Sports Visitors Program: Achilles kids Mongolia May 29 – June 9, 2017

Тус анкетыг бөглөөд хэвлэн гарын үсгээр баталгаажуулахыг анхаарна уу.

“АХИЛЛИС МОНГОЛ” ОУБ

Application / Өргөдлийн маягт D 1.Condensed bio form / Ерөнхий мэдээлэл Name / овог нэр:

Email address / Цахим шуудан: Twitter / Твиттер: Facebook / Фейсбүүк:

Age / Нас:

Native language / Төрөлх хэл: Other languages and level of proficiency / Бусад хэлний мэдлэг болон ур чадварын түвшин:

Disability? / Хөгжлийн бэрхшээлтэй эсэх?

No / Yes

If yes, specify and elaborate on any needed accomodations / Тийм бол, хэрэгцээ шаардлагаа дэлгэрэнгүй дурдана уу..

Number of years running / Гүйлтээр хичээллэж байгаа хугацаа:

Past running experience including teams, level of competition, and coaching experience (if applicable) / Гүйлтээр хичээллэж буй туршлага, тэмцээн уралдаанд орж байсан эсэх, ямар нэг гүйлтийн клубт хамаарагддаг эсэх:

Topics that you would like covered, what you would like to see, and what you hope to learn during your time in the United States / АНУ-д байх хугацаандаа суралцаж, мэдэхийг хүсч буй сэдвүүд, үзэхээр сонирхож байгаа зүйлсээ дурдана уу:

Other countries you have traveled to / Очиж байсан улс орнууд:

Favorite professional sports team / Таны хамгийн дуртай гүйлтийн тамирчин, баг:

2. Dietary and Accommodations / Хоолны дэглэм ба байрлах байрны тухай Name / Нэр_______________________________ 1. Do you have any diet restrictions? Is there food that you DO NOT eat? / Хоолны дэглэмд цээрлэх зүйл бий юу? Таны ИДДЭГГҮЙ хоол юу вэ? Please check the items below of food you DO NOT eat or have allergies to / Харшилтай, эсвэл ИДДЭГГҮЙ хоолыг доорхи жагсаалтаас тэмдэглэнэ үү.

□ Pork or pork products / Гахайн мах, гахайн махан бүтээгдэхүүн □ Beef / Үхрийн мах □ Fish / Загас □ Fruit / Жимс □ Shellfish / Хавч, сам хорхой зэрэг далайн гаралтай хоол □ Nuts / Самар □ Dairy products / Сүүн бүтээгдэхүүн □ Other (please specify) / Бусад (тодорхой дурдана уу) _________________________________________

2. Do you have any allergies to pets or medication? / Гэрийн тэжээмэл амьтан, эсвэл эм тарианы харшилтай юу? 3. Do you have any medical needs such as Asthma or take special medication? / Уушгины багтраа өвчинтэй, эсвэл тусгай эм тариа хэрэглэх зэрэг онцгой эмнэлгийн хэрэгцээ шаардлага бий юу? 4. What are your religious observances and requirements? / Шашин шүтлэгийн онцгой зан заншил, тавих шаардлага бий юу? 5. Do you use a wheelchair or other assistive device for mobility? If so, do you plan to bring your own wheelchair or other assistive device? / Тэргэнцэр, эсвэл хөдөлгөөнд туслах төхөөрөмж хэрэглэдэг үү? Тийм бол, тэргэнцэр, эсвэл туслах төхөөрөмжөө авчрахаар төлөвлөж байгаа юу? 6. Do you require any workplace, transportation (air and ground), and / or lodging accommodations due to a disability? If so, please explain so that we can make sure everyone is comfortable with their new environments. / Хөгжлийн бэрхшээлийн улмаас танд тусгай ажлын байр, тээврийн хэрэгсэл (агаарын ба газраар) болон орон байр шаардлагатай юу? Тийм бол, шинэ орчинд хүн бүрийн тав тухтай байдлыг хангах үүднээс бид хичээж ажиллах учраас дэлгэрэнгүй тайлбарлаж бичнэ үү.

3. Medical information / Эрүүл мэндийн мэдээлэл

Name / (family, first, middle) / Нэр (овог, нэр, дундах нэр буюу адисласан нэр) ____________________________________________________________________________ _____Male / Эр_____Female / Эм Birth Date (mm / dd / yyyy) / Төрсөн өдөр (сар / өдөр / он) _________________________________ Mailing address / Шуудангийн хаяг ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Telephone / Утасны дугаар______________________________________________________ DATE OF IMMUNIZATIONS / ДАРХЛААЖУУЛАЛТЫН ОГНОО (These shots are the minimum required.Заавал хамрагдах ёстой) (Доорх тариануудыг наад зах нь хийлгэсэн байна) Mumps / Гахайн хавдар __________________________________________________ Diphtheria / Tetanus / (required within ten years) / Сахуу / Татран (сүүлийн 10 жил дотор хийлгэсэн бол хүчинтэй) __________________________________________________ Measles / (first date) / Улаан бурхан (эхний огноо) __________________________________________________ Measles / (second date) / Улаан бурхан (хоёр дахь огноо) __________________________________________________ Polio / Полиомиелит буюу халдварт саа өвчин

Rubella(German measles) / Тууралт (Герман улаан бурхан) __________________________________________________ Other / Бусад __________________________________________________ PERSONAL HISTORY / ӨВЧНИЙ ТҮҮХ Please check if you have had / Өвчилж байсан бол тэмдэглэгээ хийнэ үү:

□ Tuberculosis / Сүрьеэ □ Scarlet Fever / Улаан эсэргэнэ □ Measles / Улаан бурхан □ Rubella / (German Measles) / Тууралт (Герман улаан бурхан) □ Chicken Pox / Салхин цэцэг □ Rheumatic fever / Чичрэг өвчин □ Hepatitis / Гепатит □ Malaria / Хумхаа □ Polio / Халдварт саа өвчин □ Other / Бусад _____________________________________

Surgery / Мэс засал / ажилбар:

□ Appendectomy / Мухар олгой авахуулах □ Tonsillectomy / Бүйлсэн булчирхай авахуулах □ Hernia Repair / Эвэрхий засуулах □ Other / Бусад _____________________________________

Allergy (Please specify.) / Харшил (Тодорхой бичнэ үү.)

□ Eczema / Экзем буюу арьсны харшил □ Asthma / Aстма буюу багтраа өвчин □ Hay Fever / Ногооны харшил □ Foods / Хоол хүнсний харшил □ Other / Бусад______________________________________

Habits (How much / How often) / Зуршил (Хэр зэрэг / Хэр давтамжтай)

□ Alcohol / Согтууруулах ундаа________________________ □ Tobacco / Тамхи___________________________________ □ Other / Бусад _____________________________________

FAMILY HISTORY / ГЭР БҮЛИЙН ӨВЧНИЙ ТҮҮХ Age & State of health / Нас & Эрүүл мэндийн байдал Father / Эцэг _________________________________________________________________ Mother / Эх __________________________________________________________________ Brothers / Эрэгтэй Дүү Ах_______________________________________________________ Sisters / Эмэгтэй Дүү Эгч _______________________________________________________ Have any immediate family members had / Ойр дотны гэр бүлийн гишүүдийн өвчлөл: Tuberculosis / Сүрьеэ __________________________________________________________ Asthma / Багтраа өвчин ________________________________________________________ Diabetes / Чихрийн Шижин ______________________________________________________ Cancer / Хавдар ______________________________________________________________ Heart Disease / Зүрхний Өвчин __________________________________________________ Epilepsy / Convulsions / Татаж унадаг өвчин / Татваганах ______________________________ Other / Бусад _________________________________________________________________ REVIEW OF PAST ILLNESSES AND SYMPTOMS / ӨНГӨРСӨН ХУГАЦААН ДАХЬ ӨВЧЛӨЛ БА ӨВЧНИЙ ШИНЖ ТЭМДЭГ Please complete the following, adding additional paper if necessary / Дараах асуултуудад хариулан, шаардлагатай бол тусад нь цаасан дээр бичнэ үү.

A. Has your physical activity been restricted during the past five years? (Give reasons and duration.) Сүүлийн 5 жилд биеийн хөдөлгөөн, үйл ажиллагаанд саад учирсан уу? (Шалтгаан ба хугацаа) ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

B. Have you consulted or been treated by clinics, physicians, or other practitioners within the

past five years (other than routine check-ups)? (Give details.) Сүүлийн 5 жилд эмнэлэг, эмчид үзүүлж, эсвэл эмчлүүлсэн үү (ердийн шинжилгээнээс бусад)? (Дэлгэрэнгүй бичнэ үү) ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

C. In the last five years, have you consulted or been treated by a psychiatrist, clinical

psychologist, drug / alcohol counselor, or other mental health professional? If yes, explain here, and have your counselor or physician complete Part III / Сүүлийн 5 жилд сэтгэл судлаач, эмнэлгийн сэтгэлзүйч, хар тамхи мансууруулах бодис, согтууруулах ундааны талаар зөвлөгөө авч, эсвэл сэтгэцийн эрүүл мэндийн мэргэжилтэнд үзүүлж, эмчлүүлсэн үү? Тийм бол энд тайлбарлан зөвлөх, эсвэл эмчээр III-р хэсгийг бөглүүлнэ үү. ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

D. List any hospitalizations with diagnosis and date. / Эмнэлэгт хэвтэж байсан бол

оношийг огноотой нь хамт жагсаан бичнэ. ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

E. Have you ever had a serious acute illness? (Give details.) / Цочмог, хүнд өвчнөөр өвчилж

байсан уу? (Дэлгэрэнгүй тайлбарлана уу) ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

F. Do you have any chronic / recurrent illness? Any permanent / chronic injury or physical

disability? (Give details.) / Архаг, угжирсан өвчин бий юу? Архаг, байнгын гэмтэл эсвэл биемахбодийн бэрхшээлтэй юу? (Дэлгэрэнгүй бичнэ үү) ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

G. Have you had any allergic reaction to prescription or over-the-counter medicines? (Give

details.) / Жороор, эсвэл жоргүй олгодог эмний аливаа харшил бий юу ? (Дэлгэрэнгүй тайлбарлана уу)

H. ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

I. Have you had any allergic reaction to past immunizations? (Explain.) /

Дархлаажуулалтын эсрэг аливаа харшил байсан уу? (Тайлбарлан бичнэ үү) ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

J. Are you currently taking any medications (including oral contraceptives)? (List and give

details.) / Одоогоор ямар нэгэн эм ууж байгаа юу (жирэмслэлтээс хамгаалах эм орно)? (Жагсаана) ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

K. Are you currently receiving antigen / immunotherapy injections or prescription medication

for an allergy? (List.) / Харшлын эсрэг антиген, дархлалын эмчилгээний тариа, эсвэл жороор эм ууж байгаа юу? (Жагсаана)_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

L. Do you have any health requirements or dietary restriction based upon religion? (Explain.)

/ Та шашин шүтлэгийн улмаас аливаа эрүүл мэндийн эсвэл хоолны дэглэм баримталдаг уу? (Тайлбарлан бичнэ үү) ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

M. Do you have any habits which might adversely affect your health? / Эрүүл мэндэд тань

сөргөөр нөлөөлөхүйц аливаа зуршил бий юу?________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Please check if you have had: / Дараах шинж тэмдэгтэй бол тэмдэглэнэ үү:

□ Unexplained fever / Учир шалтгаангүй халуурах □ Immune system problems / Дархлааны тогтолцооны асуудал □ Stomach ulcer / Ходоодны шархлаа □ Epilepsy (seizures) / Татаж унах (саа) □ Recent weight gain or loss / Жин эрс нэмэх, эсвэл алдах □ Heart murmur / Зүрх дэлсэх □ Gall bladder trouble / Давсаг сул байх □ Recurrent dizziness or faintness / Байнга толгой эргэх, ухаан балартах □ Eye trouble / нүд бүрэлзэх, Нүдний хараа муудах □ Heart palpitations / Зүрхний цохилт хурдсах □ Hernia (rupture) / Эвэрхий □ Depression / Сэтгэл гутрал □ Hearing loss / Сонсгол муудах □ Chest pain, pressure / Цээж өвдөх, дарах □ Kidney stone / Бөөрний чулуу □ Severe headaches / Толгой хүчтэй өвдөх □ Sinus problems / Хамрын синусын асуудал □ Chronic cough / Архаг ханиад □ Albumin or blood in urine / Шээсэнд альбумин эсвэл цус илрэх □ Chronic rash / Архаг тууралт □ Shortness of breath, wheezing / Амьсгаа давхцах, амьсгаадах □ Painful / swollen joint / Үе мөч өвдөх, хавдах □ Anemia / Цус багадах □ Abdominal pain / Хэвлийн хөндийн өвчин □ “Trick Knee” or other joint / “Өвдөгний нүд” буюу бусад үе мөч □ Chronic diarrhea / Архаг суулгалт □ Bleeding / clotting problems / Цус алдах, өтгөрөх □ Chronic indigestion / Хоол боловсруулалт эрс муудах □ Back problems / Нуруу өвдөх □ Impaired use of any limbs / Гар сарвууны согог □ Cancer or leukemia / Хавдар эсвэл цусны хавдар

Women only / Зөвхөн эмэгтэйчүүд хариулна

□ Irregular periods / Сарын тэмдэг тогтмол бус □ Cramps / Булчин агших, татах □ Excessive flow / Сарын тэмдэг ихээр ирэх

Comment below on any condition(s) above which you have checked. / Дээр тэмдэглэсэн аливаа өвчлөл, өвчний шинж тэмдгийн тухай дор дэлгэрэнгүй тайлбарлана уу. ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ AUTHORIZATION TO RELEASE MEDICAL RECORDS AND PERMISSION FOR EMERGENCY MEDICAL TREATMENT / ЯАРАЛТАЙ ЭМНЭЛГИЙН ТУСЛАМЖ, ЭМЧИЛГЭЭ ҮЗҮҮЛЭХЭД ЗӨВШӨӨРӨЛ ОЛГОХ, ЭМНЭЛГИЙН БАРИМТ ДЭЛГЭХ ЭРХ Please complete and sign the following / Доорх зайг бөглөн гарын үсэг зурна уу: We (applicant, legal guardian if under 18) / Бид (өргөдөл гаргагч, 18 нас хүрээгүй бол хууль ёсны асран хамгаалагч__________________________________________________ __________________________________________________ Hereby authorize (name of physician) / Эрх олгогч (эмчийн нэр) __________________________________________________ To release any and all medical records or information pertaining to the applicant to the Department of State Cooperating Agency. We also authorize the release of such information to the parent or legal guardian or designated contact person in the event of an emergency / Өргөдөл гаргагчтай холбоотой эмнэлгийн баримт буюу өвчний түүхийн нэг хэсгийг эсвэл бүхлээр нь Төрийн департаментын хамтын ажиллагааны хэлтэст дэлгэх эрх олгов. Түүнчлэн яаралтай ба онц байдлын үед эцэг эх, хууль ёсны асран хамгаалагч, эсвэл холбоо барихаар заасан этгээдэд энэхүү мэдээллийг дэлгэх эрх олгож байна. We hereby consent to the administration of routine medical treatment to the applicant via the physicians and health care professionals. / Мөн эмч, эрүүл мэндийн халамж үйлчилгээний мэргэжилтнээр дамжуулан өргөдөл гаргагчид эмнэлгийн эмчилгээ, үйлчилгээ үзүүлэх арга хэмжээ авахыг зөвшөөрч байна. On rare occasions, an emergency requiring treatment in a hospital and / or surgery may develop. In most cases, administration of an anesthetic, treatment of an injury, or operation cannot be done without the consent of the patient, and if the patient is under 18, without the consent of a custodial parent or legal guardian. In order to prevent a dangerous delay in an emergency situation where AED is either unable to contact a parent or guardian, or if the applicant is unconscious or otherwise unable to give consent, we hereby authorize AED’s representative to secure whatever medical treatment is deemed necessary, including administration of an anesthetic and surgery. /

Цөөн тохиолдолд эмнэлэгт яаралтай эмчилгээ, эсвэл хагалгаа хийх шаардлага гарч болно. Ихэвчлэн өвчтөний зөвшөөрөлгүйгээр, эсвэл өвчтөн 18 нас хүрээгүй тохиолдолд эцэг эх, хууль ёсны асран хамгаалагчийн зөвшөөрөлгүйгээр мэдээ алдуулах, гэмтэл шархыг эмчлэх болон мэс ажилбар хийх боломжгүй байдаг. АED нь эцэг эх, эсвэл асран хамгаалагчтай холбоо барих боломжгүй, эсвэл өргөдөл гаргагч нь ухаангүй, эсвэл зөвшөөрөл өгөх чадваргүй нөхцөл байдалд яаралтай тусламжийг оройтуулахгүй байх үүднээс мэдээ алдуулах болон мэс засал хийх зэрэг шаардлагатай эмнэлгийн үйлчилгээ үзүүлэхийг тухайн эрх бүхий төлөөлөгчид зөвшөөрч байна. We hereby verify that all of the information contained in this form is accurate and acknowledge that any failure to provide accurate information may result in the applicant’s dismissal from the program. We agree to notify AED of any material changes in the applicant’s health that may occur prior to the start of the program. / Тийм учраас бид энэ маягтад дурдсан бүх мэдээлэл үнэн зөв гэдгийг баталгаажуулахын сацуу бодит мэдээллээр хангаагүй тохиолдолд өргөдөл гаргагч нь хөтөлбөрөөс хасагдах болно гэдгийг бүрэн ойлгож байна. Хөтөлбөр эхлэхээс өмнө өргөдөл гаргагчийн эрүүл мэндийн хувьд тохиолдож болохуйц аливаа өөрчөлтийн талаар бид AED-д мэдэгдэх болно. Signature of applicant / Өргөдөл гаргагчийн гарын үсэг __________________________________________________ Date (mm / dd / yyyy) / Огноо (сар / өдөр / он) ___________________________________ Signature of custodial parent or legal guardian (if applicant is under 18) / Эцэг эх, эсвэл хууль ёсны асран хамгаалагчийн гарын үсэг (өргөдөл гаргач 18 нас хүрээгүй тохиолдолд) __________________________________________________ Date (mm / dd / yyyy) / Огноо (сар / өдөр / он) ___________________________________ Person to contact in an emergency / Яаралтай үед холбоо барих хүн __________________________________________________ Telephone / Утас ________________________________________ Relationship to applicant / Өргөдөл гаргагчтай ямар харьцаа холбоотой эсэх ___________________________ Program name / Хөтөлбөрийн нэр : __________________________________________________ Start date (mm / dd / yyyy) / Огноо (сар / өдөр / он) _______________________________

4. U.S. DEPARTMENT OF STATE PARTICIPANT CONSENT & MEDIA RELEASE FORM АНУ-ын төрийн департаментын хөтөлбөрт оролцогчийн

хэвлэл мэдээллийн зөвшөөрлийн маягт

In Connection With the Bureau of Educational and Cultural Affairs’ Programs and Activities / Боловсрол соёлын хэлтсийн хөтөлбөр, үйл ажиллагаатай холбоотойгоор

FOR ALL PARTICIPANTS and / or Alumni / БҮХ ОРОЛЦОГЧ ба / буюу Төгсөгч: I, the undersigned participant, hereby irrevocably grant permission to the U.S. Department of State’s Bureau of Educational and Cultural Affairs (ECA) and its agents, contractors, grantees, partners, and employees, or their agents and assigns, to photograph, film, reproduce, transcribe, or otherwise record and use (including release, publish, quote, or broadcast) my image and / or voice in connection with ECA public information programs and activities in connection with the ECA exchange program in which I am a participant and / or in my related activities as an alumni of the program. / Энд гарын үсэг зурсан оролцогч миний бие үүгээр АНУ-ын Төрийн Департаментын Боловсрол соёлын хэлтсийн (БСХ) ба түүний бие төлөөлөгч, гэрээлэгч, тэтгэлэг хүртэгч, хамтрагч талууд болон ажилтнууд, мөн тэдгээрийн бие төлөөлөгч ба эрх бүхий хүмүүст өөрийн дүрс зураг, дуу хоолойг миний оролцож буй БСХ-ийн солилцооны хөтөлбөрийн болон хөтөлбөрт оролцон төгсөгчийн хувьд тухайн үйл ажиллагааны хүрээнд зураг дарах, дүрс бичлэг хийх, хувилах, сийрүүлэх, (хэвлэх, нийтлэх, иш татах, нийтэд цацах зэргээр) бичлэг хийх, ашиглах бүрэн эрхийг эргэлт буцалтгүйгээр олгож байна. Additionally, I hereby authorize ECA and its agents, contractors, grantees, partners, and employees, or their agents and assigns, to release, publish, broadcast or quote such material, including my name, any media or stories on me, and any program-related material I may create or have created (including photographs and writings), in connection with the U.S. Department of State Sports Visitor Program. / Түүнчлэн миний бие БСХ болон хэлтсийн бие төлөөлөгч, гэрээлэгч, тэтгэлэг хүртэгч, хамтрагч талууд болон ажилтнууд, мөн тэдгээрийн бие төлөөлөгч ба эрх бүхий хүмүүст АНУ-ын Төрийн Департаментын Спортын айлчлалын хөтөлбөртэй холбоотойгоор миний нэр, миний тухай хэвлэл мэдээллийн хэрэгсэл, түүх болон (гэрэл зураг, бичлэг зэрэг) миний бүтээх, эсвэл бүтээсэн тус хөтөлбөртэй холбоотой материалуудыг хэвлэх, нийтлэх, нийтэд цацах, иш татах эрхийг олгож байна. With respect to this material, I understand that content may be included in future speeches, on the Internet, and through multiple broadcast channels and print media. Энэ материалтай холбоотойгоор тухайн агуулга нь цаашид хүний хэлэх үг, цахим ертөнц болон төрөл бүрийн олон нийтийн мэдээллийн сувгууд болон хэвлэмэл хэвлэл мэдээллийн хэрэгслээр цацагдаж болохыг бүрэн дүүрэн ойлгож байна.

Participant’s or Alumni’s Printed Name / Оролцогчийн буюу төгсөгчийн дармал нэр Date / Огноо Signature / Гарын үсэг Email / Цахим шуудан Home City & Country / Төрөлх хот & улс орон

5. How run influence in my life and my society ? / Гүйлт миний амьдралд болон нийгэмд хэрхэн нөлөөлөх вэ?

Number of word: 500 / Үгийн тоо - 500

● Personal story of disability / (if you have disability) / Таны хөгжлийн бэрхшээлийн талаар / (Хэрэв та хөгжлийн бэрхшээлтэй бол)

● How can I contribute my society through running sport? / Гүйлтээр дамжуулж би нийгэмдээ хэрхэн хувь нэмэр оруулж болох вэ?

● What cultural, social problems disable people face with in your country ? / Танай оронд хөгжлийн бэрхшээлтэй иргэд соёлын болон нийгмийн ямар асуудалтай тулгардаг вэ?

● How it should be resolve? / Үүнийг шийдэх боломж бий юу? Хэрхэн шийдэх боломжтой вэ?

● What do you expect to learn Sport visitor programs, and how program help your contribution? / Тус хөтөлбөрөөс та юу сурна гэж бодож байгаа вэ? ямар зүйл сурна гэсэн хүлээлттэй байгаа вэ? Энэ хөтөлбөр танд хэрхэн туслах вэ?