitin rutin tedavisinde

kullanmayın

B

Hasta iletişiminde antibiyotik kullanımını azaltıcı stratejilere başvurmak A

AKUT KOMPLİKE OLMAYAN BRONŞİT

Antibiyotik kullanımını azaltma stratejileri

▰ Beklenen hastalık / öksürük süresini (2-3 hafta) hastaya açıklamak

▰ Antibiyotiğin hastalık süresini kısaltmayacağını, yan etki, direnç gelişimi

problemleri yaratacağını açıklamak

▰ Hastalığın viral olduğunu açıklamak (‘göğüs nezlesi’ olarak adlandırmak)

▰ Antibiyotik dışı ilaçlarla semptomları kontrol edecek tedavi planı oluşturmak

Am Fam Physician 2016, 94(7): 560

41

Öksürük >5 gün, <3 hafta mı?Hayır Diğer tanılar

Evet Paroksismal öksürük / öksürük sonrası kusma var mı?Evet

Pertussis açısından değerlendir

HayırÖyküde

KOAH,Bronşiektazi,İmmunsupresyon var mı ?

Evet Yüksek riskli hasta (bu

algoritmada yer almamalı

Hayır İnfluenza mevsimi

İnfluenza bulguları var mı?

Risk grubu

Tanısal test

Antiviral tedavi açısından değerlendir

Hayır

Pnömoni bulgusu var mı ? (<75 yaş)

Ateş (>38°C)

Taşikardi (> 100/dk)

Takipne (>24/dk)

Patolojik akciğer FM bulguları

EvetPA akciğer grafisi

ile değerlendir

HayırAkut bronşit (Yüksek olasılık)

Wheezing var Bronkodilatatör

düşün

Tekrarlıyorsa;

Astım, KKY

değerlendir

Wheezing yok

Öksürükle mücadele

(semptomatik tedavi)

KOMPLİKE OLMAYAN İDRAR

ENFEKSİYONU

▰ İmmunkompetan

▰ Komorbidite yok

▰ Ürolojik anormallik yok

▰ Gebe değil

▰ Premenopozal

Yeni ortaya çıkan

▰ Sık idrara çıkma, disüri

▰ Vijinal akıntı, irritasyon yok

İYE için pozitif prediktif değer %90

İDRAR KÜLTÜRÜ

▰ Akut piyelonefrit

▰ Tedavi ile semptomları

düzelmeyen

▰ Tedavi sonrası 2-4 hafta

içinde semptomları tekrar

eden

▰ Atipik semptomları olan

▰ Semptomatik kişilerde

>102 CFU /ml üreme anlamlıdır

▰ Tedavi sonrası rutin TİT/idrar

kültürü ‘asemptomatik’

olanlarda önerilmez

AKUT KOMPLİKE OLMAYAN SİSTİT (Tedavi)

CID 2011:52(5):103

Nitrofurantoin 5 gün A1

Fosfomisin 3 gr tek doz A1

TMP-SMZ 3 gün

(Direnç >%20 ise ampirik tedavide

önerilmez)

A1

B3

AKUT KOMPLİKE OLMAYAN PİYELONEFRİT (Tedavi)

Siprofloksasin 2x500mg, 7 gün

(Kinolon direnci <%10 ise)

Ilk doz iv. olabilir

• 400 mg siprofloksasin iv

• Seftriakson1gr iv

• 24 saatlik tek doz aminoglikozid iv

A1

B3

TMP-SMZ 2 x 160/800mg, 14 gün A1

Oral beta laktamlar, 10-14 gün

İlk doz iv. verilmeli

• Seftriakson 1 gr iv

• 24 saatlik tek doz aminoglikozid iv

B3

B2

B3

CID 2011:52(5):103

Bull Microbiol

2013;47(4):603

JAC 2005; 56: 914

JAC 2005; 56: 914Son 1 yıl içinde >1 kez siprofloksasin kullanımı

TOPLUM KÖKENLİ İDRAR YOLU ENFEKSİYONLARI

▰ Piyelonefritte, komplike İYE’da ampirik tedavi öncesi kültür alınmalıdır

▰ TMP-SMZ ampirik tedavi için uygun bir seçenek değildir

▰ Kinolon direnci tehdit oluşturmaktadır (komplike olan / olmayan)

▰ Ampirik tedavide kinolon başlamadan önce risk faktörleri sorgulanmalıdır

Antibiyotik kullanım öyküsü

Hastanede yatış öyküsü

Son 1 yılda kinolon kullanım öyküsü

Komplike İYE

▰ Basit sistitte tedavide nitrofurantoin / fosfomisin öncelikli kullanılmalıdır

KİNOLONLARIN GÜVENİLİRLİK SORUNU

FDA (07-10-2018) Uyarısı

▰ Hipoglisemik koma riski

▰ SSS yan etkileri

▰ Eklem, kas, tendon hasarı

▰ Periferik nöropati

▰ QT uzaması

▰ Aort anevrizması/disseksiyonu

Yeni Öneriler

▰ Akut bakteriyel sinüzit

▰ KOAH akut alevlenmesi

▰ Komplike olmayan İYE

Yukarıdaki klinik tablolarda tedavide

kinolon kullanılmamalı

Uygun alternatif olmaması halinde, yan

etkilerini bilerek, dikkatli kullanılmalı

ASEMPTOMATİK BAKTERİÜRİ

Tanım

▰ Üriner semptomu olmayan kadında

ardışık iki idrar kültüründe aynı

bakterinin ≥105 CFU/ml üremesi

▰ Piyüri varlığı, semptomatik/

asemptomatik İYE ayrımını

yaptırtmaz

Kime tedavi gerekir ?!

▰ Gebeler

▰ Ürolojik girişim öncesi

▰ İdrar kateteri çıkartıldıktan 48

saat sonra asemptomatik

bakteriürisi devam eden

kadınlar

CID 2005; 40: 643

İNFEKSİYÖZ İSHALLER (Tedavi)

IDSA, 2017

İmmunkompetan çocuk ve erişkinlerde ampirik tedavi

gerektiren kanlı ishal

• < 3 ay çocuklarda bakteriyel olduğu düşünülüyorsa

• Ateş, karın ağrısı, kanlı ishal, Shigella dizanterisi

(tenezm, sık-az dışkılama, kramp) düşünülüyorsa

• Yakın zamanda uluslararası yolculuk yapmış,

≥38C° ateş ve / veya sepsis bulgusu olanlar

İNFEKSİYÖZ İSHALLER (Ampirik Tedavi)

ERİŞKİNDE

▰ Siprofloksasin

veya

▰ Azitromisin

ÇOCUKTA

▰ 3. kuşak sefalosporin

veya

▰ Azitromisin

IDSA, 2017

Lancet Infect Dis. 2014 May;14(5):381-7 /Supplementary

WHO 2014

WHO 2014

WHO 2014

Direnç

problemi

Yan etki

Maliyet

Antibiyotikten

yarar

görecek

hastalar

Antibiyotikten

yarar

görmeyecek

hastalar

ANTİBİYOTİK REÇETE ETMEK İÇİN

ACELE ETMEYİN

Hastayı bilgilendir

Hastayı gözleyerek bekle

Endikasyon oluşursa reçete

yaz

QUICK SOFA (qSOFA)

Mental değişiklik

GCS < 15

Takipne

≥ 22/dk

Düşük kan basıncı

(SKB ≤ 100 mmHg)