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Director Servicio de RadiologaHospital Costa del Sol. Marbella. (Mlaga)

Se describe la experiencia en el modelo de acreditacin de laComisin Conjunta o Joint Commission International quetiene el Hospital Costa del Sol. Se describen brevemente lascaractersticas de este modelo de calidad y se muestra elproceso de acreditacin, desde la solicitud inicial a la auditora.El modelo de la Joint Commission International se basa en unaacreditacin hospitalaria, no de departamentos. Sin embargo,los servicios de radiodiagnstico se ven implicados en todo elproceso, desde la fase de solicitud a la auditora, y han deadoptar diferentes estrategias destinadas a superar el procesode acreditacin. No existe un modelo perfecto de acreditacin, yel de la JCI no es completo si slo consideramos un servicio deradiodiagnstico. Sin embargo, su enfoque centrado en losestndares y en la seguridad del paciente, sirve como unaexcelente posicin de salida para un plan de calidad integral.

Acreditacin de un servicio deradiodiagnstico por la JointCommision International

En varios captulos de esta mono-grafa se tratan distintos sistemas deacreditacin de la calidad, enfocadosa los Servicios de Radiodiagnstico.La acreditacin por la JointCommission International (JCI) no esel sistema ms extendido en nuestropas, si bien la Joint Commission ofHealth Care Organizations (JCAHO)tiene una gran implantacin en losEstados Unidos y Canad. Como sever en este captulo, la acreditacinpor la JCI es hospitalaria, pero implicade forma directa e indirecta al controlde calidad en el rea de radiodiag-nstico. Se tratarn brevemente losaspectos generales de la JCI, paracentrarse en los puntos aplicables a la

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Acreditacin en el modelo de la Comisin Conjunta

implantacin de un programa de cali-dad en radiodiagnstico. El enfoquede este captulo pretende ser lo msprctico posible y basado en la expe-riencia de ms de diez aos de trabajoy tres acreditaciones sucesivas en elHospital Costa del Sol de Marbella.Este centro pertenece a la red pblicasanitaria de la Junta de Andaluca ydesde su creacin se apost por undesarrollo de polticas de calidad. Laeleccin del modelo JCI se hizo en1997 y ha conducido, como se verms adelante, a la puesta en marchade distintas polticas de mejora de lacalidad, a las que no se ha visto ajenoel servicio de radiodiagnstico. En eltexto que se incluye a continuacinse explica brevemente el modelo JCI,y quien quiera ms informacin pue-de consultar la pgina web de lasociedad en la direccin http://www.jointcommissioninternational.com.De la misma forma, no se incluirndatos sobre el Hospital Costa del Sol nide su Servicio de Radiodiagnstico,ya que estn disponibles en la pginaweb del centro, en la direccin: http://www.hcs.es .

Qu es la Joint CommissionInternational Accreditation(JCIA)

La Joint Commission onAccreditation of Health CareOrganizations (JCAHO) surgi en ladcada de los cincuenta como unainiciativa de distintas organizacio-nes mdicas estadounidenses, y secre como una organizacin sin ni-mo de lucro cuyo principal objetivoera proveer acreditacin voluntariaa los hospitales norteamericanos.Posteriormente, y a travs de unainiciativa de la Health Care FinanceAdministration (HCFA), se acordque las acreditaciones de la JCAHOvaloraran los requisitos de Medicare,(Hiss, 1997), de forma que la acredi-tacin por la JCAHO pas a ser noslo una fuente de prestigio, sino

un requisito fundamental para con-seguir recursos econmicos a travsde Medicare. En la actualidad, laJCAHO es la sociedad acreditadorams importante en los Estados Uni-dos, y supervisa ms de 20.000 pro-gramas de acreditacin voluntariade la calidad (Joint Commision, p-gina web). La JCIA es una divisinde la JCAHO y se trata de una orga-nizacin cuya misin es mejorar laatencin en la comunidad interna-cional facilitando los servicios deacreditacin en todo el mundo(Joint Commission InternationalAccreditation, Estndares Interna-cionales de acreditacin de hospita-les). En Espaa, la acreditacin porla JCI fue introducida por la socie-dad Avedis Donabedian. En febrerode 2007 haba en Espaa 13 institu-ciones sanitarias acreditadas por laJCI (el listado completo se puedever en la pgina web de la sociedaden esta direccin: http://www.jointcommissioninternational.com/10241/).

Acreditacin por la JCILa acreditacin por la JCI es

voluntaria y, a diferencia de lo quesucede en los Estados Unidos, enEspaa no tiene repercusiones detipo econmico. No obstante, laacreditacin por la JCI supone uncompromiso claro de la organiza-cin por mejorar la calidad de laatencin del paciente, garantizarun entorno seguro y trabajarsistemticamente en la reduccinde riesgos para los pacientes y elpersonal. La acreditacin ha atradola atencin de todo el mundo comouna herramienta eficaz de evalua-cin y gestin de la calidad1.

La acreditacin por la JCI sefundamenta en la demostracinde una mejora de la calidad de lasorganizaciones basada en el cumpli-miento de unos estndares defini-dos por la organizacin. La JCI defi-

ne el estndar como la mximaprestacin que se puede conseguiren aquellas actividades que afectanal cuidado del paciente. Estosestndares se elaboran por un grupode expertos, se adaptan a las carac-tersticas legales, culturales y/oreligiosas de cada pas y se revisanperidicamente.

Esta acreditacin es de la orga-nizacin, no de un departamento ounidad. El proceso de acreditacinest bien establecido por la JCI ytanto esta organizacin como laFundacin Avedis Donabedian2 hanelaborado guas que definen las ac-tividades que tiene que hacer laorganizacin para conseguir la acre-ditacin. En la pgina web de la JCIest disponible una presentacincon todos los pasos necesarios paracrear un calendario de acreditacin3.

En el Hospital Costa del Sol, losprimeros contactos para la acredita-cin se establecieron en 1997, y trasuna evaluacin inicial, la agenciaacreditadora hizo, en su valoracinprevia, un informe con recomenda-ciones sobre las polticas de calidadque se deberan desarrollar en elhospital, lo que condujo a un plan degestin y a unas polticas hospitala-rias concretas. Como propuestas demejora se sealaron la necesidadde mejorar la documentacin de losprocesos, crear un grupo coordina-dor y evaluar multidisciplinariamentealgunos procesos clave, como las in-tervenciones invasivas, el banco desangre o los consentimientos infor-mados. Algunos ejemplos, que im-plican de forma directa o indirecta alrea de radiodiagnstico son:

Poltica de suministros: desdela aplicacin de este plan de ges-tin, todo el hospital tiene unapoltica uniforme y centralizada desuministros de aparataje, fungibles,medicamentos y, en el rea deradiodiagnstico, contrastes.

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Equipamiento mdico: todo elmantenimiento sigue unas normasestablecidas, y el personal deradiodiagnstico conoce el procedi-miento que tiene que realizar antecualquier incidencia del equipamiento.

Consentimientos informados:en la primera revisin se constatuna variabilidad de la estructura delos consentimientos informados, loque se subsan para sucesivasauditoras. Este tema se trata msadelante, al estar incluido en unestndar obligatorio.

Poltica de voluntades antici-padas. Este tema ya est recogidopor ley en el artculo 11 de la ley deAutonoma del Paciente, y es untema que de forma habitual se trataen las diferentes auditoras. En lacomunidad andaluza, adems, estetema se recoge en la Ley 5/2003,de 9 de octubre, de Declaracin deVoluntad Vital Anticipada, publica-da en BOJA el 31 de octubrede 2003, La regulacin a la que sesomete el Hospital Costa del Sol y,por tanto, el personal del rea deradiodiagnstico, se puede consul-tar en la pgina web de la Consejerade Salud de la Junta de Andaluca4.Lo importante a la hora de estable-cer el plan de calidad del rea es quetodo el personal del servicio deradiodiagnstico conozca estas po-lticas y que pueda acceder a lainformacin con facilidad cuandosea necesario.

A partir de entonces, el grupo detrabajo creado puso en marcha unplan de formacin del personal queinclua el conocimiento de losestndares que hay que cumplir.

Estndares: cules implicana radiodiagnstico y lo quehay que cumplir

Los estndares se organizan entorno a las funciones comunes entodas las organizaciones. Se publi-

can y actualizan de forma peridica,y el manual de estndares es laherramienta bsica que se distribu-ye por todos los servicios de lainstitucin que se quiere acreditar.Algunos estn sealados en negritaya que se consideran como centralespor proteger los derechos funda-mentales del paciente y de su fami-lia, apoyan un entorno seguro deatencin y reducen los riesgos en elproceso de atencin al paciente5.

Los estndares se dividen en dosgrandes grupos: estndares centra-dos en el paciente y los centrados enla organizacin. Algunos son espe-cficos para el departamento deradiodiagnstico. Estos se comen-tarn a continuacin. En la tabla I sepresentan otros estndares que deforma directa o indirecta implican aradiodiagnstico.

Estndares del serviciode radiologa

Estndares en negritao centrales

Los estndares EDP.6 y EDP.6.1obligan a la institucin a disponerde un servicio de radiologa, quecumple las normativas vigentes, obien dispone de fuentes externasque le proveen de dicho servicio. Laorganizacin es responsable de laeleccin de un centro externo ade-cuado, de informar al paciente si seva a realizar el estudio fuera delcentro, y de que se disponga deservicio en cualquier momento quese necesite. La organizacin debedisponer, por ello, de registros quedocumenten el proceso de seleccinde los centros externos y de loscriterios que se han seguido para suseleccin.

El estndar EDP.6.2 obliga a quela institucin tenga un programa deseguridad contra la radiacin que secontrola y documenta. En nuestropas, la legislacin vigente (RD 1976/

1999 de 23 de diciembre por el quese establecen los criterios de calidaden radiodiagnstico) obliga al man-tenimiento de un plan de radiopro=teccin, por lo que este estndar setiene que cumplir de forma obliga-da. A la hora de medir el cumpli-miento de este estndar, se valorarla existencia de procedimientosnormalizados escritos que expliquencmo realizar los procedimientos ymanejar todas las tcnicas o pro-ductos peligrosos, la disponibilidadde elementos de proteccin y dispo-sitivos de seguridad para el pacien-te y la existencia de un plan deformacin para el personal cuandose implante una nueva tcnica.

El estndar EDP.6.3 se refiere aque los profesionales que realizanlas exploraciones estn preparadosadecuadamente, tanto en forma-cin como en orientacin y expe-riencia. Este estndar es de cumpli-miento ms sencillo si la organi=zacin dispone de una poltica deformacin establecida. La implan-tacin de los distintos modelos decarrera profesional y competenciasprofesionales probablemente facili-ten la gestin de este estndar enlos servicios de radiodiagnstico.En cualquier caso, este estndar seevala comprobando tanto el n-mero de profesionales que realizancada estudio como la formacin es-pecfica de stos. En el rea deradiodiagnstico debe establecerseun plan de formacin, tanto para lapuesta en marcha de nuevas tcni-cas como para el mantenimiento dela capacitacin.

El estndar EDP.6.4 se refierea la disponibilidad de los resulta-dos de los estudios en los tiemposestablecidos por la organizacin.El estndar no define el tiempo niestablece normas que digan qutiempos son los adecuados, peros obliga a que la organizacinestablezca estos tiempos y que se

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Tabla I. Algunos estndares generales del hospital que implican a radiodiagnstico. En esta tabla sedescriben algunos estndares hospitalarios que afectan al rea de radiodiagnstico, se ponen ejemplosde implementacin o mecanismos facilitadores y, en la ltima columna, se indican algunas cuestionesque se pueden plantear al personal del servicio. Se asume que una buena poltica de calidad del rea haceque estas preguntas puedan ser contestadas por cualquier miembro de la plantilla del servicio

Estndar Descripcin/comentarios Ejemplos de implementacin/ Cuestiones relacionadasmecanismos facilitadores (para la plantillas del servicio)

DPF.9 El consentimiento informado Formularios de consentimiento informado Qu haras si el paciente es extranjero y del paciente se obtiene no habla espaol? mediante un procedimiento Qu pasa si el paciente es menor de edad? definido por la organizacin Qu se hace si el paciente est obnubilado? y conducido por personal capacitado

DPF.9.1.1 La informacin se facilita en un Formularios de informacin y educacin Cmo localizaras a los intrpretes del hospital? lenguaje y forma inteligibles para para el paciente en distintos idiomas los que toman decisiones

DPF.9.2.1 Cuando alguien diferente al paciente Formularios de consentimiento informado Cmo anotaras que el consentimiento lo da el consentimiento informado, (incluye anexos para esta situacin) firma un familiar? ello se anota en la historia clnica Dnde guardaras este consentimiento del paciente

AAP.5 Existen normas y procedimientos para Valoracin de los pacientes cuando Qu haras si un paciente diabtico tiene guiar la atencin a pacientes de alto llegan a los servicios de radiodiag- que hacerse un estudio con contraste yodado? riesgo y para la provisin de servicios nstico Cmo compruebas que la nefrostoma de alto riesgo Formularios especficos antes de realizar que se ha solicitado est indicada?

procedimientos de riesgoAcceso a datos de analtica de pacientes antes de inyeccin de contrasteEvaluacin de la adecuacin de pruebas de riesgo (especialmente procedimientos intervencionistas)

EPF.3 Se dan instrucciones a los pacientes Folletos educativos sobre cuidados tras Qu le dices a una paciente despus de que y a su familia con el alta biopsia se le haya realizado una biopsia de

Folletos educativos tras colocacin mama? de catteres

GMC.2 La organizacin disea sistemas y Encuestas al personal Qu papel juegas t a la hora de poner procesos nuevos y modifica los Documentos de planificacin, diagramas en marcha nuevas tcnicas? existentes segn los principios de de flujo Qu mejoras has notado en los ltimos meses? mejora de la calidad

GMC.4 Profesionales con experiencia, Informes sobre cumplimientos de plazos Cmo se aplica el anlisis estadstico conocimiento y habilidades de procesos de imagen a tu Servicio de Radiodiagnstico? adecuadas agregan y analizan Formularios de recogida de datos de En qu situacin est tu Servicio de Radio- de forma sistemtica los datos de la rendimiento de profesionales diagnstico si se compara con otros de tu organizacin entorno?

GSI.5 La organizacin tiene un plan para Informes sobre cumplimiento de Qu haras si un paciente mancha inventariar, manipular, almacenar poltica de residuos con sangre la camilla? y utilizar materiales peligrosos, as Documentos informativos sobre Dnde se depositan las agujas usadas? como el control y eliminacin de materiales peligrosos materiales y residuos peligrosos

pongan en marcha los procedi-mientos necesarios para mediresta respuesta y realizar medidascorrectoras si estos tiempos no secumplen.

El estndar EDP.6.8 obliga a queel servicio de radiodiagnstico dis-ponga de procedimientos de con-trol de calidad que se controlan ydocumentan. Este estndar se refie-

re ms a aspectos tcnicos que ametodolgicos de calidad, pero encualquier caso obliga a la existenciade mecanismos de control y mejoracontinua.

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Los estndares EDP.7 y EDP.8exigen que el personal del servicioevala los pacientes y sus necesida-des, y es capaz de identificar lasnecesidades de atencin ms urgen-tes o inmediatas. Estos estndarespromueven un trabajo en equipodentro del rea, una colaboracinimportante con los clnicos respon-sables del pacientes y, cuando seanecesario, la participacin de la fa-milia del paciente.

Estndares no centrales(no sealados en negrita)

El estndar EDP.6.5 obliga a laexistencia de un programa de man-tenimiento del material diagnsti-co, con una documentacin adecua-da del mismo. Habitualmente, esteprograma se realiza por la organiza-cin hospitalaria a travs de losservicios de electromedicina,radiofsica y mantenimiento.

El estndar EDP.6.6 se refiere a ladisponibilidad de manera regular deplacas de rayos X y de otros suminis-tros. La existencia de unos procedi-mientos adecuados de compra dematerial y de almacenamiento delmismo facilitan el cumplimiento deeste estndar.

Tambin exige la JCI a travs delestndar EDP.6.7 que la gestin delos servicios diagnsticos de radio-loga se realice por profesionalescualificados. Esta persona sera laresponsable del desarrollo, intro-duccin y conservacin de normas yprocedimientos, la supervisin ad-ministrativa y el mantenimiento deprogramas de control de calidad, larecomendacin de servicios de ra-diologa de fuentes externas. Adems,estas fuentes externas deberan serevaluadas de forma regular paracomprobar sus resultados de con-trol de calidad si se quiere cumplirel estndar EDP6.9.

Por ltimo, la organizacin debepoder acceder a recursos externos

cuando sea necesario, para poderconsultar con expertos o pruebasespecializadas no disponibles(estndar EDP6.10).

Estndares generalesque tambin afectan aradiodiagnstico

Este apartado se trata en la tablaI. En ella se recoge:

Estndar: descripcin y co-mentarios

Medidas que se pueden poneren marcha para cumplirlo.

Lo que solicitan a partirdel ao 2007

A partir del ao 2007, la JCIaade algunos estndares que au-mentan la seguridad del paciente.Uno es la puesta en marcha de pro-gramas que aseguren la identifica-cin correcta del paciente. Para ello,se obligar a una medida sencilla,como es que cada paciente sea iden-tificado con dos datos distintos(como podra ser el nombre y lafecha de nacimiento). De esta for-ma, no se debe identificar al pacien-te por su nombre solo o por lahabitacin de la que procede. Tam-bin ser de obligado cumplimientoel marcado adecuado del lado en elque se va a intervenir a un pacien-tes. En radiologa puede tenerimplicaciones en lo que se refiere ala radiologa intervencionista.

Preparacin de la auditoraDespus de la primera evalua-

cin por parte de la entidadacreditadora, la direccin del Hos-pital Costa del Sol desarroll unapoltica destinada a elaborar un plande calidad que cumpla todos losestndares requeridos y que permi-ta superar la acreditacin por la JCI.Esto supone la puesta en marcha decomisiones, grupos de trabajo y ela-boracin de mltiples protocolos y

procedimientos. En el rea de radio-diagnstico, y dado que la JCI noobliga a elaborar unos manuales oprocedimientos concretos, la pol-tica se bas en la creacin de un plande calidad que siga las recomenda-ciones locales, pero que asegure elcumplimiento de los estndares dela JCI. Como ejemplos, se puedencomentar:

Poltica de consentimientosinformados. Se sigue la normativageneral del hospital, con modelosaprobados por la Comisin de Cali-dad del centro y que siguen el mis-mo esquema que los consentimien-tos de otras reas del Hospital Costadel Sol.

Difusin entre la plantilla delas normas y procedimientos para elmantenimiento de maquinaria y al-macenamiento de fungibles y medi-camentos. El control del almacndel servicio se hace de forma ex-haustiva de forma que no existanmateriales caducados o no registra-dos en el departamento de comprasdel hospital.

Estandarizacin de prcticasmediante la elaboracin de procedi-mientos normalizados, tanto paratcnicas de imagen como para elinforme radiolgico. Se realizancontroles de la calidad tcnica delos resultados.

Promocin de la realizacindel acto nico en la atencin alusuario. Lo que es frecuente en lasunidades de patologa mamaria, seintenta exportar a otras seccionesdel rea, como puede ser el ndulotiroideo o todos los procedimientosinvasivos.

Sistemas de alarmas para loscasos en los que se encuentren ha-llazgos inesperados en estudios deimagen. Con ello se intenta asegurarque la accesibilidad del paciente seala adecuada durante todo el proce-so, de forma que el mdico respon-

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sable del paciente pueda atenderleen el momento adecuado indepen-dientemente del momento que hayasido citado inicialmente.

Difusin del conocimiento detodos aquellos aspectos de la prc-tica diaria que pueden afectar laseguridad del paciente. Como ejem-plos ms evidentes, todos aquellosrelacionados con la radioproteccino con la administracin de contras-tes. Para ello se dispone de docu-mentos especficos en la red local deordenadores, que pueden ser con-sultados desde cualquier punto delservicio.

Puesta en marcha de un plande formacin especfico en el reade radiodiagnstico que complemen-ta a la poltica de formacin coordi-nada por el departamento de recur-sos humanos del hospital.

Difusin de todas las normasde seguridad referentes al edificio(incendios, averas, etc.).

Con todo esto elaborado, se co-ordinan las distintas actividadesteniendo en cuenta las fechas pre-vistas para la auditora. La docu-mentacin se enva a la seccin decalidad del hospital con la antela-cin suficiente para que el auditorde la JCI pueda revisarla condetenimiento. En el rea, como enotras zonas del hospital, se hacensimulaciones, se evalan las distin-tas reas y se intenta solucionar losfallos detectados en esta fase, deforma que todo est preparado parala auditora.

Auditora en radiodiagnsticoLas auditoras en el rea de

radiodiagnstico suelen presentaralgunos puntos comunes, si bienrara vez hay dos auditoras iguales.Esto se debe a que no todos losauditores presentan la misma acti-tud, aunque lo ms frecuente es queel proceso sea relajado, con inter-

cambio de informacin y sugeren-cias muy tiles por parte delacreditador cuando detecta algnpunto susceptible de mejora6.

El autor ha vivido dos auditoras,realizadas por distintos miembrosde la JCI. En ambas la duracin fuesimilar, y los temas tratados muyparecidos. La auditora del hospitaldura dos das, de los cuales, slo doshoras se programan para la visita alrea de radiodiagnstico. Esta visitaconsta de una entrevista con losresponsables del rea, que dura unos30 a 45 minutos y un recorrido portodas las secciones del servicio. Lavisita puede acompaarse de pre-guntas relacionadas con la acredita-cin a los trabajadores del rea,pero esto vara con cada acreditador.Algunos temas tratados y que sue-len ser constantes son:

En la entrevista

Las preguntas estn dirigidas aevaluar el cumplimiento de losestndares que se presentaron msarriba. Algunos ejemplos concretosson:

Accesibilidad a las pruebas deimagen: preguntan sobre cmo secontrola la lista de espera y qumedidas se establecen cuando stasupera los plazos establecidos.

Adecuacin de las peticiones.Se pregunta sobre los mecanismosde control de la calidad de las peti-ciones de imagen y de las indicacio-nes de las pruebas.

Adecuacin de la formacin:pregunta cmo se establecen lospuestos funcionales del personal ycmo se adeca la formacin paraque la calidad de los estudios sea lamxima.

Consentimientos informados:pregunta cmo y quin los hace.Tambin cundo se hacen (lapso detiempo con respecto al momentode realizar la prueba).

Control de la calidad de laspruebas realizadas fuera del hospi-tal. Pregunta si existen procedimien-tos especficos para controlar la cali-dad de estos estudios y si se ponen enmarcha medidas correctoras cuandola calidad no sea adecuada.

Reacciones a los contrastes.Pregunta sobre si se lleva un regis-tro y quin lo hace.

Procedimientos de sedacinconsciente. Preguntan si existe unapoltica definida y si el personal delservicio la conoce.

Existencia de polticas para ade-cuacin de los procedimientos a losdistintos grupos de edad de pacientes.En este aspecto suelen ser muy insis-tentes, sobre todo en lo referente a loscuidados especficos que requieren lospacientes peditricos. Preguntan so-bre la disponibilidad de material espe-cfico en el servicio (lo que comproba-rn durante la visita al mismo).

En lo referente a la entrevistahay que sealar que dado que elauditor ha comprobado gran partede la documentacin previamente,no pide ningn registro, documen-to o formulario. Esto es referido poralguno de los responsables de servi-cios de radiodiagnstico como frus-trante6, ya que en muchos casosdurante las semanas que preceden ala auditora se realiza un importan-te trabajo de gestin documental.

En la visita al servicio

La visita al servicio de radiodiag-nstico suele ser exhaustiva y secomprueban todas las salas, tantolas de tcnicas de imagen como losalmacenes. Suele haber una serie depuntos comunes en las visitas:

En las salas de radiodiag-nstico siempre comprueban todosaquellos aspectos relacionados conla seguridad del paciente. Se pue-den destacar:

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Puertas de las salas (plombajey cerraduras)

Cartelera (todas las salas de-ben tener carteles que indiquenque se van a usar radiacionesionizantes y que todas las mujeresen edad frtil deben avisar sobre laposibilldad de que puedan estarembarazadas).

Protectores gonadales de dife-rentes tamaos, disponibles en to-das las salas.

Durante la visita compruebala realizacin de estudios por par-te del personal tcnico y anotacualquier posible deficiencia quepueda afectar a la seguridad delpaciente.

Sistemas de identificacinde pacientes y de marcaje de lasplacas. Es importante para el au-ditor destacar todos aquellos sis-temas de seguridad que impidenque se confunda el lado derechocon el izquierdo.

Medicamentos y fungibles: elcarro de parada es obligatorio encualquier servicio de radiodiagnstico;comprueba el material, los registrosde apertura y precinto del carro y, deforma muy especial, si existe materialadaptado a los distintos grupos deedad (sobre todo, material peditrico).El almacn es revisado de forma ex-haustiva de forma que puedan encon-trar cualquier material caducado (loque no debera pasar en ningn mo-mento).

Durante la visita, el acreditadorsuele hacer preguntas a los responsa-bles del servicio, pero en ocasionespregunta a alguno de los trabajado-res. Un ejemplo tpico es preguntar aun tcnico o a una auxiliar de enfer-mera sobre lo que hara en caso deque se derramara sangre de un pa-ciente en el suelo. Tambin puedenpreguntar sobre los temas relaciona-dos con las voluntades anticipadas.Esto obliga a los responsables del reaa llevar a cabo una poltica de forma-

cin y de difusin de la informacinpor todo el servicio. En ocasionespreguntan al personal si sabe cmoacceder a ciertos aspectos de la infor-macin necesaria, pero no suelen com-probarlo.

Por lo general, la visita duraunos 60-90 minutos.

Despus de la auditoraCuando finaliza la auditora

hospitalaria, de dos das de dura-cin en el caso del Hospital Costadel Sol, el equipo auditor tieneuna reunin con los directivos ylos responsables de calidad delcentro. En esta reunin se haceuna valoracin general y se co-mentan los hallazgos ms signifi-cativos, tanto los positivos comolos negativos. En ocasiones, estareunin se abre a ms miembrosdel hospital, de forma que se hacepartcipe a un mayor nmero depersonas de los resultados.

Posteriormente, se enva un in-forme escrito con el resultado finaly los puntos que hay que mejorar.La acreditacin que se consigue sedebe renovar cada tres aos.

Cmo se vive en nuestroservicio la acreditacinpor la JCI

En nuestro servicio hemos rea-lizado una encuesta relacionadacon temas bsicos de acreditacinpor la JCI y calidad. Consisti enun cuestionario annimo con pre-guntas tipo test agrupadas en tresbloques (JCI, acreditacin y cali-dad). Las conclusiones del cues-tionario fueron que los trabaja-dores consideraban los temas decalidad como algo no prioritariopero s interesante, y del quedemandaban ms informacin (so-bre todo en lo relacionado contemas de calidad hospitalarios msque los internos del rea). La

acreditacin por la JCI se valorapero no se ve como algo impres-cindible para el hospital o el ser-vicio.

No obstante, e independiente-mente de la valoracin subjetiva,la acreditacin por la JCI ha origi-nado un importante cambio cul-tural en nuestro centro y unapoltica de mejora continua de lacalidad, que se vive con unas nue-vas actitudes ante las mismas si-tuaciones. Hay que reconocer, sinembargo, que como suele pasarante cualquier examen, el esfuer-zo aumenta cuando se acerca laacreditacin y algunas actitudesse relajan.

Modelo JCI frente a otrosprogramas de acreditacin

Existen diferentes programas deacreditacin de la calidad aplicablesen el rea de radiodiagnstico yvarios de ellos se comentan en otroscaptulos de esta monografa.

Cada modelo tiene sus ventajas einconvenientes y es difcil encon-trar una solucin idnea que satis-faga todas las necesidades de nues-tro departamento. La propia JCI hacomparado estos programas e inclu-so ha publicado el equivalente a losdistintos estndares en otros pro-gramas de acreditacin (fundamen-talmente la norma ISO 9000 y laEuropean Fundation QualityManagement EFQM-). Esta infor-macin est disponible en el ma-nual de estndares de la JCI (verbibliografa).

El modelo EFQM presenta unabuena correlacin con los estn-dares de la JCI en los procesos clavede la estrategia y poltica de laorganizacin, en la gestin del co-nocimiento y en los que apoyan larelacin con el cliente. Sin em-bargo, otros estndares de la JCIson ms exigentes, sobre todo losreferentes a la historia clnica, a la

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Acreditacin en el modelo de la Comisin Conjunta

Fig. 1. Fases de la acreditacin. Cmo afectan al rea de radiodiagnstico.1. En las fases previas, son los directivos del centro y los responsables de la calidad del mismo quienes realizanlas diferentes actividades.2. El desarrollo de polticas hospitalarias de calidad implica tambin al rea de radiodiagnstico. Algunosejemplos podran ser la poltica de consentimientos informados (homognea en todo el hospital), la poltica deinformacin a pacientes, manejo de medicamentos, aprovisionamiento y almacn, etc.3. Los temas relacionados con la seguridad del edificio son muy importantes para la JCI y pueden estardescuidados en las polticas de calidad de los centros hospitalarios. El personal debe saber qu hacer ante unincendio o alarma de otro tipo, cmo actuar ante una avera de un aparato o cmo solicitar un suministroadecuado. Estas polticas son generales para todo el hospital, pero se deben difundir en radiodiagnstico.4. Una vez creadas estas polticas, se difundirn en el rea. Se crean folletos, documentos o ficheros informticosa los que se accede a travs de los distintos ordenadores del servicio. Es responsabilidad del jefe de servicio queexista una buena difusin de estos conocimientos y que el personal del rea tenga fcil acceso a cualquierdocumento.5. Los puntos relacionados con la auditora, las preparacin de la misma y cmo actuar ante los fallos detectadosse tratan en el texto.Obsrvese que esta ltima fase, como ocurre en cualquier modelo de mejora continua de la calidad, es cclica,de forma que se cierre un ciclo continuo que permite detectar fallos y poner soluciones a los dficit de calidadque sean detectados en las distintas auditoras.

gestin de edificios y materiales,los referentes a la educacin, a laasistencia especializada, la evalua-cin de los pacientes y los criteriosdel personal mdico. No obstante,el espritu de los criterios EFQM sepuede reflejar en muchos de losestndares de la JCI.

Los requisitos de la norma ISOse centran mayoritariamente en laproduccin y emplean un lenguajedistinto al de la asistencia sanita-ria. Por ello, algunos de los concep-tos de los requisitos ISO son dedifcil aplicacin en los modelossanitarios y su comparacin con losestndares de la JCI no es siempreposible. Adems, la norma ISO secentra ms en el proceso y produc-to, mientras que los estndares dela JCI se centran en evaluar laactuacin de la organizacin y enestimular la mejora continua. Noobstante, existen similitudes, comola adopcin de un planteamiento decalidad, empleo de tcnicas esta-dsticas y la definicin de respon-sabilidades de gestin.

Los modelos no son excluyentes;en la pgina web de la fundacinAvedis Donabedian se comenta laposiblilidad de una acreditacin con-junta EFQM/JCI, ya que ambos mo-delos comparten una misma filoso-fa y algunas caractersticas los hacencomplementarios: el modelo EFQMaborda los temas de entorno de laempresa (alianzas, proveedores etc.)y establece criterios para valorar susresultados financieros mientras queel modelo de Estndares Internacio-nales de Acreditacin define de for-ma explcita los procesos y resulta-dos clave de los diferentes centrossanitarios por lo que sus criteriosson ms comprensibles por los pro-fesionales sanitarios 7.

ConclusinNingn programa de acredita-

cin es perfecto. En el caso de la JCI,

se trata de un sistema de acredita-cin hospitalaria, si bien incluyealgunos aspectos especficos para elrea de radiodiagnstico. Adems,la decisin de adoptar este modelode acreditacin depende de la direc-cin del centro, y los responsablesdel rea de radiodiagnstico debe-rn poner en marcha polticas de

calidad que cumplan los estndaresexigidos por la JCI.

En nuestra experiencia, la acre-ditacin por la JCI ha supuesto elestablecimiento de polticas decalidad hospitalarias que afectanal servicio de radiodiagnstico(consentimientos informados uni-ficados, poltica de medicamen-

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P. Valds Sols

Todo Hospital junio 2007/237Todo Hospital

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tos, identificacin de pacientes,etc.), ha promovido una culturade mejora de la calidad y de laseguridad del paciente, y ha esti-mulado a los responsables del ser-vicio para que desarrollen los pro-

cedimientos necesarios para elcumplimiento de los distintosestndares. Creemos que, aunqueuna medida muy positiva, las reasde radiodiagnstico deberan es-tablecer otros programas de cali-

dad ms centrados en el procesode imagen, que complementen ala acreditacin por la JCI y que,siguiendo la filosofa que pro-mueve la JCI, favorezcan la mejo-ra continua de la calidad.

1. Joint Commission InternationalAccreditation. Estndares Internacionales deAcreditacin de Hospitales. 2000. Pg. 7.2. Joint Commission: Cmo prepararse. Funda-cin Avedis Donabedian (en lnea). http://www.fadq.org/default_principal.asp?cidioma=2(consulta: 3 de febrero de 2007).3. Joint Commission International. About JointCommission International (en lnea). http://

www.jointcommissioninternational.com/23071(consulta: 3 de febrero 2007).4. Junta de Andaluca. Declaracin de Vo-luntades Vitales Anticipadas. Informacinsobre normativa. (en lnea).http://www.juntadeandalucia.es/salud/princi-pal/documentos.asp?id=969&file=\contenidos\/voluntad\normativa.htm (consulta: 15 de febre-ro de 2007).5. Joint Commission International

Accreditation. Estndares Internacionales deAcreditacin de Hospitales. 2000. Pg. 7.6. Joint Commission Survey. Questions andAnswers. En: NL Hughes ed: Radiology DepartmentCompliance Manual . An Aspen Publication, 1998.7. JCI-FAD/EFQM integrado. Fundacin AvedisDondabedian. (En lnea). http://www.fadq.org/default_principal.asp?cidioma=2 (consulta: 18febrero 2007).

Bibliografa