TACHYCARDIE VENTRICULAIRE- CARTOGRAPHIE- A Henry …- Introduction d’un introducteur avec...
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Atelier Electrophysiologie diagnostic et thérapeutique TACHYCARDIE VENTRICULAIRE
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Atelier Electrophysiologie
diagnostic et thérapeutique
TACHYCARDIE
VENTRICULAIRE
PHYSIOPATHOLOGIE
• Trouble du rythme naissant au-dessous de la bifurcation du faisceau de HIS
• Succession de plus de 3 extrasystoles
ventriculaires
• Tachycardie généralement régulière > 110/mn
(jusqu’à 240/mn)
• QRS larges > 120ms
• Soutenue ou non (> ou < 30 secondes)
• Mono ou polymorphe
• Aigüe (ischémie myocardique) ou chronique récidivante sur cardiopathie ou sur cœur sain
PHYSIOPATHOLOGIE
Fréquente mauvaise tolérance hémodynamique
Risque de transformation en Fibrillation
Ventriculaire et de mort subite
ÄURGENCE CARDIOLOGIQUE
Mécanismes
électrophysiologiques
• Foyer arythmogène ectopique qui prend
commande de l’activation ventriculaire
• Circuit de ré-entrée au travers d’une zone de conduction lente à l’intérieur
du myocarde ventriculaire (cicatrice d’IDM ou zone anévrismale) ® La
tachycardie est liée à la création d’un circuit fermé intraventriculaire
Ä L’influx électrique est ensuite conduit au reste
du myocarde ventriculaire en « tache d’huile »,
généralement sans emprunter les voies normales de conduction
EPIDEMIOLOGIE
• TV avec cardiopathie sous-jacente (90% des TV)
Ä Risque de mort subite dans 62% des cas
• TV sur cœur sain ou idiopathiques (10% des TV)
Ä Faible risque de mort subite
EPIDEMIOLOGIE
Parmi les TV sur cœur sain ou idiopathiques …
- Tachycardies infundibulaires (75-90% des TV idiopathiques)
• TV soutenues paroxystiques habituellement
déclenchées par l’effort.
• TV non soutenues répétitives monomorphes
Age de découverte : 30-50 ans Ratio H/F =1
Symptômes variables : 73% des patients sont
symptomatiques (palpitations 40%, syncope 23%)
- Tachycardies fasciculaires ou de Belhassen plus fréquente chez l’homme 3H/1F
jeune (15-40 ans) (Hémibranche postérieur gauche, VG)
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DAI*
Cœur sain
Traitement
anti-arythmique
Ablation
Très bon pronostic
DAI*
Cœur sain
Traitement
anti-arythmique
Ablation
Très bon pronostic
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antianti--arythmiquearythmique
Cœur sain
Traitement
anti-arythmique
Ablation
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Cardiopathie sous-jacente
Fibrillation ventriculaire ou
TV « mal tolérées »
DAI*
Ablation
Traitement
anti-arythmique
DAI* Ablation
TV « bien tolérées »
Si Récidives, TV fréquentes,
réfractaires aux anti-arythmiques DAI*
DAI*
Cardiopathie sous-jacente
Fibrillation ventriculaire ou
TV « mal tolérées »
DAI*
Ablation
Traitement
anti-arythmique
DAI* Ablation
AblationAblation
TraitementTraitement
antianti--arythmiquearythmique
AblationAblation
TV « bien tolérées »
Si Récidives, TV fréfrfr quentes,
rérr fractaires aux anti-ii arythmiques
Si Récidives, TV fréquentes,
réfractaires aux anti-arythmiques
* DAI: Défibrillateur Automatique Implantable
Légende
Traitement de première intention
Traitement de seconde intention
Association de traitements parfois utilisée
Association de traitements classique
* DAI: Défibrillateur Automatique Implantable
Légende
Traitement de première intention
Traitement de seconde intention
Association de traitements parfois utilisée
Association de traitements classique
INDICATIONS
DE L’ABLATION
• entre 800 et 900 procédures par an en France
• Seuls quelques centres experts de la TV (Bordeaux ,
Nancy, Nantes, Toulouse, Lille...).
• Répartition moyenne de l’activité des centres
d’ablation*:
– Tachycardie ventriculaire sur cardiopathie 0-15%
– Tachycardie ventriculaire idiopathique <5%
Quelques données
d’activité en France
* HAS : Méthodes ablatives endocavitaires des tachycardies – mars 2006
TECHNIQUE
GENERALE • Exploration impossible au cours même de la tachycardie (Urgence
vitale)
• Exploration électrophysiologique à postériori en rythme sinusal
• Patient sous anesthésie locale
• ECG de surface puis stimulation endocavitaire du ou des ventricules
(envoi d’extrasystoles ventriculaires selon protocole pré-établi)
ÊUtilisation de cathéters de diagnostic +- cartographie
• Puis Ablation
ÊUtilisation de cathéters d’ablation +- cartographie
ENVIRONNEMENT
• Equipement - Ampli de Brillance
- Baie d’enregistrement : - ECG de surface : 12 dérivations
- ECG endocavitaire
- Stimulateur
- Générateur d’ablation
- Pompe d’irrigation
- Defibrillateur
+/- Système de cartographie 3D
VOIES D’ABORD
• Coeur D : Veine fémorale ou subclavière
• Cœur Gauche : -abord transseptal
-voie aortique rétrograde via l’artère fémorale
• Traitement des tachycardies ventriculaires épicardiques
chez les patients les plus fragiles après échec d’une ablation endocavitaire
• Ponction sous-xiphoïdienne
• Procédure exceptionnelle
• Centres expérimentés
• Complications :
– Hémorragie péricardique
– Sténose coronaire
– Choc cardiogénique
Abord Epicardique
Abord transseptal
• Accès à l’OG à partir de l’OD via le foramen oval
• Technique très délicate
• Risques: perforation cardiaque et de tamponnade
(incidence de 1% environ)
• S’effectue sous ETO, Scopie, ou Echographie intracardiaque
- Introduction d’un introducteur avec dilatateur dans la veine fémorale
- Introduction d’une aiguille transseptale (elle-même entourée d’une gaine
mobile),connectée à une ligne de pression, jusque dans la Veine CS. - Descente de
l’embout distal de la gaine jusqu’à la fosse ovale.
- Perforation de la fosse ovale avec l’aiguille (gaine légèrement retirée)
- Insertion d’un guide 0.032’’ ou 0.038’’
dans l’aiguille transseptale jusqu’à l’OG
- Montage de la gaine sur le guide jusque dans l’OG et enlèvement de l’aiguille
Procédure:
Abord transseptal
• Aiguille transseptale: - Simple ou double biseau pour anatomies
difficiles
- Calibre de l’aiguille : 18-19 Ga (Adulte)
- Corps de l’aiguille l’empêchant de pénétrer trop profondément
au-delà de l’extrémité de la gaine
- Stylet : Mince fil maintenant l’intégrité de la
lumière au cours du maniement de l’aiguille
et facilitant l’insertion de celle-ci dans la gaine.
Diamètre proximal : 0.7mm; distal : 0.35mm
Abord transseptal
Stylet
-Différentes courbures d’aiguille
-Longueurs (71, 89, 98cm)
-Flèche sur la partie proximale :
indique la direction de la courbure distale de l’aiguille – Ergonomie
importante pour un meilleur contrôle de l’aiguille
-Fournisseurs: Bard (aiguille TSX®), Biosense Webster (HeatSpan®),
Medtronic (Brockenbrough®), St Jude Medical (BRKTM, BRKTM XS);
Abord transseptal
•Gaines transseptales:
-Courbure fixe ou orientable
- Tressée ou non
- Matériau : PU
- Diamètre : 8-8.5F (paroi fine)
- Longueur : 63-81cm
- Extrémité distale souple atraumatique
- Valve hémostatique (antireflux et évite l’entrée de bulles d’air)
- Marqueur radioopaque et trous latéraux à l’extrémité distale
Fournisseurs : Bard (gaine orientable Channel®), St Jude Medical (Gamme
SwartzTM Braided, Agilis NxTTM (gaine orientable bidirectionnelle),
Abord transseptal
•Autres gaines
Marché : Biosense Webster (Gamme Preface), St
Jude Medical (Gamme SwartzTM SR & SL, Fast-cathTM
SAFLTM,SEPTTM, RAMPTM); Medtronic (Flexcath®)
•Intérêt des gaines pour abord transseptal et autres abords
• limiter les contraintes infligées aux KT (Dc et Ablation) lors
de trajets vasculaires tortueux (gaine droite)
•Faciliter les mouvements des cathéters (gaines fixes (contre-
courbure entre le KT et la gaine) ou orientables)
•Maintenir une position la plus stable possible (lors de mvts de
sondes trop importantes) ® meilleur ciblage et efficacité de
l’ablation
•Assurer un meilleur contact avec le tissu
•Limiter les temps de fluoroscopie et de procédure
® Visualisation précise en temps réel des structures anatomiques
intracardiaque et des dispositifs présents dans les cavités.
Le guidage échocardiographique permet:
- de sécuriser et d'optimiser la qualité du geste,
-de diminuer la fréquence des complications (tamponnades)
et d'en permettre un dépistage précoce.
Fournisseurs:
-ACUNAV® de Biosense Webster
-ULTRA ICE® de Boston Scientific
-Cathéter d’écho pour CARTO 3 : Soundstard® de Biosense W.
Dispositifs médicaux
Echographie intracardiaque
EXPLORATION
ELECTROPHYSIOLOGIQUE
Cathéters diagnostiques : • Reliés à la baie d’enregistrement et à un stimulateur
• Stimulent les zones désirées pour re-créer la pathologie
• Enregistrent l’activité électrique endocavitaire pour localiser
l’origine de la pathologie
EXPLORATION EP
Cathéters diagnostiques (suite) :
Configuration des électrodes : le plus souvent quadripolaire ou déca.
Matériau : Pt(90%)/Ir 10% ou Alliage Au
Espacement entre les électrodes : 5mm, 10, 2-5-2 ou 2-8-2 mm Courbure : fixe
(Cournand, Josephson, Damato) , uni ou bidirectionnelle avec poignée ergonomique
/forme.
Matériau du Cathéter : PU ou PEBAX, tressage simple ou dble brin (Torque)
Diamètre du cathéter : 5, 6F (existe en 4 à 8F)
Longueur du cathéter : totale (ie :100-120 cm)
Push et Trackabilité du KT.
Qualité du signal
EXPLORATION EP
Cathéters diagnostiques (suite) :
Cathéter Pentaray® (Biosense Webster)
- 20 électrodes réparties le long de 5 branches flexibles
- Espacement : 4-4-4; 2-6-2mm
- Longueur 115cm Diamètre : 7F
- Courbure : Damato ou Cournand
- Surface étendue de diagnostic: 7cm2
- Diagnostic très précis: haute résolution
- Indications: tachycardie ventriculaire, arythmies complexes
Approche électro-anatomique : LA CARTOGRAPHIE
• Objectifs : enregistrer les signaux électriques endocavitaires, reconstruire
l’anatomie des cavités cardiaques et établir un lien entre les 2 au travers d’une «
Carte d’activation »
• Intérêts:
• Localisation précise de ou des zones arythmogènes
• Interprétation et définition de la stratégie thérapeutique
• Navigation précise et en toute sécurité vers la zone cible à ablater
• Technique non fluoroscopique
• Diminution de la durée de la procédure
CARTOGRAPHIE
• 2 systèmes actuellement sur le marché :
• SYSTEME CARTO 3® de BIOSENSE
Ä application d’un champ magnétique
Ä nécessité d’utilisation d’un cathéter
spécifique NAVISTAR®
• SYSTEME EnSite Velocity ® de ST JUDE MEDICAL
Ä application d’un champ électrique et détection des
variations d’impédance au contact des électrodes
Ä possibilité d’utiliser tous catheters Dc et d’ablation
Cartographie conventionnelle
EnSite NavX™
Cartographie sans contact
EnSite Array™
Segmentation TDM/IRM
EnSite Verismo™
Système EnSite®, les logiciels
Segmentation TDM/IRM
EnSite Verismo®
•Principe:
®Intégration d’une image Scanner ou IRM
® Conversion d’images 2D en structures 3D
® Segmentation rapide et simple
®Peu utilisé dans le traitement de la tachycardie
ventriculaire (développé dans l’atelier FA)
Cartographie conventionnelle
EnSite NavX™
Principe: ® Triangulation des cathéters à partir de patchs cutanés :
- application d’un champ électrique : émission d’un signal
à 5.6 kHz
entre 3 paires de patchs (avt-arrière, haut-bas, dte-gche)
- détection des variations d’impédance au contact des
électrodes
-Chaque électrode est localisée 93 fois par seconde
-Affichage simultané de 12 sondes et 64 électrodes
-Navigation dans toutes les cavités cardiaques en temps réel
Scopie Standard EnSite NavX
Cartographie conventionnelle
EnSite NavX™
•Compatible avec TOUS :
– Les cathéters de diagnostic et d’ablation
– Les générateurs de RF et cryo-ablation
– Les scanners et IRM au format DICOM 3
Représentation des cavités cardiaques
® Mise en place d’un cathéter de référence (dans le sinus coronaire)
® L’opérateur vient au contact de l’endocarde avec un autre KT
® Création automatique d’un nuage de points très dense par balayage des parois cardiaques
® Localisation et validation de chaque
point et reconstruction anatomique
de la cavité
® Jusqu’à 16 surfaces peuvent être
représentées
® Il faut moins de 15 minutes
pour créer une géométrie
Cartographie conventionnelle
EnSite NavX™
Exemple de
représentation de
l’oreillette gauche
Cartographie conventionnelle
EnSite NavX™
Création d’une carte d’activation
® Mesure du délai d’apparition de l’influx électrique entre le cathéter de
référence fixe et l’autre cathéter.
• Acquisition des données électrophysiologiques avec des cathéters standards
• Les données collectées sont représentées par des
couleurs sur la géométrie
• 20 cartes possibles par géométrie
• 5000 points par carte
• Technologie MultiPoint : acquisition des données
sur plusieurs électrodes simultanément
Cartographie sans contact
EnSite Array™
• Principe:
® Acquisition de la carte électrique sur un battement grâce à un
cathéter spécifique
® Réduit la durée des procédures
® Intérêt pour les TV mal tolérées par le patient et monomorphes
• Cathéter EnSite Array® (St Jude Medical)
– 9 French, 110cm, lumière interne de 0,032
– Ballon distal de 7.5ml, maillage en acier inox
– 64 microélectrodes sur un maillage de 1.8 x 4.5 cm
Cartographie sans contact
EnSite Array™
Le ballon servant lui-même de référence (pas de patch externe), Réalisation
d’une cartographie 3D autour du ballon avec un cathéter d’ablation
Principe de fonctionnement
EnSite Array™
• Mise en place du EnSite Array dans une position stable sans contact avec les parois cardiaques
• Reconstruction des électrogrammes unipolaires virtuels à la surface de l’endocarde
– Plus de 3000 sites
– Rafraichissement 1200 fois par seconde
– Sur un seul battement
ABLATION par
RADIOFREQUENCE
-Envoi d’un courant de RF dans l’électrode distale d’un cathéter
d’ablation.
-Les cellules conduisent la chaleur et lui offre une résistance =
chaleur résistive.
-Les cellules meurent lorsque la température atteint 50°C et
deviennent zone cicatricielle. La conduction électrique est alors
stoppée de façon irréversible.
ABLATION par
RADIOFREQUENCE Les Cathéters d’ablation (développés dans l’atelier FA): -enregistrent l’activité électrique du coeur,
-stimulent et ablatent
Caractéristiques : Electrode distale:
- en Pt/Ir ou Au,
- taille : 4-8mm (3.5-4mm pour KT irrigué)
•Irrigués (systématiquement dans les cavités gauches)
ou non irrigués
•Navigationnels (Navistar® pour CARTO 3 de Biosense Webster) ou non
•Courbure orientable
NavX et Ablation
• Navigation pendant les tirs de RF
• Indicateur de contact
• Marqueur de lésions
• L’affichage en temps réel de l’amplitude du signal permettant de mettre en évidence l’efficacité de l’ablation
