Download - tarifpelayanan

7/24/2019 tarifpelayanan

1/9

~ENTERIKEl.IANGAN

IEPUBLIK INDONESIA

SALINAN

PERATURANMENTERI KEUANGANREPUBLIK INDONESIA

NOMOR

40/PMKOS/2012

TENTANG

TARIF LAYANANBADANLAYANANUMUM

POLITEKNIKKESEHATAN SURABAYAPADAKEMENTERIAN KESEHATAN

DENGAN RAHMATTUHANYANGMAHAESA

MENTERI KEUANGANREPUBLIK INDONESIA,

Menimbang : a. bahwa berdasarkan ketentuan Pasal 9 Peraturan Pemerintah

Nomor 23 Tahun 2005 tentang Pengelolaan Keuangan Badan

Layanan Umum, tarif layanan instansi yang menerapkan

Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum ditetapkan

oleh Menteri Keuangan atas usulan menterijpimpinan

lembaga;

b. bahwa Politeknik Kesehatan Surabaya pada Kementerian

Kesehatan telah ditetapkan sebagai Instansi Pemerintah yang

menerapkan Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum

berdasarkan Keputusan Menteri Keuangan Nomor

495/KMK.05/2010;

C.

bahwa Menteri Kesehatan melalui Surat Nomor

KU.O1.06/111/1134/2011 tanggal 18 Juli 20 lll, telah

mengajukan usulan tar if layanan Badan

Layana

n Umum

Politeknik Kesehatan Surabaya pada Kementerian

Kesehatan;

d. bahwa usulan tarif layanan Badan Layanan Umum


Kesehatan, telah dibahas dan dikaji oleh Tim Penilai;

e. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud

dalam huruf a, huruf b, huruf c, dan huruf d, perlu

menetapkan Peraturan Menteri Keuangan tentang Tarif

Layanan Badan Layanan Umum Politeknik Kesehatan

Surabaya pada Kementerian Kesehatan;

Mengingat

: 1. Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2003 tentang Keuangan

Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2003

Nomor 47, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia

Nomor 4286);

2. Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2004

Perbendaharaan Negara (Lembaran Negara

Indonesia Tahun 2004 Nomor 5, Tambahan

Negara Republik Indonesia Nomor 4355);

tentang

Republik

Lembaran


2/9

MENTERIKEUANGAN

REPUBLIK INDONESIA

3. Peraturan Pemerintah Nomor 23 Tahun 200~:; tentang

Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum [Lembaran

Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 48,

Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor

4502);

4. Keputusan Presiden Nomor 56/P Tahun 2010;

MEMUTUSKAN:

Menetapkan : PERATURAN MENTERI KEUANGANTENTANG TARIF LAYANAN

BADANLAYANANUMUM POLITEKNIKKESEHATAN SURABAYA

PADAKEMENTERIANKESEHATAN.

Pasal1

Tarif layanan Badan Layanan Umum Politeknik Kesehatan

Surabaya pada Kementerian Kesehatan adalah imbalan atas jasa

layanan yang diberikan oleh Badan Layanan Umum Politeknik

Kesehatan Surabaya pada Kementerian Kesehatan.

Pasa12

Tarif layanan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 1, terdiri dari:

a. Tarif Seleksi Penerimaan Mahasiswa Baru (Sipenmaru);

b. Tarif Test Kesehatan;

c. Tarif Test Psikologi ;

d. Tarif Pengenalan Program Studi Mahasiswa (PPSM);

e. Tarif Kartu Tanda Mahasiswa (KTM);

f. Tarif Ucap Janji;

g. Tarif Matrikulasi;

h. Tarif Sumbangan Penyelenggaraan Pendidikan (SPP);

1.

Tarif Dana Pengembangan Pendidikan (DPP);

J Tarif Semester Pendek;

k. Tarif Penatausahaan Ijazah;

1. Tarif Wisuda;

m. Tarif Bahasa Inggris;

n. Tarif Internet;

o. Tarif Perpustakaan;

p. Tarif Legalisir Ijazah;

q. Tarif Legalisir Transkrip;

r. Tarif Jaminan Pelayanan Kesehatan Mahasiswa (JPKM);

s. Tarif Sewa Kamar Asrama Mahasiswa;

t. Tarif Layanan Makan Mahasiswa Asrama;

u. Tarif Laboratorium;

v. Tarif Klinik;

w. Tarif Teknik Elektromedik; dan

x. Tarif Penyediaan Sarana dan Fasilitas Uji Kompetensi.


3/9

MENTERIKEUANGAN

REPUBLIK INDONESIA

Pasal3

Tarif Layanan Badan Layanan Urnurn Politeknik Kesehatan

Surabaya pada Kernenterian Kesehatan sebagairnana dirnaksud

dalarn Pasal 2 tercanturn dalarn Larnpiran yang merupakan

bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Menteri ini.

Pasal4

(1) Badan Layanan Urnurn Politeknik Kesehatan Sura aya pada

Kernenterian Kesehatan dapat rnernberikan jasa layanan di

bidang pendidikan, penelitian, dan pengabdian masyarakat

berdasarkan kebutuhan dari pihak pengguna jasa rnelalui

kontrak kerja sarna.

(2) Tarif jasa layanan Badan Layanan Urnurn Politeknik

Kesehatan Surabaya pada Kernenterian Kesehatan

sebagairnana dirnaksud pada ayat (1) ditetapkan dalam

kontrak kerja sarna antara Direktur Politeknik Kesehatan

Surabaya pada Kernenterian Kesehatan dengan pihak

pengguna jasa.

(3) Direktur Politeknik Kesehatan Surabaya pada Kernenterian

Kesehatan wajib rnenyarnpaikan

copy

dokurnen kontrak kerja

sarna dengan pihak pengguna jasa kepada Menteri

Kesehatan dan Menteri Keuangan.

Pasal5

(1) Badan Layanan Urnurn Politeknik Kesehatan Surabaya pada

Kernenterian Kesehatan dapat rnelakukan Kerja Sarna

Operasional (KSO) dengan pihak lain dalarn rangka layanan

jasa di bidang pendidikan, penelitian, dan pengabdian

kepada rnasyarakat.

(2) Tarif layanan yang berasal dari KSO dengan pihak lain

sebagairnana dirnaksud pada ayat (1) ditetapkan

berdasarkan kontrak kerja sarna antara Direktur Politeknik

Kesehatan Surabaya pada Kernenterian Kesehatan dengan

pihak lain.

(3) Direktur Politeknik Kesehatan Surabaya pada Kementerian

Kesehatan wajib rnenyarnpaikan copy dokurnen koritrak kerja

sarna dengan pihak lain kepada Menteri Kesehatan dan

Menteri Keuangan.

(4) KSO sebagairnana dirnaksud pada ayat (1) tidak terrnasuk

KSO pernanfaatan aset.


4/9

MENTERIKEUANGAN

REPUBLIK INDONESIA

4

Pasal6

(1) Terhadap mahasiswa dari kalangan Keluarga Miskii (Gakin)

dapat diberikan bantuan biaya pendidikan maksimal sebesar

50 (lima puluh persen) dari tarif layanan Sumbangan

Penyelenggaraan Pendidikan Badan Layanan Umum


Kesehatan.

(2) Pemberian tarif layanan sebesar 50 (lima puluh persen)

sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilaksanakan dengan

mempertimbangkan kondisi keuangan Badan Layanan

Umum Politeknik Kesehatan Surabaya pada Kementerian

Kesehatan.

(3) Mahasiswa dari kalangan Keluarga Miskin (Gakin) yang

dapat diberikan tarif layanan Sumbangan Penyelenggaraan

Pendidikan sebesar 50 (lima puluh persen) sebagaimana

dimaksud pada ayat (1) ditetapkan dengan Keputusan

Direktur Politeknik Kesehatan Surabaya.

Pasal 7

Peraturan Menteri ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.

Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan

pengundangan Peraturan Menteri ini dengan penempatannya

dalam Berita Negara Republik Indonesia.

Ditetapkan di Jakarta

pada tangga112 Maret 2012

MENTERI KEUANGAN

ttd.

AGUS DW MARTOWARDOJO

,, ,


5/9

LAMPlRAN

PERATURAN MENTERI KEUAl\GAN REPUBLIK INDONE

NOMOR

TENTANG

TARIF LAYANAN BADAN LAYANAN UMUM POLITEK {

KESEHATAN SURABAYA PADA KEMENTERI

KESEHATAN

MENTERI KEUANGAN

REPUBLIK INDONESIA

TARIF LAYANANBADANLAYANANUMUM

POLITEKNIKKESEHATANSURABAYAPADAKEMENTERIANKESEHATAN

No. J enis Layanan

Satuan

-Tarif (Rp)

1.

Seleksi Penerimaan Mahasiswa Baru

Per calon mahasiswa 150.000,-

(Sipenmaru)

2. Test

Kesehatan

Per calon mahasiswa 100.000,-

3. Test

Psikologi

Per calon mahasiswa

100.000,-

4.

Pengenalan Program Studi Mahasiswa

(PPSM)

a.

Jurusan Keperawatan Per

mahasiswa

2.350.000,-

b. Jurusan Kebidanan

Per

mahasiswa

2.250.000,-

c.

Jurusan Kesehatan Lingkungan Per

mahasiswa

1.950.000,-

d.

Jurusan Analis Kesehatan Per

mahasiswa

1.800.000,-

e.

Jurusan Teknik Elektromedik Per

mahasiswa

1.800.000,-

f. Jurusan Kesehatan Gigi

Per

mahasiswa

1.800.000,-

g.

Jurusan Gizi Per

mahasiswa

2.050.000,-

5.

Kartu Tanda Mahasiswa (KTM)

Per

mahasiswa

20.000,-

6

Ucap Janji

a.

Program diploma dalam kota

Per

mahasiswa

208.000,-

b.

Program diploma luar kota

Per

mahasiswa

230.000,-

7

Matrikulasi

Per mahasiswaj mata

200.000,-

kuliah

8. Sumbangan Penyelenggaraan Pendidikan

(SPP)

a. Program Reguler

1)

Program Studi D-III Keperawatan Per mahasiswaj semester

1.800.000,-

2) Program Studi D-III Kebidanan Per mahasiswaj semester

2.400.000,-

3) Program Studi D-I1IKesehatan Per mahasiswaj semester

1.200.000,-

Lingkungan

4) Program Studi D-III Analis Kesehatan

Per mahasiswaj semester

1.800.000,-

5)

Program Studi D-III Teknik


1.500.000,-

Elektromedik

6

Program Studi D-III Kesehatan Gigi


1.500.000,-

7

Program Studi D-III Gizi


1.500.000,-

8) Program Studi D-IVKeperawatan


2.550.000,-

9) Program Studi D-IVKebidanan


3.180.000,-

10) Program Studi D-IVKesehatan


2.550.000,-

Lingkungan

11) Program Studi D-IVAnalis Kesehatan


2.550.000,-

12)

Program Studi D-IVTeknik Per mahasiswaj semester

2.550.000,-

Elektromedik

13) Program Studi D-IVKesehatan Gigi

Per mahasiswa/ semester

2.550.000,-


6/9

MENTERI KEUANGAN

REPUBLIK INDONESIA

,

J enis Layanan

Satuan

.....Tarif (Rp)

No.

b. Program Non Reguler

1)

Program Studi D-III Keperawatan


2.400.000,-

2)

Program Studi D-III Kebidanan

Per mahasiswa./ semester

3.000.000,-

3)

Program Studi D-III Kesehatan


1.500.000,-

Lingkungan

4)

Program Studi D-III Analis Kesehatan


2.400.000,-

5)

Program Studi D-III Teknik


1.800.000,-

Elektromedik

6) Program Studi D-III Kesehatan Gigi Per mahasiswa/ semester 1.800.000,-

9.

Dana Pengembangan Pendidikan (DPP)

a. Program Studi D-III Keperawatan

Per

mahasiswa

4.500.000,-

b. Program Studi D-III Kebidanan

Per

mahasiswa 5.500.000, -

c.

Program Studi D-III Kesehatan

Per

mahasiswa 3.000.000,-

Lingkungan

d. Program Studi D-IIIAnalis Kesehatan Per


e. Program Studi D-III Teknik Elektromedik

Per


f.

Program Studi D-III Kesehatan Gigi

Per

mahasiswa

3.000.000, -

g. Program Studi D-III Gizi Per

mahasiswa

3.000.000,-

h. Program Studi D-IVKeperawatan Per

mahasiswa

4.000.000,-

1.

Program Studi D-IVKebidanan

Per

mahasiswa

5.000.000,-

J

Program Studi D-IVKesehatan Per mahasiswa 3.500.000, -

Lingkungan

k. Program Studi D-IVAnalis Kesehatan

Per

mahasiswa

3.500.000,-

Program Studi D-IVTeknik Elektromedik Per


m.Program Studi D-IVKesehatan Gigi Per


10. Semester Pendek

Per mahasiswa/ SKS 200.000,-

11.

Penatausahaan Ijazah Per mahasiswa 65.000,-

12. Wisuda

Per mahasiswa 550.000,-

13.

Bahasa Inggris

a.

TO L

untuk mahasiswa Per mahasiswa/Jcegiatan 260.000,-

b.

I LTS

untuk mahasiswa Per mahasiswaj'kegiatan

260.000,-

14. Internet

Per mahasiswaj tahun 30.000,-

15.

Perpustakaan

Per mahasiswaytahun 30.000,-

16.

Legalisir Ijazah

Per lembar

l.500,-

17.

Legalisir Transkrip

Per lembar

l.500,-

18.

J aminan Pelayanan Kesehatan Mahasiswa

Per mahasiswe./ tahun

30.000,-

(JPKM)

19.

Sewa kamar asrama mahasiswa

Per mahasiswaj'bulan 100.000,-


7/9

MENTERIKEUANGAN

REPUBLIK INDONESIA

- 3 -

No.

J

enis Layanan

Satuan

Tarif(Rp)

20.

Layanan makan mahasiswa asrama

Per mahasiswa/Bulan

500.000,-

21.

Laboratorium

A.

Pe1ayanan Laboratorium Terpadu

1)Analis Kesehatan

a)

Uji Mikrobakterium

Per uji/pemeriksaan

15.000,-

b)

Uji Pembiakan bakteri Per uji Zpemeriksaan

65.000,-

c)

Pemeriksaan Go1ongan Darah

Per orang/ pemeriksaan

17.000,-

d) Pemeriksaan

HBsAg

Per orang/ pemeriksaan 27.000,-

e)

Pemeriksaan HBsAb Per orang/ pemeriksaan

31.000,-

f

Pemeriksaan Tes Kehami1an

Per orang/ pemeriksaan

17.000,-

g)

Pemeriksaan

Urine

Per orang/ pemeriksaan 22.000,-

2)

Kesehatan Lingkungan

a)

Penyediaan Biota Uji Dewasa Per ekor /kegiatan 250,-

Nyamuk

b)

Penyediaan Biota Uji Te1ur Per ekor /kegiatan

3.400,-

Nyamuk

c) Penyediaan Biota Uji Larva Per larvaj kegiatan

3.400,-

Nyamuk

d) Penyediaan Biota Uji Dewasa Lalat

Per ekor /kegiatan 200,-

e) Penyediaan Biota Uji Dewasa Per ekor /kegiatan 300,-

Kecoak

B. Pe1ayanan Laboratorium Bahasa

1)

General English

untuk Karyawan Per peserta

175.000,-

2) TOEFL untuk Karyawan

Per peserta

451.000,-

3)

fELTS untuk Karyawan

Per peserta

451.000,-

4)

General English

untuk Umum

Per peserta

451.000,-

5)

TOEFL

untuk Umum

Per peserta

550.000,-

6) fELTS untuk Umum

Per peserta

550.000,-

22. K1inik

A. Klinik Kesehatan Gigi

a. Klinik Kesehatan Gigi

Karcis dan Pemeriksaan

Per pasien Zkunjungan

6.000,-

2)

Tumpatan

Amalgam

Ke1as

Per pasien Ztumpatan

26.000,-

3) Tumpatan

Composit


38.000,-

4)

Pulpotomi

dengan

Trimix

Per pasien Ztindakan

39.000,-

5

Pulp Caping


29.000,-

6

Devitalisasi Pulpa


27.000,-

7) Tumpatan Sementara


16.000,-

8

Fissure Sealant


23.000,-

9 Open Bur

Per pasien / tindakan

25.000,-

1 Oclusal Grinding

Per pasierr/tindakan

17.000,-

11 Eugenol Cavit

Per pasien/tindakan

18.000,-

2 Scalling

per Rahang


52.000,-

13 Topical

Aplikasi per Rahang


35.000,-

14 Root Planning

Per pasien/tindakan

35.000,-


8/9

MENTERIKEUANGAN

REPUBLIK INDONESIA

4

No.

Jenis Layanan - Satuan

Tarif (Rp)

15) Pencabutan Gigi Sulung dengan

Per gigijpasien

25.000,-

Chloretyl

16) Pencabutan Gigi Sulung dengan

Per gigijpasien

37.000,-

Infiltrasi Anaesthesi

17) Pencabutan Gigi Permanent Akar

Per

gigijpasien

39.000,-

Tunggal

18) Pencabutan Gigi Permanent Akar

Per

gigijpasien 39.000,-

Dua

19) Pencabutan Gigi Permanent Akar Per

gigijpasien

40.000,-

Tiga

20) Pencabutan gigi permanen dengan Per

gigijpasien 61.000,-

komplikasi

21) Incisi Abses

Perpasien

tindakan 46.000,-

22) Penanganan

Dry Socket

Per pasien tindakan

33.000,-

23) Gigi Tiruan Lengkap bahan

Acrilic

Per pasienjtindakan

l.966.000,-

24) Gigi Tiruan Lengkap bahan

Per pasienjtindakan

2.153.000,-

Valplast

25) Gigi tiruan sebagian lepasan

Per pasien tindakan 559.000,-

bahan

Acrylic

26) Gigi tiruan sebagian lepasan

Per pasien tindakan

829.000,-

bahan Vaplast

27) Reparasi penambalan gigi Per pasien tindakan 95.000,-

28) Reparasi plat

rebasing

dan Per pasienjtindakan

323.000,-

cleaning

29 Metal frame 1 gigi 1 plat Per pasienjtindakan 840.000,-

30 Metal frame 1 rahang Per pasienjtindakan

1.884.000,-

31) Mahkota gigi 1 unit bahan Per pasienjtindakan

872.000,-

Porcelain

32) Pembongkaran Jembatan Gigi

Per pasienjtindakan

121.000,-

b. Klinik Kebidanan

1) Pelayanan KB Implant Per orangj pemeriksaan

275.000,-

2)

Pe1ayanan KB IUD

Per orangj pemeriksaan

372.000,-

3) Pe1ayanan KB Pil Per orangj pemeriksaan 27.000,-

4)

Pe1ayanan KB Suntik


22.000,-

5)

Pe1ayanan Klinik INC


330.000,-

6)

Pelayanan Klinik PNC


1l.000,-

7)

Pe1ayanan Klinik ANC


27.000,-

c. Klinik Keperawatan

1)

Pe1ayanan Home Care Rawat Luka

Per orang kunjungan

154.000,-

2

Pelayanan

Home Care

Angkat Per orangjkunjungan

149.000,-

Jahitan

3) Pelayanan Home Care Nebulizer Per orangjkunjungan

165.000,-

4) Pelayanan

Home Care

Penanganan Per orangjkunjungan 165.000,-

Nyeri

5) Pelayanan Nursing Center Rawat Per orangj pemeriksaan

44.000,-

Luka


9/9

MENTER I KEUANGAN

REPUBLIK INDONESIA

No.

J enis Layanan

Satuan

Tarif (Rp)

6)

Pelayanan

Nursing Center

Angkat

Per orang/pemeriksaan 39.000,-

Jahitan

7)

Pelayanan Nursing Center


Nebulizer

8) Pelayanan

Nursing Center


Penanganan Nyeri

9)

Pelayanan Nursing Center DM

Per orang/pemeriksaan

28.000,-

10) Pelayanan Klinik Keperawatan


33.000,-

Pemantauan DM dan Hipertensi

11) Pelayanan Klinik Penanganan


55.000,-

Nyeri

12) Pelayanan Klinik Nebulizer Per orangj'pemeriksaan

38.000,-

13) Pelayanan Klinik Angkat Jahitan


14) Pelayanan Klinik Rawat Luka


44.000,-

15) Pemeriksaan EKG

Per orangj'pemeriksaan 23.000,-

16) Pemeriksaan Nail Ekstractiori

Per orangypemeriksaan 54.000,-

17) Pelayanan Injeksi ntr Vena Per orang/ pemeriksaan 19.000,-

18) Pelayanan Injeksi

Intra Muscular


19) Pelayanan Sirkumsisi


20) Pengelolaan Klinik Perawatan

Per anakj'bulan 440.000,-

Anak Sehat

23.

Teknik Elektromedik

a. Photo Rontgen Per orang/ photo rontgen 77.000,-

b. Alat Pengukur BB dan Tinggi Bayi Unitypaket 13.750.000,-

24. Penyediaan Sarana dan Fasilitas Uji

Per kegiatanj'paket

2.900.000,-

Kompetensi

Salinan sesuai dengan aslinya

KEPALA~'~~~

KEPALABAGIANT...~K~ ENTERIAN

< : \

IL l .: \

{;~ IR O U MU M f

\ 1 0

GIARtO - - h

NIP 19 ,,0420-l.~0:210

.,

~

MENTERIKEUANGAN,

ttd.

AGUSD.W. MARTOWARDOJO