Taller manejo inhaladores

Asma, EPOC

EPOC: Proceso diagnóstico

Diagnóstico de EPOC

Caracterización del fenotipo

Valoración de gravedadPaso 3

Paso 1

Paso 2

PATRON FEV1/FVC% FEV1 % FVC%

Normal > 70% > 80% del teórico > 80% del teórico

Obstructivo Bajo (< 70%) Bajo (< 80%) N o r m a l / b a j o ( < 80%)

Restrictivo Normal/alto (> 70%) N o r m a l / b a j o ( < 80%) Bajo (< 80%)

Mixto Bajo (< 70%) Bajo (< 80%) Bajo (< 80%)

Se considerará que es positiva cuando exista un 12% de mejoría y 200 ml en el FEV1 o en la espirometría post broncodilatación

EPOC: Proceso diagnóstico

Diagnóstico de EPOC

Caracterización del fenotipo

Valoración de gravedadPaso 3

Paso 1

Paso 2

EPOC: Proceso diagnóstico

Diagnóstico de EPOC

Caracterización del fenotipo

Valoración de gravedadPaso 3

Paso 1

Paso 2

Marcadores Puntuación

0 1 2 3

B IMC >21 ≤21

O FEV1(%) ≥65 50-64 36-49 ≤35

D Disnea (MRC) 0-1 2 3 4

E 6MWT (m) ≥350 250-349 150-249 ≤149

B: índice masa corporal (bode mass index); O: FEV1 (airflow obstruction); D: disnea; E: capacidad de ejercicio (6MWT)

Punto clave: el índice BODE es más útil que el FEV1 como variable pronostica (1 punto= 34% mortalidad todas las causas/62% mortalidad causa respiratoria)

Valoración de la gravedad multidimensional: BODE

Marcadores Puntuación

0 1 2 3

B IMC >21 ≤21

O FEV1(%) ≥65 50-64 36-49 ≤35

D Disnea (MRC) 0-1 2 3 4

E 6MWT (m) ≥350 250-349 150-249 ≤149

B: índice masa corporal (bode mass index); O: FEV1 (airflow obstruction); D: disnea;

E: capacidad de ejercicio (6MWT)

Punto clave: El test de marcha se sustituye por el nº agudizaciones graves. Similar capacidad pronóstica de mortalidad que el índice BODE.

Valoración de la gravedad multidimensional: BODEX

Ex Ex. graves 0 1-2 >3

Fenotipo

I (Leve)

II (Moderado)

III (Grave)

IV (Muy grave)

Nivel de gravedad de GesEPOC

Fenotipo mixto EPOC-Asma ( ± agudizac.)

B

Fenotipo no agudizador

con enfisema o bronquitis crónica

A

Fenotipo agudizador

con enfisemaC

Fenotipo agudizador

con bronquitis crónica

D

LAMA o LABA LABA o LAMA LABA + LAMA LABA + LAMA+TeofilinasSABA o SAMA* LABA+ LAMA

LABA + CI LABA + CI LABA + LAMA + CI LABA + LAMA+ CIValorar añadir teofilina Valorar añadir IFDE4*

LABA + LAMALAMA o LABA (LABA o LAMA) + CI LABA + LAMA+CiLABA + LAMA + CI

Valorar añadir teofilinaLABA o LAMA

LAMA o LABA

LABA + LAMA

(LABA o LAMA) + (CI o IFDE4)

LABA+LAMA + (CI o IFDE4)(LABA o LAMA) + CI + Roflumilast

Valorar añadir carbo o NAC**

LABA + LAMA + CI + IFDE4LABA+LAMA + CI o IFDE4

Valorar añadir carbo o NAC** Valorar añadir teofilinas

Valorar añadir antibióticosLABA o LAMA

A-I A-II A-III A-IV

B-I B-II B-III B-IV

C-I C-II C-III C-IV

D-I D-II D-III D-IV

Anticolinergicos

▪ Acción Rápida (SAMA): ▪ Bromuro Ipatropio: Atrovent®

▪ Acción Lenta (LAMA): ▪ Bromuro Tiotropio: Spiriva® /24h ▪ Bromuro de Aclidinio (Eklira o Bretaris ® genuair)/12h ▪ Bromuro de Glicopirronio (Seebri® breezhaler)/24h

▪ CONCLUSIÓN ▪ Eklira Genuair®/Bretaris Genuair® (bromuro de aclidinio) es un medicamento

anticolinérgico de acción prolongada que se administra dos veces al día. Al igual que otros anticolinérgicos inhalados, Eklira Genuair®/Bretaris Genuair® ha mostrado superioridad frente a placebo en el alivio de los síntomas en pacientes con EPOC moderado/grave medido como función pulmonar y calidad de vida.

▪ Los datos disponibles no permiten concluir que existan diferencias clínicas relevantes en eficacia, seguridad o cumplimiento terapéutico con otros anticolinérgicos inhalados autorizados como el Spiriva® (bromuro de tiotropio),

▪Acción Rápida (SABA): ▪Salbutamol (Ventolin®) ▪Terbutalina (Terbasmin®)

▪Acción Lenta (LABA): ▪Salmeterol (Serevent®) ▪Formoterol (Foradil ® Oxis ®) ▪ Indacaterol (Onbrez®)/24H

Agonistas Adrenegico Beta2

C

.- CORTICOIDES INHALADOS▪ Disminuyen la inflamación ▪ Control de síntomas diarios y disminución de ▪ exacerbaciones. ▪ Mejora la FEV1 y calidad de vida

EF 2º: Locales: Candidiasis faringea y disfonía, Sistemicos: hiperglucemia, supresión suprarrenal,

cataratas, desmineralización ósea… Poca relevancia

▪ Budenosida (Pulmicort®), ▪ Beclometasona (Becotide®), ▪ Fluticasona (Flixotide®),

2 mecanismos de acción + distintos lugares de actuación ----- AUMENTO BRONCODILATACION

NIVEL ALCANZADO POR LAS PARTÍCULAS INHALADAS POR LA VIA AÉREA SEGÚN SU TAMAÑO

Ideal: 80-90% de 5 micrasTorregrosa Bertet. Uso de los medicamentos inhalados:

¿son mejores los nebulizadores? Rev. Pediatría de Atención Primaria 2005;7 supl2:S79-95

CAMARA DE INHALACION Y ESPACIADORES

NEBUHALER

AEROSCOPIC

OPTICHAMBER

METODO DE UTILIZACION

▪ EL PACIENTE ESTARÁ INCORPORADO O SEMIINCORPORADO PARA PERMITIR LA MÁXIMA EXPANSIÓN TORÁCICA.

DESTAPAR

AGITAR

ENSAMBLAR LAS PIEZAS DE LA CÁMARA E INTRODUCIR EL INHALADOR EN

ELLA

EXPULSAR EL AIRE CON UNA ESPIRACIÓN PROFUNDA

COLOCAR LA BOQUILLA ENTRE LOS DIENTES Y SELLAR CON LOS LABIOS, MANTENIENDO LA LENGUA EN EL SUELO

DE LA BOCA

PULSAR EL INHALADOR UNA VEZ Y REALIZAR UNA INSPIRACIÓN

PROFUNDA

AGUANTAR LA RESPIRACIÓN 10 SEGUNDOS

ESPERAR 30 SEGUNDOS SI SE DEBE TOMAR MÁS DE UNA DOSIS

AGITAR EL CARTUCHO ANTES DE ADMINISTRAR UNA SEGUNDA DOSIS

ENJUAGAR LA BOCA CON AGUA

CAMARA DE INHALACION TERCERA EDAD

➢ Los ancianos pueden realizar 4-6 respiraciones por cada pulsación

➢ El resto de pasos deben realizarlos de la misma forma que los adultos

CAMARA DE INHALACION NIÑOS

➢ Los niños pueden realizar 4-6 respiraciones por cada pulsación ➢ El resto de pasos deben realizarlos de la misma forma que los adultos

CAMARA DE INHALACION▪ Mal ensamblaje. ▪ Añadir otros artilugios al cartucho. ▪ Presencia de carga electrostática (disminuye la dosis

que se proporciona). ▪ Excesivo retraso entre pulsación e inhalación.

Inhalación excesivamente rápida. ▪ Ausencia de conocimientos de su uso específico. ▪ Pulsar más de 1 vez el dispositivo para 1 sola

inhalación.

CARTUCHO PRESURIZADO

SISTEMA MODULITE

OTROS DISPOSITIVOS PRESURIZADOS

▪ Compartiendo características de los pMDI y de los nebulizadores, se encuentran los inhaladores de niebla fina.

▪ Actualmente se dispone del denominado Respimat Soft Mist®.

TECNICA DE CARGA DE RESPIMAT

CARTUCHO PRESURIZADO▪ Incoordinación entre disparo e inhalación. ▪ Apnea posterior demasiado corta. ▪ Flujo inspiratorio demasiado rápido. ▪ No agitar el cartucho (o agitarlo mal). ▪ Detener bruscamente la inhalación (efecto friofreón). ▪ Inhalar a capacidad pulmonar total. ▪ Varias pulsaciones en una misma respiración.

DISPOSITIVOS DE POLVO SECO

INHALADORES DE POLVO MULTIDOSIS

INHALADORES DE POLVO MONODOSIS

El medicamento está disuelto en un polvo muy fino

▪ Capsulas con una sola ▪ dosis de fármaco▪Múltiples dosis de fármaco

▪precargadas en el dispositivo

ACCUHALERDISKUS FUERA DE ESPAÑA

ABRIR EL INHALADOR COLOCANDO EL PRIMER DEDO EN LA MUESCA Y

DESLIZANDO EL PROTECTOR

CARGAR LA DOSIS BAJANDO LA PESTAÑA EN POSICIÓN HORIZONTAL

SISTEMA TURBUHALER

CARGAR LA DOSIS GIRANDO LA BASE HASTA OIR UN “CLIC”

EN POSICION VERTICAL

TWISTHALER▪ Es un dispositivo en forma de cilindro. Para su utilización

debe colocarse en posición vertical, con la parte coloreada hacia abajo

▪ Al destaparlo se carga automáticamente y tras la inhalación se vuelve a tapar.

▪ Al llegar a la última dosis se bloquea. ▪ Dispone de contador de dosis en la parte inferior.

SISTEMA NOVOLIZER/ GENUAIR

DESTAPAR

PRESIONAR EL PULSADOR EN POSICIÓN VERTICAL, OIRÁ UN CLICK Y EL COLOR DE LA VENTANA CAMBIARÁ DE ROJO A

VERDE

TRIPLE MECANISMO DE CONTROL DE INHALACIÓN

NEXTHALER▪ Primer dispositivo multidosis de polvo con partículas

extrafinas. ▪ Técnica de inhalación muy sencilla, al abrirlo la dosis ya

está preparada para su inhalación. ▪ Si se utiliza correctamente, se oye un “clic”. ▪ Si se cierra sin inhalar el fármaco, la dosis vuelve al

reservorio sin perderse. ▪ El contador de dosis no cambia si no se ha realizado una

inhalación correcta, lo cual puede ayudar a estimar el cumplimiento del paciente

SISTEMAS UNIDOSIS▪ El medicamento se encuentra en el interior de una

cápsula de gelatina dura que se introduce manualmente en el depósito del dispositivo.

▪ La emisión de la dosis de inhalación es más lenta que la de los sistemas multidosis, por lo que es importante que la maniobra inspiratoria sea más profunda o que el paciente realice dos maniobras inspiratorias, para asegurar su correcta administración.

BREEZHALER

▪ Es un dispositivo de diseño reciente, parecido al Aerolizer®. A diferencia de este, la boquilla se abre doblándose sobre el propio dispositivo. También dispone de tapón protector.

SISTEMA AEROLIZER

GIRAR LA BOQUILLA, COLOCAR LA CÁPSULA EN LA CAZOLETA Y CERRAR

APRETAR LOS PULSADORES EN POSICIÓN VERTICAL PARA PERFORAR LA CÁPSULA

RETIRAR LA CÁPSULA Y VERIFICAR QUE SE HA PERFORADA CORRECTAMENTE, CERRAR Y TAPAR EL INHALADOR

SISTEMA HANDIHALER

SISTEMAS ACTIVADOS POR ASPIRACIÓN

➢ Sistema de cartucho presurizado con un sistema valvular diferente ➢ El fármaco se libera cuando el paciente inspira, sin necesidad de coordinar disparo-inspiración

NUEVOS DISPOSITIVOS

ELLIPTA

▪ Dispositivo multidosis que contiene fluticasona fluorato y vilanterol.

▪ Dosis precargadas (30 por dispositivo).

SPIROMAX

▪ Dispositivo multidosis, que contiene la combinación de budesónida y formoterol. Contiene 200 dosis

POLVO SECO▪ No generar el mínimo flujo necesario o no poder

mantenerlo. ▪ Exhalar en el dispositivo, antes de la inhalación. ▪ No poner el dispositivo en la posición adecuada (con

riesgo de fuga y pérdida del polvo). ▪ No saber abrir el “blíster” o perforar la cápsula. ▪ No abrir o cerrar el dispositivo adecuadamente

(no quitar la tapa, abrir y volver a cerrar Accuhaler® o Turbuhaler®).

TÉCNICA Y DISPOSITIVOS DE

INHALACIÓN: PUESTA AL DÍA (I) Vol 24, nº 6, 2016

Tipos de dispositivos comercializados (mayo 2016)

Principios básicos en el uso de inhaladores

• Preparar el dispositivo • Realizar una exhalación seguida de una inhalación profunda • Aguantar la respiración 10 segundos o tanto como sea posible cuando se

complete la inhalación • Esperar, respirando normalmente, al menos 30-60 segundos cuando se

requiera una segunda dosis • En el caso de los corticoides inhalados, hacer enjagues o gárgaras

después de cada dosis

Errores en la utilización de inhaladores (I)

• No cargar de forma adecuada el dispositivo: – Accuhaler®: no cargar la dosis antes de inhalar – Handihaler®: no perforar la cápsula o hacerlo dos veces; no usar una nueva cápsula en cada dosis – Turbuhaler®: no completar correctamente la maniobra de carga

• Colocar de forma incorrecta el dispositivo • Activar el dispositivo varias veces sin esperar o sin agitar el dispositivo entre dosis • Realizar una mala sincronización pulsación-inspiración • Retrasar la inhalación cuando se utiliza un ICP con cámara. Esto hace que el medicamento

se deposite en las paredes de la cámara • No generar el flujo inspiratorio adecuado • No retener el aire en los pulmones el tiempo suficiente tras la inspiración profunda • No realizar un mantenimiento adecuado de los inhaladores o las cámaras. No sustituir un

inhalador o espaciador cuando sea necesario. • Problemas relacionados con la habilidad del paciente

Errores en la utilización de inhaladores (II)

Poblaciones y factores de riesgo para una técnica incorrecta •Ancianos: no realizan la coordinación pulsación-inspiración de forma adecuada; tienen falta de flujo inspiratorio. Pueden beneficiarse del uso de una cámara espaciadora, pero pueden tener dificultades a la hora de conectar el inhalador con la cámara. Un ICP de autodisparo (Easybreath®) puede ser más fácil de usar •Pacientes con deterioro cognitivo: pueden tener problemas para logar un sellado firme alrededor de la boquilla; una cámara espaciadora con mascarilla puede solucionar el problema •Pacientes con EPOC: suelen tener problemas de sincronización pulsación-inspiración cuando usan un ICP y no pueden lograr un flujo inspiratorio lo suficientemente alto para activar un IPS. Estos pacientes pueden conseguir una mejor técnica con el uso de un ICP de autodisparo •Pacientes con artrosis: tienen dificultades mecánicas. Pueden no ser capaces de activar un ICP, por lo que pueden beneficiarse de la utilización de un ICP de autodisparo

TÉCNICA Y DISPOSITIVOS DE

INHALACIÓN: PUESTA AL DÍA (II)

Vol 24, nº 7, 2016

Sumario• Dispositivos de inhalación

– Inhaladores de cartucho presurizado (ICP) • ICP convencional • ICP de partículas extrafinas • Inhaladores de niebla fina • ICP de autodisparo • ICP con espaciador incorporado

– Cámaras de inhalación para ICP – Inhaladores de polvo seco (IPS)

• Unidosis • Multidosis predosificadores • Multidosis de depósito

• Elección del dispositivo de inhalación • Conclusiones

ICP comercializados (mayo 2016)

• Folletos informativos y vídeos sobre cómo utilizar los inhaladores: página i-botika

ICP comercializados (mayo 2016)

• Folletos informativos y vídeos sobre cómo utilizar los inhaladores: página i-botika

ICP comercializados (mayo 2016)

• Folletos informativos y vídeos sobre cómo utilizar los inhaladores: página i-botika

Cámaras de inhalación para ICP (II)

Cámaras de inhalación para ICP (III)

Inhaladores de polvo seco (IPS) (I) • Surgen como alternativa a los ICP para solucionar los problemas de

coordinación entre la activación del dispositivo y la inhalación • Liberan polvos micronizados activados por el flujo inspiratorio del

paciente. No contienen propelentes y consiguen un buen depósito pulmonar

• El fármaco se encuentra agregado habitualmente a lactosa • En general necesitan flujos inspiratorios más altos que los ICP

– Aerolizer®, Breezhaler®: > 90 l/min – Accuhaler®, Genuair®/Novolizer®, NEXThaler® : entre 60-90 l/min – Turbuhaler® : 50-60 l/min – Easyhaler®, Handihaler®, Twisthaler®: < 50 l/min

Inhaladores de polvo seco (IPS) (II)Tipos

– Unidosis: Aerolizer®, Breezhaler®, Handihaler® • El principio activo se encuentra en cápsulas que contienen una sola dosis del fármaco y son perforadas al accionar el

dispositivo • Requieren flujos inspiratorios mayores que los multidosis. Es importante que la maniobra inspiratoria sea más profunda

o que el paciente realice dos maniobras para asegurar la inspiración – Multidosis predosificadores: Accuhaler®, Ellipta®, Forspiro®

• El fármaco se encuentra en pequeños depósitos denominados alveolos, dispuestos en unidades portadoras o de administración

• Disponen de contadores de dosis restantes – Multidosis de depósito: Easyhaler®, Genuair®, NEXThaler®, Novolizer®, Spiromax®,

Turbuhaler®, Twisthaler® • El fármaco se encuentra en un depósito situado en el interior del sistema y la emisión de la dosis unitaria se efectúa por

acción de un dispositivo dosificador. • Disponen de contador de dosis • Hay que protegerlos de la humedad ambiental

Inhaladores de polvo seco (IPS) (III)

IPS unidosis comercializados. Mayo 2016

IPS multidosis predosificadores comercializados. Mayo 2016

IPS multidosis de depósito comercializados. Mayo 2016

IPS multidosis de depósito comercializados. Mayo 2016

•Folletos informativos y vídeos sobre cómo utilizar los inhaladores: página i-botika

IPS multidosis de depósito comercializados. Mayo 2016

•Folletos informativos y vídeos sobre cómo utilizar los inhaladores: página i-botika

Elección del dispositivo de inhalación (II)