Tb hiv coinfection dr. kurnia f. jamil 20 april 2013

PREVALENSI HIV DI ASIA

HIV Prevalence in the South-East Asia Region : 2008

Nepal70.000

Myanmar242.000

Thailand610.000India

2.300.00

Indonesia293.000

Five countries account for the majority of PLHIV in the RegionFour of these countries are among the countries with the highest burden of TB

Perkiraan HIV di Jakarta

ISTC Training Modules 2008

Estimated TB Incidence Rates

Rate per 100 000

0-9

10 - 24

25 - 49

50 - 99

100 - 300

300 or more

No Estimate

The countries of SEAR account for over

a third of the global burden of TB;

>90% in five high TB burden countries

Progress of HIV testing for notified TB patients Global

Proportion of TB PatientsTested for HIV

Key

No reported activity

< 15%

15 to 50%

51 to 75%

More than 75%

2004 2005

2006 2007

3 %

12 % 16 %

9 %

Progress of HIV testing for notified TB patients Asia Pacific

Proportion of TB PatientsTested for HIV

Key

No reported activity

< 15%

15 to 50%

51 to 75%

More than 75%0.2 of 3.1 million notified TB patients

were tested in ASIA PACIFIC REGION in 2007

2004

2005

2006

2007

0.3 %

1.9 %

3.7 %

6.0 %


5.7 Source: UNGASS data provided by countries, 2008.

Oceania(2) (10)

East

Asia(12)

Eastern

Asia(12)

America Europe(14) and

North

Africa

and

Middle

East(3)

(Number of countries reporting)

GLOBALCaribbean Latin(76)

South

and

South-

Central East Asia(8)

Sub-

Saharan

Africa(22)

Western

and

Central

Europe(3)

Percentage of incident tuberculosis casesin people living with HIV receiving both antiretroviral

and anti-tuberculosis medications, 2007

100

80

60

%

40

20

0

(Note: No data from North America)

22 negara yg terbeban: 80% dari semua kasus baru

0

500

1000

1500

2000

India

Ch

ina

Indonesia

Bangla

desh

Nig

eria

Pakis

tan

Phili

ppin

es

South

Afr

ica

Ru

ssia

n F

ed

era

tio

n

Eth

iopia

DR

Congo

Vie

t N

am

Kenya

UR

Tanzania

Bra

zil

Thaila

nd

Myanm

ar

Zim

babw

e

Ug

an

da

Ca

mb

od

ia

Afg

hanis

tan

Mo

zam

biq

ue

Es

tim

as

i k

as

us

ba

ru T

B (

x 1

00

0)

Infeksi TB

TB aktif

HIV dgn risiko

HIV + dgn TB aktif

HIV +


TB merupakanpenyebab kematianutama bagi penderitaHIV di seluruh dunia

Mortalitas TB dan HIV

Jumlah kasus TB HIV meningkat 2 kali

lipat pada tahun 2007

Th 2006 : 0,7 juta --> Th 2007 : 1,37 juta

Perhatian terhadap pencegahan dan

penatalaksanaan kasus TB HIV perlu

ditingkatkan

Efek TB terhadap progresifitasInfeksi HIV

TB meningkatkan progresifitas HIV

Penderita TB dengan HIV sering mempunyai viral

loads HIV yang tinggi

Penurunan imunitas lebih cepat, dan pertahanan hidup

bisa lebih singkat walaupun pengobatan TB berhasil

Penderita TB/HIV mempunyai kemungkinan hidup

lebih singkat dibanding penderita HIV yg tidak pernah

kena TB

ART menurunkan tingkat kematian pada pasien

TB/HIV

Epidemiologi ko-infeksi TB-HIV

1/3 ODHA terinfeksi TB

TB merupakan IO terbanyak dan

penyebab kematian utama pada ODHA

40 % kematian ODHA terkait dengan TB

Epidemiologi ko-infeksi TB-HIV

3,2 juta koinfeksi TB-HIV terdapat di Asia

Selatan & Tenggara

Diperkirakan dalam 3-5 tahun

mendatang, 20-25% kasus TB pada

beberapa negara di Asia Selatan &

Tenggara berhubungan langsung dengan

HIV

Infeksi TB vs Penyakit TB (TB aktif)

Infeksi TB – organisme ada, tetapi bersifat

dormant (tidur), tidak dapat menginfeksi

orang lain

Penyakit TB – orang tsb sakit dan dapat

menularkan penyakitnya ke orang lain

10% orang dgn infeksi TB akan menjadi

penyakit TB

Setiap orang dgn TB aktif dapat menginfeksi

10-15 orang/tahun

Kapan infeksi TB menjadi penyakit?

Kebanyakan terjadi dalam 2 tahun pertama setelah infeksi

Jika orang menjadi immunocompromised HIV

Kanker

Khemoterapi

Diabetes yang tidak terkontrol

Malnutrisi

Interaksi TB-HIV

HIV merupakan faktor risiko utama menyebabkan TB aktif

Jumlah progresi menjadi TB aktif:

> 40 % pada pasien dengan HIV

5 % pada pasien tanpa HIV

Risiko reaktifasi infeksi TB:

2.5-15 % setiap tahun pada pasien dgn HIV

< 0.1 % setiap tahun pada pasien tanpa HIV

TB mempercepat perjalanan infeksi HIV

Pasien dgn koinfeksi TB-HIV mempunyaiviral load sekitar 1 log lebih besar daripadapasien tanpa TB

Angka mortalitas pada ko-infeksi TB-HIV k.l. 4 x lebih besar daripada pasien denganhanya TB sendiri

Interaksi TB-HIV

Boom, 2001

MTB replication

(reactivation/

persistance)

MTB mediated

imm. activation

Increased HIV

replication

CD4 depletion

HIV progression

CD4 loss

due to HIV

Intervention Inhibit MTBReduce HIV

Replication

TNF-

IL-6 IL-10

TGF- IL-1

Interaksi TB-HIV

Kerentanan

Presentasi

Progresi Penyakit

Mortalitas

TBHIV

Interaksi TB-HIV

CD4+/uL

Re

lati

ve l

ife

tim

e r

isk

o

f tu

be

rcu

losi

s

1.0

2.0

3.0

4.0

0 200 400 600 800

Efek jumlah CD4 terhadap risiko TBdi antara ODHA

0

5

10

15

20

Italia AS Afrika Selatan

>350 200-350 <200

Insidens TB (per 100 /thn)

Antonucci JAMA 1995;274:143; Markowitz Ann Int Med 1997;126:123; Badri Lancet 2002;359:2059

TB dan AIDS

Risiko TB

selama hidup

10%

60%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

PPD+/HIV-negatif PPD+/HIV+

Relationship between CD4 and clinical and pathological form of TB

Kapankah pemeriksaan uji HIV pada pasien TB ?

Dimana - Di daerah dg prevalensi HIV tinggi

Siapa - Pasien TB dg risiko tinggi terkena

infeksi HIV

Bagaimana - Pasien TB dengan keluhan

tanda/gejala yg menimbulkan

dugaan HIV

Daerah dengan prevalensi tinggi:

• Sub-Sahara Afrika• Indonesia ; beberapa daerah tertentu di:

Papua, Jakarta, Jawa Timur dan Jawa Barat, Bali, Kepri, Kalimantan Barat, Jawa Tengah danSumatera Utara

Kelompok orang dengan risiko tinggi:

Pengguna narkoba suntik Pekerja seks komersial Biseksual Homoseksual Narapidana

Gambaran Klinis TB dengan suspek HIV

Gejala klinis TB ditambah kelainan dibawah ini:

• Penurunan berat badan >10 kg (atau > 20%

dari berat badan) dalam 4 bulan

• Diare >1 bulan

• Nyeri saat menelan (odynophagia)

• Perasaan terbakar di kaki (neuropathy)

Tanda :• Bekas herpes zoster• Skin rash yg gatal• Lesi kulit atau membranmukosa yg berwarna gelapatau kemerahan (Kaposi’ssarcoma)

• Limfadenopati generalisata• Oral Candidiasis• Oral hairy leukoplakia• Necrotizing gingivitis• Aphthous ulcers (severe orrecurrent)

• Persistent painful genitalulceration

•Angular chelitis

Hasil X-foto Toraks pasien TB

dengan infeksi HIV

HIV awalHIV lanjut

(severe immuno-compromise)

Infiltrat interstitial

Limfadenopati hilar

Perbandingan gambaran klinis TB padapenderita terinfeksi HIV dan tidak terinfeksi HIV

Gambaran HIV (+) HIV (-)

Keluhan respirasi +++ +++

Penyakit ekstra paru +++ +

Kavitas + +++

Foto toraks atipikal +++ +

PPD neg ++ +

Efek samping obat ++ +

Angka mortalitas +++ +

Relaps ++ +

Diagnosis TB pada Penderita HIV

Tidak sama dengan gejala umum TB

Demam dan penurunan berat badan merupakan gejalayang penting

Batuk bukan gejala yang umum

Banyak variasi pada gambaran foto toraks

Lebih banyak TB ekstra paru dan TB disseminata

Diagnosis diferensial lebih luas

Lokasi TB Ekstra paruyang sering ditemukan

Lymph Nodes: Cervical > axillary > inguinal

Serosal disease: pleural, pericardial

Genitourinary tract

Central nervous system:

meningitis, tuberculoma

Bone and joint

Soft tissue abscesses

Disseminated disease

TB Ekstra paru: Diagnosis

Prosedur Diagnostik: foto toraks, aspirasi jarum halus, ultrasonografi, biopsi

Diagnosis dapat ditegakkan dengan dugaan klinis, jika penyakit lain dapat disingkirkan dan spesimen dari lesi sulit didapat

PadaTB Ekstra paru, perlu diperiksa apakah disertai dengan TB paru berdasarkan sputum BTA dan foto torak

Pada HIV, TB ekstra paru merupakan tanda bahwa penyakitnya sudah lanjut (advanced)

Kolaborasi TB/HIV

Koordinasi program TB - HIV diperlukan utk :

Mencegah HIV pada pasien TB

Mencegah TB pada pasien HIV

Pemeriksaan pasien dan kontak ( untuk TB danHIV )

Koordinasi pengobatan dan penyediaan obat

Paduan OAT pada pasien TB HIV

Semua pasien (termasuk mereka yg terinfeksi

HIV) yg belum pernah diobati harus diberi

paduan obat lini pertama yang disepakati

secara internasional :

• Fase awal: 2 bulan INH, RIF, PZA, and EMB

• Fase lanjutan: 4 bulan INH and RIF, atau

• 6 bulan dengan INH and EMB (kegagalan

pengobatan lebih tinggi pada pasien HIV)

• Dosis OAT seharusnya mengikuti anjuran

Internasional

• Kombinasi dosis tetap sangat dianjurkan

Pemberian OAT dan ARV

Pada pemberian OAT dan ARV perlu dipertimbangkan:

Interaksi antara obat-obat yang digunakan

Peran antiretroviral therapy (ART)

Overlap efek samping obat

Immune-reconstitution inflammatory syndrome (IRIS)

Masalah kepatuhan pengobatan

Pemberian ART pada pasien TB HIV

Indikasi pemberian ART pada pasien TB/HIV berdasarkan: Status penyakit HIV (kadar CD4)

Keberhasilan pengobatan dan paduan OAT yang sedang dilakukan

Kepatuhan pengobatan dan efek samping

Jika belum diobati dengan ART pada saatdiagnosis TB, keputusan untuk memulai ART didasarkan faktor2 berikut.

Obat ARV di Indonesia

Nama Generic Grup Nama Merek

Zidovudine/AZT NRTI Zidovex, Antivir

Lamivudine/3TC NRTI Hiviral

Stavudine NRTI Stavir, Zerit

Didanosine NRTI Videx

Nevirapine NNRTI Neviral

Nelfinavir PI Nelvex

Efavirenz/EFZ NNRTI Evafir

Zidovudine + Lamivudine Duviral

Stavudine + Lamivudine Coviro-LS3*

Stavudine + Lamivudine + Nevirapine Triomune, GPOVir

Obat ARV pilihan:• ZDV/3TC/EFV• d4T/ 3TC/ EFV • ZDV/3TC/SQV/r (1600/200) • d4T/3TC/SQV/r (1600/200)• ZDV/3TC/LVP/RTV (400/400)• d4T/3TC/LVP/RTV (400/400)• ZDV/3TC/ABC• d4T/ 3TC/ ABC • ZDV/3TC/SQV/RTV (400/400)• d4T/ 3TC/ SQV/RTV (400/400)

Jika tidak ada EFV, bisa dipergunakan NVP(2 minggu I 200 mg/hari, selanjutnya 2 x 200 mg)

Obat ARV yang digunakan

Kapan Memulai Antiretroviral padapasien TB HIV dalam OAT


Jika pemeriksaan CD4 tersedia :

Nilai CD4

< 200

200 - 350

> 350

ART

Mulai ART begitu pengobatan

TB tidak disertai efeksamping( 2 – 8 minggu OAT)

Mulai ART setelah OAT fase

intensif selesai

Tunda ART sampaipengobatan TB selesai

Kapan Memulai Antiretroviral padapasien TB HIV dalam OAT

Gambaran klinis ART

Adanya TB paru dan tanda HIV advanced , atau tidak adaperbaikan secara klinis; adanyaTB ekstra paru

Mulai ART begitu pengobatan TB tidak disertai efek samping( 2 – 8 minggu OAT)

TB paru BTA negatif, beratbadan bertambah denganpengobatan, tanpa tanda/gejalaHIV advanced

Mulai ART setelah OAT fase intensif selesai

TB paru BTA positif, berat badanbertambah dgn pengobatan, tanpa tanda/gejala HIV advanced

Tunda ART sampai pengobatanTB selesai

Jika pemeriksaan CD4 tidak tersedia :

Terapi ko-infeksi TB-HIV

Status klinis Tidak ada CD4 Ada CD4

Hanya TB paru (tidak ada

tanda lain Stad 3 atau 4)

OAT diberikan sampai

selesai, baru dilanjutkan

dengan ART

Jika CD4 > 350:

Mulai dan selesaikan OAT, lalu

mulai ART kecuali jika timbul

tanda2 Stad 4 non-TB (mulai lebih

dini, tergantung penilaian klinis)

Jika CD4 200-350:

Mulai OAT. Mulai ART setelah fase

intensif (mulai lebih cepat jika

toleransi baik)

Jika CD4 < 200

Mulai OAT. Mulai ART segera jika

OAT dapat ditoleransi (2 minggu –

2 bulan)

TB paru disertai tanda2

Stad 3 atau 4 lainnya

Mulai OAT

Waktu pemberian ART

tergantung penilaian klinis

yg berkaitan dgn tanda2 lain

imuno defisiensi

TB ekstra paru Mulai terapi TB

Mulai ART segera jika OAT dapat ditoleransi (2 minggu – 2 bulan)

tanpa melihat jumlah CD4

TB-HIV apa yg diberikan pertama kali?

AZT/3TC/ABC

AZT (d4T)/3TC/EFZ

d4T (AZT) 3TC/NVP

2NRTI/ SQV/rtv

2NRTI/LPV/rtv

Jumlah pil sedikit, kurang poten Hypersensitifitas IRIS?

Kehamilan! Neuropati EFZ 600-800 mg

Neuropati, hepatotoksik, dosis?

Dosis yg digunakan: 1000/100 BID (jumlah pil banyak) atau 1200/200 mg 1x/hari

LOP 400mg/rtv 400 mg 2x/hari, efek samping!!

Dgn HAART

Tidak Ya

CD4 <200 CD4 200-350 CD4 > 350

MulaiHAART

dlm 2 minggu

Mulai rejimen TB

MulaiHAART

dlm 2 bulan

Tanpa HAART

Teruskandan sesuaikandosisnya


Efek Rifampisin terhadap obat2

anti HIV

Protease inhibitor Saquinavir 80 % berkurang

Ritonavir 35 % berkurang

Indinavir 92 % berkurang

Nelfinavir 82 % berkurang

Amprenavir 81 % berkurang

Nonnucleoside reverse transcriptase inhibitor (NNRTI) Nevirapine 37 % berkurang

Efavirenz 26 % berkurang

Reverse transcriptase inhibitor Tidak ada efek

TB dan HIV:Pemberian HAART segera vs ditunda

Alasan menunda terapi HIV sampai TB diobati:

1. HIV merupakan penyakit kronis.

2. Adherence dapat bermasalah.

3. Manajemen toksisitas lebih rumit.

4. Immune restoration dapat menimbulkan “paradoxical reactions.”

Alasan memulai terapi HIV pada awal TB:

1. TB berkaitan dengan aktifasi imun, peningkatan replikasi HIV, dan mempercepat progresi penyakit HIV.

2. Terapi antiretroviral yg poten dapat mengurangi jumlah HIV RNA, memperbaiki fungsi imun dan memperlambat progresi penyakit HIV.

3. Terapi HIV mengurangi risiko timbulnya IO yang lain.

TB dan HIV:Pemberian HAART segera vs ditunda

Masalah terapi:• Adherence / jumlah pil banyak

• Efek toksisitas yang tumpang tindih

mual muntah, ruam kulit, hepatitis, anemi

• Interaksi obat

Rifampisin merupakan enzyme inducer yang kuat

• ‘Paradoxical worsening’ TB

Reaksi Immune reconstitution

Lebih sering jika ART dimulai lebih dini pada terapi TB

Jika mungkin tunda ART sampai fase intensif selesai


Efek samping

HAART

- demam

- ruam kulit

- gangguan hati

- neuropati

Terapi TB

- demam

- ruam kulit

- gangguan hati

- neuropati

Sering terjadi dan sama

Immune Reconstitution Inflammatory Syndrome (IRIS)

TB Immune reconstitution

Infeksi TB yang sebelumnya tenangmenjadi nyata 2-3 minggu setelah memulai ART akibat meningkatnya respons inflamasi

Gejala meliputi demam, limfadenopati, abses, lesi paru yang bertambah buruk dan meluasnya lesi sus. saraf pusat, artritis

Rujukan dan perawatan TB-HIVProgram AIDSProgram TB

Pro

filaksis

IO

Tera

pi IO

AR

T

Pera

wata

n P

alla

tif

Intensive Phase

Du

ku

ng

an

psik

o-s

osio

-eko

no

mi

Pen

ceg

ah

an

HIV

Entry point/T&C

Terapi TB (DOT)

Fase lanjutan

Penemuan kasus/

diagnosis

Fase intensif

Multi-drug Resistant (MDR) TB

• MDR-TB terjadi jika timbul resistensi terhadap isoniazid dan rifampisin

• Sekitar 300 000 kasus baru MDR-TB setiap tahun

• Saat ini 79% MDR-TB resisten terhadap paling sedikit 3 atau 4 OAT

• Disebabkan oleh pemberian obat yang tidak sesuai dan adherence yang buruk

Multi-drug Resistant (MDR) TB

• Secara bermakna meningkatkan angka morbiditas dan mortalitas

• Memerlukan penggunaan terapi lini kedua yang mahal dan toksik

• Strategi DOTS penting dalam mencegah terjadinya MDR-TB

Hal penting - HIV-TB

TB adalah penyebab IO terbesar

TB bisa terjadi pada semua tahapan HIV

HIV merupakan faktor pencetus terbesar untuk terjadinya TB aktif

Semakin lanjut tahapan dari HIV semakin tidak khas gambaran TB

Anergi terhadap tes tuberkulin meningkat seiring dengan menurunnya CD4

Terapi jangka pendek adekuat untukpengobatan

Profilaksis INH efektif tetapi masih kontroversi

Penanganan klinis yang tepat memperbaikiprognosis walaupun tanpa ART

ART dapat diberikan bersama-sama dengan OAT, tetapi dengan pilihan ART terbatas jikadigunakan rifampisin

Hal penting - HIV-TB

Pemberian Kotrimoksazol pada pasien TB/HIV

Pasien TB dan infeksi HIV seharusnya diberi kotrimoksasol sebagai pencegahan infeksi lainnya

Semua pasien TB yang positif HIV seharusnya menerima Terapi Pencegahan Kotrimoksasol (CPT) tanpa peduli jumlah CD4, paling tidak selama dalam pengobatan TB

CPT dianjurkan untuk semua pasien dengan jumlah sel CD4 kurang dari 200 sel/mm3

[Anjuran WHO]

Efek Samping OAT/ARV

Efek Samping OAT ARV

Skin rash PZA, RIF, INHNevirapineEfavirenzAbacavir

Mual, muntah PZA, RIF, INHZidovudineRitonavirAmprenavirIndinavir

HepatitisPZA, RIF, INH

NevirapineProtease inhibitors

Leukopenia,anemia

RIF Zidovudine

Burman et al, Am J Respir Crit Care Med 2001

IRIS

Immune Reconstitution Inflammatory Syndrome (IRIS)

Perburukan klinis pada saat respons yang baik terhadap ART Reaksi paradoksal dimana kondisi menjadi

lebih parah saat respon ART baik

Waktu timbulnya IRIS Umumnya dalam 6 minggu pertama pemberian

ART (sering dalam waktu 2–3 minggu, tapi dapatjuga beberapa bulan setelah memulai ART)

Rujuk ke spesialis jika menduga IRIS

WHO Policy on TB/HIV

+ the “4th I”

“Integrated case management”

+ D. Systems strengthening

Establish regular interaction

Resource mobilization

Capacity building

Involve communities, NGOs

Strategy for TB- HIV in the

SEA Region

3 I’s

The 3 “I’s” (+ The 4th “I”)

1. Intensified TB case finding (ICF)

2. Isoniazid preventive therapy ( IPT)

3. Infection control (IC) for TB in HIV care ( + )

4. Integrated Case Management (ICM)

Implementation of IPT (2005-2007)

2005 (10 countries, 26000 cases)



Progressing but still poor implemented…

RINGKASAN

TB meningkatkan progresifitas HIV

HIV meningkatkan progresifitas TB

Jika ada tanda, gejala dan/atau faktor risiko HIV pada pasien TB, lakukanlah uji HIV

Pada infeksi TB yang disertai HIV, gambaran klinisdan foto toraks dari TB bisa tidak khas(atypical)

PengobatanTB standard umumnya menyembuhkanTB dengan ko-infeksi HIV

ART bagi pasien yg memenuhi syarat sangatmeningkatkan immunitas.

Diperlukan penerapan "The 4 I’s”

Diperlukan koordinasi pengobatan TB dan HIV

Tb hiv coinfection dr. kurnia f. jamil 20 april 2013

Health & Medicine

Transcript of Tb hiv coinfection dr. kurnia f. jamil 20 april 2013