DÜZENLEYEN KURULUŞLAR

Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı

Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Vakfı -ANTIP

SEMPOZYUM DÜZENLEME KURULU

SEMPOZYUM BAŞKANLARI

Dr Onur POLAT

Dr Müge GÜNALP ENEYLİ

SEMPOZYUM SEKRETERİ

Dr Deniz TEKİN

BİLİMSEL KOMİTE

Dr Recep AKDUR

Dr Mehmet ERYILMAZ

Dr Tülin BEDÜK

Dr Onur POLAT

Dr Müge GÜNALP ENEYLİ

Dr Deniz TEKİN

Dr Serdar GÜRLER

Dr Sinan GENÇ

Dr Ahmet Burak OĞUZ

Dr Ayça KOCA

Uzm Hem Tekmile KÖSE

BİLİMSEL PROGRAM

08:30 – 09:00 KAYIT

Triyaj II Sempozyumu – 02 Mayıs 2019 Ankara

09:00 – 09:30 AÇILIŞ KONUŞMALARI

Onur POLAT Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp A.D.

Müge GÜNALP ENEYLİ Acil Tıp Anabilim Dalı Başkanı

Recep AKDUR A.Ü. Tıp Fakültesi Vakfı Başkanı

A. Ayşe KÜÇÜKDEVECİ İbni Sina Hastanesi Başhekimi

Gülfem Elif ÇELİK Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Dekanı

10:45 – 11:00 ARA

09:30 – 09:45 SEMİNER

Triyaj Nedir? Triyaja Karar Destek Sistemlerinin Katkısı

Dr. Onur POLAT

09:45 – 10:45 PANEL - Triyaj Genel

Moderatör : Dr. Recep AKDUR

09:45 – 10:00 Dünyada Alan, Hastane, Afet Triyaj Örnekleri

Dr. Meliha FINDIK

10:00 – 10:15 Türkiye’de Alan, Hastane, Afet Triyaj Örnekleri

Dr. Mehmet Mahir KUNT

10:15 – 10:30 Triyaj Uygulama Esasları

Dr. Mehmet ERYILMAZ

10:30 – 10:45 Sorular

B i l i m s e l P r o g r a m

11:00 – 12:00 PANEL - Triyaj Genel

Moderatör : Dr. Mehmet ERYILMAZ

11:00 – 11:15 Hava Tahliyesi

Dr. Enver İNCE

11:15 – 11:30 Triyajın Medikolegal Boyutu

Dr. Hamit HANCI

11:30 – 11:45 Travma Triyajı

Dr. Sinan GENÇ

11:45 – 12:00 Sorular

12:00 – 13:00 ARA – ÖĞLE YEMEĞİ

13:00 – 14:00 PANEL - Özel Durumlarda Triyaj

Moderatör : Dr. Müge GÜNALP ENEYLİ – Dr. Serdar GÜRLER

13:00 – 13:15 Geriatrik Hasta Triyajı

Dr. Ahmet Burak OĞUZ

13:15 – 13:30 Yatan Hasta Triyajı

Dr. Ayça Koca TANRIVERDİ

13:30 – 13:45 KBRN Triyajı

Dr. Muhittin DEMİRKASIMOĞLU

13:45 – 14:00 Sorularınız

14:00 – 15:30 PANEL - Çocuk Acil Triyajı

Moderatör : Dr. Deniz TEKİN

14:00 – 14:15 Çocuk Acilde Triyaj

Dr. Özlem TEKŞAM

14:15 – 14:30 Olgularla Öykü, Fizik Muayene ve Yaşamsal Bulguların

Değerlendirilmesinde Önemli İpuçları

Dr. Oksan DERİNÖZ GÜLERYÜZ

14:30 – 14:50 Olgularla Çocuk Acilde Triyaj

Dr. Nisa Eda ÇULLAS İLARSLAN

Dr. Aytaç GÖKTUĞ

Dr. İhsan ÖZDEMİR

Dr. Göksel VATANSEVER

14:50 – 15:00 Sorularınız

15:00 – 15:15 ARA

15:15 – 16:30 PANEL - Triyajda Hemşire Olmak

Moderatör : Dr. Tülin BEDÜK – Uzm.Hem. Tekmile KÖSE

15:15 – 15:30 Triyaj Hemşiresinin Görev ve Sorumlulukları

Dr. Hülya BULUT

15:30 – 15:45 Triyajda İletişim ve Özellikleri

Dr. Gülsüm ANÇEL

15:45 – 16:00 Hemşirelik Bakış Açısı ile Triyaj

Dr. Çiğdem CANBOLAT SEYMAN

16:00 – 16:15 Triyajda Dökümantasyonun Önemi

Hem. Hülya KARABULUT

16:15 – 16:30 Sorularınız

Triyaj II Sempozyumu – 02 Mayıs 2019

B i l i m s e l P r o g r a m

16:30 – 17:00 KAPANIŞ

Katılım belgeleri dağıtımı

Kapanış konuşmaları

TAM METİN

KONUŞMA BİLDİRİLERİ

TRİYAJ NEDİR? TRİYAJA KARAR DESTEK SİSTEMLERİNİN KATKISI

Prof. Dr. Onur POLAT, Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi, Acil Tıp Anabilim Dalı

Tarihçe

Triaj sistemleri ilk 18. yy. sonlarında Napolyon savaşlarında kullanılmaya

başlanmıştır. Triyaj 1.ve 2. Dünya Savaşı esnasında Avrupa’da savaş alanında çok ağır yaralı

askerlere, ihtiyaçları doğrultusunda acil bakım hizmeti ve önceliği tanınması amacıyla

uygulanmıştır. Acil servis içi triyaj 1960’lı yıllarda başlamıştır. Sistem günümüzde de yaşama

savaşı veren ciddi ve acil durumu olan hastanın bakımını belirlemede kullanılmaktadır.

Tanım

Fransızca “trier (seçmek, ayırmak)” kelimesinden gelir. Klinik önceliğin hangi hastada

olduğunun belirlenmesidir. Hastanın Alanda veya Acil Serviste hangi öncelikle ve hangi

bölümde hizmet alacağının saptanmasıdır.

Triyajın amacı, tedaviye başlanmasına kadar beklenebilecek en uygun zamanı

bulmaktır. İdeal zaman “akutluk” derecesine göre hesaplanabilir. Akutluk derecesi ise her

hasta için hem hastanın durumu hem de triyaj kategorisine göre saptanmalıdır.

Niçin Triyaj Uyguluyoruz

Her geçen gün sağlık hizmetlerine ihtiyacı olan insanların artması, poliklinik

hizmetlerinin yetersiz kalması, birinci basamak sağlık hizmetlerinden hastaların yeteri kadar

yararlanmamaları sebebiyle acil servise başvuran hasta sayısının her geçen gün artması.

Ayrıca, 16.10.2009 tarih Resmî Gazete Sayı : 27378 “Yataklı Sağlık Tesislerinde Acil

Servis Hizmetlerinin Uygulama Usul Ve Esasları Hakkında Tebliğ” ile triyaj uygulaması

zorunlu kılınmıştır.

Madde 8 (1) Acil servislerde etkin bir hizmet sunumu için renk kodlaması uygulanır.

Triyaj işlemi başvuru sırasında yapılır. Triyaj uygulaması için muayene, tetkik, tedavi, tıbbi

ve cerrahi girişimler bakımından öncelik sırasına göre kırmızı, sarı ve yeşil renkler kullanılır.

Renk kodlamasına ilişkin uygulama esasları Ek-7’de gösterilmiştir. (3) Acil serviste ilk kayıt,

güvenlik ve triyaj uygulaması için yeterli alan ayrılır. Triyaj uygulaması tabip veya acil tıp

teknisyeni, hemşire, sağlık memuru (toplum sağlığı) ve benzeri nitelikteki sağlık personeli

tarafından yapılır. Acil bakım ve triyaj uygulamasına ilişkin verilmesi gereken eğitimler,

eğitimlerin müfredatı ve süresi ile eğitim verilecek merkezler Yükseköğretim Kurulu

Başkanlığının ve ilgili diğer kurumların da görüşü alınarak Bakanlıkça belirlenir.

Madde 9 (1) Acil servise başvuran tüm hastaların triyaj işlemleri en kısa sürede

tamamlanır. Bunu takiben tıbbi durumları dikkate alınarak tanı ve tedavi işlemleri için sıraya

konulur ve triyaj koduna uygun olan alana alınırlar.

Triyajda Amaç:

Yaşamsal tehlikesi olan hastayı zaman geçirmeden tanımlama ve acil girişim sağlama,

Kritik olmayan hastanın bakımını kolaylaştırma,

Etkin personel sağlama,

Ekip kavramına işlerlik kazandırma,

Sistemin getirdiği düzenle ve işleyiş hızı ile hastaların korkularını hafifletme,

Hasta ailesi, yakınları ve topluma ilişkin sorumlulukları ekip üyelerine dağıtma,

Hasta akışını ve birim trafiğini rahatlatma,

Hastane ve öncesi mortaliteyi azaltma,

Tedaviye ulaşım zamanını optimize etme,

Uygun kaynak kullanımı,

Kalış süre optimizasyonu,

Hasta kategorizasyonu,

Hastanın aciliyet ve şiddet durumu,

Tıbbi hizmet ve tedaviye ulaşım aciliyet ihtiyacı.

Triyaj Çeşitleri:

Afet

Telefon

Hastane Öncesi

Hastane

Triyaj Örnekleri:

Avusturalya (ATS)

Kanada (CTAS)

Manchaster (MTS)

Emergency Severity Index (ESI)

3-4-5 sistemler

Start

Soap

Crams

Karar Destek Sistemlerinin Kullanıldığı Alanlar:

Cilt Kanseri Tespiti

Travma

Erişkin ve Çocuk Acil Servis

Alan Triyajı (Anbulans, Afet)

Böbrek Transplantasyonu

Yanıklar

Göğüs Kanseri İzlemi

Stroke İzlemi

Göz Acilleri

Yoğun Bakım

DÜNYADA ALAN, HASTANE AFET TRİYAJ ÖRNEKLERİ

Uzm. Dr. Meliha FINDIK, Başkent Üniversitesi Tıp Fakültesi, Acil Tıp Anabilim Dalı

Triaj, ilk olarak Fransızlar (XVIII yy) tarafından Napolyon’un cerrahi şefi

Dominic Jean Larrey tarafından uygulanmıştır. Fransızcada; ayırt etmek, sınıflandırmak

ve seçim yapmak anlamına gelmektedir. Tıpta hasta veya yaralıların yaralanma tiplerine, o

andaki aciliyet durumlarına göre sınıflandırılıp, hastaneye yatırma, tedavi ve taburculuk

konularında öncelik derecelerinin saptanması için kullanılır. Askeri triyaj sistemi giderek

sivil afet ve acil birim triajına dönüşmüştür. İlk olarak 1964’ de Weinerman ve arkadaşları

ilk sivil triyaj sistemini yayınlamışlardır. Bundan sonra triyaj sistemleri giderek

gelişmiştir.

Dünyada halen çoklu triyaj sistemleri uygulanmaktadır. Dünyada bugün kullanılan

en geçerli afet triyaj modeli, START (Simple Triage and Rapid Treatment) triyaj

sistemidir. Diğerleri ise; SALT (sort, assess, lifesaving interventions, treatment/triage),

STM (Sacco triage method), Care Flight Triage, ve SAVE (Secondary assessment of

victim endpoint)’dir.

START

Amerika Birleşik Devletleri'nde kitlesel afet olayları için en yaygın kullanılan

triyaj sistemidir. Kazazedeler arasında öncelik belirlemek için yapılmaktadır ve her bir

kazazede yaralanmasının ciddiyetine göre dört ana kategori (renk) kullanılarak belirlenen,

toplama noktasına yönlendirilir. Siyah (ölmüş / bekleyen) yaşamla uyumlu olmayan veya

kendiliğinden solunum olmayan yaralanmalar, toplama noktasına ilerletilmemeli; Kırmızı

(Acil) ciddi yaralanmalar ancak tedavide sağ kalım potansiyeli yüksek, ilk önce toplama

noktasına götürülen; Sarı (Gecikmeli) hayatı tehdit etmeyen ciddi yaralanmalar; Yeşil

(Yürüyebilen yaralı) küçük yaralanmalardır.

Kırmızı etiket; solunum hızı dakikada 30’un üzerinde, radial nabız alınamayan

veya kapiller dolum 2 saniyeden uzun olan ve basit komutları yerine getiremeyen

kazazedelerde kullanılır.

SALT Triyajı

Sınıflandırma, değerlendirme, hayat kurtaran müdahaleler ve triyaj / tedavi

yaklaşımı START sistemine benzer, ancak daha kapsamlı ve triyaj aşamasında yapılması

gereken basit hayat kurtarıcı teknikler ilave edilir. Sınıflandırmada herkesten START

yöntemine benzer şekilde belirlenmiş bir kaza toplama noktasına gitmelerini istenebilir.

Ancak yardıma ihtiyaç duymaları halinde bir kol veya bacağın sallaması istenerek

yaralılar izlenir. İlk önce hareket edemeyen veya komutları takip edemeyenler

değerlendirilmelidir. Değerlendirme ve hayat kurtaran müdahaleler bir aradadır. Bir

kurbanı değerlendirdiğinizde ve hayati tehlike oluşturan yaralanmalar tespit edildiğinde

müdahale edilmelidir. Hastalar etiketlendikten sonra, acil durum yönetim hizmetleri

tarafından, alıcı tesislere nakledilmek üzere belirlenen kaza toplama noktasına

taşınmalıdır.

Jump START

Pediyatrik yaş grubu için start triyajına benzemekle birlikte; uygulama

değişiklikleri mevcut olan triyaj şeklidir. Uygulamadaki apnede olan çocuklar hemen

dolaşım varlığı açısından değerlendirilir. Solunum sayısı yaş grubuna göre değerlendirilir.

Dolaşımı olan ve apneli çocuklarda ek bir havayolu açma ve stimulasyon manevrası

olarak ağızdan ağıza solunum yapılır. Kapiller dolum yerine periferik nabız kullanılır.

Bilinç durumunu değerlendirmek için AVPU kullanılır.

SAVE (Secondary Assessment of Victim Endpoint)

Son derece yetersiz kaynakların bulunduğu ortamda hangi hastanın verilecek

tedaviden daha çok yarar görebileceğini belirlemek için tasarlanmıştır. START ile

birleştirildiği zaman, kesin tedavinin gecikeceği çok sayıda hastanın olduğu her türdeki

olayda yararlı bir yöntemdir.

Bu yöntemde hastalar 3 ayrı kategoriye ayrılmaktadır: Ne yaparsan yap ölecek

olanlar, tedavi edilse de edilmese de iyileşecek olanlar, yetersiz saha tedavisinden bile

fayda görecekler. Bu yöntem ile sadece tedaviden fayda göreceğine inanılan yaralılara

temel bakım ve destek tedavisi verilmelidir.

Kitlesel olayların tümünde etkin olan bir triaj sistemi yoktur.

TÜRKİYE’DE ALAN, HASTANE, AFET TRİYAJ ÖRNEKLERİ

Öğr. Gör. Dr. Mehmet Mahir KUNT, Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi, Acil Tıp Anabilim

Dalı

Hastane Triyajı:

Sağlık Bakanlığı Triyajı:

Şikayetlere göre aciliyet sınıflamasının yapıldığı bir sistemdir. İlk kez 16.10.2009

tarih ve 27378 Sayılı resmi gazete de yayınlanan “Yataklı Sağlık Tesislerinde Acil Servis

Hizmetlerinin Uygulama Usul Ve Esasları Hakkında Tebliğ”in 8. Maddesinde

tanımlanmıştır.

Başvuru sırasında hastalar Yeşil (Az acil), Sarı (acil) ve kırmızı (çok acil) şeklinde

üç kademeye ayrılmıştır. Ayrıca her kademe de kendi arasında 2 kategoriye ayrılmıştır.

Yeşil Kategori 1: Ayaktan başvuran, genel durumu itibariyle stabil olan, akut

semptomları sebebiyle 1 saatten fazla beklemesi hayati tehdit, morbidite veya

komplikasyon oluşturabilecek basit sağlık sorunları bulunan hastalardır.

Yeşil Kategori 2: Ayaktan başvuran, genel durumu itibariyle stabil olan ve ayaktan

tedavisi sağlanabilecek 1-4 saat arası beklemekle morbidite veya hayati tehdit

oluşturmayan basit sağlık sorunları bulunan hastalardır.

Sarı Kategori 1: Hayatı tehdit etme olasılığı, uzuv kaybı riski ve önemli morbidite

oranı olan durumlardır.

Sarı Kategori 2: Orta ve uzamış dönem belirtileri olan ve ciddiyet potansiyeli

taşıyan durumlar. (Solunum sayısı, nabız, kan basıncı, oksijen satürasyonu, vücut sıcaklığı

anormal olan hastalar ile medikal tedavi ihtiyacı olan hastalar ve subjektif ağrı skoru

maksimum skorun % 80'i olan hastalardır).

Kırmızı Kategori 1: Hayatı tehdit eden ve hızlı agresif yaklaşım ve acil olarak eş

zamanlı değerlendirme ve tedavi gerektiren durumlar. Bu durumlarda hasta hiç

bekletilmeden kırmızı alana alınır.

Kırmızı Kategori 2: Hayatı tehdit etme olasılığı yüksek olan ve 10 dakika

içerisinde değerlendirilip tedavi edilmesi gerekli durumlar.

Beş-Düzeyli Hacettepe Acil Triyaj Sistemi:

Şikayetlere göre aciliyet sınıflaması yapılmaktadır. 5 kademelidir.

T1-Kırmızı(Kritik)

Değerlendirme Yeri: Resüsitasyon odası veya kritik bakım odası Değerlendirme

Süresi: 0 dakika (hemen) Tekrar Değerlendirme: Her zaman

T2- Turuncu (Çok Acil)

Değerlendirme Yeri: Resüsitasyon odası veya kritik bakım odası Değerlendirme

Süresi: 5-15 dakika Tekrar Değerlendirme: 15 dakikada bir

T3-Sarı(Acil)

Değerlendirme Yeri: Acil Bakım Değerlendirme Süresi: 30-60 dakika Tekrar

Değerlendirme: 60 dakikada bir

T4-Yeşil( Az acil)

Değerlendirme Yeri: Acil bakım Odaları veya Hızlı Bakım Odaları Değerlendirme

Süresi: 1-2 saat Tekrar Değerlendirme: 60 dakikada bir

T5-Mavi( Acil Değil)

Değerlendirme Yeri: Acil bakım Odaları veya Hızlı Bakım Odaları Değerlendirme

Süresi: 3-4 saat Tekrar Değerlendirme: 120 dakikada bir

Dokuz Eylül Üniversitesi Triyaj Skalası:

5 Aşamalı bir sistemdir. Emergency Severity Index( ESI) gibi hastanın acil servis

kaynak kullanımı ihtiyacına göre sınıflar.

Kategori 1(Resüsitasyon): Bilinci Kapalı veya Hava yolu kapalı veya Solunumu

yok veya Dolaşımı yok hemen alınır.

Kategori 2( Acil Ölümcül): 10 Dakika İçinde bilinci kapanabilir mi? Hava yolu

kapanabilir mi? Solunumu durabilir mi? Dolaşımı durabilir mi? En az bir evetse 10 dakika

içinde al.

Kategori 3 (Acil/Tehlikeli): Yukarıdakilerin hepsi hayır ve Anormal Kan Basıncı

veya Anormal Nabız veya Anormal Solunum Sayısı veya Anormal Oksijen Satürasyonu

veya Anormal Vücut Isısı veya >8 Ağrı Skoru veya medikasyon ihtiyacı var mı? En az

biri evet ise 30 dakika içinde al.

Kategori 4 (Acil/Tehlikesiz):Yukarıdakilerin hepsi hayır ve Test veya Girişim

İhtiyacı Var mı? En az biri evet ise 60 dakika içinde al.

Kategori 5(Tehlikesiz): Yukarıdakilerin hepsi hayırsa. 120 dakika içinde al.

Alan Triyajı:

En sık kullanılan sistem START (Simple triage and rapid treatment) sistemidir.

HAVADAN HASTA, YARALI TAHLİYE TRİAJI

Dr. Enver İNCE, Ankara Acil Sağlık Hizmetleri Başkanlığı, İl Ambulans Servisi Başhekimliği

Kara ambulanslarının zaman, hız, uygunsuz coğrafik koşullar nedeniyle

yetersizliğin ortaya çıktığı durumlar da, acil ileri müdahale gerekliliği durumların da hava

tahliyesi gerekir.

Hava tahliyesinin kontrendike olduğu durumlar:

Ciddi rahatsızlığı olan terminal dönem hastalar, herhangi bir resüsitatif girişim

gerektirmeyen son dönem hastaları, spontan dolaşımının geri dönmesinin beklenmediği

kardiyo pulmoner arrestler, yeterli tıbbi olanakları olan ve elverişli resüsitasyon

ekipmanına sahip bir araçta taşınan ancak ölme olasılığı yüksek olan hastalar, Şiddet

uygulama olasılığı olan mahkumlar, uçuş ekibinin personel ya da ekipmanının yetersiz

kaldığı hastalar, aktif bulaşıcı hastalığı olanlar havadan taşınmamalıdır.

Havadan tıbbi nakil uygunluk göstergeleri:

• Hastanın lokal olarak mümkün olmayan ve transport sonrasında acil ve kaçınılmaz tıbbi ya

da cerrahi girişim gereksinimi olması

• Hastanın kompleks tıbbi bakıma ihtiyaç duyması ya da lokal imkanları aşan lojistik

ihtiyaçların ortaya çıkması

• Varacağı merkezde derhal acil tıbbi ya da cerrahi girişime ihtiyacı olan hasta

• Öngörülen mortalitesi %25 ya da daha fazla olan hasta

• Transport öncesinde, sırasında ya da hemen sonrasında kardiyak arrest gelişmesi

• Kabul edilmemiş ya da sevkinden sonraki ilk 24 saat içinde tabucu edilmiş hasta

Havadan tıbbi nakil endikasyonları

Çoklu sistem yaralanması

• Kafa yaralanmasına eşlik eden ciddi yüz yaralanması

• Göğüs kafesine eşlik eden yüz yaralanması

• Karın ya da pelvis yaralanmasına eşlik eden yüz yaralanması

• Yukarıdaki yaralanmaları olan evsiz hastalar

• Çoklu kırıklar

Yüksek enerjili çarpışma

• > 40 km/st araç içi veya araç dışı yaralanmalar

• Yolcunun araçtan fırladığı ya da yuvarlandığı durumlar

• Aynı araçta bir başka yolcunun öldüğü durumlar

Geç dönem sekelleri

• Aralıksız transfüzyon ihtiyacı

• Mekanik ventilasyon ihtiyacı

• Sepsis varlığı

• Tekli ya da çoklu organ disfonksiyonu

• Major doku nekrozu varlığı

Havadan tıbbi nakil gereksinimi olan travmatik olmayan yenidoğanlar için

kurallar

• Mekanik ventilasyon, sürekli pozitif havayolu basıncı (CPAP) ya da pozitif ekspirasyon

sonu basıncı (PEEP) gereken bebekler

• Komplike prematüre bebekler ya da 30 haftanın altında doğmuş olanlar

• 1200 gr’ın altındaki bebekler

• % 60’dan fazla ek O2 (fiO2) ihtiyacı olan bebekler

• Pnömotoraksı olup toraks tüpü takılmış olan yenidoğanlar

• Kara ambulansı ile transferin 1 saatten fazla süreceği yenidoğan yoğun bakım üniteleri arası

transfer

• Kardiak ya da solunumsal arrest sonrası 24. saatini doldurmamış hastalar

• Ateşi değişkenlik gösteren bebekler

• Yeterli kan basıncını korumak için tekrarlayan sıvı replasmanı ya da vazoaktif ajan

replasmanı gereken yenidoğanlar

• Nöbet aktivitesi olan, konjestif kalp yetmezliği ya da dissemine intravasküler koagülasyonu

olan hastalar

• Yenidoğanın cerrahi acilleri (konjenital kalp hastalıkları, nekrotizan enterokolit, diafram

hernileri, karın duvarı defektleri, intussusepsiyon ve volvulus)

Havadan tıbbi naklin uygun olduğu yaralanma ve hastalık skorları

Hızlı akut fizyoloji skoru (RAPS) >4

APACHE II Skoru >15

Glasgow Koma Skoru (GKS) <13

Yaralanma Ciddiyeti Skoru (ISS) >15

Ülkemizde hasta ve yaralı tahliyesi birçok zaman askeri kargo uçakları ile uluslar arası

düzeyde gerçekleşmekte olup. C130- C160- A400- gibi uçaklar kullanılmakta olup

Somali, Sudan, Irak, Libya, Filistin, Suriye’den çoklu yaralılar ortalama 40-70 arası

sayıda taşınabilmektedir. Bu uçaklar ambulans uçak olmadığından uçak iç yapısı,

klimatizasyon, gürültü, aydınlatma uygun olamamaktadır. ekipmanlar çoğunlukla yetersiz

kalmaktadır. Dolayısıyla sağlık ekibinin uçuş öncesi ne tür zorluklarla karşılacağını

öngörmesi ekip ve ekipmanlarının önceliklerini çok iyi tahlil etmesi gerekmektedir.

TRAVMA TRİYAJI

Öğr. Gör. Dr. Sinan GENÇ, Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi, Acil Tıp Anabilim Dalı

Dünya Sağlık Örgütü verilerine göre; her yıl, her yaştan ve ekonomik gruptan 5.8

milyon insan kazalar ve şiddet olaylarından dolayı ölmektedir. Travma nedeneli ölümlerde

“Trimodal ölüm dağılımı” ilk kez 1982’de tanımlanmıştır. Bu dağılımda ilk pik dakikalar

içinde ölümle sonuçlanan; ciddi beyin ve omurilik yaralanmasına bağlı apne, kalp, aorta

ve diğer büyük damar yaralanmaları nedeniyle, ikinci pik saatler içinde ölümle

sonuçlanan; epiduaral ve subdural kanamalar, hemopnömotoraks, dalak-karaciğer

laserasyonu, pelvik kırıklar ve hemorajik şok nedeniyle, üçüncü pik günler içerisinde

ölümle sonuçlanan; sepsis ve çoklu organ yetmezliği nedeniyle oluşan ölümleri ifade eder.

Son yıllarda travma eğitiminin standardizasyonu, hastane öncesi bakımda iyileşme, özel

travma ekiplerinin oluşturulması ve travma hastalarının bakımına yönelik protokollerin

geliştirilmesi ile bu dağılım değişmiş ve ilk birkaç saat sonrası görülen ölümlerin oranı

azalmıştır. İlk birkaç saatte olan ölümlerin azaltılabilmesi için etkin bir travma triyajı

yapılmasının önemi artmaktadır.

Çok sayıda yaralının olduğu afet durumlarında alanda travma triyajı için START

protokolü en çok kullanılan sistemdir. Afet durumu dışında alanda travma hastalarının

triyajı dört aşamalı bir karar sürecini içerir (Tablo 1). İlk aşamada fizyolojik değişkenler

göz önünde bulundurulur ve herhangi birinin olması durumunda yaralı direkt olarak bir

travma merkezine götürülür. İkinci aşamada anatomik değişkenler aranır ve herhangi

birinin varlığında yaralı tercihen travma merkezine götürülür. Üçüncü aşamada travma

mekanizması değerlendirilir ve değişkenlerin herhangi birinin varlığında yaralı bir travma

merkezine götürülebilir. Dördüncü aşamada özel durumlar değerlendirilir ve herhangi bir

değişkenin varlığında yaralı bir travma merkezine götürülebilir. Dört aşamadaki

değişkenler de değerlendirildikten sonra hiçbir değişkenin saptanmaması durumunda

yaralı en yakın acil servise götürülmelidir.

Hastane triyajında Manchester Triyaj Sistemi ve Kanada Triyaj ve Aciliyet Skalası

(CTAS) sık kullanılan sistemlerdir. CTAS’ta birinci derece değiştiriciler arasında 1) vital

bulgular; solunum sıkıntısı, hemodinamik durum ve bilinç düzeyi 2) diğer bulgular; ağrı

skoru, kanama bozukluğu ve yaralanma mekanizması bulunur.

Travma skorlama sistemleri, hastalarda bireysel sonuçları öngörmekten çok,

travma ve travma bakımının sonuçlarını incelemek için kullanılan denetim ve araştırma

araçlarıdır. Travma skorlarının travma triyajında kullanılması önerilmez.

Travma triyajı ve skorlama sistemleri gelişmeye devam etmektedir. Triyaj karar

destek sistemleri ve yapay zeka uygulamaları gelecekte travma hastalarının triyajında

kendine yer bulacaktır. Laktat düzeyi, kan transfüzyonu ihtiyacı ve mortaliteyi

öngörmekte faydalıdır ve gelecekte laktat ölçümleri travma triyajında kullanılabilir.

Tablo 1. Alanda Travma Triyajı Aşamaları

Alanda travma triyajı aşamaları Öneri

Aşama: Fizyoljik değişkenler;

Travma bulgusu veya travmatik mekanizma varlığı ile birlikte Glasgow Koma

Skoru (GKS)’nun <14 olması,

Sistolik kan basıncının <90 mmHg olması veya

Solunum sayısı <10 veya ≥30/dk (bir yaş altı <20/dk) veya solunum desteği

ihtiyacının olması

Yaralı direkt olarak bir travma merkezine

götürülmelidir.

Aşama. Anatomik değişkenler;

Penetran yaralanma; baş, boyun, gövde ve ekstremitede diz-dirsekten daha

proksimal

Göğüs duvarı instabilitesi veya deformitesi (yelken göğüs..)

≥2 proksimal uzun kemik kırığı

Ekstremitede ezilme, degloving veya nabızsızlık

Amputasyon; el-ayak bilekten daha proksimal

Pelvik kırık

Kafatasında açık veya çökmüş kırık

Paralizidir.

Yaralı tercihen bir travma merkezine

götürülmelidir.

Aşama: Travma mekanizması;

Düşmeler

Yetişkinler; ≥6 metre (iki kat)

Çocuklar (<15 yaş); ≥3 metre veya çocuğun boyunun 2-3 katı

Yüksek riskli otomobil kazası

Göçük; yolcu tarafında ≥30 cm veya tavan dahil herhangi bir yerde ≥50 cm

Fırlama (tam veya parsiyel)

Aynı yolcu bölümünde ölüm

Yüksek riskli yaralanma ile uyumlu araç telemetri verisi

Yaya/bisiklet sürücüsünü fırlatma, üzerinden geçme veya ≥30 km/h çarpma

Motosiklet kazası ≥30 km/h

Yaralı bir travma merkezine götürülebilir.

Travma merkezi hastanenin acil servisi

doktoruyla görüşmek bir seçenektir.

Aşama: Özel durumlar;

Yaş

55 yaş üstü; ölüm/ ciddi yaralanma için risklidir

65 yaş üstünde SKB<110 olması

Çocuklar (tercihen pediatrik travma merkezi)

Kanama bozukluğu veya antikoagülasyon

Yanıklar

Travma ile birlikteyse; travma merkezine

Gebelik; ≥ 20 hafta

Yaralı bir travma merkezine götürülebilir.

Travma merkezi hastanenin acil servisi

doktoruyla görüşmek bir seçenektir.

Bu aşamadaki kriterler de karşılmıyorsa yaralı en

yakın acil servise götürülmelidir.

GERİATRİK HASTA TRİYAJI

Öğr. Gör. Dr. Ahmet Burak OĞUZ, Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi, Acil Tıp Anabilim Dalı

Geriatri tanım olarak 65 yaş ve üstü hastaların sağlık sorunları, hastalıkları, sosyal

ve fonksiyonel yaşamları, yaşam kaliteleri, koruyucu hekimlik uygulamaları ve toplum

yaşlanması ile ilgilenen bilim dalıdır. Fakat günümüzde 65-70 yaş aralığındaki kişileri

yaşlı olarak görmek tam da doğru değildir. Dünya Sağlık Örgütü 18-65 yaş aralığını

“genç”, 66-79 yaş aralığını “orta yaş”, 80-99 yaş aralığını “yaşlı”, 100 ve üzeri yaş

aralığını da “uzun yaşayan yaşlı” olarak tanımlamaktadır. Çevresel faktörlere uyum

sağlayabilme yeteneğinin azalması ve çok sayıda sağlık probleminin eşlik ettiği bir süreç

olması nedeniyle geriatrik yaş grubunu farklı bir açıdan değerlendirmek gerekmektedir.

Türkiye İstatistik Kurumu verilerine göre Türkiye’de 65 yaş ve daha yukarı yaş

nüfusu 2013 yılında 5.891.694 kişi iken son 5 yılda %17 artış göstererek 2017 yılında

6.895.385 kişiye ulaşmıştır. Yaşlı nüfusun %44’ünü erkekler oluştururken %56’sını

kadınlar oluşturmaktadır. 2017 yılında yaşlı nüfusun %61.6’sı 65-74 yaş aralığında,

%29.7’si 75-84 yaş aralığında, %8.6’sı ise 85 yaş ve üzeri yaş aralığındadır. Yaşlı nüfusun

toplam nüfus içindeki oranı 2013 yılında %7.7 iken 2017 yılında %8.5’e yükselmiştir.

2023 yılı öngörüsü bu oranın %10.2’ye, 2080 yılında ise %25.6’ya yükseleceği

yönündedir. Bu bilgiler doğrultusunda ilerleyen yıllarda acil servis başvurularında geriatrik

yaş grubu ile daha çok karşılacağımızı söyleyebiliriz.

Yaşlı hastaları, diğer yetişkin hastalardan farklı kılan bir takım fizyolojik

değişiklikler mevcuttur. Sinir sisteminde kan - beyin bariyeri zayıflar, nöronlar azalır, ısı

değişimine yanıt azalır, otonom sistemi bozulur ve nörotransmitter aktivitesi azalır.

Kardiyovasküler sistemde inotrop yanıtta azalma, kronotrop yanıtta azalma, periferal

vasküler resistansta artma ve ventriküler dolumda azalma görülür. Pulmoner sistemde

akciğer elastisitesinde azalma, vital kapasitede azalma, difüzyon kapasitesinde azalma,

hiperkapni ve hipoksiye karşı kemoreseptör yanıtta azalma meydana gelir. Kas-iskelet

sisteminde ilerleyen kemik kaybı, fibrokartilaj ve sinovial doku atrofisi gelişir.

Yaşlı nüfusu farklı kılan bir diğer özellik de polifarmasidir. Kullanılan ilaç miktarı

arttıkça ilaçlara bağlı yan etkiler ve ilaç etkileşimlerine bağlı etkiler daha sık görülmeye

başlanır. Zaten değişmiş olan fizyolojik yanıtta daha çok değişiklikler meydana gelir. Hem

kullanılan ilaçların etkisi hem de fizyolojik değişikliklere bağlı olarak yaşlı hastaların

atipik semptom ve bulgular ile gösterebileceği unutulmamalıdır.

Geriatrik yaş grubu için tanımlanan ayrı bir triaj sistemi yoktur. Fakat risk altındaki

yaşlı hastaları triajda erken fark etmek için geliştirilmiş bazı skorlama sistemleri

mevcuttur. Bunlardan bazıları; Triage Risk Screening Tool (TRST), Identification of

Senior at Risk (ISAR), Silver Code, Burden of Illness Score for Elderly Persons (BISEP)

ve Variables Indicative of Placement risk (VIP).

Triage Risk Screening Tool, tekrarlayan acil başvurusu, hastane yatışı ve uzun

süreli bakım ihtiyacını öngörmek üzere geliştirilmiş, evet/hayır şeklinde cevabı olan 6

soruluk bir skorlama sistemidir. 2 ve daha üzeri puan alan hastalar yüksek riskli olarak

kabul edilmektedir. Bilişsel bozulma varlığı, yürümede zorluk / düşme varlığı, 5 veya üzeri

ilaç kullanımı, son 30 gün içinde acil başvurusu / son 90 gün içinde hastane yatışı olması,

yalnız yaşıyor olması ve acil servis çalışanlarının görüşü (nutrisyon bozukluğu, günlük

işlerini becerememe, duyusal defisit, inkontinans, depresyon varlığı) bu soruları

oluşturmaktadır.

Identification of Senior at Risk, kötü sonlanım (mortalite-morbidite), tekrarlayan

başvuru ve kaynak kullanımını öngörmek üzere geliştirilmiş, evet/hayır şeklinde cevabı

olan 6 soruluk bir skorlama sistemidir. 2 ve daha üzeri puan alan hastalar yüksek riskli

olarak kabul edilmektedir. Günlük işlerini gerçekleştirmek için yardıma ihtiyacı olması,

son zamanlarda yardıma ihtiyacının artması, son 6 ay içerisinde hastane yatış öyküsü

olması, görmesinin kötü olması, hafıza problemi olması, 3 veya üzeri ilaç kullanımı olması

bu soruları oluşturmaktadır.

Silver code ise 6 parametrenin incelendiği ve her parametreye belirli bir puanın

verildiği bir skorlama sistemidir. 11 ve daha üzeri puan alan hastalar yüksek riskli kabul

edilmektedir. Yaş, cinsiyet, evli olma durumu, önceki gün hastane başvuru durumu, son

hastane yatışında taburculuk tanısı ve son 3 ay içerisinde kullandığı ilaç sayısına göre

hastalara risk puanı verilmektedir.

Risk altındaki yaşlı hastaları saptamak için geliştirilen tüm skorlama sistemlerinin

benzer yanları son dönemde hastane başvurusu veya yatışı olması, çoklu ilaç kullanımı ve

bakım ihtiyacıdır. Bu skorlama sistemlerinin kullanışlılığına dair ortak bir konsensus

bulunmamaktadır. Literatürde bu skorlama sistemlerinin kullanışlı olduğuna dair yayınlar

bulunmasına rağmen, sensitivite ve spesifitelerinin oldukça düşük olduğuna dair yayınlar

da mevcuttur. Yaşlı hastaların triajda daha dikkatli değerlendirilmesi gerektiği ve 75 yaş

üzeri hastalara triaj önceliği tanınabileceğini akılda tutmak gerekir.

YATAN HASTA TRİYAJI / YOĞUN BAKIM TRİYAJI

Öğr. Gör. Dr. Ayça KOCA, Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi, Acil Tıp Anabilim Dalı

Yoğun bakımlar, tıbbi tedavi ve hasta bakımı açısından diğer hastane

hizmetlerinden ayrıcalık taşıyan, yerleşim biçimi özel olarak tasarlanmış, yüksek

teknolojili tıbbi cihazlar ve özel eğitimli tıbbi personelle donatılmış bir bölümdür. Organ

fonksiyonlarının olumsuz etki görmüş hastaların desteklenmesi ve hayatta kalmasının

sağlanması için uygulanan yöntemlerin tamamı olarak tanımlanmaktadır. Tecrübeli ve

uzman sağlık profesyoneller sayesinde donanımlı cihazlar ile monitörizasyonun sağlandığı

bu ünitelerde, ölüm riskinin azaltılması ve erken iyileşmenin sağlanması hasta ve yakınları

için umut kaynağı olmuştur ve olmaya da devam edecektir. Yoğun bakım yatakları

hastane kurumlarının yatak kapasitesinin sadece %2-8’ini oluşturması nedeniyle yoğun

bakım birimlerine uygun hastaların seçilmesinin önemini açıkça ortaya koymaktadır. İdeal

olarak, ölüm riski azalacak, yoğun bakım tedavi ve desteğine ihtiyaç duyan, hayati açıdan

öncelik taşıyan ve en üst düzeyde fayda sağlayacak hastaların yoğun bakım ünitesine

kabul işlemlerinin gerçekleştirilmesi önerilmektedir. Yoğun Bakım Tıp Derneği’nin Etik

Komitesi hasta kabulünde standartları sağlamak amacıyla yoğun bakım ünitesine kabul

kriterlerini belirlemiştir. Oluşturulan kriterlerde öncelikler, tanıya dayalı ve objektif

parametreler modelleri belirlenmiştir. Bu modeller kullanılarak kurumun kendisi, özel

gereksinimleri için spesifik kabul kriterleri oluşturabilmektedir. Öncelikler modelinde,

yoğun bakım tedavi ve desteğine gereksinim duyan ve yaşamsal açıdan öncelik taşıyan (1.

öncelikli) ve yarar sağlanamayan (4. öncelikli) durumlar belirlenmiştir. Tanıya dayalı

modelde, yoğun bakıma kabulün uygunluğunu belirlemek amacıyla hastalık ya da özel

durumlar ön planda değerlendirilmektedir. Objektif parametrelere dayalı modelde ise

yaşam bulguları, laboratuar parametreleri, görüntüleme bulguları, elektrokardiyografik

bulgular, akut başlangıçlı fizik muayene bulguları göz önünde bulundurulmalıdır. Yoğun

bakım etkin kullanımında hastaların risk düzeyinin doğru değerlendirilmesi hastanın en

etkin tedaviyi alacağı yoğun bakım düzeyinde takip ve tedavi görmeleri önemlidir.

Hastanelerde konuya ilişkin yazılı protokoller acil tıp hekiminin, yoğun bakım

doktorunun, sorumlu hemşirelerin ortak kararı ile belirlenmesi gerekmektedir ve bu

protokollere uygun hareket edilmesi, öncelikli gereksinimi olan hastaların yoğun bakıma

alınmasını sağlayacaktır.

ÇOCUK ACİLDE TRİYAJ

Prof. Dr. Özlem TEKŞAM, Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi, Çocuk Sağlığı ve

Hastalıkları Anabilim Dalı, Çocuk Acil Bilim Dalı

Pediatrik triyaj, birçok güçlükleri bir arada bulunduran karmaşık bir süreçtir. Bu

zorluğun önemli bir kısmını, küçük çocuklar ve onların aileleri ile olan iletişim sorunları

oluştururken, daha önemli olan kısmını her yaş grubunda geniş bir yelpazede değişkenlik

gösteren fizyolojik parametrelerin, epidemiyolojik özelliklerin ve farklı hastalıkların farklı

klinik başvuru şekillerinin olması oluşturmaktadır. Çocukların strese karşı verdikleri

fizyolojik ve psikolojik cevaplar erişkinlerden farklılık göstermektedir. Yaralanmalara,

hastalıklara, dehidratasyona, radyasyona oldukça hassastırlar. Bakım verenlerle olan iletişim

sorunları da erişkinlerden farklı olarak daha hızlı ve doğru değerlendirilmesini

zorlaştırmaktadır. Ayrıca günümüzde giderek artan acil kalabalığı, ortaya çıkan yeni

enfeksiyonlar ve afetler de hızlı ve doğru bir triyaj sistemi ihtiyacını oldukça arttırmaktadır.

Bu da acillerdeki en hassas popülasyon olan çocuklar için oldukça önem taşımaktadır. Bu

nedenle acil bakım ihtiyacı olan çocuklar, bu konuda eğitim almış ve zamanında

değerlendirme yapabilecek tecrübeli acil personelinin varlığını gerektirir.

Son yıllarda yapılan çalışmaların birçoğunda triyaj sistemlerinin geçerliliği ile ilgili,

özellikle çocuk hastalarda çok önemli anlaşmazlıkların ve bilinmezliklerin olduğu

görülmektedir. Günümüze kadar yapılan triyaj sistemleri ile ilgili çalışmalar, esas olarak her

bir triyaj sisteminin oluşturulduğu ülkelerde ve yetişkin popülasyonda uygulanmıştır.

Çocuklarda ise triyaj sistemlerinin etkinliğini değerlendiren daha az sayıda çalışma

bulunmaktadır. Çocuklarda triyaj sistemlerinin geçerliliği konusundaki en güçlü kanıtlar

“Pediatrik Kanada Triyaj Skalası (PaedCTAS)”, “Emergency Severity Index (ESI)” ve

“Manchester Triaj Sisteminden (MTS)” elde edilmiştir. Ancak halen yapılan çalışmaların

yetersiz kaldığı bilinmektedir. Çünkü her üç sistemle ilgili yapılan birkaç çalışmada daha az

acil olan triyaj düzeylerinde, kabul edilemeyecek ölçüde hastaneye yatış oranlarının oldukça

yüksek olduğu görülmüştür. Genel olarak uygulanacak triyaj sisteminden beklenti; triyaj için

kullanılan sistemin önceliklendirmedeki duyarlılığının ve “daha az acil” olan hastaları

göstermedeki başarısının yüksek olmasıdır.

Çocuk hastaların triajında öncelikli basamak; “Pediatrik Değerlendirme Üçgeni

(PDÜ)” ile görsel ve işitsel ipuçlarını kullanarak, kısa sürede çocuğun görünümünün, solunum

iş yükü ve dolaşımının değerlendirilmesidir. Amerika Çocuk Akademisi (AAP) tarafından

2005 yılından beri önerilen bu değerlendirme şekli ile hızla triyajda hasta hakkında ilk izlenim

elde edilmeye çalışılmaktadır. Pediatrik Değerlendirme Üçgeni, vital bulgu bakılmaksızın ve

yaş gözetilmeksizin hasta hakkında ilk izlenim açısından değerli bilgiler verir. Özellikle

kalabalık acillerde bu önemli bir ayrıcalıktır; ancak PDÜ objektif ölçütleri olan bir araç

olmayıp, bu değerlendirme uygulayan kişinin tecrübesi ile oldukça ilişkilidir. Ayrıca ideal bir

triyaj için sadece PDÜ’nün kullanılması önceliklendirme için yeterli değildir.

Triyaj sırasında vital bulguların değerlendirilmesi ve pratikte kullanımı tartışmalı olsa

da, vital bulgulardaki sapmalar hastayı etkileyen anormal durumun gösterilmesi açısından

değerli bilgiler verir. Çocuklarda hipotansiyon şokun geç bulgusu olduğundan, triyajda bazı

özellikli durumlar dışında kan basıncının değerlendirilmesi önerilmemektedir. Genel olarak

acil ve daha az acil olan hastaların ayırt edilmesinde solunum sayısı, kalp hızı, oksijen

satürasyonu ve vücut sıcaklığı kullanılmaktadır. Ancak özellikle normal solunum sayısı ve

kalp hızının yaşa göre değişkenlik göstermesi, çocuk acillerde sık rastlanan ateş şikayetinin

solunum sayısı ve kalp hızında değişikliklere neden olması gibi bazı temel ayrıcalıklar ve

sorunlar hastaların doğru değerlendirilmesine engel olabilir. Bu durum hastaların triyaj

düzeyinin olması gerekenden daha fazla acil (over triage) ya da daha az acil (under triage)

olarak kategorize edilmesine neden olabilir.

Sonuç olarak; kalabalık acil servislerde kritik hasta çocuğun hemen tanınarak hızla

tedavi alacağı alana yönlendirilmesini sağlamak önemli bir tecrübeyi gerektirir. Günümüzde

çocuklarda güvenilirliği ve seçiciliği oldukça yüksek, geçerliliği tüm çocuklarda kanıtlanmış

ideal bir triyaj sistemi yoktur. Çocuk acil servisine üst solunum yolu enfeksiyonu gibi hızlı

tanı ve tedavi planı yapılabilecek hastalıklardan, pnömoni, menenjit ya da travma gibi hızlı

davranılması gereken hastalıklara kadar değişen geniş bir spektrumda hasta başvurusu olduğu

düşünülürse, ideal bir triyaj sisteminin oluşturulması oldukça güçtür. Ancak acil servislerde

çocuklara özel olarak oluşturulmuş ve geçerliliği gösterilmiş bir triyaj sisteminin olması ve bu

sistem ile ilgili eğitim almış, çocuk hastalar konusunda tecrübeli sağlık personelinin

bulundurulması ile hastaların acil bakım hizmetine güvenli bir şekilde ulaşması mümkün

olacaktır.

OLGULARLA ÇOCUK ACİLDE DÜZEY 1 TRİYAJ

Öğr. Gör. Dr. Nisa Eda ÇULLAS İLARSLAN, Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi, Çocuk

Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı

Acil girişim ve tedavi gerektiren, giderek genel durumunun bozulacağı düşünülen

hayatı tehdit eden durumlardır. Düzey 1 (çok acil; resusitasyon; kırmızı) kabul edilen

olgular hemen resusitasyon odasına alınarak doktor tarafından değerlendirilmelidir.

Kardiyak ve/veya solunum arresti, majör travma, şok, bilinç kaybı (ör. konvülsiyon,

zehirlenmeler, metabolik bozuklukluklar, santral sinir sistemi patolojileri) ve solunum

sıkıntısı (ör. anafilaksi, pnömotoraks, ağır astım atağı, diyabetik ketoasidoz, konjestif kalp

yetmezliği) gibi durumlarda Düzey 1 triyaj kodu verilmelidir. Bu grup olgular hemen

ABC basamakları (havayolu, dolaşım, solunum) yönünden değerlendirilerek hızla gerekli

girişimler yapılmalıdır.

ÖRNEK OLGU 1:

16 yaşında erkek hasta futbol oynarken göğsüne aldığı darbe sonrası aniden yere

yığılıyor. Sahadaki acil yardım ekibi tarafından hemen yeniden canlandırmaya

(kardiyopulmoner resusitasyon) başlanıyor. Olay yerine gelen 112 Ekibi tarafından şok

verilen hastanın kalp atışları alınmaya başlıyor ve hasta entübe halde acil servise

getiriliyor.

Soru: Hastanın triyaj kodu nedir?

Cevap: Düzey 1.

Spor yaparken göğsüne aldığı darbe sonrası aniden yere yığılan hastada olası

kardiyak ritim bozukluğu geliştiği düşünülmelidir. Acil girişim ve tedavi gerektiren

ve hayatı tehdit eden durumu olan hastaya düzey 1 triyaj kodu verilmelidir. Hasta hemen

resusitasyon odasına alınmalı, temel ve ileri yaşam desteğine (ABC müdahaleleri)

başlanılmalıdır.

ÖRNEK OLGU 2:

11 aylık erkek hasta 24 saattir devam eden ishal, kusma, ateş şikayetleri ile ailesi

tarafından acil servise getiriliyor. Aynı gün içinde hastanın her yediğini kustuğu ve 6 kez

bezden taşacak şekilde gayta çıkışı olduğu öğreniliyor. Son 1-2 saatte halsizliğinin

belirgin arttığı ve beslenmeyi reddettiği belirtiliyor. Triyaj değerlenmesinde bilinci açık

fakat halsiz ve etrafa ilgisi azalmış, takipneik, cildi soğuk ve alacalı görünümde izleniyor.

Soru: Hastanın triyaj kodu nedir?

Cevap: Düzey 1.

Çocuk değerlendirme üçgenine göre bilinci açık, solunum (takipneik) ve dolaşımı

(cilt soğuk, dolaşımı bozulmuş) anormal olan hasta hipovolemik şok ön tanısı ile düzey 1

triyaj kodu ile hemen resusitasyon odasına alınmalıdır. Hava yolu açıklığı sağlanmalı,

gerekirse solunum ve dolaşım desteği sağlandıktan sonra vital bulguları değerlendirilip

şoka yönelik tedavisine hızla başlanmalıdır.

OLGULARLA ÇOCUK ACİLDE DÜZEY 2 TRİYAJ

Uzm. Dr. Aytaç GÖKTUĞ, Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi, Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları

Anabilim Dalı, Çocuk Acil Bilim Dalı

Hayatı tehdit etme potansiyeli olan ve hızla tedavi ya da girişim gerektiren

durumlardır. Düzey 2 (acil) olgular acil servise girişlerinden sonraki ilk 15 dakika içinde

hekim tarafından değerlendirilmelidir. Ağır solunum sıkıntısı ya da solunum yetmezliği,

bilinç düzeyinde değişiklik, vital bulguları stabil olan major travma, kafa travması sonrası

kusma/ başağrısı/ bilinç değişikliği, dehidratasyon, 3 aydan küçük olup 38 C ve üzeri ateş,

immun yetmezlikli hastada ateş, diyabetik ketoasidoz, zehirlenmeler, ateş ile birlikte olan

peteşi, purpura, nöbet sonrası durum (postiktal), çocuk istismarı şüphesi, açık kırıklar,

nörovasküler komponenti olan ortopedik yaralanmalar bu düzeyde değerlendirilmelidir.

ÖRNEK OLGU 1:

4 yaşında kız hasta acil servise oyun parkında 1,5 metre yükseklikteki kaydıraktan

başının üstüne düşme şikayeti ile getiriliyor. Annesi birkaç dakikalık bilinç kaybı

yaşadığını belirtiyor. Başvuru anında çocuk ağlıyor ve annesini soruyor. Triyaj

değerlendirmesinde hastanın pediyatrik değerlendirme üçgenine göre genel görünümü,

solunum ve dolaşımı normal. Vital bulgu değerlendirmesinde vücut sıcaklığı 36,8 °C,

solunum sayısı 38/dakika, kalp tepe arımı 162/dakika, SPO2:% 99 olarak saptanıyor.

Başının sol üst kısmında 2 cm’lik üzeri mor şişlik ve sol kolda hareket kısıtlılığı olduğu

fark ediliyor.

Soru1: Hastanın triyaj kodu nedir?

Cevap 1: Düzey 2

Hastanın çocuk değerlendirme üçgenine göre genel görünüm, solunum ve dolaşımı

normal, vital bulguları yaşı ile uyumlu olarak saptandı. Hasta bilinç kaybı öyküsünün

olması, yüksek riskli bir mekanizma ile yaralanmış olması nedeniyle düzey 2 olarak

kabul edilmeli ve 15 dk içinde değerlendirilmelidir.

ÖRNEK OLGU 2:

8 yaşında erkek hasta çocuk acil servise annesi tarafından çok su içme, sık idrara

çıkma ve kilo kaybı şikayetleri ile getiriliyor. Triyaj sırasında sorulan sorulara anlamlı

yanıt veriyor. Triyaj değerlendirmesinde hastanın görünümü halsiz ve soluk, mukozaları

kuru, solunumu hızlı olarak saptanıyor. Vital bulgu değerlendirmesinde vücut sıcaklığı

36,8 °C, solunum sayısı 30/dakika, kalp tepe atımı 132/dakika, SPO2: %98 olarak

saptanıyor.

Soru 2: Hastanın triyaj kodu nedir?

Cevap 2: Düzey 2.

Hastanın çocuk değerlendirme üçgenine göre görünümü normal, solunum

(takipneik) ve dolaşımı (soluk) anormaldi. Yaşına göre kalp hızı ve solunum sayısı yüksek

olarak saptandı. Hastanın öyküsünde çok su içme ve çok idrara çıkmasının olması,

taşikardi ve takipnesinin eşlik etmesi sebebiyle olası diyabetik ketoasidoz açısından düzey

2 olarak kabul edilmelidir.

OLGULARLA ÇOCUK ACİLDE DÜZEY 3 TRİYAJ

Uzm. Dr. İhsan ÖZDEMİR, Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi, Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları

Anabilim Dalı, Çocuk Acil Bilim Dalı

Hayatı tehdit eden duruma ilerleyebileceği düşünülen ve hızlı tedavi gerektirebilecek

olgular bu grupta toplanmalıdır. Günlük yaşam kalitesini etkileyen ve aktivitelerin

yapılmasını güçleştiren klinik durumları olan olgulardır. Hekim, bu gruptaki olguları girişten

sonraki ilk 30 dakika içinde değerlendirmelidir. GKS 15 olan orta şiddette ağrısı, bulantı ve

kusması olan hastalar, orta şiddetteki burkulma ve kırıklar, orta şiddetteki solunum sıkıntısı

olanlar, göğüs ağrısı, gis kanaması, nöbet sonrası bilincin normale döndüğü durumlar, akut

psikotik reaksiyon ve özkıyım girişimi olanlar, renal kolik, sırt ağrısı, ve migren gibi orta-

şiddetli ağrılar, 2 yaş altı kusma ve ishali olanlar, diyaliz ve transplant olguları bu düzeyde

belirlenmelidir.

ÖRNEK OLGU 1:

Bir yaşında erkek hasta iki gündür olan burun akıntısı, öksürük ve bugün eklenen

hırıltılı solunum nedeniyle acil servise başvuruyor. Hastanın 38,6 °C varan ateşinin olduğu

öğreniliyor. Triyaj değerlendirmesinde hastanın genel görünümü iyi, huzursuz, burun kanadı

solunumu ve çekilmeleri mevcut, dolaşımı normal olarak saptanıyor. Vital bulgu

değerlendirmesinde vücut sıcaklığı 38.6 °C, solunum sayısı 56/dakika, kalp tepe atımı

132/dakika, SPO2:92 olarak ölçülüyor.

Soru: Hastanın triyaj kodu nedir?

Cevap: Düzey 3.

Hastanın çocuk değerlendirme üçgenine göre genel görünümü iyi, huzursuz, solunum

işi artmış (burun kanadı solunumu ve retraksiyonu mevcut) ve dolaşımı normal. Hastanın

ateşi, takipne ve taşikardisi mevcut olup SPO2 değeri düşük saptanmıştır. Hastanın orta

düzeyde solunum sıkıntısı mevcuttur. Bu nedenle hasta düzey 3 olarak değerlendirilmelidir.

ÖRNEK OLGU 2:

4,5 yaşında kız hasta bugün başlayan kanlı idrar ve gözlerde şişlik şikayeti ile annesi

tarafından acil servise getiriliyor. Triyaj değerlendirmesinde halsiz, solunumunun normal,

cildinin soluk olduğu saptanıyor. Vital bulgu değerlendirmesinde vücut sıcaklığı 36.6°C,

solunum sayısı 26/dakika, kalp tepe atımı 122/dakika, SPO2:98 olarak ölçülüyor.

Soru: Hastanın triyaj kodu nedir?

Cevap: Düzey 3.

Hayatı tehdit edebilecek bir duruma ilerleyebileceği düşünülen ve hızlı tedavi

gerektirebilecek olgular bu gruba dahil edilmelidir. Bu gruptaki olgular hekim tarafından 30

dakika içinde değerlendirilmelidir.

OLGULARLA ÇOCUK ACİLDE DÜZEY 4 VE DÜZEY 5 TRİYAJ

Öğr. Gör. Dr. Göksel VATANSEVER, Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve

Hastalıkları Anabilim Dalı

Triyaj, acil servise başvuran hastaların aciliyet önceliklerinin belirlenerek

sıralanmasıdır. Çocuk Acilde triyaj, hastanın başvuru yakınması, subjektif semptomları,

fizik muayene bulguları ve vital bulgularının değerlendirilerek hastalığın ciddiyetinin

belirlenmesi ile yapılır. Amaç çok acil ve hayatı tehdit eden durumlara hızlıca gerekli

müdahaleyi yapmak, hastaların tanı ve tedavisi için en uygun alanın belirlenmesi, hasta

yığılmalarının önüne geçilmesi, olguların belirli zaman dilimlerinde değerlendirmelerinin

yapılması ve hangi servise yönlendirileceğine yönelik ilk verilerin alınmasıdır. Bu amaçla

pediatrik triyaj; Çok Acil-Resüsitasyon (Düzey1-Kırmızı), Acil (Düzey 2-Turuncu),

Hemen (Düzey3-Yeşil), ve Acil Değil (Düzey5-Beyaz) olmak üzere 5 düzeyde

değerlendirilir.

Düzey 4- Yarı Acil (Mavi)

Yapılacak olan girişimsel işlem ya da uygulanacak tedavi sonrasında hastalığın

ilerlemesinin önleneceği ve komplikasyonların oluşmayacağı vakaları kapsar. Bu

düzeydeki hastaların triyaj sonrasındaki ilk 1 saat içinde muayene edilmesi gerekmektedir.

Olaydan sonra 4-6 saat geçmiş kafa travmaları, minor travmalar, orta şiddette karın ağrısı,

batıcı karakterdeki göğüs ağrısı, üst solunum yolu enfeksiyonlarının eşlik ettiği baş ağrısı,

depresyon, kulak ağrısı, üst solunum yolu enfeksiyonu bulguları ve dehidratasyonsuz

kusma ve ishaller bu grupta sayılabilir.

Düzey 5- Acil Değil (Beyaz)

Akut gelişen, ancak acil olmayan, geciktirilse de acil bir duruma ilerlemeyeceği

düşünülen, çoğunlukla kronik bir hastalık zemininde gelişen yakınma ile başvuran

hastalar bu grubu oluşturur. Hastalarda aciliyet teşkil eden bir durum olmaması nedeniyle

polikliniklere yönlendirilmelidir. Ateşsiz üst solunum yolu enfeksiyonları, 2 yaşından

büyük dehidratasyonsuz kusma ve ishali olan olgular, kronik karın ağrısı, minör travma ve

psikiyatrik hastalıkları bu gruba örnek verilebilir. Bu hastalar acil serviste 2 saat veya

daha fazla bekleyebilir.

ÖRNEK 1:

Altı yaşında erkek hasta yolda yürürken ayağı takılıp düşüyor. Acil servise sağ

dizde 3 cm’lik derin yara nedeniyle annesi tarafından getiriliyor. Acil serviste yapılan

triyaj değerlendirmesinde hastanın görünümü iyi, solunum sıkıntısı yok, dolaşımı normal

saptanıyor. Vital bulgu değerlendirmesinde vücut ısısı 36,2 °C, solunum sayısı 22/dakika,

kalp tepe atımı 106/dakika, SPO2:100 saptanıyor. Hastanın triyaj kodu nedir?

Bir iki saat içinde acil serviste yapılacak girişim ya da önerilecek tedaviler

sonucunda hastalığın ilerlemesinin önüne geçileceği durumu olan olgular düzey 4’e dahil

edilmelidir. Bu gruptaki olgular hekim tarafından bir saat içinde değerlendirilmelidir.

Hastanın çocuk değerlendirme üçgenine göre genel görünüm, solunum ve

dolaşımının normal olması, vital bulgularının yaşına göre normal saptanması ve fizik

muayenesinde üç cm’lik derin laserasyon olması nedeniyle sutür ihtiyacı

olacağından düzey 4 olarak kabul edilmelidir.

ÖRNEK 2:

11 yaşında erkek hasta acil servise öksürük, burun akıntısı şikayeti ile getiriliyor.

Triyaj değerlendirmesinde hastanın görünümü iyi, solunum sıkıntısı yok, dolaşımı normal

saptanıyor. Vital bulgu değerlendirmesinde vücut sıcaklığı 37,8 °C, solunum sayısı

18/dakika, kalp tepe atımı 92/dakika, SPO2:98 saptanıyor. Triyaj değerlendirmesi

sırasında annesinden yiyecek talep ediyor. Hastanın triyaj kodu nedir?

Düzey 5’e akut ancak acil olmayan, kronik bir hastalığın komponenti olan ya da

geciktirilse de acil bir duruma ilerlemeyeceği düşünülen olgular dahil edilmelidir. Bu tür

olgular acil serviste 2 saat ve üzeri bekletilebilir.

Hastanın çocuk değerlendirme üçgenine göre genel görünüm, solunum ve

dolaşımının normal olması, vital bulgularının subfebril ateşi dışında yaşı ile uyumlu

saptanması dolayısı ile hasta düzey 5 olarak kabul edilmelidir.

TRİYAJ HEMŞİRESİNİN GÖREV VE SORUMLUKLARI

Prof. Dr. Hülya BULUT, Gazi Üniversitesi Hemşirelik Fakültesi, Cerrahi Hastalıklar

Hemşireliği Anabilim Dalı

Dünyada acil hizmetlere verilen önemin artması, bu hizmet sektöründe yer alan

hemşirelik hizmetlerinin de değişimine yol açmıştır. Bu gelişmeler sonucunda triyaj

hemşireliği ve önemi tartışılmaya başlanmıştır. Triyaj, sınıflandırmak ve seçim yapmak

anlamına gelen bir sözcüktür. Sınıflandırmanın amacı, zaman geçmeden hastanın

değerlendirilmesi, bakımla ilgili birimlere yönlendirilmesi, hasta akışının kontrolü, acil

bakımın başlaması ve hasta eğitimi olarak belirtilebilir.

Triyaj hemşiresinin kapsamlı görevlerine bakıldığında, ilk değerlendirme, fiziksel

muayene, tanıya yönelik işlemlerin başlatılması, kayıt ve bildirim, hastanın uygun tedavi

birimine yönlendirilmesidir. Triyaj hemşiresi belirtilen görevleri yapabilmesi için hızlı

değerlendirme ve iletişim kurabilme becerisine, müdahale tekniklerini kullanabilme ve

hasta akışını kontrol edebilme yeteneğine sahip olmalıdır.

HEMŞİRELİK BAKIŞ AÇISIYLA TRİYAJ

Arş. Gör. Dr. Çiğdem CANBOLAT SEYMAN, Hacettepe Üniversitesi, Hemşirelik Fakültesi,

Cerrahi Hastalıkları Hemşireliği Anabilim Dalı

Triyaj kelimesi Fransızcada sınıflamak ya da seçim yapmak anlamına gelen “trier”

sözcüğünden türetilmiştir. İlk kez Fransız ordusunda yaralı askerlere “açık hastane”

ortamı oluşturulmasında kullanılmıştır. II. Dünya Savaşından sonrada tıbbi girişim sonrası

savaş alanına dönme olasılığı yüksek olan askerleri belirlemek amacıyla kullanılmıştır.

Büyük felaketler ve savaşlarda az olan imkânları daha fazla kişiye sunabilmek için

kullanılan triyaj uygulamaları günümüzdeki anlamıyla ilk kez 1963’te Amerika Birleşik

Devletleri’nde Yale New Haven Hastanesi’nin acil servisinde uygulanmıştır. Acil

servislerin kalabalık, insan trafiğinin yoğun olduğu yerler olması sadece ülkemizde değil

tüm dünyada sorun teşkil etmektedir. Acil servislerin bu kadar yoğun birimler olması,

hasta ve çalışan güvenliğini ve hasta mahremiyetini olumsuz etkilemekte aynı zamanda

hastalara ayırılan süre kısıtlı olduğundan hastaların sağlık personelinden bilgi alma, eğitim

alma ve danışmanlık talep etme gibi gereksinimleri büyük ölçüde karşılanamamaktadır.

Bu nedenle kısıtlı kaynakları, kısıtlı bir zaman diliminde, pek çok kişinin yararına olacak

şekilde organize etmek için triyaja ihtiyaç duymaktayız. Acil Hemşireleri Derneği

(Emergency Nurses Association-ENA)’ne göre triyaj bir hedef değil bir süreçtir ve

hemşire bu sürecin aktif bir üyesidir. Göransson ve arkadaşları tarafından İsveç’te 48

hastanenin acil servisinde gerçekleştirilen bir araştırmada (2005); gerçek triyaj olgularına

dayanarak 40 hasta senaryosu oluşturulmuştur. Araştırmadaki 48 hastanenin acil

servislerinde toplamda 423 hemşire (RN-registered nurse-üniversite düzeyinde hemşirelik

eğitimi almış ve acil alanında uzmanlaşmış hemşireler) çalışmaktadır. Bu senaryolar farklı

kombinasyonlarda 423 hemşireye sorularak 5 basamaklı Kanada Triyaj Skalasına (CTAS-

Canadian Triage and Acuity Scale) göre senaryoları gruplandırmaları istenmiştir.

Toplamda 7550 triyaj kararı verilmiş ve bunların %57,6’sı olması gereken basamakta yer

almıştır. Holdgate ve arkadaşları tarafından Avustralya’da 2 hastanenin acil servisinde

gerçekleştirilen bir diğer araştırmada ise (2007); hastanelerin acil servislerine bir hafta

boyunca başvuran 1342 hastanın elektronik medikal kayıtlardan başvuru nedenleri ve

hemşirelerin verdiği triyaj kararları değerlendirilmiş ve hemşirelerin triyaj kararlarının

%75,7’sinin olması gereken basamakta yer aldığı bulunmuştur. Çalışma sonuçlarından

anlaşıldığı üzere, triyajda hemşirenin anahtar rolü olduğu açıkça görünmektedir.

Ülkemizde Küçükoğlu ve arkadaşlarının 154 acil hemşiresinin triyaj bilgi düzeylerini

ölçtüğü araştırmasında (2017); hemşirelerin %51,3’ü öğrencilikte ve %72,1 mezuniyet

sonrasında triyaj ile ilgili eğitim almadıklarını, %72,7’si ise triyaj konusunda kendilerini

yeterli bulmadıklarını ifade etmiştir. Aynı çalışmada hemşirelerin eğitim düzeyleri ile

triyaj uygulaması yapma durumları arasında istatistiksel olarak anlamlı fark tespit

edilmiştir. Lisans ve lisansüstü eğitim düzeyine sahip hemşirelerin daha çok sayıda ve

daha doğru triyaj yaptığı ortaya çıkmıştır.

Amerikan Acil Hekimleri Birliği (ACEP-American Colloge of Emergency

Physicians) ve ENA’ya göre triyaj hemşiresi iyi eğitim almış ve deneyimli bir acil

hemşiresidir. Bunun yanı sıra hastanenin özelliklerine (bölge hastanesi, eğitim araştırma

hastanesi ya da üçüncü basamak hastanesi…), acil servisin büyüklüğüne, hasta

kapasitesine, başvuran hastaların özelliklerine göre yeterli sayıda bilgili ve donanımlı

hemşire istihdam edilmesinin acil serviste sunulan tedavi, bakım ve izlemin kalitesini ve

hastalara bakım ve eğitim için ayrılan zamanı artıracağı bildirilmektedir. Tüm bu bilgiler

ışığında, acil servislerde eğitimli ve donanımlı hemşire sayısının artırılması ve triyaj için

geçerliliği ve güvenirliği kanıtlanmış protokoller kullanılarak tüm acil servis ekibi için

ortak dil oluşturulması önerilmektedir.

TRİYAJDA DÖKÜMANTASYONUN ÖNEMİ

Hem. Hülya KARABULUT, Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi, Acil Tıp Anabilim Dalı

Dökümantasyon (Kayıt tutma, Belgelendirme): Belgelerin bilimsel, teknik,

hukuki, etik gerekliliklere ve kurallara uygun olarak; toplanması, korunması, saklanması,

düzenlenmesi, arşivlenmesi, gereği halinde tekrar hizmete sokulması ve imhası ile ilgili

işlemler bütünüdür.

Birey ve toplum sağlığı ile ilgili çalışmalar sonucunda elde edilmiş bilgilerin,

uygun kayıt ortamlarına aktarılarak oluşturulan materyallere, tıbbi doküman (tıbbi belge)

denir. Hasta dosyası tıbbi dökümandır.

Tibbi kayıtlar önemlidir. Sadece istenilen bilgilerin toplanmasını sağlar, bilginin

unutulmasını önler, tıbbi karar vermede yardımcı olur, hastanın değerlendirilmesini,

hastaların kendi sağlık durumlarıyla ilgili bilgi almasını sağlar. Yapılan işlemlerin tekrarını

önleyeceğinden ekonomik yararı vardır. Sağlık alanında değerlendirilebilir verilere

ulaşılmasını ve istatistiklerin çıkarılabilmesini kolaylaştırır. Aynı zamanda tıbbi kayıtların

tutulması yasal bir zorunluluktur. Bu belgeler çıkabilecek hukuki problemlerin ispatında

duruma göre hastaları, kurumu ve kurum çalışanlarını korur.

Triyaj sisteminde ise kayıtlar yazılı ya da elektronik veri girişi ile yapılır. Triyaj

kayıt işlemi, çoğunlukla acil hemşireliğinin ilk aşamasını oluşturur. Kurum ve birimlerin bir

triyaj kayıt sistemi oluşturmaları etkin sağlık hizmeti sunumu adına önem taşımaktadır.

Kayıt sistemi, kullanımı kolay ve sınıflama sistemlerini içeren bir bilgisayar programıyla

yapılabileceği gibi bir form geliştirilerek de yapılabilir.

Hasta triaja geldiğinde ilk soru adı soyadı olmalıdır. Hastaya ismiyle hitap etmek

profesyonel bir iletişim için önemlidir. Sırayla yaş, cinsiyet ve geldiği yer yazılır. Hastanın

başvurduğu tarih mutlaka kaydedilmelidir. Daha sonra şikayeti sorgulanmalı ve vital

bulguları alınıp kayıt edilmelidir. Ağrının başlangıç saati, yeri, şiddeti, daha önce benzer bir

ağrı yaşayıp yaşamadığı sorulup kayıt edilir. Hasta travma ise travmanın nasıl olduğu (trafik

kazası, darp, düşme, iş kazası, ev kazası vb) mutlaka belirtilir. Kullandığı ilaçlar, öz

geçmiş, alerji durumu sorgulanır. Triaj hemşiresi elde ettiği verilerle triaj renk kodunu

belirler ve hastayı uygun alana alır ya da muayene sıralamasına koyar. Triaj

değerlendirmesine göre sarı yada yeşil kodu alıp muayene için bekleyen hasta, durumuna

göre tekrar değerlendirilir ve kayıt edilir. (retriaj). Bu arada beklerken izinsiz ayrılan hastalar

da tespit edilen saatle birlikte kayıt edilir. Hasta adli vaka ise adli vaka kaydı yapılır.

Kayıt tutmada dikkat edilmesi gereken önemli noktalar vardır. Kayıtlar, doğru, net, öz,

kolay ulaşılabilir, anlaşılabilir, düzenli, okunaklı olmalı ve kurşun kalem ile tutulmamalıdır.

Kayıtlar tutulurken hata yapılmışsa hatanın üzeri alttaki yazı okunacak şekilde çizilmeli ve

yenisi yanına yazılmalıdır. Kayıtları tutan kişi düzeltmenin yanına düzeltmenin yapıldığı

tarihi ve saati not ederek imzalamalıdır. Kayıtlar tutulurken saatin de not edilmesinin

özellikle adli olaylarda önemi büyüktür. Kişinin belli bir saatte nerede olduğunun ispatının

yanında, kişiye yapılan işlemlerin başlama saati de önemlidir. Örneğin kişi acilde kendisiyle

ilgilenilmediği konusunda şikayet ya da dava ettiğinde acil servise geliş saati, gerekli

işlemlerin başlama saatinin ispatı ancak kayıtlarla mümkündür. Hastanın kabul etmediği bir

tedavi veya test varsa sebebiyle birlikte yazılmalı ve hasta ya da yakınının imzası

alınmalıdır.

Sağlık hizmeti sunan herkes tutması gereken tıbbi kayıtların doğruluğundan,

eksikliğinden ve bilgilerin gizliliğinden sorumludur.

İşlevsel bir dökümantasyon sistemi, sanıldığı gibi işleyişi yavaşlatmasının aksine; iş

akışını hızlandırır, mevcut eksiklikleri veya hataları fark etme sürecini çabuklaştırır, ihtiyaç

duyulan bilgiye de ulaşım kolaylığı sağlar.