tarifpelayanan
-
Upload
helmanukurniadi -
Category
Documents
-
view
216 -
download
0
Transcript of tarifpelayanan
-
7/24/2019 tarifpelayanan
1/9
~ENTERIKEl.IANGAN
IEPUBLIK INDONESIA
SALINAN
PERATURANMENTERI KEUANGANREPUBLIK INDONESIA
NOMOR
40/PMKOS/2012
TENTANG
TARIF LAYANANBADANLAYANANUMUM
POLITEKNIKKESEHATAN SURABAYAPADAKEMENTERIAN KESEHATAN
DENGAN RAHMATTUHANYANGMAHAESA
MENTERI KEUANGANREPUBLIK INDONESIA,
Menimbang : a. bahwa berdasarkan ketentuan Pasal 9 Peraturan Pemerintah
Nomor 23 Tahun 2005 tentang Pengelolaan Keuangan Badan
Layanan Umum, tarif layanan instansi yang menerapkan
Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum ditetapkan
oleh Menteri Keuangan atas usulan menterijpimpinan
lembaga;
b. bahwa Politeknik Kesehatan Surabaya pada Kementerian
Kesehatan telah ditetapkan sebagai Instansi Pemerintah yang
menerapkan Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum
berdasarkan Keputusan Menteri Keuangan Nomor
495/KMK.05/2010;
C.
bahwa Menteri Kesehatan melalui Surat Nomor
KU.O1.06/111/1134/2011 tanggal 18 Juli 20 lll, telah
mengajukan usulan tar if layanan Badan
Layana
n Umum
Politeknik Kesehatan Surabaya pada Kementerian
Kesehatan;
d. bahwa usulan tarif layanan Badan Layanan Umum
Politeknik Kesehatan Surabaya pada Kementerian
Kesehatan, telah dibahas dan dikaji oleh Tim Penilai;
e. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud
dalam huruf a, huruf b, huruf c, dan huruf d, perlu
menetapkan Peraturan Menteri Keuangan tentang Tarif
Layanan Badan Layanan Umum Politeknik Kesehatan
Surabaya pada Kementerian Kesehatan;
Mengingat
: 1. Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2003 tentang Keuangan
Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2003
Nomor 47, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 4286);
2. Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2004
Perbendaharaan Negara (Lembaran Negara
Indonesia Tahun 2004 Nomor 5, Tambahan
Negara Republik Indonesia Nomor 4355);
tentang
Republik
Lembaran
-
7/24/2019 tarifpelayanan
2/9
MENTERIKEUANGAN
REPUBLIK INDONESIA
3. Peraturan Pemerintah Nomor 23 Tahun 200~:; tentang
Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum [Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 48,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
4502);
4. Keputusan Presiden Nomor 56/P Tahun 2010;
MEMUTUSKAN:
Menetapkan : PERATURAN MENTERI KEUANGANTENTANG TARIF LAYANAN
BADANLAYANANUMUM POLITEKNIKKESEHATAN SURABAYA
PADAKEMENTERIANKESEHATAN.
Pasal1
Tarif layanan Badan Layanan Umum Politeknik Kesehatan
Surabaya pada Kementerian Kesehatan adalah imbalan atas jasa
layanan yang diberikan oleh Badan Layanan Umum Politeknik
Kesehatan Surabaya pada Kementerian Kesehatan.
Pasa12
Tarif layanan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 1, terdiri dari:
a. Tarif Seleksi Penerimaan Mahasiswa Baru (Sipenmaru);
b. Tarif Test Kesehatan;
c. Tarif Test Psikologi ;
d. Tarif Pengenalan Program Studi Mahasiswa (PPSM);
e. Tarif Kartu Tanda Mahasiswa (KTM);
f. Tarif Ucap Janji;
g. Tarif Matrikulasi;
h. Tarif Sumbangan Penyelenggaraan Pendidikan (SPP);
1.
Tarif Dana Pengembangan Pendidikan (DPP);
J Tarif Semester Pendek;
k. Tarif Penatausahaan Ijazah;
1. Tarif Wisuda;
m. Tarif Bahasa Inggris;
n. Tarif Internet;
o. Tarif Perpustakaan;
p. Tarif Legalisir Ijazah;
q. Tarif Legalisir Transkrip;
r. Tarif Jaminan Pelayanan Kesehatan Mahasiswa (JPKM);
s. Tarif Sewa Kamar Asrama Mahasiswa;
t. Tarif Layanan Makan Mahasiswa Asrama;
u. Tarif Laboratorium;
v. Tarif Klinik;
w. Tarif Teknik Elektromedik; dan
x. Tarif Penyediaan Sarana dan Fasilitas Uji Kompetensi.
-
7/24/2019 tarifpelayanan
3/9
MENTERIKEUANGAN
REPUBLIK INDONESIA
Pasal3
Tarif Layanan Badan Layanan Urnurn Politeknik Kesehatan
Surabaya pada Kernenterian Kesehatan sebagairnana dirnaksud
dalarn Pasal 2 tercanturn dalarn Larnpiran yang merupakan
bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Menteri ini.
Pasal4
(1) Badan Layanan Urnurn Politeknik Kesehatan Sura aya pada
Kernenterian Kesehatan dapat rnernberikan jasa layanan di
bidang pendidikan, penelitian, dan pengabdian masyarakat
berdasarkan kebutuhan dari pihak pengguna jasa rnelalui
kontrak kerja sarna.
(2) Tarif jasa layanan Badan Layanan Urnurn Politeknik
Kesehatan Surabaya pada Kernenterian Kesehatan
sebagairnana dirnaksud pada ayat (1) ditetapkan dalam
kontrak kerja sarna antara Direktur Politeknik Kesehatan
Surabaya pada Kernenterian Kesehatan dengan pihak
pengguna jasa.
(3) Direktur Politeknik Kesehatan Surabaya pada Kernenterian
Kesehatan wajib rnenyarnpaikan
copy
dokurnen kontrak kerja
sarna dengan pihak pengguna jasa kepada Menteri
Kesehatan dan Menteri Keuangan.
Pasal5
(1) Badan Layanan Urnurn Politeknik Kesehatan Surabaya pada
Kernenterian Kesehatan dapat rnelakukan Kerja Sarna
Operasional (KSO) dengan pihak lain dalarn rangka layanan
jasa di bidang pendidikan, penelitian, dan pengabdian
kepada rnasyarakat.
(2) Tarif layanan yang berasal dari KSO dengan pihak lain
sebagairnana dirnaksud pada ayat (1) ditetapkan
berdasarkan kontrak kerja sarna antara Direktur Politeknik
Kesehatan Surabaya pada Kernenterian Kesehatan dengan
pihak lain.
(3) Direktur Politeknik Kesehatan Surabaya pada Kementerian
Kesehatan wajib rnenyarnpaikan copy dokurnen koritrak kerja
sarna dengan pihak lain kepada Menteri Kesehatan dan
Menteri Keuangan.
(4) KSO sebagairnana dirnaksud pada ayat (1) tidak terrnasuk
KSO pernanfaatan aset.
-
7/24/2019 tarifpelayanan
4/9
MENTERIKEUANGAN
REPUBLIK INDONESIA
4
Pasal6
(1) Terhadap mahasiswa dari kalangan Keluarga Miskii (Gakin)
dapat diberikan bantuan biaya pendidikan maksimal sebesar
50 (lima puluh persen) dari tarif layanan Sumbangan
Penyelenggaraan Pendidikan Badan Layanan Umum
Politeknik Kesehatan Surabaya pada Kementerian
Kesehatan.
(2) Pemberian tarif layanan sebesar 50 (lima puluh persen)
sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilaksanakan dengan
mempertimbangkan kondisi keuangan Badan Layanan
Umum Politeknik Kesehatan Surabaya pada Kementerian
Kesehatan.
(3) Mahasiswa dari kalangan Keluarga Miskin (Gakin) yang
dapat diberikan tarif layanan Sumbangan Penyelenggaraan
Pendidikan sebesar 50 (lima puluh persen) sebagaimana
dimaksud pada ayat (1) ditetapkan dengan Keputusan
Direktur Politeknik Kesehatan Surabaya.
Pasal 7
Peraturan Menteri ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.
Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan
pengundangan Peraturan Menteri ini dengan penempatannya
dalam Berita Negara Republik Indonesia.
Ditetapkan di Jakarta
pada tangga112 Maret 2012
MENTERI KEUANGAN
ttd.
AGUS DW MARTOWARDOJO
,, ,
-
7/24/2019 tarifpelayanan
5/9
LAMPlRAN
PERATURAN MENTERI KEUAl\GAN REPUBLIK INDONE
NOMOR
TENTANG
TARIF LAYANAN BADAN LAYANAN UMUM POLITEK {
KESEHATAN SURABAYA PADA KEMENTERI
KESEHATAN
MENTERI KEUANGAN
REPUBLIK INDONESIA
TARIF LAYANANBADANLAYANANUMUM
POLITEKNIKKESEHATANSURABAYAPADAKEMENTERIANKESEHATAN
No. J enis Layanan
Satuan
-Tarif (Rp)
1.
Seleksi Penerimaan Mahasiswa Baru
Per calon mahasiswa 150.000,-
(Sipenmaru)
2. Test
Kesehatan
Per calon mahasiswa 100.000,-
3. Test
Psikologi
Per calon mahasiswa
100.000,-
4.
Pengenalan Program Studi Mahasiswa
(PPSM)
a.
Jurusan Keperawatan Per
mahasiswa
2.350.000,-
b. Jurusan Kebidanan
Per
mahasiswa
2.250.000,-
c.
Jurusan Kesehatan Lingkungan Per
mahasiswa
1.950.000,-
d.
Jurusan Analis Kesehatan Per
mahasiswa
1.800.000,-
e.
Jurusan Teknik Elektromedik Per
mahasiswa
1.800.000,-
f. Jurusan Kesehatan Gigi
Per
mahasiswa
1.800.000,-
g.
Jurusan Gizi Per
mahasiswa
2.050.000,-
5.
Kartu Tanda Mahasiswa (KTM)
Per
mahasiswa
20.000,-
6
Ucap Janji
a.
Program diploma dalam kota
Per
mahasiswa
208.000,-
b.
Program diploma luar kota
Per
mahasiswa
230.000,-
7
Matrikulasi
Per mahasiswaj mata
200.000,-
kuliah
8. Sumbangan Penyelenggaraan Pendidikan
(SPP)
a. Program Reguler
1)
Program Studi D-III Keperawatan Per mahasiswaj semester
1.800.000,-
2) Program Studi D-III Kebidanan Per mahasiswaj semester
2.400.000,-
3) Program Studi D-I1IKesehatan Per mahasiswaj semester
1.200.000,-
Lingkungan
4) Program Studi D-III Analis Kesehatan
Per mahasiswaj semester
1.800.000,-
5)
Program Studi D-III Teknik
Per mahasiswaj semester
1.500.000,-
Elektromedik
6
Program Studi D-III Kesehatan Gigi
Per mahasiswaj semester
1.500.000,-
7
Program Studi D-III Gizi
Per mahasiswaj semester
1.500.000,-
8) Program Studi D-IVKeperawatan
Per mahasiswaj semester
2.550.000,-
9) Program Studi D-IVKebidanan
Per mahasiswaj semester
3.180.000,-
10) Program Studi D-IVKesehatan
Per mahasiswaj semester
2.550.000,-
Lingkungan
11) Program Studi D-IVAnalis Kesehatan
Per mahasiswaj semester
2.550.000,-
12)
Program Studi D-IVTeknik Per mahasiswaj semester
2.550.000,-
Elektromedik
13) Program Studi D-IVKesehatan Gigi
Per mahasiswa/ semester
2.550.000,-
-
7/24/2019 tarifpelayanan
6/9
MENTERI KEUANGAN
REPUBLIK INDONESIA
,
J enis Layanan
Satuan
.....Tarif (Rp)
No.
b. Program Non Reguler
1)
Program Studi D-III Keperawatan
Per mahasiswa/ semester
2.400.000,-
2)
Program Studi D-III Kebidanan
Per mahasiswa./ semester
3.000.000,-
3)
Program Studi D-III Kesehatan
Per mahasiswa/ semester
1.500.000,-
Lingkungan
4)
Program Studi D-III Analis Kesehatan
Per mahasiswa/ semester
2.400.000,-
5)
Program Studi D-III Teknik
Per mahasiswa/ semester
1.800.000,-
Elektromedik
6) Program Studi D-III Kesehatan Gigi Per mahasiswa/ semester 1.800.000,-
9.
Dana Pengembangan Pendidikan (DPP)
a. Program Studi D-III Keperawatan
Per
mahasiswa
4.500.000,-
b. Program Studi D-III Kebidanan
Per
mahasiswa 5.500.000, -
c.
Program Studi D-III Kesehatan
Per
mahasiswa 3.000.000,-
Lingkungan
d. Program Studi D-IIIAnalis Kesehatan Per
mahasiswa 3.500.000,-
e. Program Studi D-III Teknik Elektromedik
Per
mahasiswa 4.000.000,-
f.
Program Studi D-III Kesehatan Gigi
Per
mahasiswa
3.000.000, -
g. Program Studi D-III Gizi Per
mahasiswa
3.000.000,-
h. Program Studi D-IVKeperawatan Per
mahasiswa
4.000.000,-
1.
Program Studi D-IVKebidanan
Per
mahasiswa
5.000.000,-
J
Program Studi D-IVKesehatan Per mahasiswa 3.500.000, -
Lingkungan
k. Program Studi D-IVAnalis Kesehatan
Per
mahasiswa
3.500.000,-
Program Studi D-IVTeknik Elektromedik Per
mahasiswa 3.500.000,-
m.Program Studi D-IVKesehatan Gigi Per
mahasiswa 3.500.000,-
10. Semester Pendek
Per mahasiswa/ SKS 200.000,-
11.
Penatausahaan Ijazah Per mahasiswa 65.000,-
12. Wisuda
Per mahasiswa 550.000,-
13.
Bahasa Inggris
a.
TO L
untuk mahasiswa Per mahasiswa/Jcegiatan 260.000,-
b.
I LTS
untuk mahasiswa Per mahasiswaj'kegiatan
260.000,-
14. Internet
Per mahasiswaj tahun 30.000,-
15.
Perpustakaan
Per mahasiswaytahun 30.000,-
16.
Legalisir Ijazah
Per lembar
l.500,-
17.
Legalisir Transkrip
Per lembar
l.500,-
18.
J aminan Pelayanan Kesehatan Mahasiswa
Per mahasiswe./ tahun
30.000,-
(JPKM)
19.
Sewa kamar asrama mahasiswa
Per mahasiswaj'bulan 100.000,-
-
7/24/2019 tarifpelayanan
7/9
MENTERIKEUANGAN
REPUBLIK INDONESIA
- 3 -
No.
J
enis Layanan
Satuan
Tarif(Rp)
20.
Layanan makan mahasiswa asrama
Per mahasiswa/Bulan
500.000,-
21.
Laboratorium
A.
Pe1ayanan Laboratorium Terpadu
1)Analis Kesehatan
a)
Uji Mikrobakterium
Per uji/pemeriksaan
15.000,-
b)
Uji Pembiakan bakteri Per uji Zpemeriksaan
65.000,-
c)
Pemeriksaan Go1ongan Darah
Per orang/ pemeriksaan
17.000,-
d) Pemeriksaan
HBsAg
Per orang/ pemeriksaan 27.000,-
e)
Pemeriksaan HBsAb Per orang/ pemeriksaan
31.000,-
f
Pemeriksaan Tes Kehami1an
Per orang/ pemeriksaan
17.000,-
g)
Pemeriksaan
Urine
Per orang/ pemeriksaan 22.000,-
2)
Kesehatan Lingkungan
a)
Penyediaan Biota Uji Dewasa Per ekor /kegiatan 250,-
Nyamuk
b)
Penyediaan Biota Uji Te1ur Per ekor /kegiatan
3.400,-
Nyamuk
c) Penyediaan Biota Uji Larva Per larvaj kegiatan
3.400,-
Nyamuk
d) Penyediaan Biota Uji Dewasa Lalat
Per ekor /kegiatan 200,-
e) Penyediaan Biota Uji Dewasa Per ekor /kegiatan 300,-
Kecoak
B. Pe1ayanan Laboratorium Bahasa
1)
General English
untuk Karyawan Per peserta
175.000,-
2) TOEFL untuk Karyawan
Per peserta
451.000,-
3)
fELTS untuk Karyawan
Per peserta
451.000,-
4)
General English
untuk Umum
Per peserta
451.000,-
5)
TOEFL
untuk Umum
Per peserta
550.000,-
6) fELTS untuk Umum
Per peserta
550.000,-
22. K1inik
A. Klinik Kesehatan Gigi
a. Klinik Kesehatan Gigi
Karcis dan Pemeriksaan
Per pasien Zkunjungan
6.000,-
2)
Tumpatan
Amalgam
Ke1as
Per pasien Ztumpatan
26.000,-
3) Tumpatan
Composit
Per pasien Ztumpatan
38.000,-
4)
Pulpotomi
dengan
Trimix
Per pasien Ztindakan
39.000,-
5
Pulp Caping
Per pasien Ztindakan
29.000,-
6
Devitalisasi Pulpa
Per pasien Ztindakan
27.000,-
7) Tumpatan Sementara
Per pasien Ztumpatan
16.000,-
8
Fissure Sealant
Per pasien Ztindakan
23.000,-
9 Open Bur
Per pasien / tindakan
25.000,-
1 Oclusal Grinding
Per pasierr/tindakan
17.000,-
11 Eugenol Cavit
Per pasien/tindakan
18.000,-
2 Scalling
per Rahang
Per pasien Ztindakan
52.000,-
13 Topical
Aplikasi per Rahang
Per pasien Ztindakan
35.000,-
14 Root Planning
Per pasien/tindakan
35.000,-
-
7/24/2019 tarifpelayanan
8/9
MENTERIKEUANGAN
REPUBLIK INDONESIA
4
No.
Jenis Layanan - Satuan
Tarif (Rp)
15) Pencabutan Gigi Sulung dengan
Per gigijpasien
25.000,-
Chloretyl
16) Pencabutan Gigi Sulung dengan
Per gigijpasien
37.000,-
Infiltrasi Anaesthesi
17) Pencabutan Gigi Permanent Akar
Per
gigijpasien
39.000,-
Tunggal
18) Pencabutan Gigi Permanent Akar
Per
gigijpasien 39.000,-
Dua
19) Pencabutan Gigi Permanent Akar Per
gigijpasien
40.000,-
Tiga
20) Pencabutan gigi permanen dengan Per
gigijpasien 61.000,-
komplikasi
21) Incisi Abses
Perpasien
tindakan 46.000,-
22) Penanganan
Dry Socket
Per pasien tindakan
33.000,-
23) Gigi Tiruan Lengkap bahan
Acrilic
Per pasienjtindakan
l.966.000,-
24) Gigi Tiruan Lengkap bahan
Per pasienjtindakan
2.153.000,-
Valplast
25) Gigi tiruan sebagian lepasan
Per pasien tindakan 559.000,-
bahan
Acrylic
26) Gigi tiruan sebagian lepasan
Per pasien tindakan
829.000,-
bahan Vaplast
27) Reparasi penambalan gigi Per pasien tindakan 95.000,-
28) Reparasi plat
rebasing
dan Per pasienjtindakan
323.000,-
cleaning
29 Metal frame 1 gigi 1 plat Per pasienjtindakan 840.000,-
30 Metal frame 1 rahang Per pasienjtindakan
1.884.000,-
31) Mahkota gigi 1 unit bahan Per pasienjtindakan
872.000,-
Porcelain
32) Pembongkaran Jembatan Gigi
Per pasienjtindakan
121.000,-
b. Klinik Kebidanan
1) Pelayanan KB Implant Per orangj pemeriksaan
275.000,-
2)
Pe1ayanan KB IUD
Per orangj pemeriksaan
372.000,-
3) Pe1ayanan KB Pil Per orangj pemeriksaan 27.000,-
4)
Pe1ayanan KB Suntik
Per orangj pemeriksaan
22.000,-
5)
Pe1ayanan Klinik INC
Per orangj pemeriksaan
330.000,-
6)
Pelayanan Klinik PNC
Per orangj pemeriksaan
1l.000,-
7)
Pe1ayanan Klinik ANC
Per orangj pemeriksaan
27.000,-
c. Klinik Keperawatan
1)
Pe1ayanan Home Care Rawat Luka
Per orang kunjungan
154.000,-
2
Pelayanan
Home Care
Angkat Per orangjkunjungan
149.000,-
Jahitan
3) Pelayanan Home Care Nebulizer Per orangjkunjungan
165.000,-
4) Pelayanan
Home Care
Penanganan Per orangjkunjungan 165.000,-
Nyeri
5) Pelayanan Nursing Center Rawat Per orangj pemeriksaan
44.000,-
Luka
-
7/24/2019 tarifpelayanan
9/9
MENTER I KEUANGAN
REPUBLIK INDONESIA
No.
J enis Layanan
Satuan
Tarif (Rp)
6)
Pelayanan
Nursing Center
Angkat
Per orang/pemeriksaan 39.000,-
Jahitan
7)
Pelayanan Nursing Center
Per orang/pemeriksaan 55.000,-
Nebulizer
8) Pelayanan
Nursing Center
Per orang/pemeriksaan 55.000,-
Penanganan Nyeri
9)
Pelayanan Nursing Center DM
Per orang/pemeriksaan
28.000,-
10) Pelayanan Klinik Keperawatan
Per orang/pemeriksaan
33.000,-
Pemantauan DM dan Hipertensi
11) Pelayanan Klinik Penanganan
Per orang/pemeriksaan
55.000,-
Nyeri
12) Pelayanan Klinik Nebulizer Per orangj'pemeriksaan
38.000,-
13) Pelayanan Klinik Angkat Jahitan
Per orang/pemeriksaan 38.000,-
14) Pelayanan Klinik Rawat Luka
Per orang/pemeriksaan
44.000,-
15) Pemeriksaan EKG
Per orangj'pemeriksaan 23.000,-
16) Pemeriksaan Nail Ekstractiori
Per orangypemeriksaan 54.000,-
17) Pelayanan Injeksi ntr Vena Per orang/ pemeriksaan 19.000,-
18) Pelayanan Injeksi
Intra Muscular
Per orang/pemeriksaan 14.000,-
19) Pelayanan Sirkumsisi
Per orang/pemeriksaan 384.000,-
20) Pengelolaan Klinik Perawatan
Per anakj'bulan 440.000,-
Anak Sehat
23.
Teknik Elektromedik
a. Photo Rontgen Per orang/ photo rontgen 77.000,-
b. Alat Pengukur BB dan Tinggi Bayi Unitypaket 13.750.000,-
24. Penyediaan Sarana dan Fasilitas Uji
Per kegiatanj'paket
2.900.000,-
Kompetensi
Salinan sesuai dengan aslinya
KEPALA~'~~~
KEPALABAGIANT...~K~ ENTERIAN
< : \
IL l .: \
{;~ IR O U MU M f
\ 1 0
GIARtO - - h
NIP 19 ,,0420-l.~0:210
.,
~
MENTERIKEUANGAN,
ttd.
AGUSD.W. MARTOWARDOJO