Tiirk Noro§iriirji Dergisi 8: 101 - 105, 1998 Unal: Tek Taraflz Servikal Fase! (:zkzgz

Tek Tarafh Servikal Faset <::lklklarlnda Cerrahi Tedavi

Surgical Therapy of Unilateral Facet Dislocation

FARUK UNAL, TALAT KIRI$, BiROL YANIK, NAiL iZGi, KEMAL HEPGUL

Istanbul Universitesi Istanbul Tip Fakultesi Noro§irurji Anabilim Dah (ru, TK, Ni, KH), Istanbul,

Trakya Universitesi Tip Fakultesi Noro§irurji Anabilim Dah (BY), Edirne

Ozet: 1993 -1996 Ylllan arasmda Istanbul Tip FakultesiNoro§irurji ABD'nda servikal travma sonucu ortaya ~lkan<;e§itli lezyonlar nedeniyle ameliyat edilen toplam 30olgunun alhsmda (%20) tek tarafh faset ~lklg-l mevcuttu.Olgulann dordu ge<; donemde ba§vurdu. Ba§hca yakmmave bulgu ag-n ve radikuler tutulumdu. Yan servikalgrafilerde yapllan ol<;umlerde anterior subluksasyonderecesi 3-5 mm arasmdaydl. Olgulann tamammda APservikal grafilerde tek tarafh faset 9k1g-1i~in tipik olan spinoz<;lkmtmm <;lklk tarafma dog-m donmesi gorunumu tespitedildi. Turn hastalarda posterior giri§imle a~lk reduksiyonsag-landl. Iki olguda tel ile bag-lama ve kemik fUzyonyaplhrken dort olguda yan kutlelere plak vida ve kemikfuzyon ger~ekle~tirildi. Telle bag-lama yapllan bir hastanmameliyat somaSI birinci ay yapllan kontrolunde tekrar <;lklksaptandl. Bir hastada ge<;ici norolojik defisit ortaya <;lktl.Dig-er hastalarda 3 ay - 2 YIl araSI takipte ag-n, norolojikdefisit, servikal instabilite ya da enstrumentasyona bag-hkomplikasyon saptanmadl. Tek tarafh faset <;lklg-mdaposterior giri§imle a~lk reduksiyon ve lateral kitlelere plakvi day la tesbit ve kemik fUzyonun se~kin tedavi yontemioldugu kamsma vanldl.

Anahtar Sozcukler: Faset <;lklg-l,i<;tespit, posterior fUzyon,omurga travmasl, cerrahi tedavi.

GiRi$

Servikal travmalarm %5-17' sini faset <;lklklan

olu~turur (5). OmurgaYl fizyolojik hareket smm

Abstract: Unilateral facet dislocations were present in sixof the 30 patients (20 %) who underwent surgical therapyin Istanbul Faculty of Medicine between the years 1993and 1996. Four of the patients admitted at late period. Maincomplaints were related to radicular compression. LateralX-rays showed 3-5 mm of subluxations. Displacement ofthe spinous processes towards the dislocated facets werepresent at all AP X-rays. Open reduction was maintainedsurgically in all patients. Sublaminar wiring and fusionwere performed in two patients. Fixation was maintainedby lateral mass screwing of posterior spine plates in restof the patients. At radiological control, redislocation wasobserved in one of the wired patients. One other patienthad postoperative reversible neurological deficit. Theremaining were symptom free at follow-up. It is concludedthat open surgical reduction, lateral mass fixation withplates and screws and fusion is the distinguished form oftherapy in unilateral facet dislocation.

Key Words: Facet dislocation, internal fixation, posteriorfusion, spinal trauma, surgical therapy.

otesine zorlayan a~ln fleksiyonla, ust omurun

inferior eklem <;lkmhsl alt omurun superior eklem

<;lkmhsmm onune ge<;erek faset <;lklgml olu~turur.

Fleksiyon ile rotasyon, yana egilme ve gerilme

kuvvetlerinin birlikte bir faset uzerine yogunla~masl,

Turk Noro§irurji Dergisi 8: 101 - 105, 1998

tek yanh faset ~lklgma neden olur (l0). Tek tarafhfaset ~lklgmm tedavi yonetiminde iki yanl1~lkIklardan farkh bir yakla~am gereklidir.

Bu ~al1~mada istanbul TIP Fakiiltesi (iTF)Noro~iriirji Anabilim Dah (AD)'nda tetkik ve tedaviedilen 6 tek tarafl1 faset ~1k1gIolgusunu klinik,radyolojik ozellikler ve uygulanan tedavi yontemleria~lsmdan degerlendirdik.

GERE<; VE YONTEM

1993-1996 ylllan arasmda istanbul UniversitesiiTF Noro~iriirji AD'nda servikal travma sonucuortaya ~Ikan ~e~itli lezyonlar nedeniyle ameliyatedilen top lam 30 olgunun alttsmda (%20) tek tarafhfaset ~lklgl mevcuttu. Bu olgular retrospektif olarakincelendi.

Hastalarm ikisi kadm, dordii erkekti. Ortalamaya~ 44.6, ya~ arahgl 30 ile 65 arasmdaydl. (Tablo I).Hastalann be~i trafik kazasl, biri dii~me sonucuyaralanml~lardl. Bunlardan ikisi kaza somaSI ilk 24saatte acil birimimizde degerlendirilerek takip vetedavi edilen, diger dordii ise ba~ka kliniklerdetedavi sonrasmda yakmmalannm ge~memesiiizerine bir hafta-dort ay arasmdaki donemdeba~vuran hastalardan olu~maktaydl. Olgulannbirinde servikal travma dl~mda aynca kafa travmaSI

Unal: Tek Taraflz Servikal Faset (:zktgz

ve lomber ~okme fraktiirii mevcuttu, digerlerindeysee~lik eden ba~ka bir travma saptanmadl.

SONU<;LAR

Travma somas I erken donemde ba~vuran ikihastada boyun agnsl, birindeyse ek olarak kol agnslmevcuttu. Ge~ donemde ba~vuran olgulardanbirinde yalmz boyun agnsl, birinde boyun agnsl vekolda gii~siizliik, ikisinde ise yalmz kolda gii~siizhikyakmmasl vardl. Hastalarm hi~biri ge~ici norolojikkaYIp (concussio spinalis) tammlamlyordu. Hastalannnorolojik muayenesinde dordiinde radikiilopatisaptamrken iki hastanm norolojik muayenesi normalslmrlarda bulundu.

Olgularm tamammda tam diiz servikal grafilerve bilgisayarl1 tomografi(BT) yardImIylakesinle~tirildi. Be~ olguda manyetik rezonansgoriintiilemeden (MRG), iki olguda ii~ boyutlu BTincelemesinden yararlamldl. (Tablo 11).

Faset 9kIgI iki~er olguda C4-Cs(%33.3) ve Cs­C/%33.3) birer olgudaysa C3-C/%16.6) ve C6­

C7(%16.6) diizeylerindeydi. Yan servikal grafilerdeyapllan ol~iimlerde anterior subluksasyon derecesi3-5mm arasmdaydl. Olgulann tamammda AP servikalgrafilerde tek tarafh faset ~lklgl i~in tipik ola!'lspinoz~Ikmtmm ~lkIk tarafma dogru donmesi goriiniimii

Tablo I: Olgulann Ya~,Cins, Kaza Tipi, Ba~vuru Zamam ve E~lik Eden Travmaya Gore D6kiimii.

OlguNo Ya~/CinsKaza TipiBa~vuru ZamamE~lik Eden TravmaI/MK

30 I KAra~ i~i TK24 saat Yok2/NM

65 I EDii~me1 ay Yok3 ISO

51 lEAra~ i~i TK1 ay Yok4/TK-

30 I EAra~ dl~I TK24 saatPnomosefali, 1.5 ~okme kmgI5 I CY

32 I KAra~ i~i TK1 hafta Yok6/ME

41 lEAra~ i~i TK4ay Yok

TK: Trafik kazasI

Tablo 11: Olgularm Seviy'e ve Yapllan Nororadyolojik Tetkikler A<;Ismdan Dokiimii.

OlguNo SeviyeTetkikSubluksasyonEkKmkAP gr s.p.NFTravmatikkaymasI

DarhgIDiskI/MK

C6-C7/DG,BT,MRG 4mmLamina, SAC;:(+)(+),kp(-)2/NM

C5-C6/DG,BT,MRG 5mmiAC;:(+)(+),kp(-)3 I SO

C5-C6/DG,BT,3DBT,MRG5mmSAC;:(+)(+),kp(-)4/TK

C3-C4DG,BT 3mm(-)(+)(-) (-)5 I CY

C4-C5DG,BT,MRG 4mmLamina(+)(-) (-)6/ME

C4-C5iDG,BT,3DBT,MRG4mm(-)(+)(+)(-)

DG:Dtiz Grafi, BT:Bilgisayarh Tomografi, 3DBT:U<;boyutlu BT,MRG:Manyetik Rezonans Gortinttileme,SA<;::Superior Eklem <;:lkmhsl,iA<;::inferior Eklem <;:Ikmhsl,kf: kemik par<;aSI

102

Turk N6ro§irurji Dergisi 8: 101 - 105, 1998

tespit edildi. BT incelemelerinde dart olguda <;lklkduzeyinde noral foramen daralmasl, aynca bunlardanu<;undenoral foramen i<;indekemik par<;aslgorUldu($ekil1). U<;olgudan birinde <;lklktarafmda inferior,ikisinde superior eklem <;lkmtI kmgl saptandl.Travmadan 4 ay soma ba~vuran bir olguda ise <;lkml~faset tarafmda inferior eklem <;rkmtIdakaynaml~ kmkhattl dikkati <;ekti.iki olguda faset <;lklgmaek olaraklamina kmgl tespit edildi. iki olgudan elde edilen u<;boyutlu BTtomografi rekonstrliksiyonlan faset <;lklglve spinoz <;lkmtIdonmesinin u<;boyutlu goruntUlerinisaglamasl a<;lsmdanyararh oldu ($ekiI2). MRG teminedilen be~ olgunun hi<;birinde travmatik diskfItIkla~masl tespit edilmedi.

Bir hastada ameliyat oncesi Gardner-Wells<;engeliyle kapah reduksiyon denendi ancak ba~ansaglanamadl. Hastalann tamamma cerrahi tedaviuygulandl. Ameliyat esnasmda <;ekme i~leminikolayla~tIrmak amaclyla anestezi somasmda iskelettraksiyonu takIldl. Turn hastalarda posterior giri~imlea<;lkreduksiyon saglandl. iki olguda tel ile baglama

$ekill: Bir olgumuzun BT incelemesinde (olgu no:2)faset <;lkIgl ve noral foramen i<;inde kemikfragman goriilmekte.

Unal: Tek Taraflt Servikal Fase! r:;/klgl

ve kemik fuzyon yaplhrken dart olguda yan kutlelereplak vida ve kemik fuzyon ger<;ekle~tirildi. Cerrahigiri~im slrasmda omurga sutununun devamhhgl veuygulanan enstrumantasyon radyolojik olarak kontroledildi. Ameliyat somaSl donemde rum hastalara altlhafta sureyle boyunluk uygulandl (Tablo III).

Radikulopati bulgulan olan dart hastanmu<;unde tarn duzelme saglandl. Bir olguda ameliyatsomaSl erken donemde tetraparezi tablosu geli~ti.Uygulanan rehabilitasyonla tetraparezi tablosuduzeldi. Norolojik muayeneleri normal olan ikiolguda degi~iklik olmadl. Telle baglama yapIlan birhastanm ameliyat sonraSl birinci ay yapllankontrolUnde tekrar <;lkIksaptandl. Hastaya posteriorplak vidayla fUzyon onerildi, ancak hasta ba~ka birulkenin vatanda~l oldugu i<;in ikinci giri~imiulkesinde olmaYl tercih etti. U<;ay - 2 yIl araSl takipedilen diger hastalarda agn, norolojik bulgu, servikalinstabilite ya da enstrumentasyona bagIIkomplikasyon saptanmadl.

TARTI$MA

Tek tarafh faset <;lklgl servikal travmalannolduk<;a nadir rastlanan bir ~eklidir. Bildirilenserilerde olgulann %8-40'ml travma somaSl erkendonemde saptanamayrp ge<;donemde tespit edilenhastalar, olu~turmaktadlr (2,7,11). Bizim serimizdede altI olgunun biri travmadan bir hafta, ikisi bir aybiri dart ay soma klinigimize yatmlml~lardlr.

Tek tarafh faset <;lkIklannda one kaymanmgenellikle omurun sagittal <;apmm %50'sini ya da 3­4 mm'yi a~madlgl bildirilmi~tir (7,11) Bizimolgulanmlzm ikisinde kayma 5 mm digerlerindeyse3-4 mm smmndaydl. AP servikal grafilerde turnhastalanmlzda <;lkIkduzeyinde spinoz <;lkmtmmkayma yonune dogru dondugu saptandl.

Tablo III: Olgulann Norolojik Bulgu, Uygulanan Tedavi, Komplikasyon ve ~lkl~ Durumu A<;lsldanDegerlendirilmesi.

OlguNo NorolojikKapahAmeliyatKomplikasyonG~Sbulgu

Reduksiyonl/MK

radikUlopati (-)Telle baglama+kfz Tekrar dislokasyon1

2/NMradikUlopati (-)Telle baglama+kfz Tetraparezi2

3/ SOradikUlopati (-)Post Plak-Vida+k.fz (-)1

4/ TK(-)(-)Post Plak-Vida+kfz (-)1

5/ CY

(-)(+)Post Plak-Vida+kfz (-)1

6/MEradikUlopati (-)Post Plak-Vida+kfz (-)1

kfz: kemik fuzyon G~S: Glasgow ~lkl~ Skalasl

103

Turk Noro~iriirji Dergisi 8: 101 - 105, 1998

$ekiI2: Bir olgumuzun (olgu no:6) A-Lateral grafisindeanterior subluksasyon, B-AP grafide spinoz<;!kmtmm <;!k1k tarafma dogru donmesi (ok), C­U<;boyutlu BT'de faset <;lklgl ve spinoz <;!kmtmm<;!k1ktarafma dogru donmesi 0- Ameliyat somas!

lateral grafide plak vida sistemi goriilmekte.

104

Unal: Tek Tnrnfil Servikal Fase! (:Iklgl

Tiil'k NOl'o§iriirji Dergisi 8: 101 - 105, 1998 Unal: Tek Tarafl 1 Servikal Fase! (:lklgl

SONU<;

fUzyon yapIlan olgulann takibinde ise instabilitc,fuzyon kusuru ya da enstrumentasyona baghkomplikasyon gorulmedi.

Tek tarafl1 faset <;lkIgmda posterior giri9imlea<;lkreduksiyon ve lateral kitlelere plak vidayla tesbitve kemik fuzyon, servikal devamhl1gm ve erkendonemde tespitin saglamasl, dl~ sabitlemeye gerekgostermemesi nedeniyle se<;ileeek tedavi yontemidir.

1. Beyer C, Cabanela M, Berquist T: Unilateral facetdislocations and fracture dislocations of the cervicalspine. J Bone Joint Surg 73B: 977-981, 1991

2. Braakman R, Vinken PJ : Unilateral facet interlockingin the lower cervical spine. J Bone Joint Surg 49 B:249­257,1979

3. Cotler JM, Herbison CL Nasuti JF, Ditunno JF, An H,Wolff BE:Closed reduction of traumatic cervical spinedislocation using traction weights up to 140 pounds.Spine 18: 386-390, 1993

4. Doran SE, Papadopoulos SM, Ducker TB, Lillehei KO:Magnetic resonance imaging documentation ofcoexistent traumatic locked facets of the cervical spineand disc herniation. J Neurosurg 79: 341-345, 1993

5. Domn SE, Papadopoulos SM: Management of lockedfacet syndrome, Menezes AH, Sonntag VKH (ed),Principles of Spinal Surgery, New York: McCraw-Hill1996: 979-985 i<;inde

6. Ozer AF, Oktenoglu T, Kll1<;T, Ozgen S,Kele~CE, PamirMN: Servikal travmalarda plak-vida sistemi ile posteriorinternal fiksasyon. Turk Noro~ir Derg 5: 65-69, 1995

7. Rorabeck CH, Rock MC, Hawkins RI, Bourne RB:Unilateral facet dislocation of the cervical spine. Ananalysis of the results of treatment in 26 patients. Spine12: 23-27, 1987

8. Sawin PD, Traynelis VC: Posterior articular mass platefixation of the subaxial cervical spine, Menezes AH,Sonntag VKH (ed), Principles of Spinal Surgery, NewYork: McCraw-Hill1996: 1081-1104 i<;inde

9. Sears W, Fazl M: Prediction of stability of cervical spinefracture managed in the halo vest and indications forsurgical intervention. J Neurosurg 72: 426-432, 1990

10. Shanmuganathan K, Mirvis SE, Levine AM: Rotationalinjury of cervical facets: CT analysis of fracture patternswith implications for management and neurologicoutcome. AJR 163: 1165-1169, 1994

11. Shapiro SA: Management of unilateral locked facet ofthe cervical spine. Neurosurgery 33: 832-837, 1993

12. Star AM, Jones AA, Cotler JM: Immediate closedreduction of cervical spine dislocations using traction.Spine 15: 1068-1072, 1990

13. Thompson MK, Fehlings MC: Posterior cervical platefixation. Contemp Neurosurg 18: 1-6, 1996

Dr. Talat Km~tU. Istanbul TIp FakultesiNoro~irurji AD<;:apaIstanbul

KAYNAKLAR

YaZli?maAdresi:

inee kesitlerle yapllan BT ineelemelerindeolgulanmlzm %66.6' smda <;lkIga ek olarak faset kolukmgl meveuttu, aynea u<;unde noral foramendekemik par<;asl gorUldu. Shanmuganathan ve ark. 40olguluk dizilerinde hastalann % 73'unde tek tarafh<;lklga e~lik eden faset boynu kmgl saptaml~lar veBT kesitlerinin bu a<;ldan dikkatle ineelenmesinin

onemini vurgulaml~lardlr (10).

Doran ve ark. travmatik faset <;lkIgmdaherhangi bir mudahaleden once mutlaka MRGineelemesi yapIlmasl ve e~lik eden travmatik diskfltIkla~masl tespit edilirse kapah reduksiyondanka<;mIlmasl gerektigini vurgulaml~lardH(4). Buseride MRG ineelemesi yapllan 5 olgunun hi<;birindee~lik eden disk fItIkla~masl yoktu.

Tek tarafh faset <;lklklannda kapah reduksiyonyapllmasl tartl~mahdlr. Bu tip <;lkIklarda omurgadevamhhgmm saglanmasl aneak yuksek aglrhklayapllan <;ekmelerle mumkun olabilmektedir. Star ve

ark. ile CotJer ve ark., ek norolojik bulgu yaratmadanve <;engel kaymadan 45-65 kg agHhga kadar<;1kIlabileeegini belirtmi9lerdir (3,12). Aneak, kom9ukemiklerde kmk ya da disk fItlkla9masl ve ba~kaomurga hastahgl e~lik ediyorsa ya da travmadistraksiyon tipi ise fazla agHhkla yapllaeak<;ekmenin tehlikeli olaeagl bildirilmi~tir (5). A yneaiki tarafh faset <;lkIklannda kapah redliksiyonolasll1g1 % 50-75 arasmdayken (5), tek yanl1 faset<;lkIklarmda traksiyonla redliksiyon saglama ~ansl %25'in altmdadlr (7,11). Bizim olgularmllzdan yalmzeabirisinde kapal1 reduksiyon denenmi~ ve ba~anslzolmu9tur. Aynea yakm zamanda yaymlananserilerde kapah reduksiyon saglanan olgulardayalmz halo ile dl9ardan tesbitin % 45-55 olguda ge<;instabilite ve hizyon kusuruna neden oldugugosterilmi9tir (1,9). A<;lkreduksiyon ve i<;erden tesbityapllaeak olgularda e~lik eden travmatik disk

fItlkla9mas1 yoksa se<;ileeek yontem posteriorgiri~imdir. Bu yolla a<;lk redliksiyon saglandlktansoma tel baglama, interlaminar klemp veya posteriorservikal plak-vidayla fi.izyon, kemik flizyonla birlikteyapllabilir. ilk kez Roy-Camille tarahndantanllnlanan yan kutlelere posterior plak vidaylafuzyonun biyomekanik a<;ldan telle yapllaninterspinoz ve faset baglamasma ustun oldugugosterilmi~tir(13). Bu yontemin tek tarafh faset<;Iklgmda uygun eerrahi yontem oldugu ve buyontemle ba~anh sonu<;lar almdlgl bildirilmi~tir(6,8,13). Bizim olgulanmlzdan ilk iki hastaya tellebaglama ve kemik fUzyon yaplhrken son dartolgumuza posterior plak vida ve kemik fuzyonuygulandl. Telle baglama yapllan olgulardan birindebirinei ay kontrolUnde kayma saptandl. Plak vidayla