Pembimbing : Dr.Riza Mansyoer,Sp.AKPresentan : Agustinawati Togatorop

STATUS PASIENI. IDENTITASNama Pasien: Diky FahruroziAgama: IslamAlamat rumah: Bahari Gg I ujung rt 01/06Tanggal lahir: 29 Juni 2001Jenis kelamin: Laki-laki

Orang tua/waliAyahNama: TalikaAgama: IslamPekerjaan: Karyawan swastaPenghasilan: Rp 800.000IbuNama: MuslimahAgama: IslamPekerjaan: Ibu rumah tanggaPenghasilan: - Hubungan dengan orang tua: Anak kandung Suku Bangsa: Sunda

II. ANAMNESISKELUHAN UTAMA Panas tinggiKELUHAN TAMBAHAN MuntahRIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT Panas tinggi sejak 7 hari smrs, muntah nafsu makan berkurang, batuk, pilek (-), usia 3 th 8 bln jatuh2 hr kemudian kejang tanpa demamnyeri dan tonjolan di punggung.

RIWAYAT KEHAMILAN/KELAHIRAN

RIWAYAT PERKEMBANGANPertumbuhan gigi: 6 bulanBerjalan: 1 tahun 2 bulanBicara: 7 bulan

RIWAYAT MAKANAN

RIWAYAT IMUNISASIImunisasi vaksin DPT, HEPATITIS B, POLIO. Ibu pasien lupa umur berapa anaknya di imunisasi.RIWAYAT KELUARGAOs anak ke 2 dari 2 bersaudara. Os memiliki saudara laki-laki yang berumur 8 tahunRiwayat keluarga ibu pasien : Hipertensi, DM disangkalAnggota keluarga serumah : Ayah, Ibu, saudara laki-lakiPerumahan : Menyewa

RIWAYAT PENYAKIT YANG PERNAH DIDERITA

III.PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum: Sakit beratKesadaran: SomnolenBerat badan: 12 kgTinggi badan: 105 cm

Status gizi ( NCHS ):BB/U: 12kg X 100 % = 63,1 % gizi kurang 19TB/U: 105cm X 100 % = 94,59 % Normal 111

Nadi: 128 x/menitPernafasan: 62 x/menitSuhu: 37,5CKepala: NormocephaliRambut: Hitam tipis, tersebar rata dan tidak mudah dicabutMata: Conjungtiva anemis -/-, Sclera ikterik -/-Telinga: Normotia, serumen +/+Hidung: Septum deviasi (-), Sekret +/+, Sianosis (-)

Bibir: Sianosis (-)Lidah: Kotor (-)Tenggorokan: Mukosa hiperemis (-)

ThorakParuInspeksi: Pergerakan nafas simetrisPalpasi: Tidak dilakukanPerkusi: Tidak dilakukan Auskultasi: Suara nafas vesikuler, rhonki +/+, wheezing -/-

Jantung* Inspeksi: iktus kordis terlihat* Palpasi : iktus kordis teraba* Perkusi : tidak dilakukan* Auskultasi : S1S2 reguler, murmur (-), gallop (-)AbdomenInspeksi: DatarPalpasi: Supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba.Perkusi: TimpaniAuskultasi: bising usus (+) normal Ekstremitas: Akral hangat

PEMERIKSAAN NEUROLOGISRangsang selaput otakKaku kudukpositifKernignegatifBrudzinski InegatifBrudzinski IInegatif

FOLLOW UP# KAMIS 10 AGUSTUS 2006Keadaan umum : sakit beratKesadaran : somnolenNadi : 128 x/menitRR : 62 x/menitSuhu : 37,5 CMata : CA -/-, SI -/-Leher : kgb tidak teraba massaThorak : Jantung : S1S2 reguler M(-), G(-) Paru : suara nafas vesikuler Rh+/+, Whe -/-

Abdomen : datar, supel, BU (-) normalEkstremitas : akral hangatLab test : None: positif Pandi: positifRontgen thorak tgl 7 agustus 2006Tampak destruksi dari korpus vertebra thorakal XI dan XII serta sugestif terdapat paravertebral abses kiri.Tampak bercak-bercak infiltrat halus tersebar rata pada paru kanan dan kiri.

Lab tgl 8 agustus 2006Hb : 11,7 g/dlHt: 32 %Lekosit: 6.800 /ulTrombosit: 28.000 /ulKESANSpondilitis Tuberkulosa pada vertebra thorakal XI dan XIITB paru milier

# JUMAT 11 AGUSTUS 2006Keadaan umum: sakit beratKesadaran: somnolenNadi : 130 x/menitRR : 60 x/menitSuhu : 37,8 CMata : CA -/-, SI -/-Leher : kgb tidak teraba massa

Thorak : Jantung : S1S2 reguler M(-),G(-) Paru : suara nafas vesikuler Rh +/+, Whe -/-Abdomen : datar, supel, BU (-) normalEkstremitas: akral hangat# SABTU 12 AGUSTUS 2006Keadaan umum: sakit beratKesadaran: somnolenNadi : 126 x/menitRR : 54 x/menitSuhu : 37,5 C

Mata : CA -/-, SI -/-Leher : kgb tidak teraba massaThorak : Jantung : S1S2 reguler M(-), G(-) Paru : suara nafas vesikuler Rh +/+, Whe -/-Abdomen : datar, supel, BU (-) normalEkstremitas : akral hangat# MINGGU 13 AGUSTUS 2006Keadaan umum : sakit beratKesadaran : somnolen

Nadi : 130 x/menitRR : 60 x/menitSuhu : 40 CMata : CA -/-, SI -/-Leher : kgb tidak teraba massaThorak : Jantung : S1S2 reguler M(-), G(-) Paru : suara nafas vesikuler Rh +/+, Whe -/-Abdomen : datar, supel, BU (-) normalEkstremitas : akral hangat

# SENIN 14 AGUSTUS 2006Keadaan umum: sakit beratKesadaran: somnolenNadi : 104 x/menitRR : 60 x/menitSuhu : 39 CMata : CA -/-, SI -/-Leher : kgb tidak teraba massa

Thorak: Jantung : S1S2 reguler M(-), G(-) Paru : suara nafas vesikuler Rh +/+, Whe -/-Abdomen: datar, supel, BU (-) normalEkstremitas: akral hangat# SELASA 15 AGUSTUS 2006Keadaan umum: sakit beratKesadaran: soporo komaNadi : 156 x/menitRR : 36 x/menitSuhu : 38 C

Mata : CA -/-, SI -/-Leher : kgb tidak teraba massaThorak : Jantung : S1S2 reguler M(-), G(-) Paru : suara nafas vesikuler Rh +/+, Whe -/-Abdomen : datar, supel, BU (-) normalEkstremitas : akral hangat# RABU 16 AGUSTUS 2006 jam 07.00 wibKeadaan umum : sakit beratKesadaran : somnolen

Nadi : 120 x/menitRR : 40 x/menitSuhu : 39 CMata : CA -/-, SI -/-Leher : kgb tidak teraba massaThorak : Jantung : S1S2 reguler M(-), G(-) Paru : suara nafas vesikuler Rh +/+, Whe -/-Abdomen : datar, supel, BU (-) normalEkstremitas : akral hangat

IV. RESUME Pasien datang dengan keluhan panas tinggi sejak 7 hari SMRS. Muntah 1 kali, nafsu makan berkurang. Batuk (+), pilek disangkal ibu pasien. Pada usia 3 tahun 8 bulan, pasien pernah terjatuh. 2 hari kemudian pasien tiba-tiba kejang tanpa demam, lalu dibawa berobat dan kejang hilang.Beberapa bulan kemudian pasien sering mengeluh nyeri di punggungnya dan terdapat penonjolan didaerah punggung yang makin lama semakin menonjol.

Keadaan umum : sakit beratKesadaran : somnolenNadi : 128 x/menitRR : 62 x/menitSuhu : 37,5 CMata : CA -/-, SI -/-Leher : kgb tidak teraba massaThorak : Jantung : S1S2 reguler M(-), G(-) Paru : suara nafas vesikuler Rh +/+ Whe -/-

Abdomen : datar, supel, BU (-) normalEkstremitas: akral hangatLab test: None: positif Pandi: positifRontgen thorak tgl 7 agustus 2006Tampak destruksi dari korpus vertebra thorakal XI dan XII serta sugestif terdapat paravertebral abses kiri.Tampak bercak-bercak infiltrat halus tersebar rata pada paru kanan dan kiri.

Lab tgl 8 agustus 2006Hb : 11,7 g/dlHt: 32 %Lekosit: 6.800 /ulTrombosit: 28.000 /ulV. DIAGNOSIS KERJASpondilitis Tuberkulosa pada vertebra thorakal XI dan XIITB paru milierMeningitis TB

VI. DIAGNOSA BANDING( -)VII.TERAPIIVFD K3B 8 tts/menitAntrain 3x100 mgCeftriaxon 3x400 mgDexametason 3x2 mgStreptomicin 1x250 mgColsan 3x400 mgNicolin 2x100 mgVIII. PROGNOSISDubia et malam

ANALISA KASUSDi diagnosa sebagai spondilitis tuberkulosa berdasarkan anamnesa, pemeiksaan fisik dan pemeriksaan penunjang. Anamnesa pasien demam tinggi sejak 7 hari SMRS, nafsu makan menurun, riwayat jatuh yang kemudian menyebabkan pasien sering mengeluh nyeri didaerah punggung. Pemeriksaan fisik penonjolan di punggung pasien. Gambaran rontgen gambaran destruksi corpus vertebra thorakal XI dan XII serta sugestif terdapat paravertebral abses kiri. Test none dan pandi positif. Untuk penatalaksanaan yang sudah diberikan sudah cukup baik. Mungkin perlu juga untuk diberikan obat antituberkulosis yaitu INH, rifamisin dan pirazinamid.

Pendahuluan Spondilitis tuberkulosis salah satu kasus penyakit tertua dalam sejarah dengan penemuan dokumentasinya pada mummi di Mesir. Sir Percival Pott ( 1799 ) mendeskripsikan penyakit ini dalam monografnya yang klasik, dan sejak saat itu spondilitis tuberkulosis dikenal juga sebagai penyakit Pott ( Potts disease )

EpidemiologiSpondilitis Tuberkulsa masalah serius negara-negara berkembang insiden tinggi morbiditas seriusKeterlibatan tulang belakang morbiditas potensi defisit neurologis & deformitas permanenTulang belakang lokasi infeksi tuberkulosa tersering 50% dari seluruh penderita tuberkulosis osteoartikular insiden pada anak-anak

Paling sering Vertebra T8-L3Jarang Vertebra C1-2EtiologiInfeksi kuman Mycobacterium Tuberculosa

PatogenesisSpondilitis tuberkulosa fokus sekunder infeksi hematogen arteri epifiseal atau melalui plexus vena batsonLesi berawal tuberkel kecil berkembang bersifat osteolisis lokal pada tulangInfeksi mycobacterium tuberculosis aktifkan chaperonin 10 stimulator poten resorpsi tulang destruksi korpus vertebra

Proses perkejuan menghalangi pembentukan tulang reaktif segmen tulang yang terinfeksi avaskuler sequester tuberkulosisDestruksi progresif di anterior korpus vertebra yang terinfeksi kolaps kifosis tulang tulang belakangDewasa diskus intervertebralis avaskuler resisten terhadap infeksi sekunder korpus vertebraAnak-anak diskus intervertebralis vaskuler infeksi diskus dapat primerPenyempitan diskus intervertebralis akibat destruksi tulang diskus herniasi korpus vertebra yang rusak

Infeksi awal bagian sentral, bagian depan, atau daerah epifiseal korpus vertebra hiperemi dan eksudasi osteoporosis dan perlunakan korpus kerusakan pada kortek epifisis, diskus intervertebralis dan vertebra sekitarnya

Kuman membagi perjalanan dalam 5 stadium

Stadium implantasibakteri dalam tulang bila daya tahan tubuh bakteri duplikasi membentuk koloni 6-8 mingguStadium destruksi awaldestruksi korpus vertebra penyempitan ringan diskus 3-6 minggu

Stadium destruksi lanjutterjadi destruksi masif, kolaps vertebra terbentuk massa kaseosa, pus cold abses 2-3 bulan setelah stadium destruksi awal terbentuk sequester, kerusakan diskus intervertebralis terbentuk tulang baji terjadi kifosis atau gibusStadium gangguan neurologisTidak tergantung beratnya kifosis terutama ditentukan oleh tekanan abses dikanalis spinalis.Vertebra torakalis kanalis spinalis kecil gangguan neurologis mudah terjadi di daerah ini

Stadium deformitas3-5 tahun. Kifosis atau gibus bersifat permanen

Gambaran klinisGejala utama : nyeri tulang belakangGejala lainnya : nyeri pinggang, demam,malaise, keringat malam, nafsu makan berkurang, berat badan menurun, tulang belakang kaku dan nyeri pada pergerakan. Pada anak-anak sering menangis malam hari ( night cries )

Pemeriksaan laboratoriumLED dan mungkin leukositosisUji mantoux positifBiakan kuman mungkin ditemukan mikobacteriumBiopsi jaringan granulasi atau kelenjar limfe regionalPemeriksaan histopatologi dapat ditemukan tuberkel

Pemeriksaan radiologis

Pemeriksaan foto torak melihat adanya tuberkulosis paruFoto polos vertebra osteoporosis, osteolitik, destruksi korpus vertebra, disertai penyempitan diskus intervertebralis mungkin ditemukan massa abses paravertebral

Foto AP abses paravertebral daerah servikal berbentuk sarang burung ( birds net )Daerah torakal berbentuk bulbusDaerah lumbal Abses terlihat berbentuk fusiform Pada stadium lanjut terjadi destruksi vertebra yang hebat kifosis

Pemeriksaan foto dengan zat kontrasPemeriksaan mielografi dilakukan bila terdapat gejala-gejala penekanan pada sumsum tulangPemeriksaan CT Scan atau CT dengan mielografiPemeriksaan MRI

Spondilitis tuberkulosa

Spondilitis tuberkulosa

Diagnosis Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisis, dan pemeriksaan penunjangPada kasus yang berat dapat terdengar ronkiTanda lain : Benjolan pada tulang punggung, kifosis, paraparesis, atau palaplegia.Gejala yang mendukung nyeri yang meningkat pada malam hari makin lama makin berat terutama pada pergerakan gibus LED

Rontgen Penyempitan sela diskus dan gambaran abses paravertebralReaksi tuberkulin biasanya positifPemeriksaan bakteriologis pungsi abses atau dari debris yang didapat dari pembedahan

PenatalaksanaanDitujukan untuk stabilitas pada tulang belakang dan menghentikan atau memperbaiki kifosisKunci keberhasilan terapi kemoterapi kombinasi berkelanjutan jangka panjangKemoterapi multiple untuk mencegah munculnya bakteri yang resisten

Pengobatan terdiri atas :Terapi konservatifTirah baringMemperbaiki keadaan umumPemberian obat antituberkulosa *Isoniasid5-15 mg/kgBB/hari. Dosis maksimum 300 mg/hari. Hepatotoksik

*Rifampisin dan pirazinamid15-20 mg/kgBB/hari. Dosis maksimum 2,5 gram perhari*StreptomisinParenteral.Dosis 15-30 mg/kgBB/hari.Dosis maksimum 750 mg-1 gram/hari. ototoksikTerapi operatifIndikasi interfensi operatif :Defisit neurologis yang signifikan

Abses besar segmen servikal dgn obstruksi saluran respirasiLesi posterior yang disertai dengan pembentukan abses atau sinusInstabilitas tulang belakang atau kifosisKegagalan terapi konservatifRekurensi infeksi

Keuntungan tindakan bedah dapat menentukan diagnosis dengan pemeriksaan mikrobiologis dan patologis serta mengintensifkan terapi medis