THE NEUROLOGY OF HIV INFECTIONH Manji R MillerJ Neurol Neurosurg Psychiatry 2004;75(Suppl I):i29i35. doi: 10.1136/jnnp.2003.034348

Sejak terjadinya pandemi AIDS pada tahun 1981, infeksi dengan human immunodeficiency virus (HIV) telah menyebar secara eksponensial di seluruh dunia dengan saat ini yang diperkirakan 40 juta orang dewasa dan anak-anak terpengaruh. Di seluruh dunia ada sekitar 16 000 baru infeksi per hari. Setiap hari 8000 pasien HIV yang terinfeksi mati. Di Inggris, saat ini ada sekitar 50 000 individu yang hidup dengan HIV / AIDS. Sejak diperkenalkannya sangat aktif terapi anti-retroviral (ART), dalam masyarakat dimana ini tersedia, HIV / AIDS telah menjadi gangguan kronis dengan penurunan dramatis dalam kematian dan morbiditas baik dari dampak HIV itu sendiri maupun dari infeksi oportunistik dan tumor.Di Inggris, dokter akan menemukan dua kelompok besar pasien. Kelompok pertama terdiri dari individu yang telah terinfeksi HIV selama beberapa tahun dan menerima ART. Kelompok ini sebagian besar terdiri dari pria homoseksual dan mereka yang memperoleh infeksi mereka dalam Inggris. Kelompok kedua terdiri dari pasien yang hadir dengan infeksi oportunistik dan tumor dan yang memiliki tahap akhir infeksi HIV. Ini adalah situasi yang sebelumnya dihadapi dalam akhir 1980-an dan 1990-an. Kelompok ini sebagian besar terdiri dari pria dan wanita terinfeksi oleh hubungan heteroseksual di luar Eropa.

KLINIS DAN ASPEK PRAKTEKHIV adalah neuro-invasif (dengan invasi yang terjadi di awal perjalanan infeksi), neurovirulent (menyebabkan neuropati, miopati, myelopathy, dan demensia), tetapi tidak terlalu neurotropik. Virus jarang dapat diisolasi dari neuron baik di saraf perifer atau sentral sistem. Infeksi produktif biasanya ditemukan dalam peradangan terkait menyusup, terutama makrofag.Karena semua bidang sumbu neuro-dalam individu yang terinfeksi HIV dapat dipengaruhi oleh berbagai agen etiologi, penilaian klinis dari kelompok pasien ini mungkin lebih kompleks dari penilaian pasien kekebalan prinsip kompeten'' Razor'' Ocam mungkin tidak berlaku (tabel 1). Selain itu, infeksi ganda sering hidup berdampingan dalam imunosupresi populasi dan ini harus diingat ketika menindaklanjuti pasien dan dalam menilai suatu pengobatan respon. Sebagai contoh, sebuah penelitian dari Kenya menunjukkan bahwa infeksi tambahan terjadi pada 18% kasus meningitis TB.Sebuah gejala demam kelenjar-seperti sindrom terjadi di hingga 70% kasus HIV di serokonversi. Dalam 10% ini mungkin berhubungan dengan gejala dan tanda-tanda neurologis-untuk Misalnya, meningitis aseptik, ensefalitis, encephalomyelitis akut disebarluaskan, melintang myelitis, polymyositis neuritis, brakialis atau cauda equina syndrome. Sindrom Guillain Barre memiliki telah dijelaskan di serokonversi dan juga selama fase asimtomatik imunokompeten Infeksi HIV, namun, sedangkan biasanya pemeriksaan CSF menunjukkan bukti cytoalbuminaemic disosiasi, pada individu yang terinfeksi HIV, ada sebuah pleositosis.Selama fase tanpa gejala infeksi HIV, bila tidak ada klinis jelasimunosupresi, tidak ada bukti dari kompromi neurologis baik dalam (SSP) pusatatau sistem saraf perifer. Ini telah ditentukan oleh sejumlah studi kohort besarmenggunakan pencitraan resonansi klinis, neurofisiologis, neuropsikologi, dan magnetik (MRI)metode penilaian. Namun, sebelum adanya ART, pada sampai dengan 5% dari kasus HIVdemensia adalah penyakit terdefinisi AIDS, sehingga infeksi HIV harus dipertimbangkan pada setiap pasien, terutama di bawah usia 50 tahun, yang mengalami disfungsi kognitif. Infeksi HIV seharusnya juga masuk dalam diagnosis diferensial dari'''' pukulan muda karena dapat dikaitkan dengan vaskulitis atau keadaan thrombophillic dengan antibodi anticardiolipin terdeteksi dan lupus antikoagulan.Mungkin ada petunjuk untuk infeksi HIV yang mendasarinya yang akan ditemukan pada sejarah umum-hati dan pemeriksaan-pireksia asal tidak diketahui (PUO), penurunan berat badan yang tidak dapat dijelaskan atau diare, umum limfadenopati, leucoplakia berbulu mulut, kandidiasis oral, dermatitis seboroik, moluskum kontagiosum, sarkoma Kaposi (yang hanya mungkin ada pada palatum durum), atau katun wol bintik-bintik pada funduskopi. Investigasi mungkin menunjukkan sebuah dijelaskan thrombo-atau lymphopaenia, atau tinggitingkat sedimentasi eritrosit karena hypergammaglobulinaemia poliklonal terkait dengan infeksi HIV.Otak pencitraan dapat mengungkapkan atrofi serebral tidak dapat dijelaskan. Pemeriksaan serebrospinal mungkin abnormal bahkan di HIV tanpa gejala terinfeksi pasien. Sebuah ringan serebrospinal cairan (CSF) pleositosis, sebuah protein CSF tinggi, dan oligoclonal band dapat ditemukan pada pasien tersebut. Di sisi lain tangan, sebagai akibat imunosupresi disebabkan HIV, CSF parametersmay cytochemical sepenuhnya normal. Diagnosis gangguan meningitic dan ensefalitis karena itu bergantung pada tes tertentu pada CSF seperti deteksi kriptokokus antigen (dengan aglutinasi lateks-Crag) untuk kriptokokus meningitis atau CSF VDRL (penyakit kelamin laboratorium penelitian) di neurosifilis dicurigai (tes negatif tidak mengecualikan diagnosis, sedangkan non-reaktif CSF-FTA (neon antibodi treponema) tidak mengecualikan infeksi aktif). Sebelum ART, jumlah CD4 adalah panduan yang berguna dalammencoba untuk menentukan etiologi spesifik dari infeksi oportunistik dan tumor. Misalnya, toksoplasmosis dan meningitis kriptokokus terjadi dengan jumlah CD4 di bawah 200 sel/mm3; retinitis CMV, ensefalitis, dan polyradiculopathy terjadi dengan jumlah CD4, 50 sel/mm3.Setelah lembaga ART, biasanya ada kenaikan CD4 darah perifer hitungan, meskipun sel-sel ini mungkin tidak semua sepenuhnya fungsional (karena beberapa klon antigen tertentu yang hilang). ART telah menyebabkan sejumlah komplikasi sampai sekarang tidak ditemui dalam pengobatan HIV. ini termasuk pemulihan sindrom kekebalan (IRIS) yang telah didefinisikan sebagai kemunduran paradoks dalam klinis diakibatkan pemulihan pada sistem kekebalan status. Secara klinis, dalam beberapa minggu setelah memulai pengobatan ada mungkin eksaserbasi atau manifestasi yang tidak biasa dari spesifik infeksi. Neurologis pemulihan sindrom dijelaskan meliputi leucoencephalopathy multifokal progresif (PML), meningitis kriptokokus, dan sitomegalovirus (CMV) sindrom seperti ensefalitis dan retinitis. Baru-baru ini, sebuah leucoencephalopathy, langka yang berat yang telah dijelaskan pada pasien yang gagal pengobatan dengan ART.

PENGELOLAAN LESI MASSADalam konteks imunosupresi signifikan (CD4, 200 / mm3), penyebab paling umum dari lesi massa adalah toksoplasmosis, utama limfoma SSP (PCNSL), dan TB granulomata atau abses tuberkulosis (gambar 1). Meskipun otak biopsi tetap menjadi standar emas, dengan pengalaman meningkatkan protokol standar manajemen telah dikembangkan. Sebuah keseluruhan penilaian dengan menggunakan data dari serologi dan radiologi investigasi dapat membantu dalam membedakan antara kemungkinan etiologi. Negara asal mungkin juga membantu, khususnya yang berkaitan dengan kemungkinan tuberkulosis dan toksoplasmosis ke tingkat yang lebih rendah. Namun, bahkan di daerah di mana TB adalah endemik, yang paling penyebab umum dari lesi massa (s) adalah toksoplasmosis. Melihat Tabel 2 untuk rejimen obat pengobatan untuk toksoplasmosis. Toxoplasma serologi Pada HIV, toksoplasmosis hampir selalu merupakan reaktivasi dan serologi positif pada 85% kasus. Kasus seronegatif terjadi sebagai akibat dari hilangnya antibodi dengan imunosupresi meningkatkan atau jarang infeksi primer. Prevalensi paparan sebelumnya dalam suatu populasi bervariasi di seluruh dunia dan mencerminkan kebiasaan makan sehubungan dengan makan setengah matang daging di Perancis. 90% dibandingkan 35% di Inggris. radiologi studi Toksoplasmosis biasanya menyebabkan lesi multipel yang terletak di abu-abu / putih interface atau melibatkan ganglia basal. Sebuah tunggal lesi pada MRI adalah lebih mungkin karena PCNSL seperti lesi berdekatan dengan ventrikel (gambar 2). TB abses memiliki penampilan mirip dengan pencitraan toksoplasmosis, sedangkan tuberculomata cenderung lesi yang lebih kecil dengan massa kurang efek (gambar 3) Sinar X dada tidak normal pada sampai dengan 60% kasus TB SSP. PML tidak menghasilkan massaefek.

Thallium SPECT scanThallium SPECT (emisi foton tunggal computed tomography) scan dapat membantu membedakan antara abses dan limfoma-terjadi peningkatan penyerapan di kedua tapi palsunegatif dan positif terjadi. CSF pemeriksaan Pungsi lumbal biasanya kontraindikasi pada pasien yang paling dengan lesi menyebabkan efek massa. Namun, jika tidak ada kontraindikasi, studi CSF berguna dalam diagnosis PCNSL. Deteksi virus Epstein-Barr (EBV) oleh polymerase chain reaction (PCR) adalah diagnostik sebagai tumor ini EBV adalah'' digerakkan''; PCR untuk Mycobacterium tuberculosis adalah positif dalam 60% dari abses tuberkulosis, dan granulomata dapat terjadi dalam hubungan dengan meningitis TB.

Meningitis kriptokokusSebelum adanya ART, meningitis yang disebabkan oleh Cryptococcus neoformans adalah komplikasi umum di pasien dengan jumlah CD4 di bawah 100/mm3. Ini di mana-mana organisme ini terutama ditemukan dalam kotoran merpati. Infeksi paru, biasanya tanpa gejala, terjadi dengan inhalasi diikuti dengan penyebaran hematogen ke meninges. Pasien datang dengan riwayat singkat sakit kepala, demam, mual, dan muntah. Hanya sepertiga dari pasien akan memiliki fitur klasik dari meningisme-fotofobia, leher kekakuan, dan tanda Kernig positif. Ambang batas untuk melakukan studi pencitraan otak diikuti dengan pemeriksaan CSF harus rendah pada pasien terinfeksi HIV yang mengalami gejala non-spesifik seperti sakit kepala ringan. Dalam 20% kasus mungkin ada bukti extraneurological keterlibatan dengan infiltrat paru difus, konsolidasi lobar atau kavitasi lesi di dada x-ray, lesi kulit (Papula kecil yang mungkin mirip moluskum kontagiosum), dan infeksi saluran kemih. Pencitraan otak biasanya normal tetapi dapat mengungkapkan hidrosefalus, cryptococcomas atau perangkat tambahan meningeal basal. Pada pungsi lumbal, CSF tekanan sering ditinggikan. Di banyak kasus ada pleositosis sel mononuklear moderat, protein tinggi, dan glukosa rendah. Pada 25% kasus, CSF mungkin normal. Diagnosis ditegakkan oleh identifikasi hifa tinta India positif pada 75% dan deteksi antigen kriptokokus pada 95% kasus.

Sejumlah penanda prognostik telah diidentifikasi (tabel 3). Untuk rejimen pengobatan lihat tabel 2. Sebuah komplikasi yang memerlukan kewaspadaan dekat adalah pembangunan tekanan intrakranial meningkat, tidak berhubungan dengan hidrosefalus, disertai dengan kehilangan penglihatan. Hal ini harus dikelola oleh diulang lumbal pungsi dengan removal CSF volume tinggi dan, jika diperlukan, penempatan lumbal atau ventrikel tiriskan. Acetozolamide, tetapi tidak kortikosteroid, memiliki peran adjunctive signifikan. PROGRESSIVE multifokalLEUCOENCEPHALOPATHY PML disebabkan oleh reaktivasi dari Jamestown Canyon virus (JCV), virus polyoma umum, yang menginfeksi 75% masyarakat umum. Biasanya masa kecil yang ringan saluran pernapasan infeksi. Sel imunitas dimediasi adalah kepala predisposisi faktor untuk pengembangan PML, dan sebelum epidemi AIDS umumnya ditemui di pasien dengan gangguan lymphoproliferative atau mereka yang dirawat dengan obat imunosupresif-misalnya pasca-transplantasi operasi dan sarkoidosis.

HIV imunosupresi disebabkan saat ini mencakup 85% kasus PML. Sebelum ART, 5% dari pasien AIDS PML dikembangkan dengan jumlah CD4 di bawah 100/mm3 biasanya. Setelah ART, meskipun kejadian yang paling neurologis komplikasi seperti demensia HIV telah menurun, tidak jelas apakah telah terjadi pengurangan serupa di PML. Namun, hal itu tampaknya bahwa PML yang lebih menonjol pada HIV infeksi dari yang diharapkan-alasan yang mendasari mungkin terkait untuk aktivasi peningkatan JCV oleh protein HIV. Itu patologis perubahan hasil dari replikasi virus dalam oligodendrocytes, menyebabkan lisis dan demielinasi. Tidak jelas apakah PML dalam hasil SSP dari reaktivasi virus mengikuti imunosupresi atau disebabkan oleh invasi SSP oleh limfosit yang terinfeksi dari sirkulasi perifer.Presentasi klinis subakut dengan progresif hemiparesis, hemianopia atau ataksia. Disfungsi kognitif biasanya terjadi dengan tanda-tanda neurologis fokal. Kortikal keterlibatan kadang-kadang dapat mengakibatkan dysphasia dan kejang. Oleh Berbeda dengan penyebab yang lebih umum lainnya intrakranial fokal lesi pada pasien terinfeksi HIV seperti toksoplasmosis, ada Biasanya tidak ada gejala atau tanda-tanda infeksi sistemik atau peningkatan tekanan intrakranial.Cranial computed tomography (CT) menunjukkan hipodens lesi. Biasanya, MRI menunjukkan lesi tunggal atau ganda besar melibatkan materi putih, dengan scalloping di abu-abu / putih antarmuka. Lobus oksipital parieto-frontal dan paling sering terkena. Daerah bencana adalah sinyal rendah pada T1 tertimbang gambar (gambar 4) dan hyperintense pada tertimbang T2 urutan (gambar 5). Ini dapat membantu membedakan PML dari HIV demensia. Tidak ada efek massa. Beberapa peningkatan kontras dapat dilihat yang telah diidentifikasi sebagai barangprognostik marker. Sampai saat ini diagnosis hanya mungkin oleh otak biopsi dengan demonstrasi histologis demielinasi, diperbesar oligodendrocyte inti dengan partikel inklusi JCV dan astrosit membesar aneh. Sekarang mungkin untuk mengisolasi JCV-DNA dalam CSF dengan PCR dengan sensitivitas 75% dan hampir selesai spesifisitas. Mungkin perlu untuk mengulang CSF pemeriksaan dalam kasus PCR negatif (meningkatkan hasil untuk 85%) sebelum mempertimbangkan biopsi otak stereotactic. Perlakuan terhadap PML pada pasien dengan HIV adalah dua arah : meningkatkan imunosupresi yang mendasari dengan ART, dan anti-JCV terapi. Lembaga yang pertama telah menghasilkan dalam perpanjangan empat kali lipat untuk bertahan hidup, dengan neurologis pasien Status menstabilkan atau bahkan meningkatkan.Sejumlah obat telah terbukti memiliki anti-JCV aktivitas dan telah berhasil diuji variabel. Sitosin arabinoside (AraC) diberikan secara intravena atau intrathecal tidak bermanfaat signifikan. Penggunaan interferon adalah sebuah diminta oleh antivirus dan efek meningkatkan kekebalan tubuh dalam sebuah sebelum ART retrospektif membuka studi observasional berlabel. Sekitar sepertiga dari pasien menunjukkan beberapa manfaat neurologis dengan beberapa perbaikan radiologi juga menunjukkan. Anti-CMV obat sidofovir digunakan bersama dengan ART telah menunjukkan, dalam beberapa penelitian kecil, peningkatan neurologis perbaikan atau stabilitas bila dibandingkan dengan ART saja. Ada juga izin lebih cepat dari virus dari CSF. Namun, yang lain telah gagal untuk mengkonfirmasi ini menemukan. Sidofovir memiliki sejumlah efek samping yang serius: karena dosis ginjal tergantung tubular nefrotoksisitas asidosis, neutropenia, dan hipotonia okular. Hasil lebih besar, studi terkontrol yang lebih baik ditunggu. Sejumlah obat lain yang juga sedang menjalani belajar meliputi topotecan dan klorpromazin, yang keduanyamenekan replikasi dari JCV in vitro.

HIV DEMENSIASebelum ART, HIV berkembang pada 20% pasien dengan AIDS. Faktor risiko yang diidentifikasi termasuk jumlah CD4 rendah, tinggi plasma viral load, kelompok usia lebih tua, penggunaan obat intravena, perempuan seks, dan gejala konstitusi seperti anemia. Sejak ART, kejadian HAD telah berkurang 50% walaupun prevalensi telah meningkat sebagai hasil dari peningkatan kelangsungan hidup. Para fitur klinis demensia HIV (HAD) pada awal tahap mungkin ringan dengan gejala kurang konsentrasi, mental yang melambat, dan sikap apatis yang mungkin meniru depresi. Kemudian, sebagai sindrom berlangsung, kognitif lebih spesifik perubahan berkembang dengan kehilangan memori dan perubahan kepribadian berhubungan dengan motor dan kesulitan sfingter sebagai akibat dari sebuah myelopathy vacuolar terkait. Pemeriksaan dapat menunjukkan gangguan gerakan mata saccadic, hyperreflexia generalisasi, dan cerebellar dan tanda-tanda rilis frontal. Investigasi diindikasikan untuk mengecualikan lain penyebab-MRI biasanya menunjukkan bukti atrofi dan materi putih difus sinyal perubahan. CSF menunjukkan tidak spesifik cytochemical kelainan tetapi harus diperiksa untuk kondisi seperti neurosifilis, CMV, dan PML. Beban virus CSF berkorelasi dengan keparahan demensia. Namun, tes ini tidak cukup sensitif untuk tujuan diagnostik. Penilaian neuropsikologis biasanya menunjukkan kelainan dalam domain kognitif berikut: kecepatan psikomotor, perhatian, fungsi lobus frontal, dan verbal dan non-verbal memori. Sebelum ART, tingkat kelangsungan hidup rata-rata untuk pasien dengan HAD adalah satu tahun. Sejak ART, kebanyakan pasien menstabilkan atau membaik. Meskipun ada kekhawatiran mengenai apakah obat antiretroviral berbagai sebenarnya melintasi penghalang darah-otak penghalang, tidak ada rejimen ART tertentu telah terbukti unggul dalam pengelolaan HAD. Adjuvant perawatan seperti selegine dan memantine berada di bawah pengadilan.

PERIPHERAL SARAF KOMPLIKASIBahwa telah terjadi penurunan neurologis lainnya komplikasi, insiden dan prevalensi perifer neuropati telah meningkat sebagai hasil dari umur panjang meningkat dan penggunaan terapi antiretroviral neurotoksik. Gangguan saraf perifer yang paling umum ditemui karena HIV adalah neuropati perifer distal sensorik (DSPN). Tingkat prevalensi sebelum ART diperkirakan sekitar 35% dan pada nekropsi, 95% pasien memiliki saraf Sural patologis kelainan.Faktor risiko untuk pengembangan DSPN termasuk tinggi Viral load HIV dan jumlah CD4 yang lebih rendah. Pasien dengan lainnya neuropatik faktor risiko seperti diabetes, kelebihan alkohol asupan, dan genetik neuropati mungkin lebih bertanggung jawab kepada mengembangkan komplikasi. Presentasi adalah dengan 'menyakitkan, kaki mati rasa''. Sebuah signifikan proporsi pasien mengeluh hyperpathia. Ada kelemahan sedikit atau tidak dan tungkai atas adalah biasanya tidak terlibat. Tanda-tanda neurologis abnormal meliputi depresi atau tidak ada refleks dan sensasi gangguan untuk rasa sakit dan karakteristik suhu dari neuropati serat kecil. Tes konduksi saraf (NCT) mungkin normal atau menunjukkan kelainan aksonal ringan. Ambang batas termalabnormal. Sejak klinis DSPN ini cukup baik didefinisikan lebih lanjut penyelidikan biasanya tidak diperlukan. Tampaknya bijaksana untuk memeriksa glukosa darah acak dan vitamin B12 nilai. Di kasus di mana pada pemeriksaan ada tanda-tanda signifikan kelemahan-seperti drop kaki atau kehadiran menonjol ekstremitas atas keterlibatan-NCT dan saraf biopsi harusdianggap mengecualikan vaskulitis, neuropati demielinasi, dan limfomatous infiltrasi.

Para nucleoside reverse transcriptase inhibitor (NRTI) ddI (ddI), zalcitabine (ddC), dan stavudine (d4T) semuanya telah terbukti menyebabkan dosis tergantung perifer neuropati (tabel 4). Hubungan dengan lamivudine (3TC) kurang baik didokumentasikan. AZT menyebabkan miopati ketika digunakan dalam dosis tinggi tetapi tidak menyebabkan neuropati. Mitokondria toksisitas dari inhibisi DNA polimerase mungkin merupakan mekanisme yang mendasari untuk sisi NRTI terkait efek. Mekanisme yang sama juga dapat menjelaskan lain efek samping dengan kelas ini obat-pankreatitis, fulminan hati kegagalan, dan laktat asidosis. Abnormal distribusi lemak (Lipodistrofi), di mana ada lemak membuang sekitar bokong, wajah, dan tungkai, dan internal disposisi jeroan dengan distensi, terkait dengan kedua NRTI dan PI inhibitor.Presentasi klinis dari obat antiretroviral neuropati terkait adalah sama dengan yang terlihat dengan DSPN. Namun, neuropati terkait obat lebih mungkin untuk menjadi menyakitkan, memiliki onset mendadak, dan cepat kemajuan. Setelah menghentikan obat antiretroviral pelakunya, mungkin ada paradoks memburuknya gejala neuropatik selama jangka waktu 4-8 minggu ('' meluncur''). Sebuah peningkatan gejala dapat diharapkan dalam beberapa tapi tidak semua karena beberapa dapat dibiarkan dengan DSPN mendasari yang telah kedoknya oleh perlakuan obat. Risiko neuropati meningkat ketika kombinasi obat yang digunakan-misalnya, ketika HU digunakan untuk mempotensiasi efek dari antiretroviral ddI dan d4T. Risiko isoniazid akibat neuropati lebih tinggi bila digunakan dalam kombinasi dengan obat antiretroviral.Seperti pengobatan neuropati sensorik menyakitkan di umum, manajemen kelompok pasien ini dapat sulit. Pengembangan neuropati sensorik menyakitkan adalah penyebab signifikan morbiditas dan kepatuhan minum obat miskin. Jika pasien pada satu dari tiga obat neurotoksik (ddI, ddC atau d4T), isu menghentikan obat perlu dibahas dengan pasien dan dokter mereka HIV. Dalam prakteknya, ini mungkin menjadi keputusan yang sulit, terutama jika telah terjadi baik tanggapan virologi dan CD4 secara signifikan telah bangkit. Juga menurunkan dosis obat menyinggung meningkatkan kemungkinan resistensi virus HIV. Obat-obatan yang digunakan dalam pengobatan gejala DSPN dan neuropati terkait ART adalah yang digunakan di semua neuropati menyakitkan. Gabapentin, yang telah terbukti efektif dalam neuropati diabetik, adalah baris pertama pengobatan meskipun tidak ada data yang diterbitkan hingga saat ini dalam HIV terkait neuropati. Dosis awal 300 mg pada malam dapat secara bertahap meningkat menjadi 300 mg tiga kali sehari-hari. Dosis maksimum hingga 2,4 g per hari harus mencoba jika ditoleransi. Tidak ada interaksi dengan ARV obat yang merupakan pertimbangan penting ketika memperkenalkan obat baru pada kelompok pasien. Lamotrigin telah terbukti mengurangi skor nyeri di kecil plasebo dikontrol percobaan. Dosis awal adalah 25 mg / hari selama dua minggu secara bertahap titrasi dosis sampai 150 mg per hari. Obat lain yang pertimbangan jasa termasuk amitriptilin, mulai dari 10 mg pada malam hari, meskipun satu percobaan gagal menunjukkan manfaat kelompok.