Teleform - EASI04d1X...12 - EuropASI 2004: Teleform-versie De Sleutel 13 - Follow-up ASI 2001:...

Handleiding De Sleutel

EUROPEAN ADDICTION SEVERITY INDEX

EEUURROOPPAASSII

FFOOLLLLOOWW--UUPP AASSII

april 2004

De Sleutel is een instelling van de Broeders van Liefde

voor zorg, preventie, tewerkstelling en onderzoek i.v.m. drugproblemen en afhankelijkheid Jozef Guislainstraat 43, 9000 Gent

Tel.: 09/210.87.10, Fax: 09/272.86.11, e-mail: [email protected] http://www.desleutel.be

BIJLAGEN

2

OVERZICHT BIJLAGEN 1 - Het introduceren van de EuropASI 2 - Kritische items 3 - Instructies voor het gebruik van de codes "8" of “88” (niet van toepassing) 4 - Structuur van het Vlaams onderwijs. Schooljaar 2002-2003. 5 - Beroepscategorieën 6 - Lijst van veel gebruikte psychoactieve middelen 7 - Overzicht van de juridische maatregelen in welk kader de justitiële sector meerderjarige druggebruikers naar de hulpverlening doorverwijst 8 - Items voor validatie van de EuropASI/Follow-up ASI 9 - Instructies voor het verkrijgen van een hoge follow-up respons 10 - Voorbeeld van een instemmingsformulier follow-up 11 - WHO lijst met landcodes Voor vraag 6, 7A t/m 7C uit Algemene Informatie (enkel in EuropASI). 12 - EuropASI 2004: Teleform-versie De Sleutel 13 - Follow-up ASI 2001: Teleform-versie De Sleutel

4

BIJLAGE 1 : Het introduceren van de EuropASI Bij de introductie van het interview dienen de volgende punten aan de orde te komen. 1. Alle cliënten krijgen dezelfde vragen 2. Alle informatie is vertrouwelijk en wordt alleen gebruikt door de behandelaar(s) en door de

onderzoeksafdeling. 3. Het interview bestaat uit zeven delen, nl. lichamelijk gezondheid, werk, alcohol, drugs, justitie,

familie, psychische/emotionele klachten. 4. Over het algemeen betreffen de vragen twee tijdsperioden. Een is de afgelopen 30 dagen, de

andere is ooit, dus tijdens het gehele leven. 5. De visie van de cliënt is belangrijk. "Voor elk deel zal ik u vragen aan te geven hoeveel last u heeft van problemen op een bepaald

terrein. Bovendien zal ik u vragen hoe belangrijk hulp of behandeling voor u is op dit terrein. De antwoordmogelijkheden voor die vragen zijn als volgt: 0 = helemaal niet 1 = een beetje 2 = nogal 3 = tamelijk veel, tamelijk belangrijk 4 = erg veel, erg belangrijk". Algemeen Het belangrijkste is dat de cliënt het doel van het interview begrijpt en begrijpt dat de gegeven informatie vertrouwelijk behandeld wordt. Als er vervolggesprekken plaats zullen vinden, informeer de cliënt daar nu reeds over.

6

BIJLAGE 2 : Kritische Items EuropASI Follow-up ASI Lichamelijke Gezondheid 1 Ziekenhuisopnamen ooit 3 Chronische lichamelijke klachten

Lichamelijke Gezondheid 1 Ziekenhuisopnamen ooit

Arbeid, Opleiding en Inkomen 1, 2, en 3 Jaren opleiding en hoogst behaalde

diploma 5 Langste aaneengesloten werkperiode 8 Gebruikelijke werksituatie

Arbeid, Opleiding en Inkomen 1, 2, en 3 Jaren opleiding sinds …... en hoogst

behaalde diploma 8 Gebruikelijke werksituatie sinds ……

Drugs/Alcohol 1 - 14 Gebruiksgeschiedenis 16A, 16B Alcohol delirium / overdosis drugs 17 Gevolgde behandelingen 20, 21 Abstinentie

Drugs/Alcohol 1 - 14 Gebruiksgeschiedenis sinds ……. 16A, 16B Alcohol delirium sinds …../ overdosis

drugs sinds ……. 17 Gevolgde behandelingen sinds …….

Justitie, politie 3 - 6 Aanklachten wegens delicten 7 Veroordelingen 15 -16 Huidige aanklachten 18 Huidige betrokkenheid bij criminele

activiteiten

Justitie, politie 3 - 6 Aanklachten wegens delicten sinds

..…. 7 Veroordelingen sinds ……… 15 -16 Huidige aanklachten 18 Huidige betrokkenheid bij criminele

activiteiten

Familie/Soc. Relaties 2, 3 Stabiliteit/tevredenheid burgerlijke staat 5, 6 Stabiliteit/tevredenheid leefsituatie 8 Tevredenheid vrijetijdsbesteding 10B t/m 18B Ernstige problemen ooit 19A & B Ernstige conflicten

Familie/Soc. Relaties 3 tevredenheid burgerlijke staat 6 tevredenheid leefsituatie 8 Tevredenheid vrijetijdsbesteding 10B t/m 18B Ernstige problemen sinds ……… 19A & B Ernstige conflicten

Psychische, emotionele Klachten 1A Opnames ooit 3 t/m 10 Symptomen afgelopen 30 dagen en ooit

Psychische, emotionele Klachten 1A Opnames sinds …….. 3 t/m 10 Symptomen afgelopen 30 dagen en

sinds …...

8

BIJLAGE 3: Instructies voor het gebruik van de codes "8" of “88” (niet van toepassing) Algemeen: Bij de zelfbeoordelingsvragen kan over het algemeen geen ‘niet van toepassing’ gebruikt worden. De enige uitzondering hierop vormt de sectie Arbeid, opleiding en inkomen (zie hiervoor de instructie hieronder). In het algemeen geldt dat als de cliënt de afgelopen 30 dagen géén klachten of problemen had op een bepaald terrein (d.i. 00 dagen klachten/problemen) er bij de volgende vragen naar last en naar behoefte aan hulp/behandeling eveneens een lage score (nl. ‘helemaal niet’) hoort te staan (tenzij de cliënt zich bedenkt, en zegt toch wel last te hebben en/of behoefte aan hulp/behandeling, hetgeen betekent dat de vraag over dagen met klachten/problemen opnieuw gevraagd moet worden). De ernst-inschatting door de interviewer kan niet gescoord worden met het antwoord ‘niet van toepassing’. (Bovendien geldt dat de score ‘8’ bij de ernstinschatting impliceert dat er een extreem ernstig probleem is en behandeling beslist noodzakelijk is voor het betreffende levensgebied.) Algemene informatie Als vraag 8 een "neen" heeft, vul dan bij vraag 9 ‘88’ in. Lichamelijke gezondheid Als bij vraag 1 "00" is ingevuld, vul dan bij vraag 2 ‘88-88’ in (enkel in EuropASI). Als bij vraag 5 "nee" is aangekruist, vul dan bij vraag 6 ‘88’ in. Arbeid, opleiding en inkomen Vraag 2 EuropASI: Indien de cliënt nooit hoger onderwijs heeft gevolgd, wordt bij vraag 2 ‘N’ aangekruist. Vraag 5-6, 9, 20 en 21 Enkel bij –18 jarigen kan bij de vragen 5 en 6 de score ‘88-88’ worden toegekend. De vragen 9 en 21 krijgen bij –18 jarigen de code ‘88’, terwijl vraag 20 de score ‘8’ heeft bij deze cliënten. Bij cliënten die ouder zijn dan 18 jaar is het echter niet mogelijk deze respectievelijke scores toe te kennen. De vragen zijn immers steeds van toepassing bij +18 jarigen (met uitzondering van vraag 21). Vraag 7 en 21-23 Als de cliënt nooit gewerkt heeft (sinds …), dient bij vraag 7 ‘nooit gewerkt (N)’ aangekruist te worden. Indien de cliënt de afgelopen 30 dagen niet de gelegenheid heeft gehad te werken, omdat hij/zij in de gevangenis zat of in een ander type gecontroleerde omgeving verbleef, is het per definitie onmogelijk voor hem/haar om problemen met werk te hebben bij vraag 21. Noteer dan ‘88’. Hetzelfde geldt voor de vragen 22 & 23, waar het antwoord ‘-18 jaar of niet de gelegenheid of intentie om te werken of te zoeken naar werk’ dient te worden aangekruist. In dit geval dient de interviewer de ernst-inschatting (vraag 24) uitsluitend te maken aan de hand van de objectieve gegevens (kritische items) en kan hij geen gebruik maken van de subjectieve last- en hulpbehoeftescores. Alcohol- en druggebruik Vraag 01-14 Als iemand een bepaald middel nooit gebruikt heeft (sinds …), of niet volgens de criteria zoals omschreven in de handleiding, dan komt - (in de EuropASI) in het eerste vakje van beginleeftijd ‘88’ te staan en in de tweede kolom (jaren

ooit) eveneens ‘88’. - (in de Follow-up ASI) in de kolom aantal maanden sinds … ‘88’ te staan. In de kolom ‘afgelopen 30 dagen’ kan nooit de code ‘88’ worden toegekend. De vraag is immers steeds van toepassing. Indien het middel nooit werd gebruikt (sinds …) door de cliënt (‘beginleeftijd’=88, ‘jaren ooit’=88 of ‘aantal maanden sinds …’=88 en ‘afgelopen 30 dagen’=00) wordt in de laatste kolom (gebruikswijze) de code ‘8’ toegekend. Vraag 15, 15a en 15b

10

Als vraag 15 een "nee" oplevert, dan komt bij vraag 15A in de EuropASI ’88’, ‘88’, ‘8’ en ‘88’/in de Follow-up ASI ‘88’ en ‘88’ te staan en bij vraag 15 B ‘nooit (niet) gespoten (sinds …)’. Vraag 16a en 16b Deze vragen zijn steeds van toepassing en kunnen onmogelijk de score ‘88’ krijgen. Indien de cliënt nooit een delirium of overdosis heeft gehad (sinds …), wordt de score ‘00’ gegeven. Vraag 17 en 18 Als bij vraag 17.1 t/m 17.9 overal "00" staat (hetgeen betekent dat iemand nooit in behandeling is geweest voor verslavingsgedrag (sinds ...)), vul dan bij vraag 18 ‘88’ in in het vakje voor alcohol èn ‘88’ in het vakje voor drugs. Als iemand wel voor alcohol is behandeld maar nooit voor drugs, dan komt er bij vraag 18 alleen ‘88’ in het vakje voor drugs (en vice versa). Vraag 19-21 Als bij vraag 19 "00" gecodeerd is, dan dient bij vraag 20 en 21 ‘88’ gecodeerd te worden (enkel in EuropASI). Vraag 20-21 (enkel in EuropASI) Als bij vraag 20 "00" is ingevuld, dan krijgt vraag 21 ‘88’ als code. Justitie, politie Vraag 3-7 Als vraag 3 t/m 6 allen met "00" beantwoord zijn, dan krijgt vraag 7 automatisch ook de score ‘00’ (er kunnen immers geen veroordelingen volgen zonder voorafgaand proces-verbaal). Vraag 12-13-14 Als vraag 12 "00" heeft, dan krijgt vraag 13 ’88’ als score, en wordt bij vraag 14 het antwoord ‘niet van toepassing’ aangekruist. Vraag 15-16 Als vraag 15 "nee" heeft, dan wordt bij vraag 16 het antwoord ‘niet van toepassing’ aangekruist. Familie/sociale relaties Alleen bij de familiegeschiedenis (enkel in EuropASI) en bij vraag 9A-18 uit de familie/sociale relaties sectie mag respectievelijk de score ‘8’ en ‘niet van toepassing’ gebruikt worden. Zie voor de familiegeschiedenis de instructies in de EuropASI zelf en in de handleiding. Voor vraag 9A-18 geldt dat het belangrijk is om na te gaan of de cliënt de gelegenheid had om een relatie te hebben met de persoon/personen die in elk item genoemd worden. Als vuistregel geldt dat als een dergelijke gelegenheid er niet was (bijv. doordat de persoon/personen overleden zijn, of doordat er geen contact was), dan wordt er ‘niet van toepassing’ gecodeerd. Als de cliënt zegt dat er (sinds …) nooit iemand was uit een bepaalde categorie (bijv. geen kinderen, nooit een vriend gehad, nooit een relatie met de vader), dan moet er zowel ‘niet van toepassing’ gecodeerd worden in de A-kolom als de B-kolom. Als bij vraag 9 een "0" staat, dan moet vraag 16 in de 30-dagen kolom beantwoord worden met ‘nvt’. In zo'n geval dient de interviewer te checken of er in de periode voorafgaand aan de afgelopen 30 dagen wel echte, goede vrienden waren. Als dit niet het geval geweest is, dan wordt ook in de B-kolom een ‘nvt’ aangekruist. Als bij vraag 9 in de Arbeid, opleiding en inkomen sectie "00" staat, of als de cliënt een eenmanszaak heeft, dan moet vraag 18 in de familie/sociale relaties sectie beantwoord worden met ‘nvt’ in de afgelopen 30-dagen kolom. Psychische, emotionele klachten In deze sectie zijn geen vragen waar een ‘8’, ‘88’ of ‘nvt’ ingevuld kan worden.

11

BIJLAGE 4: Structuur van het Vlaams onderwijs. Schooljaar 2002-2003. (bron: www.ond.vlaanderen.be)

12

BeroepBIJLAGE 5 : Beroepscategorieën

niet in loon-dienst

Academische of hogere opl. vereist

Geen academ. of hogere opl. vereist

Werkt alleen of heeft klein bedrijf

Heeft groot bedrijf

overwegend hoofdarbeid

overwegendhandarbeid

bedrijfs-hoofd (N.V.)

geen be-drijfshoofd

Academ. opl. of vergel. opl. vereist

Hogere opleiding vereist

Hoger secund. + specif. opl. vereist

Minder of geen opleiding vereist

leidinggevend

Niet leiding-gevend

leidinggevend

Niet leiding-gevend

Geschoolde arbeider

Hoger beroep

Hoger beroep

Hoger beroep

Hoger beroep

Middelb. bed.

Middelb. bed.

Lagere bed.

Lagere bed.

Kleine zelfst.

Hoger beroep

in loon-dienst

Beroepsopleiding vereist

geen beroepsopl. vereist

Ongesch. arb.

14

BIJLAGE 6 : Lijst van veel gebruikte psychoactieve middelen (met stofnamen, merknamen en/of jargon. Deze lijst is niet uitputtend, maar geeft een aantal voorbeelden. Het noemen van merknamen en jargonaanduidingen zijn van fundamenteel belang bij het stellen van vragen aan de cliënt)

03 - Heroïne: bruine, horse, smack 04 - Methadon/LAAM 05 - Andere opiaten/narcotische analgetica: o.a. codeïne, morfine. Zie verder het overzicht op pagina 78. 06 - Medicijnen/pillen: hypnotica (slaapmiddelen) o.a. benzodiazepines, kalmerende middelen en

barbituraten. Zie verder het overzicht op pagina 79. 07 - Cocaïne: wit, coke, basecoke 08 - Amfetamines: peppillen, speed, dope, rilatine, pervitine 09 - Cannabis: marihuana, hasj, hasjiesj, weed, nederwiet 10 - Hallucinogenen: LSD, mescaline, peyote, psiloscybine, DOM (of STP), DMT, PCP 11 - Vluchtige stoffen, inhalantia: lijm, tolueen, benzine, amylnitriet of butylnitriet (poppers), ether,

trichloorethyleen, benzol 12 - Ecstasy, MDMA 13 - Andere middelen: antidepressiva. Zie verder het overzicht op pagina 80. NB Niet-psychoactieve middelen zijn bijvoorbeeld diuretica (plaspillen, bijv. furosemide), sympatholytica (bijv. clonidine), laxeermiddelen (bijv. anthraquinones), anticonvulsiva (bijv. phenytoin), pijnstillers (bijv. ibuprofen, paracetamol, zie verder het overzicht op pagina 81 en 82), antacida (maagzuurtabletten, bijv. ranitidine). Sommige van deze niet-psychoactieve middelen worden zonder doktersvoorschrift door cliënten gebruikt. Dit moet geregistreerd worden bij de opmerkingen. Indien deze niet-psychoactieve middelen voor specifieke medische klachten zijn voorgeschreven door een arts dienen ze in de medische sectie geregistreerd te worden. NB Bepaalde merkgeneesmiddelen bestaan uit een mix van psychoactieve en niet-psychoactieve stoffen (bijvoorbeeld pijnstillers en barbituraten voor hoofdpijn). Indien dergelijke middelen zonder doktersvoorschrift gebruikt worden, registreer dit dan onder het item voor het betreffende psychoactieve middel en noteer bij de ‘Opmerkingen’ het merk.

16

Ad 05 - Andere opiaten/narcotische analgetica (pijnstillers, echter in dit geval uitsluitend opiaten)

17

Ad 06 - Medicijnen/pillen: hypnotica (slaap- en kalmeermiddelen)

18

Ad 13 - Antidepressiva

19

Pijnstillers (niet-opiaten) NB. Dit zijn niet-psychoactieve middelen, zie opmerking op pagina 75.

20

BIJLAGE 7: Overzicht van de juridische maatregelen in welk kader de justitiële sector meerderjarige druggebruikers naar de hulpverlening doorverwijst (bron: VAD (2001). Rapporteren aan justitiële medewerkers bij justitiële doorverwijzingen van druggebruikers: visietekst, p.18)

22

BIJLAGE 8 : Items voor validatie van de EuropASI/Follow-up ASI

CONTROLEER OF HET INTERVIEW EEN SLUITEND EN CONSISTENT VERHAAL HEEFT OPGELEVERD.

Hieronder worden een aantal elementen aangehaald ter controle van de consistentie van het verhaal. Deze lijst is echter exemplarisch en allesbehalve uitputtend. 1. Algemene informatie, vraag 8; als de cliënt zegt dat hij/zij de afgelopen dertig dagen in een

omgeving is geweest met beperkte bewegingsvrijheid, dient deze informatie ook in het betreffende onderdeel van de ASI te worden vermeld (als de cliënt in die periode bijvoorbeeld in de gevangenis heeft gezeten, moet dit in de sectie Justitie, Politie worden vermeld; als hij of zij in het ziekenhuis heeft gelegen in de sectie Lichamelijke gezondheid, enz.).

2. Lichamelijke gezondheid (vraag 8); als de cliënt zegt dat hij of zij medicijnen voorgeschreven

krijgt, controleer dan of u deze medicijnen in de Alcohol/druggebruik sectie hebt vermeld, indien van toepassing.

3. Lichamelijke gezondheid (vraag 9); als de cliënt u vertelt dat hij of zij een ZIV-uitkering ontvangt,

noteer dit dan ook in de sectie Arbeid, Opleiding en Inkomen (vraag 13). 4. Alcohol- en druggebruik (vraag 16a en 16b); soms zal de cliënt u vertellen dat hij als gevolg van

een overdosis in het ziekenhuis heeft gelegen, wat hij of zij is vergeten te vertellen bij de sectie Lichamelijke gezondheid. Pas in dat geval de antwoorden op de vragen 1 en 2 van de sectie Lichamelijke gezondheid aan.

5. Justitie, politie (vraag 18); als de cliënt zich voor zijn of haar eigen financiële voordeel heeft

beziggehouden met illegale activiteiten, controleer dan de sectie Arbeid, Opleiding en Inkomen (vraag 15).

6. Familie en sociale relaties (vraag 4); soms zegt de cliënt hier dat hij met iemand samenwoont. Hij

of zij heeft u dit misschien niet verteld bij de sectie Arbeid, Opleiding, Inkomen. U kunt dan bijvoorbeeld vragen: `Werkt deze persoon?' of `Helpt deze persoon u met het betalen van de rekeningen?' Deze vragen hebben betrekking op de sectie Arbeid, Opleiding en Inkomen (vragen 14 & 18).

7. Psychische, emotionele klachten (vraag 2); als de cliënt u vertelt over een

arbeidsongeschiktheidsuitkering, controleer dan de sectie Arbeid, Opleiding en Inkomen (vraag 13).

8. EuropASI: Controleer de leeftijd van de cliënt met het aantal jaren dat hij/zij (volgens de

omschrijving in de handleiding) drugs en alcohol gebruikt en met het aantal jaren dat hij/zij in hechtenis is geweest. Vergelijk het totale aantal jaren gebruik dat de cliënt heeft genoemd (Alcohol- en druggebruik, vragen 1-14) en het totaal aantal jaren hechtenis (Justitie, politie, vraag 12) om te zien of de cliënt oud genoeg is om de verslavende middelen zo lang te hebben gebruikt als hij of zij beweert. Als dit onwaarschijnlijk lijkt, kunt u bijvoorbeeld vragen: `Hebt u tijdens uw gevangenschap drugs of alcohol gebruikt (volgens de omschrijving in de handleiding)?'

24

BIJLAGE 9 : Instructies voor het verkrijgen van een hoge follow-up respons • Laat de cliënt tijdens het eerste interview reeds weten dat er x maanden later (eventueel) een

follow-up gesprek zal volgen. • Vraag om de namen, adressen en telefoonnummers van meer dan een familielid en/of vriend.

Controleer of deze adressen en telefoonnummers van elkaar verschillen. Controleer deze nummers en adressen onmiddellijk, terwijl de cliënt in behandeling is.

• Win informatie in bij andere personen met wie de cliënt te maken heeft, zoals de reclasseringsambtenaar, andere behandelcentra, enz.

• Garandeer privacy -- een neutraal telefoonnummer dat de cliënt kan bellen als u boodschappen achterlaat voor de cliënt.

• Garandeer de privacy van de cliënt -- laat de cliënt weten dat de referenties niet zullen worden ondervraagd over de status van de cliënt, maar alleen worden gebruikt om de cliënt op te sporen. Zorg ervoor dat u weet wat u aan nieuwsgierige familieleden als uitleg geeft waarom u de cliënt belt.

• Houd nauwgezet gegevens bij van alle follow-up pogingen, waaronder het aantal pogingen en de resultaten. Dit helpt het aantal dubbele pogingen te verminderen, terwijl de werkdruk beter wordt verdeeld.

• Ook kan een persoonlijke maar neutrale brief worden verstuurd met de tijden waarop een cliënt u kan bellen of waarin hij/of zij wordt gevraagd door te geven wanneer u hem/haar kunt bereiken.

26

BIJLAGE 10 : Voorbeeld van een instemmingsformulier follow-up INSTEMMING MET DEELNAME AAN FOLLOW-UP INTERVIEW Naam: ................................................... Studie: ................................................... Ik heb besloten in behandeling te gaan bij het centrum ............................................ en stem ermee in deel te nemen aan follow-up interviews in het jaar dat volgt op mijn behandeling. Dit korte interview wordt strikt vertrouwelijk uitgevoerd en de informatie zal worden gebruikt om de effectiviteit van de behandelingen in dit centrum te vergroten. Ik geef een adres en telefoonnummer op waar ik mij in de toekomst waarschijnlijk zal bevinden en de namen en adressen van anderen die misschien kunnen helpen mij op te sporen. Ik begrijp dat de informatie die ik geef als vertrouwelijk wordt beschouwd en dat de personen wier namen ik opgeef alleen zullen worden benaderd over mijn verblijfplaats en dat mijn behandeling of toestand niet met hen of iemand anders wordt besproken. Handtekening: ...................................... DIT ONDERDEEL DIENT NA AFRONDING VAN DE OPNAME EUROPASI DOOR DE INTERVIEWER TE WORDEN INGEVULD. Naam cliënt: ........................................... Geboortedatum: ........................................... Huidige hulpverlener/contactpersoon: ........................................... Werkt cliënt overdag? ........................................... Reclasseringsambtenaar cliënt: ...........................................

28

BIJLAGE 11 : WHO LIJST MET LANDCODES AFRICA Algeria 101 Angola 102 Botswana 103 Burundi 104 Cameroon 105 Cape Verde 106 Central African Republic 107 Chad 108 Comoros 109 Congo 110 Cote d'Ivoire 111 Djibouti 112 Equatorial Guinea 113 Ethiopia 114 Gabon 116 Gambia 117 Ghana 118 Guinea 119 Guinea-Bissau 120 Egypt 121 Kenya 122 Lesotho 123 Liberia 124 Libyan Arab Jamahiriya 125 Madagascar 126 Malawi 127 Mali 128 Mauretania 129 Mauritius 130 Morocco 131 Mozambique 132 Niger 133 Nigeria 134 Reunion 136 Rwanda 137 Saint Helena 138 Senegal 139 Sechelles 140 Sierra Leone 141 Somalia 142 South Africa 143 Sudan 147 Swaziland 148 Togo 151

AFRICA - CONTINUED Tunesia 152 Uganda 153 United Republic of Tanzania 154 Western Sahara 155 Zambia 156 Zimbabwe 157 Zaire 158 Benin 159 Burkino Faso 160 Namibia 161 Sao Tome and Principe 162 AUSTRALIA/OCEANIA American Samoa 501 Australia 502 Christmas Island 504 Coco (Keeling) Islands 505 Cook Islands 506 Fiji 507 French Polynesia 508 Guam 510 Kiribati 509 Nauru 511 New Caledonia and Dependencies 512 New Zealand 513 Niue 515 Norfolk Island 517 Pacific Islands, Trust 518 Papua New Guinea 519 Pitcairn 514 Samoa 516 Salomon Islands 522 Tokelau 523 Tonga 520 Tuvalu 524 Vanuatu 525 Wallis and Futuna Islands 521

30

AMERICA Anguilla 200 Antigua and Barboda 201 Argentina 202 Bahamas 203 Barbados 204 Bermuda 205 Bolivia 206 Brazil 207 British Virgin Islands 208 Canada 209 Belize 210 Cayman Islands 211 Chile 212 Colombia 213 Costa Rica 214 Cuba 215 Dominica 216 Dominican Republic 217 Equador 218 El Salvador 219 Falkland Islands (Malvinas) 220 French Guiana 221 Greenland 222 Grenada 223 Guadeloupe 224 Guatemala 225 Guyana 226 Haiti 227 Honduras 228 Jamaica 229 Martinique 230 Mexico 231 Montserrat 232 Netherlands Antilles 233 Nicaragua 234 Panama 235 Paraguay 236 Peru 237 Puerto Rico 238 Saint Christophor and Nevis 239 Saint Lucia 240 Saint Pierre and Miquelon 241 Saint Vincent and the Grenadines 242 Suriname 243 Trinidad and Tobago 244 United States of America 245 Uruguay 246 Venezuela 247 Virgin Islands 248 Turks and Caicos Islands 249

ASIA Afghanistan 301 Bahrein 302 Brunei Darussalam 303 Burma 304 China 306 Cyprus 308 Hong Kong 309 India 310 Indonesia 311 Democratic Campuchea 312 Iran 313 Iraq 314 Israel 315 Japan 316 Jordan 317 Dem. People's Rep. of Korea 318 Kuwait 319 Lao People's Dem. Republic 320 Lebanon 321 Macao 322 Malaysia Peninsular 323 Malaysia Sabah 324 Malaysia Sarawak 325 Mongolia 326 Democratic Yemen 327 Nepal 328 Pakistan 329 Philippines 330 East Timor 331 Qatar 332 Republic of Korea 333 Saudia Arabia 334 Singapore 335 Sri Lanka 336 Syrian Arab Republic 337 Thailand 338 Malaysia 339 Turkey 340 United Arab Emirates 341 Yemen 342 Maldives 343 Oman 344 Vietnam 345

31

32

EUROPE Albania 400 Austria 401 Belgie 402 Bulgaria 403 Czechoslovakia 404 Denmark 405 Faeroe Islands 406 Finland 407 France 408 German Democratic Republic 409 Germany, Federal Republic of 410 Channel Islands 411 Channel Islands; Guernsey 412 Gibraltar 413 Greece 414 Hungary 415 Iceland 416 Ireland 417 Italy 418 Luxembourg 419 Malta 420 Netherlands 421 Norway 422 Poland 423 Portugal 424 Channel Islands; Jersey 425 Holy See 426 Romania 427 Spain 428 Sweden 429 Switzerland 430 England and Wales 431 Northern Ireland 432 Scotland 433 Yugoslavia 434 Liechtenstein 435 Monaco 436 United Kingdom 438 Andorra 439 USSR 600

E U R O P A S I 1 2004 Teleform versie De Sleutel(AUB enkel invullen met zwarte stift of balpen)

(AUB geen gebruik maken van kopies EASI-formulier)

ALGEMENE INSTRUCTIES1. Laat geen hokjes oningevuld, tenzij er géén antwoord wordt gegeven. Geef dit aan onder het kopje 'opmerkingen'.2. Bij elke sectie is er een ruimte voor opmerkingen: noteer deze nooit in een hokje, eventueel wel op deachterzijde van het vorig blad.3. De code '8' of '88' betekent 'niet van toepassing'. Deze code kan enkel gebruikt worden indien dituitdrukkelijk wordt aangegeven (zie ook handleiding, bijlage 3, p.49-50 (versie nov. '02)).4. Noteer '1' als 'I' (dit om inleesproblemen zoveel mogelijk te vermijden).

ERNST PROFIEL 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Last Hulp

Lichamelijke gezondheid

Arbeid, Opleiding en Inkomen

Alcohol

Drugs

Justitie/Politie

Familie/ Sociale relaties

Psych. Emotionele klachten

- -dagcentrum Antwerpendagcentrum BruggeAntenne BlankenbergeProject DS Knokke-HeistAntenne Veurnedagcentrum Gentdagcentrum Mechelendagcentrum Brussel

Crisisinterventiecentrum WondelgemTG MerelbekeTG St Kruis WinkelSociale Werkplaats AntwerpenSociale Werkplaats BruggeSociale werkplaats GentSociale Werkplaats Mechelen

1Nr.

(drukletters aub)

Voornaam (drukletters aub)N a a m (drukletters aub)

Geboortedatum

ID-code cliënt

INSCHATTING ERNSTDe ernst-inschattingen vormen de inschatting door de interviewer van de cliënt's behoefte aan (aanvullende)behandeling in elk gebied. De schaal loopt van 0 (geen behandeling nodig) tot 9 (behandeling noodzakelijkom in te grijpen in een levensbedreigende situatie). Elke inschatting is gebaseerd op het verslag van de cliëntover zijn of haar gedrag en klachten, huidige situatie en eigen subjectieve inschatting van de behoefte aanhulp binnen een bepaald gebied. Voor een gedetailleerde beschrijving van de juiste procedure voor hetmaken van deze ernst-inschattingen (zie ook handleiding, p.10-12 en kritische items p.47 (versie nov. '02)).

/ /

ZELF-BEOORDELING CLIENT + ERNSTSCORES : ANTWOORDMOGELIJKHEDENlast en hulp0 helemaal niet1 een beetje2 nogal3 tamelijk veel, tamelijk belangrijk4 erg veel, erg belangrijk

ernst0 - 1 Niet werkelijk een probleem; behandeling niet nodig2 - 3 Klein probleem; behandeling waarschijnlijk niet noodzakelijk4 - 5 Redelijk ernstig probleem; enige behandeling is wel nodig6 - 7 Behoorlijk ernstig probleem; behandeling noodzakelijk8 - 9 Extreem ernstig probleem; behandeling beslist noodzakelijk

Identificatie afdelingvoorletter voornaam- voorletter(s)naam- geboortedatum- code geslacht

1.Europese versie van de "Addiction Severity Index" 5°editie (Mc Lellan, 1992), door A. Kokkevi, C. Hartgers,V. Hendriks, C.W. v.d. Meer & P. Blanken (1994). Aangepast voor België-Vlaanderen door V. Raes,TRTC-De Sleutel (1996)

6215

B. Type behandeling (bij afname van interview)

Indicatiestelling (module oriëntatie)Detoxificatie ambulantAmbulante substitutie behandelingAmbulante individuele behandelingAmbulante groepsbehandeling of dagbehandelingDetoxificatie residentieel (CIC)Residentiële kortdurende behandeling (3 maanden)Psychiatrisch ziekenhuisAnder ziekenhuis/afdelingArbeidsprojectAndere behandeling, nl ...............Geen behandeling

C. Datum van het eerste gesprek in de module oriëntatie (dag, maand, jaar)

D. Interviewdatum (dag, maand, jaar)

G. Soort Interview

Indicatiestelling voor behandeling (module oriëntatie)Eerste follow-up gesprekTweede follow-up gesprekDerde follow-up gesprek,etc

H. Wijze van contact

In persoonTelefonisch (enkel toegelaten voor follow-up)

I. Geslacht

manvrouw

J . I n t e r v i e w e r (e igen naam invul len aub) : .............................................................

K. Volledigheid van het interview (pas invullen na afloop van het interview)

Niet volledig: de cliënt brak het gesprek voortijdig af

Niet volledig: de cliënt weigerde bepaalde secties te beantwoorden

Niet volledig: de cliënt was niet in staat bepaalde vragen te beantwoorden

Volledig: het interview is volledig afgenomen

2Nr.

/ // /

6215

ALGEMENE INFORMATIE(handleiding, versie nov. '02, p.17)

1 .Huidige woonplaats..........................Grote Stad (> 100.000 inwoners)

Medium (10 000 tot 100.000 inwoners)

Klein (

I. LICHAMELIJKE GEZONDHEID(handleiding, versie nov. '02, p.19-21)

1 .Hoe vaak bent u gedurende uw gehele leven in een ziekenhuis opgenomen geweest met lichamelijkek l a c h t e n ? incl. overdosis, delirium tremens; excl. detox opnames

(indien nooit, codeer '00')

2 .Hoe lang geleden was uw laatste opname voor lichamelijke klachten ?(88-88 indien 00 op vraag 1)

j r . mnd.

3 .Heeft u chronische lichamelijke klachten, die uw leven voortdurend beïnvloeden?

Zo ja, toelichten..........................

neeja

4 .Heeft u ooit geelzucht (hepatitis) gehad ?neejaweet nietweigert antwoord

5 . Bent u getest op HIV ?

neejaweet nietweigert antwoord

6 .Zo ja, hoeveel maanden geleden ?(88 indien neen op vraag 5)(96 indien meer dan 8 jaar geleden)

7 . Wat was de laatste uitslag ?

HIV-negatiefHIV-positiefweet nietweigert antwoordindien neen op vraag 5

8 .Krijgt u op regelmatige basis door een arts medicijnen voorgeschreven voor lichamelijke klachten ?

Zo ja, toelichten............

neeja

9 .Ontvangt u een ziekte- en/of invaliditeitsuitkering in verband met lichamelijke klachten ?excl. psychiatrische klachten

neejaindien - 18 jaar

Nr 4

_

6421

1 0 .Bent u de afgelopen zes maanden onder behandeling van een arts geweest voor lichamelijkeklachten ?

neeja

1 1 .Hoeveel dagen van de afgelopen 30 dagen heeft u lichamelijke klachten gehad ?(code tussen '0' en '30')

TOON VOOR VRAAG 12/13 DE CLIENT DE ANTWOORDMOGELIJKHEDEN

1 2 .In welke mate heeft u de afgelopen 30 dagen last gehad van deze lichamelijke klachten ?

helemaal nieteen beetjenogaltamelijk veel, tamelijk belangrijkerg veel, erg belangrijk

1 3 .In hoeverre is behandeling van deze lichamelijke klachten voor u op dit moment belangrijk ?


INTERVIEWER - INSCHATTING ERNST

INTERVIEWER - INSCHATTING BETROUWBAARHEID

1 5 .Is bovenstaande informatie in belangrijke mate verstoord door een onjuiste weergave van de werkelijkheiddoor de cliënt ?

neeja

1 6 .Is bovenstaande informatie in belangrijke mate verstoord door het onvermogen van de cliënt om bepaaldevragen te begrijpen ?

neeja

OPMERKINGEN :

5Nr

_14. Hoe ernstig is volgens de interviewer de noodzaak van medische hulp?Noteer hier eerst de range (zie kritische items, handleiding p.47)

Uiteindelijke ernstinschatting lichamelijke klachten

Zo ja, toelichten .......

6421

II. ARBEID, OPLEIDING EN INKOMEN(handleiding, versie nov. '02, p.23-26)

Hoeveel jaren heeft u volledig dagonderwijs gevolgd?

1 . Op lager en secundair niveau1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 N

geenBuitengewoon Lager Onderwijs (BLO)Lager Onderwijs, Basischool (LO of BO)Buitengewoon Secundair Onderwijs (BuSO)Beroeps Secundair Onderwijs (BSO) 2de graad/vroeger lager middelbaarBeroeps Secundair Onderwijs (BSO) 3de graad (ev. 4de graad)/deeltijds lerenTechnisch Secundair Onderwijs (TSO) of Kunst Secundair Onderwijs (KSO)Algemeen Secundair Onderwijs (ASO)Niet Universitair Hoger Onderwijs/HogeschoolUniversitair Hoger Onderwijs

4 . Heeft u een geldig rijbewijs ?neejavoor -18 jarigen

5 .Hoe lang heeft u ooit het langst aaneengesloten gewerkt ?betaald werk en/of vrijwilligerswerk, minimaal half-time, zie handleiding p.24(88-88 voor -18 jarigen) j r . mnd.

6 .Hoe lang bent u ooit het langst aaneengesloten werkloos geweest ?(88-88 voor -18 jarigen)

j r . mnd.7 .Gebruikeli jk (of laatste) beroep ? (Consulteer de handleiding bijlage 4b, p.52 voor de juiste code)

nooit gewerkt (N)Ongeschoolde arbeidGeschoolde arbeidLagere bediendeKleine zelfstandigeMiddelbare bediendeHoger beroep

8 .Gebruikelijke werksituatie, afgelopen drie jaar ?

Volledige werkweekParttime (regelmatige tijden)Parttime (onregelmatig)StudentMilitaire dienstGepensioneerde/arbeidsongeschikt/ziekte of invaliditeitWerkloos/brugpensioen/bijstand/huisvrouwIn gecontroleerde omgeving (inrichting, instelling, gevangenis, etc...)

6Nr

_

_

9 .Hoeveel dagen van de afgelopen 30 dagen heeft u werk verricht ?excl. dealen, prostitutie of andere illegale werkzaamheden(88 voor - 18 jarigen)

2. Op hoger niveau (hogeschool of universiteit)( N=indien nooit hoger onderwijs

3. Wat is de hoogste opleiding waarvoor u een diploma heeft behaald? (Consulteer de handleiding, bijlage 4a, p.51)(voor -18 jarigen het niveau dat werd gevolgd op het ogenblik van het gesprek)

6576

Bronnen van inkomsten in de afgelopen 30 dagen:1 0 .werk (incl. vergoeding arbeidstraject) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

ja nee

1 1 .werk looshe idsu i t ke r ing (RVA). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 2 .leefloon (vroegere bestaansminimum OCMW). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1 3 .pensioen, ziekte- en/of invaliditeitsuitkering . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 4 .partner, familie, vrienden (geld voor persoonlijke uitgaven) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1 5 .illegale activiteiten (bvb. dealen, diefstal, heling, illegaal gokken, ...) . . . . . . . . . . . . . . . . 1 6 .prostitutie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1 7 .andere (bvb. studietoelagen, legaal gokken, vakantiejobs, ...) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

1 8 .Belangrijkste bron van inkomsten in de afgelopen 30 dagen ?werk (incl. vergoeding arbeidstraject)werkloosheidsuitkering (RVA)leefloon (vroegere bestaansminimum OCMW)pensioen, ziekte- en/of invaliditeitsuitkeringpartner, familie, vrienden (geld voor persoonlijke uitgaven)illegale activiteiten (bvb. dealen, diefstal, heling, illegaal gokken, ...)prostitutieandere (bvb. studietoelagen, legaal gokken, vakantiejobs, ...)

1 9 .Heeft u schulden ?

2 0 .Hoeveel mensen zijn voornamelijk van u afhankelijk voor voedsel, onderdak etc. ?(voor -18 jaar codeer 8)

2 1 .Hoeveel dagen van de afgelopen 30 dagen heeft u problemen ervaren op uw werk, bij hetzoeken naar werk of in verband met uw werkloosheidsuitkering ?(indien -18 jaar of indien niet de gelegenheid of de intentie om te werken of te zoeken


2 2 .In welke mate heeft u de afgelopen 30 dagen last gehad van deze problemen ?helemaal nieteen beetjenogaltamelijk veel, tamelijk belangrijkerg veel, erg belangrijk

2 3 .In hoeverre is hulp bij deze problemen voor u op dit moment belangrijk?helemaal nieteen beetjenogaltamelijk veel, tamelijk belangrijkerg veel, erg belangrijk

7



neeja

neeja OPMERKINGEN :

Nr

neeja Indien ja: hoeveel ongeveer ? ( i n e u r o ) ,

_

26. Is bovenstaande informatie in belangrijke mate verstoord door het onvermogen van de cliënt ombepaalde vragen te begrijpen?

25. Is bovenstaande informatie ernstig verstoord door een onjuiste weergave v/d werkelijkheid door de cliënt?

24. Hoe ernstig is volgens de interviewer de noodzaak van hulp bij arbeidsproblemen?Noteer hier eerst de range (zie kritische items, handleiding p.47)

Uiteindelijke ernstinschatting arbeidsproblemen

6576

III. ALCOHOL- EN DRUGGEBRUIK(handleiding, versie nov. '02, p.27-33)

Begin Jaren Afgelopen Gebruiks-leeftijd ooit 30 dagen wijze*

Indien nooit gebruikt zondermeer, codeer: 88 88 00 8Gebruik volgens EuropASI-definitie, maar nooit > 6 maand: (leeftijd) 0 0 (elk gebruik)(codes onderaan)

1 . Alcohol - elke hoeveelheid

2 . Alcohol - >= 5gl. per dag

3 . Heroïne (bruin, horse,...)

4. Methadon/LAAM

5 . Andere opiaten/analgetica

6. Medicijnen/pillen(Barbituraten, andere kalmerende middelen, slaappillen)

7 . C o c a ï n e (wit, coke, basecoke,...)

8 .A m f e t a m i n e s (pep, speed, pervitine, PMA, PMMA)

9 .Cannab is (marihuana, hasj, weed,....)

1 0 .Hallucinogenen (tripmiddelen, LSD,....)

1 1 .Vluchtige stoffen (inhalantia, lijm, poppers,.....)

1 2 .Ecstasy (MDMA)

1 3 .A n d e r e (GHB of vloeibare XTC, antidepressiva,....)

1 4 .Meer dan één middel per dag(excl. alcohol elke hoeveelheid (item 1),maar incl. item 2-13)

* gebruikswijze : 1 = slikken, drinken2 = snuiven3 = inhaleren of roken (basen, chinezen)4 = spuiten (injecteren), maar niet intraveneus5 = intraveneus spuiten8 = indien middel nooit gebruikt

8Nr17128

1 5 .Heeft u ooit gespoten ?

neeja

15a. Begin leeftijd oo i t 6mnd 30 dagen

jaren maanden dagen

alleen met eigen schone spuitensoms met spuiten die al door een ander gebruikt zijnvaak met spuiten die al door een ander gebruikt zijnniet gespoten in de afgelopen 6 maanden (indien nee op vraag 15 of 0 maanden op vraag 15a)

1 6 a .Hoeveel keer heeft u een alcohol delirium gehad ?(codeer 00 indien nooit)

1 5 b . Injecteren in de afgelopen 6 maanden :

1 6 b .Hoeveel keer heeft u een overdosis drugs gehad ?(codeer 00 indien nooit)

1 7 .Hoeveel keer bent u in totaal in behandeling geweest voor alcohol- of drugproblemen ?(enkel een aantal invullen waarvoor effectieve behandeling, anders 00)

Type behandeling Alcohol DrugsAantal keer Aantal keer

1 . Detoxificatie ambulant

2 . Ambulante substitutie behandeling

3 . Ambulante individuele behandeling

4 . Ambulante groeps- of dagbehandeling

5 . Detoxif icatieresidentieel (bvb. CIC)

6 . Residentiële kortdurende behandeling(3 maanden)

8 . Psychiatrisch ziekenhuis

9 . Ander Ziekenhuis/afdeling

1 0 .Sociale begeleiding voor tewerkstelling,huisvesting, vorming en opleiding, ...

1 1 .Andere behandeling(zoals AA, zelfhulpgroep), nl. ................................

9

(indien nooit gespoten in zijn/haar leven, codeer respectievelijk 88, 88, 8, 8

Nr17128

1 8 .Hoeveel maanden duurde de l a n g s t e periode dat u als gevolg vdeze behandelingen geen alcohol/drugs gebruikt heeft ?(indien nooit een behandeling, codeer 88)

alcohol drugs

mnd mnd

1 9 .Welk middel vormt het grootste probleem ?Geef code 01 t/m 13 (zie blz.8) of 00=geen probleem, 15=alcohol plus drug (dubbele

verslaving) of 16=polydrugDeze vraag enkel aan de cliënt stellen indien onduidelijk. Anders zélf coderen op

basis van informatie op blz 8

2 0 .H o e l a n g d u u r d e d e l a a t s t e periode dat u dit grootste probleem-middel vrijwilgebruikte?

' Vrijwillig' betekent 'zonder voorafgaande behandeling' (00 = nooit abstinent; 88 = indien geen grootste probleemmiddel)

2 1 .Hoeveel maanden geleden eindigde deze abstinente periode ?(00 = nog steeds abstinent;88 = indien nooit abstinent geweest of geen grootste probleemmiddel96 = indien meer dan 8 jaar geleden)

2 2 .Hoeveel geld besteedde u de afgelopen 30 dagen aan :(in euro)

- alcohol

- drugs

2 3 .Hoeveel dagen bent u tijdens de afgelopen 30 dagen a m b u l a n t i nbehandeling geweest voor alcohol- of drugproblemen

incl NA, AA

2 4 .Hoeveel dagen van de afgelopen 30 dagen heeft u gemerkt dat u problemen had met :

A - alcohol

B - drugs


2 5 .In welke mate heeft u de afgelopen 30 dagen last gehad van deze problemen met :

A - alcohol

B - drugs



10

mnd

Nr

mnd

Dgn

,

,

17128


2 6 .In hoeverre vindt u op dit moment behandeling belangrijk voor deze problemen met :

A - alcohol

B - drugs



2 7 .Hoe ernstig is volgens de interviewer de noodzaak van behandeling voor:

A - alcoholproblemenNoteer hier eerst de range (kritische items, handleiding p. 47)

Uiteindelijke ernstinschatting alcoholproblemen

B - drugproblemenNoteer hier eerst de range (kritische items, handleiding p. 47)

Uiteindelijke ernstinschatting drugproblemen


neeja


2 9 .Is bovenstaande informatie in belangrijke mate verstoord door het onvermogen van de cliënt om bepaaldevragen te begrijpen?

neeja

11

OPMERKINGEN:

Nr

_

_

17128

IV. JUSTITIE, POLITIE(handleiding, versie nov. '02, p.35-36)

1 .Is er sprake van justitiële verwijzing ?

neeja nl. ........................................

Vrij zonder juridisch verledenVrij met juridisch verledenVrij, zaak nog in behandelingVrij in afwachting van effectief uitgesproken strafVrijheid onder voorwaardenPraetoriaanse probatieProbatie: opschorting van strafuitspraakProbatie: uitstel van strafuitvoeringVoorwaardelijke invrijheidstelling (VI)

Voorlopige invrijheidstellingVrijheidsberoving: collocatieVrijheidsberoving: interneringComité voor Bijzondere Jeugdzorg (minderjarigen)Jeugdrechtbank (minderjarigen)Bemiddeling in strafzaken (via bemiddelingsmagistraat)Ter beschikking stelling van de regeringAlternatieve strafElektronisch toezicht

Andere situatie met justitiële druk, nl. ..............................

Hoeveel keer in uw leven bent u aangehouden en werd een proces-verbaal tegen uopgemaakt wegens :3 . Bezit of handel in illegale drugs

4 .V e r m o g e n s d e l i c t e n (inbraak, (winkel-)diefstal, fraude, valsheid in geschrifte, afpersing, hel

5 .G e w e l d d e l i c t e n(geweldpleging, roofoverval, brandstichting, aanranding, verkrachting, doodslag, moor

6 .Andere delicten, nl. .............................

7 .Hoeveel keer bent u in totaal veroordeeld voor delicten 3 t/m 6 ?

Toelichting eventuele delicten, stadium rechtsgang, welke voorwaarden zijn gesteld :

3. ..................................................................4 . ..................................................................5 . ..................................................................6 . ..................................................................

Hoeveel keer bent u in totaal aangehouden en werd een proces-verbaal tegen u o

8 .Openbare dronkenschap, zwerven, openbare ordeverstoring, vandalisme

9. Straatprostitutie

1 0 .Rijden onder invloed

1 1 .Andere belangrijke overtredingen van de wegenverkeerswet(roekeloos rijden, snelheidsovertredingen, joyriding, rijden zonder rijbewijs, vluchtmisdrijf)

12

1 2 .Hoeveel maanden heeft u in totaal in de gevangenis doorgebracht ?mnd

mnd

1 3 .Hoe lang duurde uw l a a t s t e gevangenschap ?(Codeer 88 indien 00 op vraag 12)

Nr

2 . Justitiële situatie ?

35713

1 4 .W a a r v o o r w a s d a t ? (als er meerdere aanklachten waren, kruis dan de meest ernstige aan)

Bezit of handel in illegale drugsVermogensdelicten (inbraak, (winkel-)diefstal, fraude, valsheid in geschrifte, afpersing, heling e.d.)Gewelddelicten (geweldpleging, roofoverval, brandstichting, aanranding, verkrachting , doodslag, moord e.d.)Andere delicten, nl. ...........Openbare dronkenschap, zwerven, openbare ordeverstoring, vandalismeStraatprostitutieRijden onder invloedAndere belangrijke overtredingen van de wegenverkeerswetniet van toepassing

Bv. roekeloos rijden, snelheidsovertredingen, joyrijden zonder rijbewijs, vluchtmisdrijf, ...

1 5 .Staat op dit moment nog een aanklacht, rechtszaak of straf te wachten ?neeja

Bezit of handel in illegale drugsVermogensdelicten (inbraak, (winkel-)diefstal, fraude, valsheid in geschrifte, afpersing, heling e.d.)Gewelddelicten (geweldpleging, roofoverval, brandstichting, aanranding, verkrachting, doodslag, moord e.d.)Andere delicten, nl. ...........Openbare dronkenschap, zwerven, openbare ordeverstoring, vandalismeStraatprostitutieRijden onder invloedAndere belangrijke overtredingen van de wegenverkeerswet

niet van toepassing

1 7 .Hoeveel dagen van de afgelopen 30 dagen heeft u in een gevangenis, huis van bewaring gezeten ?

dagen1 8 .Hoeveel dagen van de afgelopen 30 dagen heeft u zich beziggehouden met illegale activite

aan geld te komen ?

dagenTOON VOOR VRAAG 19/20 DE CLIENT DE ANTWOORDMOGELIJKHEDEN

1 9 .Hoe ernstig vindt u uw huidige justitiële problemen (excl. civiele problemen) ?


2 0 .In hoever re is voor u o p d i t m o m e n t hulp bij deze justitiële problemen belan


13

INTERVIEWER - INSCHATTING ERNST2 1 .Hoe ernstig is volgens de interviewer de noodzaak van hulp bij justitiële problemen ?

Noteer hier eerst de range (zie kritische items, handleiding p. 47)

Uiteindelijke ernstinschatting justitiële problemenINTERVIEWER - INSCHATTING BETROUWBAARHEID2 2 .Is bovenstaande informatie ernstig verstoord door een onjuiste weergave van de werkelijkheid door decliënt ?

neeja


neeja OPMERKINGEN :

Nr

(indien 88 op vraag 13)

Bv. roekeloos rijden, snelheidsovertredingen, joyrijden zonder rijbewijs, vluchtmisdrijf, ...(indien nee op vraag 15)

_

1 6 .Zo ja , waarvoor? ( als er meerdere aanklachten zijn, kruis dan de meest ernstige aan)

35713

FAMILIE GESCHIEDENIS(handleiding, versie nov. '02, p.37)

Heeft één van uw familieleden ooit ernstige alcoholproblemen, drugproblemen of psychiatrischeproblemen gehad ? Met een "ernstig probleem" wordt bedoeld een probleem waarvoor iemand inbehandeling ging of waarvoor behandeling nodig zou zijn.

Moeder's kant Vader's kant Broers/zussen

A D P A D P A D P

Oma Oma Broer 1

Opa Opa Broer 2

Moeder Vader Zus 1

Tante Tante Zus 2

Oom Oom

aangetrouwd/pleeg/stief

14

V. FAMILIE EN SOCIALE RELATIES(handleiding, versie nov. '02, p.38-40)

1 . Burgerlijke staat :

gehuwd (1e huwelijk)hertrouwd (2e of later huwelijk)

weduwstaat

gescheiden van tafel en bed (incl. gehuwd maar apart wonend)

gescheiden

nooit getrouwd geweest

indien - 18 jaar

2 . Hoe lang bent u in deze situatie?Indien nooit getrouwd geweest, rekenen vanaf 18e jaar(88-88 indien - 18 jaar)

jr. mnd.

3 .Bent u tevreden met deze situatie ?nee

niet tevreden, niet ontevreden

ja

indien - 18 jaar

Nr

I n s t r u c t i e : z e t e e n " 0 " als het antwoord duidelijk "nee" is voor a l l e fami l iehet antwoord duideli jk "ja" is voor t e n m i n s t e é é n fami l ie l id in deze categor ie; "9 " o n z e k e r is of de cliënt het niet weet (bvb. biologische vader, moeder, oma's en opa's nooit gekende n " 8 " a l s e r n o o i t een familielid was in die categorie. Codeer de mer meer dan twee broers/zussen zijn. Niet-bloedverwanten (bvb. pleegvader, stiefmoeder, adoptiebroer, ...)worden in de onderste rij gecodeerd.

_

17671

4 .Wat was over het algemeen uw leefsituatie (in de afgelopen drie jaar)?

met seksuele partner en kind(eren)alleen met seksuele partneralleen met kind(eren)met oudersmet familiemet vrienden/vriendinnenalleenin een gecontroleerde omgeving, nl. ............wisselende leefsituaties (niet stabiel in de afgelopen 3 jaar)

5 .Hoelang heeft u op deze manier geleefd ?Indien met ouders of met familie, rekenen vanaf 18e jaar

j r . mnd.6 .Bent u tevreden met deze leefsituatie

neeniet tevreden, niet ontevredenja

neeja

Leeft u samen met iemand die :6 a .op dit moment problemen met alcohol heeft ?

6 b .d r u g s ( i t em 03-13 , b l z .8 ) gebruikt al of niet op doktersvoorschrift ?neeja

15

7 .Met wie brengt u het grootste gedeelte van uw vrije tijd door ?

familieleden zonder alcohol- of drugproblemenfamilieleden met alcohol- of drugproblemenvrienden/vriendinnen zonder alcohol- of drugproblemenvrienden/vriendinnen met alcohol- of drugproblemenalleen

8 .Bent u tevreden met de manier waarop u uw vrije tijd besteedt ?neeniet tevreden, niet ontevredenja

9 .Hoeveel echte, goede vrienden/vriendinnen heeft u ?

Instructie voor 9a-18 : kruis "neen" aan als het antwoord duidelijk "nee" is voor alle familieleden indie categorie;"ja" waar het antwoord duidelijk "ja" is voor ten minste één familielid in die categorie; "weet niet"wanneer het antwoord onzeker is of "ik weet het niet" en "niet van toepassing" als er nooit eenfamilielid was in die categorie.9 a .Zou u zeggen dat u een hechte, langdurige, persoonlijke relatie heeft gehad met één van volgendemensen in uw leven?

ja neen nvt wt niet

Moeder

Vader

Broers/zussen

Seksuele partner/echtgeno(o)t(e)

Kinderen

Nr

_

17671

Zijn er belangrijke periodes geweest waarin u ernstige problemen had in de omgang met :

A. B.De afgelopen 30 dagen Ooit in uw leven

j a neen nvt wt niet ja neen nvt wt nie10. Moeder

11. Vader

12. Broers/Zussen

1 3 .Seksuele partners/echtgenote

14. Kinderen

1 5 .Andere belangrijke familieleden

1 6 .Echte, goede vrienden/vriendinnen

17. Buren

1 8 .Mensen op uw werk

Heeft één van deze mensen (10-18) u mishandeld of misbruikt ?:A. B.De afgelopen 30 dagen Ooit in uw leven

j a neen j a neen1 8 c . Emotioneel (d.w.z. heeft één van hen

veroorzaakt dat u zich slecht voelde doorharde of wrede dingen tegen u te zeggen)

1 8 d . Lichamelijk (d.w.z. heeft één van henlichamelijke letsels bij u veroorzaakt)

1 8 e .Seksueel (d.w.z. heeft één van hen u seksueelbenaderd tegen uw zin of u overgehaaldof gedwongen tot seksuele handelingen)

1 9 .Hoeveel dagen van de afgelopen 30 dagen heeft u ernstige conflicten gehad :

A . met uw familie

B . met anderen (excl. familie)

dgn

dgn

16Nr17671

TOON VOOR VRAAG 20 t/m 23 DE CLIENT DE ANTWOORDMOGELIJKHEDEN

In welke mate heeft u de afgelopen 30 dagen last gehad van deze :

2 0 .Problemen met uw familie :helemaal nieteen beetjenogaltamelijk veel, tamelijk belangrijkerg veel, erg belangrijk

2 1 .Problemen in de sociale omgang met anderen ?helemaal nieteen beetjenogaltamelijk veel, tamelijk belangrijkerg veel, erg belangrijk

In hoeverre vindt u op dit moment behandeling of hulp belangrijk bij deze :

2 2 .Problemen met uw familie ?helemaal nieteen beetjenogaltamelijk veel, tamelijk belangrijkerg veel, erg belangrijk

2 3 .Problemen met anderenhelemaal nieteen beetjenogaltamelijk veel, tamelijk belangrijkerg veel, erg belangrijk


2 4 .Hoe ernstig is volgens de interviewer de noodzaak van hulp bij familie- en/of sociale problemen ?Noteer hier eerst de range (zie kritische items, handleiding p.47)

Uiteindelijke ernstinschatting familie- en/of sociale problemen



neeja


neeja

OPMERKINGEN :

17Nr

_

17671

VI. PSYCHISCHE, EMOTIONELE KLACHTEN(handleiding, versie nov. '02, p.41-42)

1 .Hoeveel keer bent u in totaal in behandeling geweest voor psychische of emotionele problemen ?(Indien nooit, codeer 00)A. residentieel

B. ambulant

2 .Ontvangt u een ziekte- en/of invaliditeitsuitkering i.v.m. psychische of emotionele problemen ?neejaindien - 18 jaar

Heeft u een belangrijke periode gehad waarin u :( 3 tot en met 6 telt niet indien direct gevolg van alcohol- of druggebruik,Voor 3 tot en met 5 moet de klacht minimaal 2 weken duren of geduurd hebben, om hier 'ja' aan te duiden; ziehandleiding p.41)Indien de cliënt het echt niet weet of er niet in slaagt een antwoord te geven, vul dan niets in bij hetbetreffende item.

A. B.De afgelopen 30 dagen Ooit in uw leven

ja nee ja nee

3 . zich erg depressief voelde

4 .zich erg gespannen of angstig voelde

5 .moeite had met begrijpen, concentrerenof onthouden ?

6 . hallucinaties had ?

7 .moeite had om agressie onder controlete houden ?

8 .medicijnen voorgeschreven kreegvoor psychische/emotionele klachten ?

9 .serieuze zelfmoordgedachten had ?

1 0 .een zelfmoordpoging deed ?

10a. Hoeveel keer heeft u een zelfmoordpoging gedaan ?(deze vraag niet stellen als de cliënt u nog maar pas zei nooit een poging te hebben gedaan,wél 00 coderen)

18Nr17928


1 2 .In welke mate heeft u de afgelopen 30 dagen last gehad van deze psychische of emotionele problemen ?helemaal nieteen beetjenogaltamelijk veel, tamelijk belangrijkerg veel, erg belangrijk

1 3 .In hoeverre is behandeling van deze psychische problemen voor u op dit moment belangrijk ?helemaal nieteen beetjenogaltamelijk veel, tamelijk belangrijkerg veel, erg belangrijk

INTERVIEWER - INSCHATTING ERNST2 0 .Hoe ernstig is volgens de interviewer de noodzaak van psychiatrische/psychologischebehandeling ?

Noteer hier eerst de range (zie kritische items, handleiding p.47)

Uiteindelijke ernstinschatting psychisch-emotionele klachtenINTERVIEWER - INSCHATTING BETROUWBAARHEID


neeja

2 2 .Is bovenstaande informatie in belangrijke mate verstoord door het onvermogen van de cliënt ombepaalde vragen te begrijpen ?

neeja

OPMERKINGEN :

DE VOLGENDE ITEMS MOETEN DOOR DE INTERVIEWER INGEVULD WORDEN

Tijdens dit vraaggesprek, is de cliënt : ja neen

1 4 .duidelijk depressief/teruggetrokken

1 5 .duidelijk vijandig

1 6 .duidelijk angstig/gespannen

Tijdens dit vraaggesprek, heeft de cliënt :

1 7 .problemen met realiteitsbesef, denkstoornissen, paranoïde gedachten

1 8 .moeite met begrijpen, concentreren, onthouden

1 9 .suïcidale gedachten

19Nr

Vul ook vraag K in op p.2 en bepaal ernstscores (zie handleiding p.10-12 p.47 (versie nov. '02)).Controleer na afloop of àlle vragen beantwoord.

_

17928

FOLLOW-UP VERSIE EUROPASI1 2 0 0 1 Teleform versie De Sleutel( AUB enkel invullen met zwarte stift of balpen)

ALGEMENE INSTRUCTIES1. Laat geen hokjes oningevuld, tenzij er géén antwoord wordt gegeven. Geef dit aan onder het kopje 'opmerkingen'.2. Bij elke sectie is er een ruimte voor opmerkingen: noteer deze nooit in een hokje, eventueel wel op deachterzijde van het vorig blad.3. De code '8' of '88' betekent 'niet van toepassing'. Deze code kan enkel gebruikt worden indien dit uitdrukkelijkwordt aangegeven (zie ook handleiding, bijlage 3, p.49-50 (versie nov. 02)).4. Noteer '1' als 'I' (dit om inleesproblemen zoveel mogelijk te vermijden).5. Bij de vragen met: "Sinds ..." kan al naargelang het doel van de follow-up gezegd worden: "Sinds het vorigeEuropASI-gesprek", "Sinds het einde van uw behandeling", enz. ...

ERNST PROFIEL 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Last Hulp

Lichamelijke gezondheid

Arbeid, Opleiding en Inkomen

Alcohol

Drugs

Justitie/Politie

Familie/ Sociale relaties

Psych. Emotionele klachten

1 .Follow-up versie van de EuropASI, zoals deze werd aangepast voor België-Vlaanderen door V. Raes, TRTC - De Sleutel (1996).De handleiding van de EuropASI, is ook van toepassing op deze follow-up versie. Zie: De Sleutel (nov. 2002). HandleidingEuropean Addiction Severity Index EuropASI, Follow-up ASI. Merelbeke: De Sleutel, Dienst Wetenschappelijk Onderzoek.

- -dagcentrum Antwerpendagcentrum BruggeAntenne BlankenbergeDe TorreAntenne Veurnedagcentrum GentAntenne Dendermonde

dagcentrum Mechelendagcentrum BrusselCrisisinterventiecentrumRes.Kortdurend JongerenprogrammaTG WondelgemTG St Kruis WinkelSociale werkplaats

1Nr.

(drukletters aub)

Voornaam (drukletters aub)Naam (drukletters aub)Geboortedatum

DossiernummerID-code cliënt

(voorletter voornaam, voorletter(s) naam - geboortedatum - code geslacht)

Identificatieafdeling

ZELF-BEOORDELING CLIENT + ERNSTSCORES : ANTWOORDMOGELIJKHEDENlast en hulp0 helemaal niet1 een beetje2 nogal3 tamelijk veel, tamelijk belangrijk4 erg veel, erg belangrijk

INSCHATTING ERNSTDe ernst-inschattingen vormen de inschatting door de interviewer van de cliënt's behoefte aan (aanvullende)behandeling in elk gebied. De schaal loopt van 0 (geen behandeling nodig) tot 9 (behandeling noodzakelijkom in te grijpen in een levensbedreigende situatie). Elke inschatting is gebaseerd op het verslag van decliënt over zijn of haar gedrag en klachten, huidige situatie en eigen subjectieve inschatting van de behoefteaan hulp binnen een bepaald gebied. Voor een gedetailleerde beschrijving van de juiste procedure voor hetmaken van deze ernst-inschattingen: zie ook handleiding, p.11-13 en kritische items p.47 (versie nov. 02).

/ /

ernst0 - 1 Niet werkelijk een probleem; behandeling niet nodig2 - 3 Klein probleem; behandeling waarschijnlijk niet noodzakelijk4 - 5 Redelijk ernstig probleem; enige behandeling is wel nodig6 - 7 Behoorlijk ernstig probleem; behandeling noodzakelijk8 - 9 Extreem ernstig probleem; behandeling beslist noodzakelijk

56833

D. Interviewdatum (dag, maand, jaar)

G. Soort Interview

Eerste follow-up gesprekTweede follow-up gesprekDerde follow-up gesprek,etc

H. Wijze van contact

In persoonTelefonisch (enkel toegelaten voor follow-up)

J . I n t e r v i e w e r (e igen naam invul len aub) : .............................................................

K. Volledigheid van het interview (pas invullen na afloop van het interview)

Niet volledig: de cliënt brak het gesprek voortijdig af

Niet volledig: de cliënt weigerde bepaalde secties te beantwoorden

Niet volledig: de cliënt was niet in staat bepaalde vragen te beantwoorden

Volledig: het interview is volledig afgenomen

2Nr.

/ /

ALGEMENE INFORMATIE

8 .Heeft u de afgelopen 30 dagen een of meer dagen in een gecontroleerde omgeving (ziekenhuis,inrichting of gevangenis) doorgebracht ?

neen

Gevangenis

Alcohol- of drugbehandeling

Medische behandeling

Psychiatrische behandeling

Detoxificatie zonder vervolgbehandeling

Andere, nameljk.............

9 . Hoeveel dagen ?(88 indien neen op vraag 8)

L .Diverse van onderstaande vragen worden ingeleid met 'Sinds ...............Het gaat om de datum van het vorige EuropASI-gesprek OF de datum

waarop de laatste behandeling werd beëindigd.Vul hier deze datum (maand en jaar) in.

/

56833

I. LICHAMELIJKE GEZONDHEID

1 .Hoe vaak bent u gedurende uw gehele leven in een ziekenhuis opgenomen geweest met lichamelijkeklachten ?

incl. overdosis, delirium tremens; excl. detox opnames

4 .Heeft u sinds ........ geelzucht (hepatitis) gehad ?neejaweet nietweigert antwoord

5 .Bent u sinds .......... getest op HIV ?

neejaweet nietweigert antwoord

6 .Zo ja, hoeveel maanden geleden ?(88 indien neen op vraag 5)(96 indien meer dan 8 jaar geleden)

7 . Wat was de laatste uitslag ?

HIV-negatief

HIV-positief

weet niet

weigert antwoord

indien neen op vraag 5

8 .Krijgt u op regelmatige basis door een arts medicijnen voorgeschreven voor lichamelijke klachten ?

neeja

9 .Ontvangt u een ziekte- en/of invaliditeitsuitkering in verband met lichamelijke klachten ?excl. psychiatrische klachten

neejaindien - 18 jaar

Nr 3

1 0 .Bent u de afgelopen zes maanden onder behandeling van een arts geweest voor lichamelijkeklachten ?

neeja

1 1 .Hoeveel dagen van de afgelopen 30 dagen heeft u lichamelijke klachten gehad ?(code tussen '0' en '30')

59980


1 2 .In welke mate heeft u de afgelopen 30 dagen last gehad van deze lichamelijke klachten ?


1 3 .In hoeverre is behandeling van deze lichamelijke klachten voor u op dit moment belangrijk ?



1 4 .Hoe ernstig is volgens de interviewer de noodzaak van medische hulp ?Noteer hier eveneens de range (zie kritische items, handleiding p.47). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .



neeja


neeja

OPMERKINGEN :

4Nr59980

II. ARBEID, OPLEIDING EN INKOMEN

Hoeveel maanden heeft u sinds ........... volledig dagonderwijs gevolgd?

1 . Op lager en secundair niveau maanden(0 = indien geen)

2 . Op hoger niveau (hogeschool of universiteit) maanden(0 = indien geen)

3 .Wat is de hoogste opleiding waarvoor u een diploma heeft behaald ?(voor -18 jarigen het niveau dat werd gevolgd op het ogenblik van het gesprek)

geenBuitengewoon Lager Onderwijs (BLO)Lager Onderwijs, Basischool (LO of BO)Buitengewoon Secundair Onderwijs (BuSO)

Technisch Secundair Onderwijs (TSO) of Kunst Secundair Onderwijs (KSO)Algemeen Secundair Onderwijs (ASO)Niet Universitair Hoger Onderwijs/HogeschoolUniversitair Hoger Onderwijs

4 . Heeft u een geldig rijbewijs ?neejavoor -18 jarigen

7 .Gebruikelijk (of laatste) beroep sinds .............. ? (Consulteer de handleiding bijlage 4, p.51 vojuiste code)

nooit gewerkt (N)Ongeschoolde arbeidGeschoolde arbeidLagere bediendeKleine zelfstandigeMiddelbare bediendeHoger beroep

8 .Gebruikelijke werksituatie sinds ......................

Volledige werkweekParttime (regelmatige tijden)Parttime (onregelmatig)StudentMilitaire dienstGepensioneerde/arbeidsongeschikt/ziekte of invaliditeitWerkloos/brugpensioen/bijstand/huisvrouwIn gecontroleerde omgeving (inrichting, instelling, gevangenis, etc...)

5Nr

9 .Hoeveel dagen van de afgelopen 30 dagen heeft u werk verricht ?excl. dealen, prostitutie of andere illegale werkzaamheden(88 voor - 18 jarigen)

Bronnen van inkomsten in de afgelopen 30 dagen:1 0 .werk . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

ja nee

1 1 .werkloosheidsuitkering (VDAB/RVA). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 2 .b i j s t a n d ( O C M W ). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1 3 .pensioen, ziekte- en/of invaliditeitsuitkering . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 4 .partner, familie, vrienden (geld voor persoonlijke uitgaven) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1 5 .illegale activiteiten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 6 .prostitutie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1 7 .andere (bvb. studietoelagen, gokken, vakantiejobs, ...) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

59993

1 8 .Belangrijkste bron van inkomsten in de afgelopen 30 dagen ?werkwerkloosheidsuitkering (VDAB/RVA)bijstand (OCMW)pensioen, ziekte- en/of invaliditeitsuitkeringpartner, familie, vrienden (geld voor persoonlijke uitgaven)illegale activiteitenprostitutieandere (bvb. studietoelagen, gokken, vakantiejobs, ...)

1 9 .Heeft u schulden ?

2 0 .Hoeveel mensen zijn voornamelijk van u afhankelijk voor voedsel, onderdak etc. ?(voor -18 jaar codeer 8)

2 1 .Hoeveel dagen van de afgelopen 30 dagen heeft u problemen ervaren op uw werk, bij hetzoeken naar werk of in verband met uw werkloosheidsuitkering ?(indien -18 jaar of indien niet de gelegenheid of de intentie om te werken of te zoeken

naar werk: '88')


2 2 .In welke mate heeft u de afgelopen 30 dagen last gehad van deze problemen ?


2 3 .In hoeverre is hulp bij deze problemen voor u op dit moment belangrijk?


6

2 4 .Hoe ernstig is volgens de interviewer de noodzaak van hulp bij arbeidsproblemen ?Noteer hier eveneens de range (zie kritische items, handleiding p.47). . . . . . . . . . . . . . . . . . . .



2 5 .Is bovenstaande informatie ernstig verstoord door een onjuiste weergave van de werkelijkheid door de

neeja

2 6 .Is bovenstaande informatie in belangrijke mate verstoord door het onvermogen van de cliënt om bepate begrijpen?

neeja

OPMERKINGEN :

Nr

neeja Indien ja: hoeveel Euro ongeveer ? ,

59993

III. ALCOHOL- EN DRUGGEBRUIKAantal Afgelopen Gebruiks-maanden sinds ....... 30 dagen wijze*(Gebruik volgens (elk gebruik) (codes onderaan)EuropASI-definitie)

Indien nooit gebruikt sinds ........, codeer: 88 00 8Indien minder dan een halve maand, codeer: 0 0 (elk gebruik) (codes onderaan)

1 . Alcohol - elke hoeveelheid

2 . Alcohol - >= 5gl. per dag

3 . Heroïne (bruin, horse,...)

4. Methadon/LAAM

5 . Andere opiaten/analgetica

6. Medicijnen/pillen(Barbituraten, andere kalmerende middelen, slaappillen)

7 . C o c a ï n e (wit, coke, basecoke,...)

8 . Amfetamines (pep, speed, pervitine)

9 .Cannab is (marihuana, hasj, weed,....)

1 0 .Hallucinogenen (tripmiddelen, LSD,....)

1 1 .Vluchtige stoffen (inhalantia, lijm, poppers,.....)

12. Extacy

1 3 .Andere (antidepressiva,....)

1 4 .Meer dan één middel per dag(excl. alcohol elke hoeveelheid (item 1),maar incl. item 2-13)

* gebruikswijze : 1 = slikken, drinken2 = snuiven3 = inhaleren of roken (basen, chinezen)4 = spuiten (injecteren), maar niet intravene5 = intraveneus spuiten8 = indien middel nooit gebruikt

7Nr

1 5 .Heeft u ooit gespoten ?

neeja

15a. Sinds .......................... laatste 30 dagen

maanden dagen

alleen met eigen schone spuitensoms met spuiten die al door een ander gebruikt zijnvaak met spuiten die al door een ander gebruikt zijnniet gespoten sinds ...........

1 5 b . Injecteren sinds ........................ :

(indien nooit gespoten sinds ............., codeer telkens 88)

60006

1 6 a .Hoeveel keer heeft u een alcohol delirium gehad sinds ...................... ?(codeer 00 indien nooit sinds ................)

1 6 b .Hoeveel keer heeft u een overdosis drugs gehad sinds ...................... ?(codeer 00 indien nooit sinds ................)

1 7 .Hoeveel keer bent u in totaal in behandeling geweest voor alcohol- of drugproblemen sinds ................(enkel een aantal invullen waarvoor effectieve behandeling, anders 00)

Type behandeling Alcohol DrugsAantal keer Aantal keer

1 . Detoxificatie ambulant

2. Detoxificatieresidentieel

3 . Ambulante substitutie behandeling

4 . Ambulante drugvrije behandeling

5 . Residentiële drugvrije behandeling

6. Dagbehandeling

7 . Psychiatrisch ziekenhuis

8 . Ander Ziekenhuis/afdeling

9 . Andere behandeling(zoals AA, zelfhulpgroep), nl. ................................

8Nr

1 8 .Hoeveel maanden duurde de l a n g s t e periode dat u sinds ........ geen alcohol/drugs gebruikt heeft ?

alcohol drugs

mnd mnd

1 9 .Welk middel vormt het grootste probleem ?Geef code 01 t/m 13 (zie blz.7) of 00=geen probleem, 15=alcohol plus drug (dubbele

verslaving) of 16=polydrugDeze vraag enkel aan de cliënt stellen indien onduidelijk. Anders zélf coderen op

basis van informatie op blz 7

2 2 .Hoeveel geld in Euro besteedde u de afgelopen 30 dagen aan :

- alcohol

- drugs

2 3 .Hoeveel dagen bent u tijdens de afgelopen 30 dagen a m b u l a n t i nbehandeling geweest voor alcohol- of drugproblemen

incl NA, AA Dgn

Euro

Euro

2 4 .Hoeveel dagen van de afgelopen 30 dagen heeft u gemerkt dat u problemen had met :

A - alcohol

B - drugs

,,

60006


2 5 .In welke mate heeft u de afgelopen 30 dagen last gehad van deze problemen met :

A - alcohol

B - drugs



9Nr


2 6 .In hoeverre vindt u op dit moment behandeling belangrijk voor deze problemen met :

A - alcohol

B - drugs



2 7 .Hoe ernstig is volgens de interviewer de noodzaak van behandeling voor:

A - alcoholproblemenNoteer hier eveneens de range (zie kritische items, handleiding p. 47): . . . . . . . . . . . .

B - drugproblemenNoteer hier eveneens de range (zie kritische items, handleiding p. 47): . . . . . . . . . . . .


neeja



neeja

OPMERKINGEN:

60006

IV. JUSTITIE, POLITIE

2 .Bent u in probatie in het kader van de wet op de voorlopige hechtenis, praetoriaanse probatie,opschorting van strafuitspraak/strafuitvoering of voorwaardelijk vrijgelaten ?

neeja, toelichting:

Sinds .................. hoeveel keer bent u aangehouden en werd een proces-verbaal tegen uopgemaakt wegens :3 . Bezit of handel in illegale drugs

4 .V e r m o g e n s d e l i c t e n (inbraak, (winkel-)diefstal, fraude, valsheid in geschrifte, afpersing, heling e

5 .Gewelddel ic ten (geweldpleging, roofoverval, brandstichting, aanranding, verkrachtindoodslag, moord, e.d.)

6 .Andere delicten, nl. .............................

7 .Hoeveel keer bent u sinds .................. veroordeeld voor delicten 3 t/m 6 ?

Toelichting eventuele delicten, stadium rechtsgang, welke voorwaarden zijn gesteld :

3. ..................................................................4 . ..................................................................5 . ..................................................................6 . ..................................................................

Sinds ............ hoeveel keer bent u in totaal aangehouden en werd een proces-verbaal tegen uopgemaakt wegens :8 .Openbare dronkenschap, zwerven, openbare ordeverstoring, vandalisme

9. Straatprostitutie

1 0 .Rijden onder invloed

1 1 .Andere belangrijke overtredingen van de wegenverkeerswet(roekeloos rijden, snelheidsovertredingen, joyriding, rijden zonder rijbewijs, vluchtmisdrijf)

10

Probatie in kader Wet Voorlopige HechtenisPraetoriaanse probatieOpschorting strafuitspraakOpschorting strafuitvoeringVoorwaardelijk vrijgelaten

1 2 .Hoeveel maanden heeft u sinds ............ in totaal in de gevangenis doorgebracht ?mnd

Nr

1 4 .W a a r v o o r w a s d a t ? ( als er meerdere aanklachten waren, kruis dan de meest ernstige aan

Bezit of handel in illegale drugsVermogensdelicten (inbraak, (winkel-)diefstal, fraude, valsheid in geschrifte, afpersing, heling e.d.)Gewelddelicten (geweldpleging, roofoverval, brandstichting, aanranding, verkrachting , doodslag, moord e.d.)Andere delicten, nl. ...........Openbare dronkenschap, zwerven, openbare ordeverstoring, vandalismeStraatprostitutieRijden onder invloedAndere belangrijke overtredingen van de wegenverkeerswet

niet van toepassing

Bv. roekeloos rijden, snelheidsovertredingen, joyriding,rijden zonder rijbewijs, vluchtmisdrijf, ...(indien 00 op vraag 12)

60022

1 6 .Z o j a , w a a r v o o r ? (als er meerdere aanklachten zijn, kruis dan de meest ernstige aan)

1 5 .Staat u op dit moment nog een aanklacht, rechtszaak of straf te wachten ?neeja

Bezit of handel in illegale drugsVermogensdelicten (inbraak, (winkel-)diefstal, fraude, valsheid in geschrifte, afpersing, heling e.d.)Gewelddelicten (geweldpleging, roofoverval, brandstichting, aanranding, verkrachting, doodslag, moord e.d.)Andere delicten, nl. ...........Openbare dronkenschap, zwerven, openbare ordeverstoring, vandalismeStraatprostitutieRijden onder invloedAndere belangrijke overtredingen van de wegenverkeerswet

niet van toepassing

1 7 .Hoeveel dagen van de afgelopen 30 dagen heeft u in een gevangenis, huis van bewaring gezeten ?

dagen1 8 .Hoeveel dagen van de afgelopen 30 dagen heeft u zich beziggehouden met illegaleactiviteiten om aan geld te komen ?

dagenTOON VOOR VRAAG 19/20 DE CLIENT DE ANTWOORDMOGELIJKHEDEN

1 9 .Hoe ernstig vindt u uw huidige justitiële problemen (excl. civiele problemen) ?


2 0 .In hoever re is voor u o p d i t m o m e n t hulp bij deze justitiële problemen belangrijk ?


11

INTERVIEWER - INSCHATTING ERNST2 1 .Hoe ernstig is volgens de interviewer de noodzaak van hulp bij justitiële problemen ?

Noteer hier eveneens de range (zie kritische items, handleiding p. 47): . . . . . . . .

INTERVIEWER - INSCHATTING BETROUWBAARHEID2 2 .Is bovenstaande informatie ernstig verstoord door een onjuiste weergave van de werkelijkheid door decliënt ?

neeja


neeja

OPMERKINGEN :

Nr

Bv. roekeloos rijden, snelheidsovertredingen,joyriding, rijden zonder rijbewijs, vluchtmisdrijf, ...

60022

12

V. FAMILIE EN SOCIALE RELATIES

1 . Burgerlijke staat : gehuwd (1e huwelijk)

hertrouwd (2e of later huwelijk)

weduwstaatgescheiden van tafel en bed (incl. gehuwd maar apart wonend)

gescheiden

nooit getrouwd geweest

indien - 18 jaar

3 .Bent u tevreden met deze situatie ?nee

niet tevreden, niet ontevreden

ja

indien - 18 jaar

Nr

4 .Wat was over het algemeen uw leefsituatie sinds ................... ?

met sexuele partner en kind(eren)alleen met sexuele partneralleen met kind(eren)met oudersmet familiemet vrienden/vriendinnenalleenin een gecontroleerde omgeving, nl. ............wisselende leefsituaties (niet stabiel sinds .............)

6 .Bent u tevreden met deze leefsituatieneeniet tevreden, niet ontevredenja

neeja

Leeft u samen met iemand die :6 a .op dit moment problemen met alcohol heeft ?

6 b .d r u g s ( i t em 03-13 , b l z .8 ) gebruikt al of niet op doktersvoorschrift ?neeja

7 .Met wie brengt u het grootste gedeelte van uw vrije tijd door ?

familieleden zonder alcohol- of drugproblemenfamilieleden met alcohol- of drugproblemenvrienden/vriendinnen zonder alcohol- of drugproblemenvrienden/vriendinnen met alcohol- of drugproblemenalleen

8 .Bent u tevreden met de manier waarop u uw vrije tijd besteedt ?neeniet tevreden, niet ontevredenja

9 .Hoeveel echte, goede vrienden/vriendinnen heeft u ?

60035

Sinds ..................., zijn er belangrijke periodes geweest waarin u ernstige problemen had in de omgang met

A. B.De afgelopen 30 dagen De maanden daarvoor

j a neen nvt wt niet ja neen nvt wt nie10. Moeder

11. Vader

12. Broers/Zussen

1 3 .Sexuele partners/echtgenote

14. Kinderen

1 5 .Andere belangrijke familieleden

1 6 .Echte, goede vrienden/vriendinnen

17. Buren

1 8 .Mensen op uw werk

Sinds ................., heeft één van deze mensen (10-18) u mishandeld of misbruikt ?:A. B.De afgelopen 30 dagen De maanden daarvoor

j a neen j a neen1 8 c . Emotioneel (d.w.z. heeft één van hen

veroorzaakt dat u zich slecht voelde doorharde of wrede dingen tegen u te zeggen)

1 8 d . Lichamelijk (d.w.z. heeft één van henlichamelijke letsels bij u veroorzaakt)

1 8 e . Sexueel (d.w.z. heeft één van hen u sexueelbenaderd tegen uw zin of u overgehaaldof gedwongen tot sexuele handelingen)

1 9 .Hoeveel dagen van de afgelopen 30 dagen heeft u ernstige conflicten gehad :

A . met uw familie

B . met anderen (excl. familie)

dgn

dgn

13Nr

Instructie voor 10-18 : kruis "neen" aan als het antwoord duidelijk "nee" is voor alle familieleden indie categorie;"ja" waar het antwoord duidelijk "ja" is voor ten minste één familielid in die categorie; "weet niet"wanneer het antwoord onzeker is of "ik weet het niet" en "niet van toepassing" als er nooit eenfamilielid was in die categorie.

60035

TOON VOOR VRAAG 20 t/m 23 DE CLIENT DE ANTWOORDMOGELIJKHEDEN

In welke mate heeft u de afgelopen 30 dagen last gehad van deze :

2 0 .Problemen met uw familie :helemaal nieteen beetjenogaltamelijk veel, tamelijk belangrijkerg veel, erg belangrijk

2 1 .Problemen in de sociale omgang met anderen ?helemaal nieteen beetjenogaltamelijk veel, tamelijk belangrijkerg veel, erg belangrijk

In hoeverre vindt u op dit moment behandeling of hulp belangrijk bij deze :

2 2 .Problemen met uw familie ?helemaal nieteen beetjenogaltamelijk veel, tamelijk belangrijkerg veel, erg belangrijk

2 3 .Problemen met anderenhelemaal nieteen beetjenogaltamelijk veel, tamelijk belangrijkerg veel, erg belangrijk


2 4 .Hoe ernstig is volgens de interviewer de noodzaak van hulp bij familie- en/of sociale problemen ?Noteer hier eveneens de range (zie kritische items, handleiding p.47): . . . . . . . . . . . . . . . . .



neeja


neeja

OPMERKINGEN :

14Nr60035

VI. PSYCHISCHE, EMOTIONELE KLACHTEN

1 .Sinds .................., hoeveel keer bent u in totaal in behandeling geweest voor psychische of emotionele (Indien nooit sinds .........., codeer 00)A. residentieel

B. ambulant

2 .Ontvangt u een ziekte- en/of invaliditeitsuitkering i.v.m. psychische of emotionele problemen ?neejaindien - 18 jaar

Sinds ......................, heeft u een belangrijke periode gehad waarin u :( 3-6 telt niet indien direct gevolg van alcohol- of druggebruik,Voor 3 tot 5 moet de klacht minimaal 2 weken duren of geduurd hebben, om hier 'ja' aan te duiden; ziehandleiding p.41)Indien de cliënt het echt niet weet of er niet in slaagt een antwoord te geven, vul dan niets in bij hetbetreffende item.

A. B.De afgelopen 30 dagen De maanden daarvoor

ja nee ja nee

3 . zich erg depressief voelde

4 .zich erg gespannen of angstig voelde

5 .moeite had met begrijpen, concentrerenof onthouden ?

6 . hallucinaties had ?

7 .moeite had om agressie onder controlete houden ?

8 .medicijnen voorgeschreven kreegvoor psychische/emotionele klachten ?

9 .serieuze zelfmoordgedachten had ?

1 0 .een zelfmoordpoging deed ?

10a. Heeft u sinds ................... een zelfmoordpoging gedaan ?(deze vraag niet stellen als de cliënt u nog maar pas zei nooit een poging te hebbengedaan sinds ..............., wél 00 coderen)

15Nr


1 2 .In welke mate heeft u de afgelopen 30 dagen last gehad van deze psychische of emotionele problemehelemaal nieteen beetjenogaltamelijk veel, tamelijk belangrijkerg veel, erg belangrijk

1 3 .In hoeverre is behandeling van deze psychische problemen voor u op dit moment belangrijk ?helemaal nieteen beetjenogaltamelijk veel, tamelijk belangrijkerg veel, erg belangrijk

60047


2 0 .Hoe ernstig is volgens de interviewer de noodzaak van psychiatrische/psychologische behandeling ?Noteer hier eveneens de range (zie kritische items, handleiding p.47): . . . . . . . . . . . . . . . . .



neeja


neeja

OPMERKINGEN :

DE VOLGENDE ITEMS MOETEN DOOR DE INTERVIEWER INGEVULD WORDEN

Tijdens dit vraaggesprek, is de cliënt : ja neen

1 4 .duidelijk depressief/teruggetrokken

1 5 .duidelijk vijandig

1 6 .duidelijk angstig/gespannen

Tijdens dit vraaggesprek, heeft de cliënt :

1 7 .problemen met realiteitsbesef, denkstoornissen, paranoïde gedachten

1 8 .moeite met begrijpen, concentreren, onthouden

1 9 .suïcidale gedachten

16Nr

Vul ook vraag K in op p.2 en bepade ernstscores (zie handleidingp.11-13 en p.47 (versie okt.99)).Controleer na afloop of àlle vragezijn beantwoord.

60047

Algemene informatieLichamelijke gezondheidArbeid, opleiding, inkomenAlcohol- en druggebruikJustitie, politieFamilie en sociale relatiesPsychisch, emotionele klachteneuropasibijlagenhandleidingVlaams.pdfEuropASIFollow-up ASIJozef Guislainstraat 43, 9000 Gent

europasi_follow-up-Vlaams.pdfFollowup versie EuropASILichamelijke gezondheidArbeid opleiding inkomenAlcohol en druggebruikJustitie, politieFamilie en sociale relatiesPsychisch, emotionele klachten

Teleform - EASI04d1X...12 - EuropASI 2004: Teleform-versie De Sleutel 13 - Follow-up ASI 2001:...

Documents

Transcript of Teleform - EASI04d1X...12 - EuropASI 2004: Teleform-versie De Sleutel 13 - Follow-up ASI 2001:...