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TECNICHE DI CHIRURGIA DEL PIEDE DIABETICO
Cristian Nicoletti Responsabile Servizio Piede Diabetico e Vulnologia
Casa di Cura Dr Pederzoli Spa - Peschiera del Garda (Vr) www.piede-diabetico.com
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@crinicoletti
www.piede-diabetico.com
cristian_nicoletti
Canale Il Piede Diabetico
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GardaLakeDiabeticFootNei soggetti diabetici 84% delle
amputazioni sono precedute da un’ulcera
PREVENIRE è meglio che CURAREGardaLakeDiabetic
Foot
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• VALIDATION OF A DIABETIC FOOT SURGERY CLASSIFICATION. Armstrong DG, Frykberg RG et al, Int Wound J 2006, Sep;3(3):240-6
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Terapia amputativa del piede diabeticoQuando?
• Infezione che mette a rischio l’arto e la vita del paziente
• Tessuto non più vitale e non “sostituibile” • Infezione non trattabile “conservativamente” • Deformità incorreggibili con continue recidive delle
lesioni ulcerative • Dolore incontrollabile
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Flemmone
Gangrema umida/gassosa
Fascite necrotizzante
METTONO A REPENTAGLIO L’ARTO E
LA VITA DEL PAZIENTE
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Il problema non è salvare l’arto, ma la vita!
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Piede diabetico acutoProtocollo di trattamento
1) Trattamento dell’infezione
2) Trattamento dell’ischemia critica d’arto (se presente)
3) Corretto trattamento locale del piede
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• VALIDATION OF A DIABETIC FOOT SURGERY CLASSIFICATION. Armstrong DG, Frykberg RG et al, Int Wound J 2006, Sep;3(3):240-6
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The 2015 challenge of theInternational Working Group
RECOMMENDATIONSPRACTICE-BASED
ON THE DIABETIC FOOT
on the Diabetic Foot
The 2015 challenge of theInternational Working Group
RECOMMENDATIONSPRACTICE-BASED
ON THE DIABETIC FOOT
on the Diabetic Foot
© 2015 International Working Group on the Diabetic Foot
Prepared by the IWGDF Working Group on Foot Infections
IWGDF Guidance on the diagnosis and management of foot infections in persons with diabetes
Recommendations
Introduction
Pathophysiology
Diagnosis and C assifi ation
Soft tissue infection
Osteomyelitis
Assessing severity
Microbiological considerations
Treatment
Key Controversies
References
Systematic review
Figure 3. Longitudinal view of compartments of the foot
The 2015 challenge of theInternational Working Group
RECOMMENDATIONSPRACTICE-BASED
ON THE DIABETIC FOOT
on the Diabetic Foot
The 2015 challenge of theInternational Working Group
RECOMMENDATIONSPRACTICE-BASED
ON THE DIABETIC FOOT
on the Diabetic Foot
© 2015 International Working Group on the Diabetic Foot
Prepared by the IWGDF Working Group on Foot Infections
IWGDF Guidance on the diagnosis and management of foot infections in persons with diabetes
Recommendations
Introduction
Pathophysiology
Diagnosis and C assifi ation
Soft tissue infection
Osteomyelitis
Assessing severity
Microbiological considerations
Treatment
Key Controversies
References
Systematic review
Figure 4. Transversal view of compartments of the foot
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Faglia et al. J Foot Ankle Surg 2006 Jul-Aug 45 (4) 220-226
GardaLakeDiabeticFootSe aspetto Incremento il rischio amputativo di
2 giorni 3,2 volte3 giorni 4,8 volte5 giorni 8 volte10 giorni 16 volte
15 giorni 24 volte30 giorni 48 volte
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Patients with a diabetic foot infection may especially benefit from […] a surgeon with experience and interest in managing diabetic foot infections
The surgeon’s area of speciality training is less important than his or her experience and interest in diabetic foot infection and knowledge of the anatomy of the foot.
GardaLakeDiabeticFootInfections follow fascial planes,
[...] surgeons should as well -WF Todd-
Infections follow fascial planes, [...] surgeons should as well
-WF Todd-
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“La lama numero 10 del bisturi è il miglior antibiotico ed il miglior farmaco antidiabetico”
Armstrong D & Clerici G
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Terapia amputativa del piede diabeticoQuando?
• Infezione che mette a rischio l’arto e la vita del paziente
• Tessuto non più vitale e non “sostituibile” • Infezione non trattabile “conservativamente” • Deformità incorreggibili con continue recidive delle
lesioni ulcerative • Dolore incontrollabile
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Mandolfino et al, Updates Surg 2016
TMA è una amputazione funzionale!
Outcome %
Reamputation Rate 34%
Major leg amputation 12,6%
Living at home 81%
Ambulation outdoors 77%
218 pz diabetici sottoposti a TMA e seguiti per 1 anno
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Terapia amputativa del piede diabeticoQuando?
• Infezione che mette a rischio l’arto e la vita del paziente
• Tessuto non più vitale e non “sostituibile” • Infezione non trattabile “conservativamente” • Deformità incorreggibili con continue recidive delle
lesioni ulcerative • Dolore incontrollabile
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TRATTAMENTO DELL’OSTEOMIELITE
vs
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TRATTAMENTO IDEALE DELL’OSTEOMIELITEChirurgia VS Antibiotico
-Approccio aggressivo riduce amputazioni maggiori
-Tempi di guarigione minori
-Rischio dell’intervento è minore del rischio “farmacologico”
-Trattamento invasivo associato ad eccessivo tasso di complicazioni e mortalità
-La chirurgia porta ad alterazioni biomeccaniche permanenti
-“Real life” reasons
-Osteomielite si risolve in circa i 2/3 dei casi se antibiotico mirato su biopsia ossea per 3-4 mesi
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Table 3—Characteristics associated with remission of nonsurgical treatment in 50 diabetic patients with osteomyelitis of the foot Characteristics Failure (%) Remission (%) 95% CI P value __________________________________________________________________________________________________________________________________ n 18 (36) 32 (64) — — Age (years) 62.1±11.7 62.2 ±11.0 -7.05–6.80 0.97 Sex (male/female) 9/9 22/10 — 0.19 Diabetes duration (years) 16.5 ±10.4 15.8± 11.4 -6.49–7.04 0.84 Wound duration (weeks) 23.6± 29.1 18.0± 18.4 10.25–21.50 0.47 Previous episode of osteomyelitis of the foot 5 (27.8) 11 (34.4) — 0.63 Previous episode of foot amputation 3 (16.7) 11 (34.4) — 0.18 Follow-up at a diabetic foot clinic 8 (44.4) 19 (59.4) — 0.31 Antibiotic therapy within a month* 3 (16.7) 9 (28.1) — 0.10 Metatarsal head involvement 14 (77.8) 21 (65.6) — 0.37 Pus discharge from the wound 5 (27.8) 7 (21.8) — 0.64 Cellulitis surrounding the wound 3 (16.7) 11 (34.4) — 0.18 Body temperature 38°C 2 (11.1) 1 (3.1) — 0.25 S. aureus infection 7 (41.1) 11 (34.4) — 0.75 Neutrophil count (g/l) 5,698±2,582 5,185±1,709 -1,297.91–322.3 0.56 C-reactive protein (mg/l) 48.1±86.3 23.2±30.8 -13.60–63.30 0.19 Glycated hemoglobin (%) 8.09±2.15 8.09±1.78 -1.27–1.27 0.99 Creatinine clearance (ml/min) 61.0±12.2 72.6±11.2 -51.30–28.18 0.52 Results of plain radiographs: Normal 6 (33.5) 5 (15.6) — 0.14 Osteolysis 10 (55.5) 21(65.6) — 0.48 Cortical defect 1 (5.5) 5 (15.6) — 0.29 Joint destruction 1 (5.5) 1 (3.2) — 0.65 Bone culture–based antibiotic therapy 4 (22.2) 18 (56.3) — 0.02 Use of rifampin 6 (33.3) 17(53.1) — 0.18 Intravenous antibiotic therapy for the first week 4 (22.2) 12 (37.5) — 0.27 Appropriate combination therapy† 11 (39.3) 21(65.6) — 0.75 Duration of antibiotic therapy (weeks) 11±4.16 12.4±4.22 — 0.19 Suitable wound off-loading 11(61.1) 24 (75) — 0.30
Senneville et al- Diabetes Care 31:637-642,2008
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LA MIA OPINIONE
-La terapia chirurgica implica tempi di guarigione più brevi ed è relativamente “safe” (anestesia locale, atti operatori brevi)
-Un trattamento antibiotico protratto per 3-4 mesi è difficilmente attuabile in un paziente diabetico (politrattati, compliance farmacologica labile, eccessive interazioni farmacologiche (warfarin) ed effetti collaterali)
-Anche la biopsia ossea è invasiva (seppur minimamente)
-Le alterazioni biomeccaniche derivanti da sequestrectomie o amputazioni possono essere ben corrette da appropriate ortesi, calzature o tutori su misura
-Osteomieliti protratte nel tempo possono causare fratture da erosione che a loro volta determinano alterazioni biomeccaniche
GardaLakeDiabeticFootTRATTAMENTO CHIRURGICO
Osteomielite
•Rischio operatorio “calcolato”
•Tempi operatori brevi
• Anestesia tronculare
• Guarigioni più rapide
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Terapia amputativa del piede diabeticoQuando?
• Infezione che mette a rischio l’arto e la vita del paziente
• Tessuto non più vitale e non “sostituibile” • Infezione non trattabile “conservativamente” • Deformità incorreggibili con continue recidive delle
lesioni ulcerative • Dolore incontrollabile
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GardaLakeDiabeticFootUlcera da
“trasferimento”
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GardaLakeDiabeticFootPiede equino
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°Armstrong et al, Bone Joint Surg 1998*Holstein et al, Diabetes Metab Res Rev 2004
- Riduzione fino al 30% del carico sull’avampiede°- Guarigione delle lesioni plantari alle teste metatarsali*- Riduzione delle recidive per trasferimento dei carichi pressori*
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Terapia amputativa del piede diabeticoQuando?
• Infezione che mette a rischio l’arto e la vita del paziente
• Tessuto non più vitale e non “sostituibile” • Infezione non trattabile “conservativamente” • Deformità incorreggibili con continue recidive delle
lesioni ulcerative • Dolore incontrollabile
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GardaLakeDiabeticFootLIMITI DELLA TERAPIA AMPUTATIVA CURATIVA
Non conviene amputare direttamente la gamba del paziente anziché sottoporlo a ripetuti interventi sempre più demolitivi?
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3 anni 5 anni
JONES RN, MARSHALL WP, Adv Skin Wound Care 2008, 21 (3) 118-123
MORTALITA’ PER AMPUTAZIONE MINORE E MAGGIORE D’ARTO IN SOGGETTI DIABETICI
50 % 72 %
Mortalità cancro dello stomaco a 5 anni 75%
GardaLakeDiabeticFootPOSSIBILI CAUSE DEGLI INSUCCESSI
1) PIEDE ISCHEMICO
2) INADEGUATA TERAPIA ANTIBIOTICA DI SUPPORTO
3) FRETTA TERAPEUTICA
GardaLakeDiabeticFootPOSSIBILI CAUSE DEGLI INSUCCESSI
1) PIEDE ISCHEMICO
2) INADEGUATA TERAPIA ANTIBIOTICA DI SUPPORTO
3) FRETTA TERAPEUTICA
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Amputazione alluce in paziente con ischemia critica d’arto….
ABI 0,4 tcPO2 11 mmHg
GardaLakeDiabeticFootPOSSIBILI CAUSE DEGLI INSUCCESSI
1) PIEDE ISCHEMICO
2) INADEGUATA TERAPIA ANTIBIOTICA DI SUPPORTO
3) FRETTA TERAPEUTICA
GardaLakeDiabeticFootDurata della terapia antibiotica
INFEZIONE TESSUTI MOLLI
2-4 settimane in base a gravità e velocità di guarigione
INFEZIONE OSTEO ARTICOLARE
Non residui infetti (es. amputazione)
1 settimana
Tessuti molli infetti residui 2-4 settimane
Osso infetto residuo ma vitale
4-6 settimane
Osso necrotico o non sottoposto a chirurgia
> 3 mesi
GardaLakeDiabeticFootPOSSIBILI CAUSE DEGLI INSUCCESSI
1) PIEDE ISCHEMICO
2) INADEGUATA TERAPIA ANTIBIOTICA DI SUPPORTO
3) FRETTA TERAPEUTICA
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Target di IERI •Rivascolarizzazione prossimale (sopra ginocchio) •Amputare prossimalmente •Chiusura per prima intenzione •Protesizzazione d’arto
Target di OGGI •Rivascolarizzazione distale (arcata) •Approccio meno demolitivo •Amputazioni distali “open” (preservare arcata) •Calzature e plantari su misura
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28 gen 2010
17 feb 2010
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27 gen visita ambulatoriale diabetologo, ch.vascolare infermiera spec. Wound care tampone microbiologo rx piede radiologo 28 gen debridement chirurgico + VAC diabetologo equipe sala operatoria 30 gen studio angiografico + PTA radiologo interventista chirurgo vascolare 05 feb by-pass chirurgo vascolare equipe sala operatoria 01 mar debridement + innesti diabetologo equipe sala operatoria 04 mar medicazioni reparto diabetologo infermiera spec. Wound Care 20 mar medicazioni ambulatorio + OTI diabetologo, personale OTI infermiera spec. Wound Care 09 apr calzature definitive + ortesi tecnico ortopedico, podologo
Gestione multidisciplinare
Ricovero 1 14 gg
Ricovero 2 5 gg
GardaLakeDiabeticFootFlemmone V raggio
Osteomielite da MRSA TcpO2 12 mmHg
Glicemia 348 mg/dL PA 95/60 mmHg, FC 103 bpm Febbre con brivido (39.3°c) GB 17.500 (N 93%)
GardaLakeDiabeticFoot➢RICOVERO
-Daptomicina 6 mg/kg/die -Eparina basso peso molecolare -Insulina -Scarico assoluto del piede
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24 feb visita ambulatoriale diabetologo, ch.vascolare infermiera spec. Wound care tampone microbiologo, infettivologo rx piede radiologo 25 feb debridement + amputazione V raggio diabetologo, personale reparto equipe sala operatoria 02 mar studio angiografico + PTA radiologo interventista chirurgo vascolare 24 mar amputazione Lisfranc diabetologo equipe sala operatoria 02 apr medicazioni reparto diabetologo infermiera spec. Wound Care 17 apr medicazioni ambulatorio diabetologo infermiera spec. Wound Care 06 mag calzature definitive e prevenzione tecnico ortopedico, podologo, diabetologo
Gestione multidisciplinare
Ricovero 1 12 gg
Ricovero 2 8 gg
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Gangrena V raggio Osteomielite IV V raggio Infezione da Pseudomonas Aer TcpO2 17 mmHg
Glicemia 328 mg/dL PA 155/60 mmHg, FC 89 bpm TA 36.8°c GB 11.500 (N 68%)
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TcpO2 17 mmHg TcpO2 40 mmHg
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TERAPIA MULTIMODALE
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TEMPO TOTALE DI GUARIGIONE
56 giorni
GardaLakeDiabeticFootPOSSIBILI CAUSE DEGLI INSUCCESSI
1) PIEDE ISCHEMICO
2) INADEGUATA TERAPIA ANTIBIOTICA DI SUPPORTO
3) FRETTA TERAPEUTICACOMPLIANCE DEL PAZIENTE
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Grazie per l'attenzione
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Raro cade
chi ben ca
mmina
Peschiera del Garda (VR) · 7 aprile 2017
Leonardo da Vinci, “Studio di un piede con misure”, circa 1490 (Windsor, The Royal Collection)
SEGRETERIA SCIENTIFICA Dott. Cristian NicolettiDott. Marco Piacentini
SEGRETERIA ORGANIZZATIVACOGEST M. & C. SrlVicolo San Silvestro, 6 - 37122 VERONATel. 045 597940 - Fax 045 597265E-mail: [email protected] www.cogest.info
PODOLOGIA EPIEDE DIABETICO
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