Tlirk Nijro~irlirji Dergisi 8: 93 - 100, 1998

Servikal Faset Kilitlenmesinde Tedavi

Zileli: Servikal Faset Kilitlelll11esi

Se~enekleri

Treatment Options for Cervical Traumatic Locked Facets

MEHMET ZiLELi, ERDAL CO~KUN, SERTAC;:i~LEKEL, KAZIM ONER,

iZZET OVUL, NURCAN OZDAMAR

Ege Universitesi TIP Fakiiltesi Noro~iriirji Anabilim Dah (MZ, si, KO, iO, NO), izmir,Pamukkale Universitesi TIP Fakiiltesi Noro~iriirji Anabilim Dah (EC), Denizli

Ozet: 1978-1992 YIllan arasmda 14 YIlhkbir donemde EgeUniversitesi TIP Fakiiltesi Noro~iriirji Kliniginde 45 hastatravmatik servikal faset kilitlenmesi nedeniyle tedaviedilmi~tir. Bu olgulann 33 iinde unilateral, 12 sindebilateral faset kilitlenmesi saptanml~tlr. Faset kilitlenmesien slk C6-C7 seviyesinde (%38) goriilmii~tiir. Tiimhastalara oncelikle iskelet traksiyonu ile kapah rediiksiyondenenmi~tir. Rediiksiyon saglanan olgulara anteriorgiri~im ile kemik fuzyon uygulanml~tlr. Son J111ardakemikgrefte ilaveten plak ile tespit de yapmaktaYIz. Rediiksiyonsaglanamayan olgulara ise posterior giri~im ile a<;lkrediiksiyon ve posterior enstriimentasyon uygulanml~tlr.ilk 7 giin i<;inde uygulanan traksiyonlarla hastalannyakla~lk %40 mda rediiksiyon saglanabilmi~tir. Ancak 7giinden soma goriilerek traksiyon uygulanan hi<;birhastada faset kilitlenmesi traksiyonla rediikteedilememi~tir. Faset kIngmm mevcut olup olmamaslrediiksiyonu ciddi ~ekilde etkilememektedir. Anteriortespit uygulanan 15 olgudan 5 inde deformite geli~mesiiizerine bu olgulann 3 iine daha soma posterior tespit, 2sine ise Halo ceket uygulanml~tlr. Posterior giri~imuygulanan 30 olgudan 9 unda daha soma tekrar deformitegeli~mi~,bu nedenle bu has tal ann 3 iine aynca Halo ceketuygulanml~tlr. Diger 6 olguya ise anterior giri~im ile kemikfiizyon uygulanml~tlr. Travmatik servikal fasetkilitlenmesi ciddi morbiditesi ve tedavi sorunlan olan bir

travma ~eklidir. Bu olgular i<;in tek ve basit bir tedaviformiilii yoktur.

Anahtar Sozciikler: Servikal fraktiir, servikal fasetkilitlenmesi, frankel skalasl, omurilik yaralanmasl

Abstract: Fourty-five patients with cervical traumaticlocked facets were treated at the Departmen t ofNeurosurgery of Ege University School of Medicineduring 14 yearsperiod (1978-1992). In 33 patients therewere unilateral and in 12 patients bilateral locked facets.Most of the dislocations were at C6-C7 level (38%). Allpatients underwent a closed skeletal traction initially. Forthe cases that the reduction was successful, bone fusionwith anterior approach was used. During the last years,this procedure was combined with a plate stabilization.If the reduction was not successful via skeletal traction, aposterior surgery together with an open reduction andinstrumentation was applied. In 15 cases stabilized withanterior approach, 9 patients developed deformity, and3 of them were operated again with posterior stabilizationand 2 had a Halo jacket. In 30 cases treated with posteriorapproach, 9 patients have developed deformity, of which3 had a Halo jacket. In general, we achieved closedreduction in approximately 40% of the patients who hadskeletal tractions during the first 7 days of their injury.However, none of the patients receving skeletaltractions were reducted after 7 days. Presence of a facetfracture also did not effect the reduction. In conclusion,traumatic cervical locked facets is a serious trauma typewith high morbidity. There is no simple algorhytm forthese cases.

Key Words: Cervical Fracture, cervical locked facet,frankel scores, spinal cord injuries

93

Turk Nijro~irurji Dergisi 8: 93 - 100, 1998

GiRi~

Omurga travmalan en slk servikal bolgedegorulur. Servikal travmalar arasmda faset <;lklgmmgorulme slkhgl %6.7olarak bildirilmi§tir (12).$iddetlibir travma sonucu ba§ ve boynun fleksiyonu fasetkilitlenmesine yol a<;abilir(18).Buna rotasyon da e§likedebilir. Faset kilitlenmeleri tek tarafll veya <;ifttarafllolabilir. Tek tarafh kilitlenmeye faset kmgl <;okslkhkla e§lik eder. C::ifttarafh kilitlenmede anteriorve posterior ligamanlarda ciddi YIrtlklar olur (19).Bu nedenle bilateral faset kilitlenmesinde <;okyuksekoranda ciddi norolojik bulgular olur (12). Fasetkilitlenmesinin reduksiyon zamam ve §ekli,reduksiyon somaSI tespit yontemleri konusundakitartl§malar surmektedir (2,4,22,24,28).

Bu <;ah§mada taraflmIzdan tedavi edilen 45faset kilitlenmesi olgusunun bulgulan ve tedavisorunlan retrospektif olarak incelenmi§tir.

HAST ALAR VE YONTEM

Ege Universitesi Tip Fakultesi Noro§irurjiKliniginde 1978-1992 YIllan arasmda yatmlaraktedavi edilen 200 servikal travma i<;indeyer alan 45faset kilitlenmesi olgusu retrospektif olarakdegerlendirilmi§tir. Ge<;donemde (7 gunden soma)ba§vuran 7 olgu dl§mdaki 38 olgu acil servis kanahile gorUlmu§tur. ilk norolojik bakllan yapllarak duzservikal grafiler <;ekilmi§ ve norolojik bulgularFrankel' e gore slmflandmlml§tlr. C::IkIkseviyesindeust ve alt omurga cisimlerinin on-arka <;apmdakikayma yuzdesi ol<;ulerek "<;lkIkoram", ust ve alt ikicismin arka kenarlanndan ge<;eneksenler arasmdakia<;1ol<;ulerek "a<;llanma derecesi" hesaplanml§tlr.Olgulann radyolojik incelemelerinde e§lik edencisim, lamina ve faset kmklan ara§tmlml§tlr. 1982yllmdan soma turn hastalara bilgisayarh tomografi(BT)<;ekilmi§tir.

Radyolojik incelemelerinde faset kilitlenmesitamsl konulan olgular <;Iklk oranma, a<;llanmaderecesine ve travma duzeylerine uygun agIrhktaiskelet traksiyonuna (Gardner veya Crutchfieldcihazlan ile) ahnml§tlr. Bu i§lem ilke olarak hastaklinige geldigi and a, yani acil olarak yapIlml§tlr.Hasta bu slrada skopik olarak ve slk tekrarlanannorolojik muayene ile surekli izlenmi§tir. Aguhkmiktan duz grafi veya skopi kontrolu ile reduksiyonsaglanana dek arttmlml§hr. Eger bu slrada a§mdistraksiyon bulgulan ortaya <;Ikarsa traksiyon bironceki duzeye indirilerek kapah reduksiyondanvazge<;ilmi§tir.Hastalann ortalama ba§vuru sureleri,

94

Zileli: Servikal Faset Kilitlenmesi

traksiyon sureleri, traksiyonda uygulanan agIrhkmiktan, traksiyonla reduksiyonun ba§ansl ile fasetkilitlenmesinin §ekli arasmdaki ili§ki ara§tmlml§tlr.

Reduksiyon saglanan olgulara anterior giri§imile kemik fuzyon ve son ylllarda plak ile tespit;reduksiyon saglanamayan olgulara ise posterioryakla§lmla a<;lk reduksiyon ve posteriorenstrumentasyon uygulanml§tlr (Tablo I). Posteriorfiksasyon amaClyla sublaminar tell erne, faset-spinoz<;Ikmtltellemesi, interspinoz telleme ya da Halifaksinterlaminar klempler kullamlml§hr. AmeliyatsomaSI donemde boyunluk, Minerva ateli veya Halo­ceket eksternal fiksasyon cihazlanndan biriuygulanml§tlr. Halo ceket veya Minerva ateli, yeterliinternal fiksasyon yapllamayan olgularda (orneginhastanm <;e§itlinedenlerle genel anestezi alamamas I),daha soma a<;llanmageli§en olgularda kullamlml§tlr.Sa<;hderide ciddi yara sorunlan olan ve psikolojiknedenle Halo-ceketi tolere edemeyen ki§ilerdeMinerva ateli kullamlml§tlr. C::ogu olguda 6 haftasureli boyunluk kullanmak yeterli olmu§tur.

Yedi gunden sonra tam konan hastalarayukanda tammlanan kapah reduksiyon i§lemiuygulanmaml§tlr.

SONU<;LAR

Hastalann ya§lan 20 ile 45 arasmda (ortalama37 ya§) degi§mektedir. Onyedi kadm, 28 erkekmevcuttur. Yaralanma nedeni 27 olguda trafikkazasl, 17 olguda du§me, 1 olguda i§ kazasIdu.Olgulann kinigimize ba§vuru suresi 4 saat ile 2 ayarasmda degi§mektedir. 1982 yllma kadar tedaviedilen hastalarda tam i<;in sadece duz grafikullamlml§hr. Daha sonraki yIllarda gorulenhastalann 22'sine (%49)BT<;ekilmi§tir.Bunlann %55inde faset ve faset-Iamina kmgl saptanml§tlr.

Turn servikal omurga travmalan i<;inde 45olguda (%22.5) faset kilitlenmesi saptanml§hr.Bunlann 33'unde (%16.5) unilateral, 12 sinde (%6)bilateral kilitlenme bulunmu§tur. Unilateral fasetkilitlenmesi olan 20 olguda (%60.6), bilateral fasetkilitlenmesi olan 4 olguda (%33) faset kmglsaptanml§tlr (Tablo I). Faset kilitlenmesine 4 olguda(%8.7)cisim kmgl e§lik etmekte idi. Ortalam a kaymamiktan omurga cismi on arka mesafesineoranlandlgmda unilateral faset kilitlenmesinde%30.6, bilateral faset kilitlenmesinde %50.8 olarakol<;ulmu§tur.

Faset kilitlenmesi 17 olguda (%38) C6-7

Turk Niiro§iriirji Dergisi 8: 93 - 100, 1998Zileli: Servikal Faset Kilitlellll1esi

18

Cl-T1C5-5

4

o I F:i;

2

'10

8

6

C2-3 C34 C4-5

o Bilateral faset kilitlenmesi

o Unilateral faset kilitlenmesi

16

14

12

duzeyinde, 12 olguda (%27) C5-6 duzeyinde, 10olguda (%22) C4-5 diizeyinde, 4 olguda (%9) C3-4duzeyinde,l olguda (%2) C2-3 duzeyinde, 1 olguda(%2)C7-Tl duzeyinde bulunmu;;tur ($ekil1). <;lklkoram ile klinik bulgular arasmdaki baglantlincelendiginde %50 uzerinde <;lklglolan olgulardatarn omurilik lezyonu (Frankel A) <;okslk (% 54,5)gorUlmekte iken, %40 m altmda klsmi omuriliklezyonu, brakiyalji, boyun agnsl gibi bulgular (% 82)on planda olmaktadu (Tablo II). Norolojik baklda enslk tetrapleji (%39) saptanml;;tIr. Ancak a<;llanmaderecesi ile Frankel puanlan arasmda paralelliksaptanamaml;;tIr (Tablo Ill).

Tablo I: Traksiyonla kapah reduksiyonda ba;;anYIetkileyen faktarler

Tablo Ill: Ameliyat Oncesi Frankel Skorlan ileDislokasyon Derecesinin ili;;kisi (9)

Olgulara 4-25 kg (ortalama 9 kg) aglrhkla,ortalama 72 saat siireli traksiyon uygulanml;;tu.Unilateral faset kilitlenmesi olan 33 olguya traksiyonuygulanml;; ve 12 olguda (%37.5) reduksiyonsaglanml;;hr. Bilateral faset kilitlenmesi olan 12olgunun 3'unde (%25) traksiyon ile rediiksiyonsaglanml;;tIr. Traksiyonda ba;;an saglanan top lam 15olguda kapah reduksiyonu takiben anterior giri;;imlekemik fUzyon uygulanml;;tIr. Ge<;danemde gelen 7olguda (%15.5) traksiyonla kapah reduksiyondenenmemi;;tir.

izlem suresi 6 ay ile 10 yIl araSI (ortalama 14ay) degi;;mektedir. 22 olgu (%48)ileri duzelme, 3 olgu(%6.5) klsmi duzelme, 7 olgu ~%15) haliyle taburcuolurken, 14 olgu (%30.5)vefat etmi;;tir. Tarn omuriliklezyonu olan 18 olguda alum oram %72 iken, klsmiomurilik lezyonu olan 19 olguda alum %5.2'dir. ilk7 gun i<;inde ameliyat edilen tarn omurilik lezyonu

Anterior ve posterior giri;;im yapllan hastalaraameliyat somaSI 6 hafta siireyle Philadelphia tipi sertboyunluk kullarulml;;tIr. Ancak 3 olguya Minervaateli yapllml;;, 3 olguya halo-ceket takIlml;;tIr.

Traksiyonla ba;;an saglanamayan 30 olgununhepsine posterior rediiksiyon ve tespit ameliyatIyapIlml;;tIr. internal tespit amaClyla posterior cihazolarak 10 olguda Halifaks interlaminar klemp, 4olguda sublaminar tel, 18 olguda interspinaz tel, 1olguda faset-spinaz <;lkmtIteli kullarulml;;tIr.

$ekil1: Tek tarafh ve bilateral faset kilitlenmelerininyerle;;imleri.

. Frankel skorlAmel'- --- ------

<;lklk %ABCDE

0-2001022

20-40

41175

40-60

81132

60-8050101

- -- - - ---

ABCDEToplam

A170000 17

B

20010 3

Preop

C00021 3D

000111 12E

000010 10

Toplam

1900422 45

Kapahreduksiyonunba;;ansln

(n) %Bilateral faset kilitlenmesi

12325Unilateral faset kilitlenmesi

331236

0-48 saatte traksivon

22940.9

2-7 giinde traksivon

16637.5

>7 giinde traksivon

70 0

Faset km?;l var

241041.6

Faset km?;l vok

21523.8

Tablo Il: Ameliyat Oncesi Frankel SkorlanrunAmeliyat Somasl Degi;;imi

Amel'

95

Turk Noro§irurji Dergisi 8: 93 - 100, 1998 Zileli: Servikal Faset Kilitlel1l11esi

Faset KilitIenmesi(n=45)

Rediikte oldu(n=15)

Rediikte olmadl(n=30)

Rediikte oldu(n=28)

izlem sonunda degerlendirme

Posterior rediiksiyon +enstriimentasyon

(n=30)

Halo ceket(n=3)

\/6 hafta

boyunluk

Normal(n=10)

Progressifdeformite

Posterior

tespit (n=3)

$ekil 2: Bu dizideki hastalara tedavi yakla~llrumlz.

olan 17 olgudan 13'ii, klsmi omurilik lezyonu olan17 olgudan l'i kaybedilmi~tir (Tablo 11).ilk 48 saatie;inde ameliyat edilen tarn ve kIsmi omuriliklezyonlu olgular arasmda c)lum oranlan ae;lsmdanfarkl yoktur.

Posterior giri~im uygulanan 9 olguda takipsuresince 6-30°lik ae;llanmalar geli~tigi gozlenmi~ ve15°nin iizerinde ae;llanmasl olan 3 olguya Halo-ceket~eklinde dl~ destekler uygulanml~hr. iki olguda gee;donemde (bir olguda 4 ay, bir olguda 10 ay soma)tel kopmasl saptanml~hr. Anterior giri~imle kemikfuzyon uygulanan 2 olguda ae;llanma geli~mesiuzerine Minerva ateli uygulanml~, 3 olguda ise dahasoma belirgin ae;llanma e;lkmasl uzerine posteriorfiksasyon uygulanml~hr. Bu olgularm 2'sine dahasonra Minerva ateli ile eksternal tespituygulanml~hr.

Sonue; olarak posterior giri~im uygulanan 30olguda komplikasyon ora m %30 iken, anteriorgiri~im uygulanan 15 olguda bu oran % 33.3 tiir.

TARTI$MA

Servikal travmalar ie;inde faset kilitlenmelerinisbeten az goriilen bir yaralanma ~eklidir(12,18,22,24). Eger travma slrasmda iist omurganminferior faseti, alt omurganm superior fasetinin onunegee;erse buna "faset kilitlenmesi" denir. $iddetlifleksiyon yaralanmalan bilateral faset kilitIenmesine,eger fleksiyona rotasyon da e~lik ederse tek tarafhfaset kilitIenmesine neden olmaktadlr. Bilateral faset

dislokasyonu olgularmda ciddi 3 kolonlu ligamantozbir yaralanma vardIr. Posterior ligaman kompleksi,eklem kapsiilleri, ligamantum flavum, longitudinalligamanlar ve interspinoz ligamanlar ile diskinannulusu Ylrhhr (18,22). Bu yuzden bilateral fasetkilitlenmeleri e;ok hareketli yaralanmalardu(11,22,28).Tek tarafll faset kilitIenmesinde ise slkhklafaset kIngl goriiliir, ligamanlar bu kadarzedelenmemi~tir, hareketlilik e;okdaha azdlr (21).

Bu dizide faset kilitlenmeleri %22.5 gibi yiiksekbir oranda goriilmu~tiir. Bunun nedenleri arasmdabize acil servis kanah ile gelen servikal travmah

96

Turk Nijro~irurji Dergisi 8: 93 - 100, 1998

olgulann ba$ka dizilere gore daha $iddetli travrnalarolrnasl, norolojik bulgusu olrnayan servikal travrnahhastalara yeterli radyolojik incelernenin yapllrnarnaslsayIlabilir. Ancak bunu a~lklarnak i~in ciddiepiderniyolojik verilere gereksinirn vardu.

Bu dizide tek tarafh faset kilitlenrnelerinde %60,bilateral faset kilitlenrnelerinde ise %25 oramnda

(him seride %54) faset ve faset-larnina kInglsaptanrnl$tIr. Bu oran diger dizilerde %50 olarakbildirilrni$tir (21). Bu oramn daha bilin~li olarak veince kesitlerde ahnan BT'lerde artacaglmdU$unrnekteyiz. Nitekirn radyolojiye yanslrnayanfaset kmklanmn oldugu bildirilrni$tir (3).

BT, faset kilitlenrnesine ek olarak kmk ve kanali~ine kernik par~alann yer degi$tirrnesini, MRG isedisk htlkla$rnaSml, ornurilik kontuzyonu vekanarnsml, ciddi ligarnan Ylrtlklanm gosterrnekteyararhdlr (12). Rutin MRG uygulandlgmda fasetkilitlenrnelerine %20-60oramnda disk fItIkla$rnasmme$lik ettigi bildirilrni$tir (8). Bizirn dizirnizde BT~ekilen 22 olgudan yalmzca birinde (%2.2) diskhtlkla$rnaSl saptanrnl$, daha sonra MRG ilekamtlanrnl$tIr. Bu oranm servikal travrnalardaMRG' nin daha slk kulIamlrnasl ile artacagmlsamyoruz. Kapah reduksiyon yaplhrken kotule$enolgularda disk fltIkla$rnasmm sorurnlu oldugu iddiaedilrni$tir (8).

Tek tarafh faset kilitlenrnesinde klinik tablo aglrolrnadlgmdan tammn gecikrnesi olasldlr. C::1k1gmtektarafh faset kilitlenrnesinde ornurga sagital ~apmm%50'sinden daha az oldugu bildirilrni$tir (20,21).Bizirn olgulanrnlzda ortalarna ~lklk % 30.6 olarakbulunrnu$tur. Ancak, subluksasyonun derecesindendaha onernli olan foramina 1 slk1$rnanm derecesidir.Reduksiyonun birincil arnaCl sinir kokii uzerindekibasmm kaldmlrnasldu (21). 3-4 rnrn'lik kayrnanmreduksiyonu ornurilik lezyonunun dogal seyrinidegi$tirrnez. Ancak sinir kokune basl reduksiyonolrnadan ge~rnez.

Bilateral faset kilitlenrnesi servikal ornurgayaralanrnalarmda %5oranmda gorulUr (18,28).C::oguara$tIno, ~lk1gmbirincil sebebi olarak hiperfleksiyontravrnasml gosterirken, Roaf burada rotasyonelkuvvetlerin de sorurnlu olabilecegini onesuruJrnu$tUr (20,22). Bilateral faset kilitlenrnesineciddi anterior ve posterior ligarnan Ylrtlklan e$likettiginden kapah reduksiyon uygularnasl a$lf1traksiyonla norolojik tabloda kotule$rneye yola~abilir (18). A$lf1 traksiyon bulgusu ashndaradyolojik bir bulgudur. Disk arahgmm ve/veya

Zileli: Servikal Faset Kilitlelll11esi

interspinoz rnesafenin %50'den fazla a~llrnasl a$mtraksiyon bulgusudur. Bu suada rnevcut norolojikdefisitlerin artrnasl a$m traksiyondan kU$kulanrnayayol a~ar. Aynca e$lik eden travrnatik disk hernisi denorolojik tablonun aglrla$rnaSmm bir nedeni olabilir(8).

Faset kilitlenrnesinde tedavinin ana hedefi

oncelikle reduksiyonun saglanrnasl, daha somatespitin saglanrnasldlr. Reduksiyonun $ekli (a~lkveya kapah), zarnam (acil veya ge~), tespitin $ekli(anterior veya posterior yolIa), tespit suasmdauygulanacak enstrurnantasyon teknigi konusunda~ok farkh yakla$lrnlar ve goru$ler vardu(2,12,18,22,24).

Kapah reduksiyon ne zarnan yapIlrnahdu? Acilreduksiyon klsrni ornurilik zedelenrnesinde ornuriliki$levinin iyile$rnesine zarnan aYlrrnak, tarn ornuriJikzedelenrnesinde ise Jezyon seviyesindeki sinir kokJeruzerindeki baslYl kaldlrrnak i~in yaplhr (18,28,29).Aynca hlZh rediiksiyon ve tespit, hastaYl erkenayaga kaldlrrna olanagl saglar. Boylece uzun sureyataga bagh olan hastalarda geli$ebilecek ikinciJkornplikasyonJar azaltIhr (3,12,17,28). Ancak, ciddiornurilik lezyonu olan hastalarda hlZh reduksiyonslrasmda uyguJanacak rnanipulasyonJar, varoJanornurilik hasanm arttuabilir. Bu nedenle ozellikle

tarn ornurilik lezyonu olan hastalarda hernodinarnikve rnetabolik a~ldan hastamn klinik dururnununduzelrnesini beklernek, ge~ rediiksiyon ve cerrahigiri$irn yaprnak onerilrnektedir (7,18,24). Ne zarnanuygulanusa uygulansm, cerrahi veya kapahreduksiyonun tarn ornurilik hasan olan hastalarmklinik tablosunu duzeltrnede etkili olrnadlgl onesurulrnektedir (24).

Korn$u ornurgada kmk, distraksiyon bulgulan,daha onceden olan ornurilik hastahgl kapahrediiksiyonun kontrendikasyonlanm olu$turur (28).Faset kilitlenrnesine e$lik eden disk fltlkla$rnaSlsaptandlgmda kapah rediiksiyonun norolojiktabloyu arttIrdlgl bildirilrnektedir (8). Aynca ikihaftadan fazla gecikrne kapah rediiksiyonun ba$an$anSlm onernli derecede azaltlr (21).

Klasik olarak ka pah red uksi yon,kranyoservikal traksiyon ve/veya elle rnanipulasyonile yaplhr (18,20,21,22,28).Ba$anh bir reduksiyon i~inboyuna hafif fleksiyon verilrnelidir. Fasetkilitlenrnesinde vucut aguhgmm %60'ma kadarbuyuk aguhklar kullamlrnasml savunanlar vardlr(28). Bizler bu i$lerni C-kollu skopi hastamn uzerineyerle$tirilrni$ken 15 dakika arahklarla aglrhgl birer

97

Tiirk Noro§iriirji Dergisi 8: 93 - 100, 1998

kg arttlrarak yapmaktaYIz ~imdilerde. Travmanmtipine gore 3-6 kg ile ba~lamakta ve eger a~mdistraksiyon belirtileri gorUlmez ve norolojik tablodabir kotiile~me olmazsa 20 kg' a dek <;lkmaktaylZ.Yinede rediiksiyon saglanamadlysa 5-6 kg agIrhga doniipi~lemi sonlandlrmaktaYlz.

Kapah rediiksiyonun ba~ansIz oldugudurumlarda posterior giri~imle a<;lk rediiksiyonboyun traksiyonda iken yapllmahdu. Kapahrediiksiyonun <;okba~anh olmadlgml bilmekteyiz.Nitekim bu seride kapah rediiksiyon <;abasltek tarafhfaset kili tlenmelerinde %37.5, bilateral fasetkilitlenmelerinde %25 oramnda ba~anh olmu~tur.

A<;lk rediiksiyonun ~ekli nasll olmahdu?Cloward anterior rediiksiyonu onermektedir. Ancakgenel gorii~ posterior rediiksiyon ve tespit yapmak~eklindedir (22,28). Biz de bu seride kapahrediiksiyon ba~ansIz oldugunda daima posterior a<;lkrediiksiyon ve tespit yaptlk. A<;lk rediiksiyonutakiben tespiti saglamak i<;in internal fiksasyongereklidir.

Kapah rediiksiyon saglanan olgularda tespit vefuzyon nasll olmahdIr? Posterior ligaman destegininyoklugunda anterior tespitle yetinmek <;okdogrudegildir. Bu olgularda eger saglam ise anteriorlongitudinalligamam korumak i<;inposterior fiizyononerilmektedir 08,24).

Anterior giri~imle fiizyon tespitte faydaholabilir. Ancak yalmz ba~ma anterior giri~iminomurgada deformiteye yol a<;abilecegibildirilmi~tir(6,24,26,27). Anterior fiizyon genelde faset kmgmme~lik ettigi ve posterior ligamantoz yaralanmanmdaha az oldugu unilateral faset kilitlenmesindeonerilir. Bu seride kapah rediiksiyon somasmdaanterior fiizyon yapllan olgularda %33,3 oranmdaa<;llanmageli~tigini gordiik. Anterior yakla~lm yalmzba~ma kullamldlgmda %50 oramnda kifotika<;llanmayayol a<;arken,osteosentetik plak eklenmesidurumunda bu oran %5.1 e dii~mektedir 01,15). Bunedenle anterior fiizyonla beraber plak-vidakullamml ge<;norolojik bulgu ve a<;llanma orammazaltlr 01,17). Klinigimizde 1992 yllma kadaranterior servikal plak uygulanmaml~br. Bu seri, fasetkilitlenmesinde tespit amaClyla yapllan anterioryakla~lma plak eklenmesinin gerekliligini gostermesia<;lsmdan anlamhdlr.

Hangi posterior enstriimam uygulamahYlz?Degi~ik posterior tespit yontemleri tammlanml~tlr(2,3,5,6,10,13,27).Uzun YIllar kullamlan sublaminartellemenin hastalarda erken veya ge<; donemde

98

Zileli: Servikal Faset Ki/itlelllnesi

norolojik zedelenmeye yol a<;abilecegi bildirilmi~tir0,3,23). interspinoz ve interlaminar telleme, digeryontemlere gore daha kolay, giivenli ve etkili birfiizyon saglayabilir (2). Ancak bird en fazla mesafeyikapsayan telleme fuzyonun altmdaki ve iistiindekiseviyelerde dejeneratif degi~ikliklere neden olabilir04,27).

Faset tellemesi ve fiizyonu, bu olgularda slkhklafaset kmgmm da bulunmasl nedeniyle uygulamaslzordur. Faset ve posterior noral arkus saglamoldugunda yapIlabilir.

Posterior telleme uzun YIllar uygulanml~ ve telkmlmasl, metal yorgunlugu, greft kaymasl gibi ge<;komplikasyonlar, dura YUtlgl,omurilik zedelenmesigibi ameliyata ait komplikasyonlar nedeniylecerrahlan ba~ka araYI~larazorlaml~tlr 0,25). Halifaksinterlaminar klemple uygulama kolayhgl,komplikasyonlann azhgl ve metal yorgunlugunundaha az goriilmesi nedeniyle posterior servikaltespitte, ozellikle alt servikal bolgede geni~ ol<;iidekullamlmaya ba~lanml~tlr 0,13,25,23). Bu slradakemik greft kullanmayan cerrahlar vardIr 03,25).Ancak enstriimanlann stabilitesinin ge<;iciolmasl vetakip siiresince vida gev~emesi, psodoartroz gibisorunlar <;lkmaslnedeniyle 0,23), bizler tiim travmaolgulannda kemik greft kullamlmasmm ~art oldugukamsmdaYIz.

Bizler 1992 yllma dek olan bu eski serimizdeposterior telleme ve Halifax klemplerinikullanml~tlk. Ancak giiniimiizde daha gii<;lii birtespit saglamasl ve laminektomi ve faset fraktiiruolan olgularda da kullamlabilmesi nedeniyle lateralkitle plaklamasml tercih etmekteyiz.

Kapah rediiksiyon saglanan olgularda bir dl~qestekle yetinmek, cerrahi tespit yapmamak da birse<;enektir. Ozellikle faset kmgl olan olgularda birdl~ destekle fiizyon olabilecegi iddia edilmi~tir (2).Ancak diger yandan, kapah rediiksiyonu takibenhalo kullamml ile faset <;lklgmda %20-23 oranmdage<;hareketlilik oldugu bildirilmi~tir (4,21). Bunakar~lhk anterior veya posterior giri~im somaSIMinerva, halo gibi sert dl~ desteklerin kullamlmasmlonerenler vardIr (8).

Bu dizide posterior giri~im yapllan 30 olgunun9'unda, anterior giri~im yapllan 15 olgunun 5'indedaha soma a<;llanma geli~mi~tir. Bu nedenle bizlerbu olgulann bir klsmma ilk giri~im slrasmda, birkIsmma ise daha soma bile~ik giri~im yapIlmasmmdogru olacagml dii~iinmekteyiz. Eger ilk giri~imposterior ise, daha sonraki anterior olmahdIr.

Tiirk Noro§iriirji Dergisi 8: 93 - 100, 1998 Zileli: Servikal Faset Kilitlenmesi

YORUM

Travmatik servikal faset kilitlenmesi ciddirnorbiditesi ve tedavi sorunlan olan bir travrna

~eklidir. Bu olgular i<;intek ve basit bir tedavi formuhiyoktur. Ancak bu dizinin incelenrnesi sonraSl gene 1goru~lerirnizi ~u ~ekilde ozetleyebiliriz ($ekil3):

1-Faset kilitlenmesi ile gelen turn olgularalateral servikal grafi dl~mda ince kesitlerle adl BTincelernesi yapllmah, klsrni omurilik lezyonluolgulara aynca MRG yapllmahdu (30).

2- Tarn omurilik lezyonlu hastalara <;ok klsasurede gelmedik<;e (ilk 12 saat i<;inde) kapahtraksiyon ile acil reduksiyon ve acil cerrahi giri~imdenenmernelidir.

3-Klsrnijtarn olmayan omurilik lezyonu ilk 24saat i<;inde geldiyse mutlaka acil kapah reduksiyondenenmeli; ba~anslz olunduysa adl a<;lkreduksiyonyapllmahdlr. Yeni goru~lere gore bu hastalara acil

servikal MRG <;ekilmeli, eger disk hernisi varsa ka pahreduksiyon yapllmarnah, acil anterior giri~im,diskektorni, anterior reduksiyon, greft ve plakuygulanmahdlr.

4-Ciddi omurilik lezyonlu ve onernlihemodinamik sorunlan olan hastalar eger kapahyonternlerle redukte edilmi~lerse tespit ve fuzyonama<;h cerrahi 1 haftadan sonraya ertelenmelidir.

5-Redukte edilmi~ hastalara anterior veyaposterior tespit ve fuzyon yapma terdhi hastalannradyolojik bulgulanna ve cerrahm se<;imine goredegi~ebilir.

6-Anterior giri~im yapllan olgulara aynca plakuygulanmahdu.

7-Posterior giri~irnle reduksiyon sonraSl dairnabir cihaz ve kemik greft kullamlmahdlr. Lateral kitleplaklamasl posterior fiksasyonda digerlerine olanustunlugu nedeniyle daha slk tercih edilmesi gerekenbir cihazdu.

Rediikte Rediikteoldu olrnadl

I (aym seansta) I

Anterior Posterior rediiksiyongreft + + greft + lateralplak kitle plagl

IAnterior greft+ plak

Hlzla arttmlan ACiL traksiyon(15 dak aralarla 1-2 kg arttmhr. Hasta skopikkontrol ve norolojik rnuayene ile rnonitorlenir.Maksirnurn 20 kg a <;1klhr.)

:::::::=------- -----

Rediikte Norolojik kotiile;;rneolrnadl veya a;;m distraksiyon

I~Aglrhk 3-5 kg aindirilir

1'1ACl

Posterior

rediiksiyon+ tespit

Aglrhk 3-5 kg aindirilir

EI1ektifAnterior

(genellikle)veya posterior

Rediikteoldu

EIektifPosterior

rediiksiyon+ tespittespit

Rediikteolrnadl

/\

ElektifAnterior

(genellikle)veya posttespit

Bilateral Faset Kilitlenrnesi

I

~R~Disk hernisi yok Disk hernisi var

/ ~ A~kOrnpreSyon/ ~ (norolojik bulgu varsa aciD

Norolojik bulgu yok Norolojik bulgu var I---------- ------Total ornurilik Subtotal ornurilik Anterior rediiksiyon <;abasllezyonu lezyonu ..

-------------­

Yava;; arttmlan traksiyon

Rediikteoldu

$eki13: Bilateral faset kilitlenmelerinde onerdigimiz tedavi algoritmasl (Zileli ve C;:agh, 1997' dendegi~tirilerek)(30).

99

Tlirk Niiro§irlirji Dergisi 8: 93 - 100, 1998

8-Ameliyat somaSl donemde <;ekilengrafilerdeangulasyonu siiren olgularda sert dl~ def'tekleruygulanmah veya diger yonden (posterior-anteriorveya anterior-posterior) bile~ik cerrahi giri~imuygulanmahdH (30).

Yazl~ma Adresi: Dr. Mehmet ZileliEge Universitesi TIP FakiiltesiNoro~iriirji Anabilim DahBornova, 35100 izmirTel: (232) 3883042Faks: (232) 4637420

KAYNAKLAR

1. Aldrich EF, Weber PB, Crow WN: Halifax interlaminarclamp for posterior cervical fusion: a long term follow­up review. J Neurosurg 78:702-708,1993

2. Alexander EJr: Posterior fusions of the cervical spine.Clin Neurosurg 28: 273-296, 1981

3. Benzel EC, Kesterson L:Posterior cervical interspinouscompression wiring and fusion for mild to low cervicalspinal injuries. J Neurosurg 70:893-889,1989

4. Bucholz RD, Cheung C: Halo vest versus spinal fusionfor cervical injury: evidence from an outcome study. JNeurosurg 70: 884-892,1989

5. Cahill DW, Bellegarrigue R, Ducker TB: Bilateral facetto spinous process fusion : a new technique forposterior spinal fusion after trauma. Neurosurgery 13:1-4, 1983

6. Capen DA, Nelson RW, Zigler J, Waters RL, GarlandDe: Surgical stabilization of the cervical spine: acomparative analysis of anterior and posterior spinefusions. Paraplegia 25: 111-119,1987

7. Crutchfield WG: Skeletal traction in treatment of

injuries to the cervical spine. JAMA 155: 29-32, 19548. Doran SE, Papadopoulos SM, Ducker TM, Lillehei KO:

Magnetic resonance imaging of coexistent traumaticlocked facets of the cervical spine and disc herniation.J Neurosurg 79:341-345,1993

9. Frankel H, Hancock D, Hyslop G, Melzak J, MichaelisL: The value of postural reduction in the initialmanagement of closed injuries of the spine withparaplegia and tetraplegia. part I. Paraplegia 7: 179­192, 1969

10. Fuji T, Yonenobu K, Fujiwara K, Yamashita K, Ono K,Okada K: Interspinos wiring without bone grefting fornonunion or delayed union following anterior spinalfusion of the cervical spine. Spine 11: 982-9871986

11. Goffin J, Plets C, Van den Bergh R: Anterior cervicalfusion and osteosynthetic stabilization according toCaspar : a prospective study of 41 patients withfractures and / or dislocations of cervical spine.Neurosurgery 25: 865-871 1989

12. Hadley MN, Fitzpatrick BC, Sonntag VKH, BrownerCM: Facet fracture-dislocation injuries of the cervicalspine. Neurosurgery 31: 661-666; 1992

100

Zileli: Servikal Fase! Kilitle11111esi

13. Holness RO, Huestis WS, Howes WJ, Langille RA:Posterior stabilization with an interlaminar clamp incervical injuries: technical note and rewiev of the longterm experience with the method. Neurosurgery14:318-322,1984

14. Hunter LY, Braunstein EM, Bailey RW: Radiographicchanges following anterior cervical fusion Spine 5: 399­401, 1980

15. Kewelrami L, Riggins R: Complications anteriorspondyldesis for traumatic lesions of the cervical spine.Spine 2:25-38, 1977

16. Koch RA, Nickel VL: The halo vest: an evaluation ofmotion and forces across the neck. Spine 3: 103-107,1978

17. Levi L, Wolf A, Rigamonti D, Ragheb J, Mirvis S,Robinson WL: Anterior decompression in cervicalspine trauma: Does the timing of surgery affect theoutcome? Neurosurgery 29: 216-222, 1991

18. Maiman DJ, Barolat G, Larson SJ: Management ofbilateral locked facets of the cervical spine.Neurosurgery 18: 542-547, 1986

19. Roaf R: A study of the mechanics of spinal injuries. JBone Joint Surg (Br) 42B:810-823, 1960

20. Rorabeck C, Rock M, Hawkins R, Bourne R: Unilateralfacet dislocation of cervical spine. An analysis of theresults of treatment in 26 patients. Spine 12: 23-27 ,1987

21. Shapiro SA: Management of unilateral locked facet ofthe cervical spine. Neurosurgery 33: 832-837; 1993

22. Sonntag VKH: Management of bilateral locked facetsof the cervical spine. Neurosurgery 8: 150-152, 1981

23. Statham P, O'Sullivan M, Russell T: The Halifaxinterlaminar clamp for posterior cervical fusion: initialexperience in the United Kingdom. Neurosurgery 32:396-399, 1993

24. Stauffer ES: Neurologic recovery following injuries tothe cervical spinal cord and nerve roots. Spine 9: 532­534, 1984

25. Tucker HH: Technical report: Method of fixation ofsubluxed or dislocated cervical spine below C1-C2. CanJ Neurol Sci 2: 381-382, 1975

26. White AA Ill, Panjabi NM: The role of stabilization inthe treatment of cervical spine injuries. Spine 9:512­522, 1984

27. Whitehill R, Stowers SF, Fenchner RE, Ruch WW,Drucker S, Gibson LR, McKernan DJ, Widmeyer JH:Posterior cervical fusion using cerclage wires,methylmethacrylate cement and autogenous bonegreft. An experimental study of canine model. Spine12: 12-22, 1987

28. Wolf A., Levi L, Mirvis S, Ragheb J, Huhn S, RigamontiD, Robinson WL: Operative management of bilateralfacet dislocation. J Neurosurg 75: 883-890, 1991

29. Yashon D, Tyson G, Vise M: Rapid closed reduction ofcervical fracture dislocations. Surg Neurol 4: 513-514,1975

30. Zileli M, C;:aghS: Alt servikal travmalar, Zileli M, OzerF (ed), Omurilik ve Omurga Cerrahisi, izmir: SarayMedikal YaymClhk, 1997:504-547 i<;inde