SORULARLA ve OLGU ÖRNEKLERİ İİİLE KORONER ARTER … · 2017-09-20 · – Birinci derece...

Ö İÖ İSORULARLA ve OLGU ÖRNEKLERİ SORULARLA ve OLGU ÖRNEKLERİ İLE KORONER ARTER HASTALIĞIİLE KORONER ARTER HASTALIĞIİLE KORONER ARTER HASTALIĞIİLE KORONER ARTER HASTALIĞI

D D C N lDoç. Dr. Cem Nazlıİzmir Atatürk Eğitim ve Araştırma Hastanesi

Kardiyoloji Kliniği

1 Ki l EFOR i i li ?1. Kimlere EFOR testi isteyelim ?

1. Kimlere EFOR testi isteyelim ?A) Ali Bey

– 35 yaşında erkekSi i i Li idl i N l

D) Ayşe Hanım32 yaşında kadınRisk faktörü yok– Sigara içiyor, Lipidleri Normal

– Aile öyküsü yok– Atipik göğüs ağrısı– EKG normal

Risk faktörü yokAile öyküsü yokAtipik göğüs ağrısıEKG normalEKG normal

B) Kamile Hanım– 59 yaşında bayan E) Ali Bey ve Kamile Hanım– Sigara içiyor, LDL: 196 ,HDL: 31– Aile öyküsü güçlü,– Atipik göğüs ağrısı– EKG normalEKG normal

C) Hüseyin Bey– 55yaşında erkek– Sigara içiyor, LDL: 176 ,HDL: 35– Yeni tanı Diabeti var– Tipik efor anjinası– Tipik efor anjinası– EKG : V1‐V5’de 1mm ST çökmesi var

1. Kimlere EFOR testi isteyelim ?y

Teste göndermeden önce:g1. Semptomlar & Göğüs Ağrısının karakteri

– Tipik Anjina:1. Retrosternal bölgede veya çeneye, boyuna ,kola , epigastriyuma yayılan ; en az

birkaç dakika sürer2. Egzersiz veya emosyonel stresle ortaya çıkar3 İstirahat veya SL nitrat ile 30sn – birkaç dakika içinde geçer3. İstirahat veya SL nitrat ile 30sn – birkaç dakika içinde geçer

– Atipik Anjina: 3 kriterden sadece 2’si var– Anjina dışı göğüs ağrısı

2. Yaş3. Cinsiyet (kadınlarda testin hassasiyeti düşük)4 İ i h EKG b l l4. İstirahat EKG bulguları5. KAH için risk faktörleri (HT, DM vs) açısından değerlendir

1. Kimlere EFOR testi isteyelim ?

Yaş Cinsiyet Tipik Atipik Anjina dışı AsemptomatikYaş y pAnjina

pAnjina

j ş p

30 39erkek orta orta düşük çok düşük

30-39kadın orta çok düşük çok düşük çok düşük

erkek yüksek orta orta düşük40-49

kadın orta düşük çok düşük çok düşük


erkek yüksek orta orta düşük

kadın orta orta düşük çok düşük


erkek yüksek orta orta düşük

kadın yüksek orta orta düşük

Yüksek: ≥%90 Orta:%10‐90 Düşük: < %10 Çok düşük: < %5

H t S t tik iHasta Semptomatik ise:– KAH çıkma olasılığı orta derecede olan hastalar– Vazospastik anjina ile uyumlu şikayetleri olan hastalar

– KAH çıkma olasılığı yüksek olan hastalar– KAH çıkma olasılığı düşük olan hastalar

Test istenebilir ancak fazla bir yarar sağlamaz

1. Kimlere EFOR testi isteyelim ?Ali Bey

35 yaşında erkek– 35 yaşında erkek– Sigara içiyor, Lipidleri NormalLipidleri Normal

– Aile öyküsü yok– Atipik göğüs ağrısı– Atipik göğüs ağrısı– EKG normal

KAH riski Orta derecedeKAH riski Orta derecede

Kamile Hanım– 59 yaşında bayan59 yaşında bayan– Sigara içiyor, LDL: 196 ,HDL: 31– Aile öyküsü güçlüAile öyküsü güçlü,– Atipik göğüs ağrısı– EKG normal– EKG normal

KAH riski Orta derecede

Ayşe Hanım32 yaşında kadınRisk faktörü yokAile öyküsü yokAile öyküsü yokAtipik göğüs ağrısıEKG normalEKG normal

Çok Düşük KAH olasılığıÇ ş ğ

(< %5)

Hüseyin Bey– 55yaşında erkek– Sigara içiyor, LDL: 176 ,HDL: 35– Yeni tanı Diabeti var– Tipik efor anjinası

Efor testi yapmalı mı?

KAH olasılığı çok yüksek (> %90)

2. Asemptomatik kişileri KAH açısından tetkik etmem gerekir mi?açısından tetkik etmem gerekir mi?

Aşağıdaki asemptomatik hastalardan hangisine efor ş ğ p gtesti istersiniz ?

A ) Atilla Bey– 55 yaşında erkek, emekli,

Obez hipertansif

C ) Süleyman Bey– 47 yaşında erkek, Gazeteci

Hipertansif: İlaçla Ta: 145/90– Obez, hipertansif– Diabetik, oral antidiabetik kullanıyor– 25 yıl sigara içmiş, 5 yıldır içmiyor

Kilo vermek için egzersiz programına

– Hipertansif: İlaçla Ta: 145/90– 20 yıldır sigara içiyor– Total Kolesterol: 230, HDL: 45

Aile Öyküsü: Babası 55 yaşında ani– Kilo vermek için egzersiz programına girmek istiyor

B) E B

– Aile Öyküsü: Babası 55 yaşında ani ölüm

B) Emre Bey– 38 yaşında erkek, Uçak pilotu– 10 yıldır günde yarım paket sigara

içiyor

D) Atilla Bey ve Emre Bey

içiyor– Başka hiçbir risk faktörü yok

E) Hepsi

2. Asemptomatik kişileri KAH açısından tetkik etmem gerekir mi?gerekir mi?

• Asemptomatik bireylerin KAH açısından taramak için efor testi yapmaya gerek yokturç y p y g y

KAH d i k b h l f• KAH açısından risk taşıyan bazı hastalar efor testi ile tetkik edilebilir (ancak şart değildir)

2. Asemptomatik kişileri KAH açısından tetkik etmem gerekir mi?

Efor testi istenebilecek Asemptomatik hastalar

gerekir mi?

• Multipl risk faktörü taşıyan hastalar– Total kolesterol > 240mg/dl– TA: > 140 ve / veya > 90mmHg– Diabetes Mellitus

Sigara içen– Sigara içen– Birinci derece akrabalarında >60y’da kalp krizi veya ani ölüm öyküsü

• Orta‐Yüksek düzeyde KAH gelişme riski taşıyan hastalar:– Framingham Risk skoruna göre 10 yıllık KAH riski > %10 olanlarFramingham Risk skoruna göre 10 yıllık KAH riski > %10 olanlar

Efor testi istenebilecek Asemptomatik hastalar

• > 40y Erkek ve >55 y kadın• Ağır Spor veya Egzersiz programına başlamadan önce• Toplumu etkileyecek bir işte çalışanlar (otobüs şöfürü, pilot vb)

• Periferik Arter Hastalığı Karotis darlığı KBY gibi yüksek• Periferik Arter Hastalığı, Karotis darlığı, KBY gibi yüksek riskli yandaş hastalık varlığı olanlar

• Holter EKG’de sessiz iskemi ile uyumlu olabilecek ST‐T değişikliği olan hastalardeğişikliği olan hastalar

A ) Atilla Bey

Asemptomatik hastaA ) Atilla Bey

– 55 yaşında erkek, emekli,– Obez, Hipertansif

Diabetik oral antidiabetik kullanıyor– Diabetik, oral antidiabetik kullanıyor– 25 yıl sigara içmiş, 5 yıldır içmiyor– Kilo vermek için egzersiz programına

girmek istiyorgirmek istiyor

EFOR TESTİ

Asemptomatik hastaAsemptomatik hasta

B) Emre Bey– 38 yaşında erkek, Uçak pilotuy ş , ç p– 10 yıldır günde yarım paket sigara içiyor– Başka hiçbir risk faktörü yok

EFOR TESTİ

Asemptomatik hasta

Süleyman Bey– 47 yaşında erkek, Gazeteci– Hipertansif: İlaçla Ta: 145/90p ç /– 20 yıldır sigara içiyor– Total Kolesterol: 230, HDL: 45– Aile Öyküsü: Babası 55 yaşında ani y y ş

ölüm

10 yıllık KAH riski % 15

EFOR TESTİEFOR TESTİ

3. Kansız anjiyografiyi (Çok Kesitli BT) hangi hastalarda isteyelim?

A) Ahmet Bey– 38 yaşında erkek, fabrikatör,

Ob

C) Rıfat Bey– 65yaşında erkek, emekli– Sigara içiyor LDL: 186– Obez

– Risk faktörü yok– Atipik göğüs ağrısı– EKG normal

Sigara içiyor, LDL: 186 ,– Diabetik– atipik anjina tanımlıyor– Efor testini tamamlayamamışEKG normal

– Efor testini tamamlayamamış – Miyokard perfüzyon sintigrafisi: Normal

B) Nermin Hanım– 49 yaşında bayan, ev hanımı

D) Ahmet Bey ve Nermin Hanım

– Atipik göğüs ağrısı– Risk faktörü yok– EKG normal

Ortopedik sorun nedeniyle eforE) Hepsi

– Ortopedik sorun nedeniyle efor testi yapamamış

– MP Sintigrafisi: İskemi ? Meme dokusu attenüasyonu ?


Çok Kesitli BT:

• Non-invazif bir testtir

• Negatif tanısal değeri: %97-100’• Koroner arterler normal olarak raporKoroner arterler normal olarak rapor

edilmişse koroner anjiyografi yapmaya gerek yok

Çok Kesitli BT• Tanı koydurucu değeri

Çok Kesitli BTTanı koydurucu değeri oldukça yüksektir:– Duyarlılık:Duyarlılık:

• 16K BT: % 92• 64K BT: % 94

• Koroner arter hastalığı saptananKoroner arter hastalığı saptanan olgularda revaskülarizasyon (Stent‐cerrahi) gerekip gerekmediğine karar verdiremez:– Koroner Anjiyografi gerekir

Çok Kesitli BTÇok Kesitli BT

• DEZAVANTAJLARI:– Pahalı– Radyasyona maruziyetKontrast nefropatisi– Kontrast nefropatisi

– Taşiaritmili hastalarda görüntü kalitesi yetersizdir


ÇOK-KESİTLİ BT ANJİYOGRAFİ ENDİKASYONLARI:ÇOK KESİTLİ BT ANJİYOGRAFİ ENDİKASYONLARI:

• KAH OLASILIĞI DÜŞÜK OLAN ve EFOR TESTİ - MP SİNTİGRAFİSİ İLE KESİN SONUÇ ALINAMAYAN HASTALARİLE KESİN SONUÇ ALINAMAYAN HASTALAR

• Koroner arter anomalilerinin değerlendirilmesi

• Konvansiyonel anjiyografi yapılmasına olanak olmayan hastalar

• KAH olasılığı orta-yüksek riskli hastalarda Efor testi –MP sintigrafisi ile sonuç alınamamış ise koroner anjiyografi yapılması daha doğrudurdoğrudur

A) Ahmet Bey– 38 yaşında erkek, fabrikatör, – Obez– Risk faktörü yok– Risk faktörü yok– Atipik göğüs ağrısı– EKG normal– Efor testini tamamlayamamış

KAH riski düşük hasta

İ İ İBT İSTENEBİLİR

B) Nermin HanımB) Nermin Hanım– 49 yaşında bayan, ev hanımı– Atipik göğüs ağrısı– Risk faktörü yok– EKG normal

f– Ortopedik sorun nedeniyle efor testi yapamamış– MP Sintigrafisi: İskemi ? Meme dokusu attenüasyonu ?

• KAH riski düşük hasta• KAH riski düşük hasta

• Stres testleri ile sonuç alınamamış

BT İSTENEBİLİR

ç ş

BT İSTENEBİLİR

C) Rıfat Bey– 65yaşında erkek, emekli– Sigara içiyor, LDL: 186 ,– Diabetik– atipik anjina tanımlıyor– Efor testini tamamlayamamış– Miyokard perfüzyon sintigrafisi:

Normal

• KAH riski: orta‐yükseky

• Stres testleri ile sonuç alınamamış

Koroner Anjiyografij y g

4 Stentli Hastayı takip ederken nelere dikkat edelim ?4. Stentli Hastayı takip ederken nelere dikkat edelim ?

A Normal stent takılmış hastada aspirin 1 yılA. Normal stent takılmış hastada aspirin 1 yıl süreyle kullanılmalıdır, sonra kesilebilirİB. İlaçlı stent takılmış hastalarda clopidogrel en az 1 yıl süreyle kullanılmalıdır

C. Stent takılmış hastalar en az 1 hafta yatak istirahati yapmalı ve banyo yapmamalıdıristirahati yapmalı ve banyo yapmamalıdır

D. Stent takılmış hastalar MR’a girmemelidirE. Hepsi doğru

4 Stentli Hastayı takip ederken nelere dikkat edelim ?

i i k ll

4. Stentli Hastayı takip ederken nelere dikkat edelim ?

Aspirin kullanımı:• Metal StentAspirin (ASA)1 ay süreyle 162‐325 mg/gün, takiben 75‐162 mg/gün dozundan ömür boyutakiben 75 162 mg/gün dozundan ömür boyu

İl l l (İ )• İlaç Salınımlı Stent (İSS)Aspirin 162‐325 mg/gün 6 ay, takiben 75‐162 p g/g y,mg/gün dozundan ömür boyu


Klopidogrel kullanımı:• Metal StentMetal StentKlopidogrel 75 mg/gün en az 1 ay, Dr’un

ihi ö 12 l bilitercihine göre 12 aya uzatılabilir

• İlaç Salınımlı Stent (İSS)Klopidogrel 75 mg/gün en az 12 ay süreyle kullanılmalıdır (Ömür boyu ?)


Günlük yaşama dönüş:• İşlem sonrası ertesi gün yıkanabilir.İşlem sonrası ertesi gün yıkanabilir.• İşlem yerinde lokal hematom yoksa 1. günde ayağa kalkabilirkalkabilir

• İşlem yerinde hematom varsa şişlik geçene kadar (2 ü ) t k i ti h ti l d(2 gün) yatak istirahati yapmalıdır

• Şişlik 2 günden fazla devam ediyorsa psödoanevrizma yönünden Doppler yaptırılmalıdır


İşe Dönüşİşe Dönüş:

• Stent takılmış hastalar efor kapasitesi uygunsa i l i k dö bili l (3 7 ü )işlerine erken dönebilirler. (3‐7 gün)


Stent takılmış hastalar Manyetik Rezonans cihazına girebilir mi ?

• Metal stent takılmış hastalar 2 haftadan sonra MR’ i biliMR’a girebilir

5. Koroner arter hastasına cinsel hayatları ile ilgili neler önerebiliriz?

A) Beta‐bloker kullanan stabil anjinalı hastalarda sildenafil kesinlikleA) Beta‐bloker kullanan stabil anjinalı hastalarda sildenafil kesinlikle kullanılmamalıdır

B) Akut miyokard enfarktüsü geçirmiş hastalarda cinsel aktiviteden en az 3 ay kaçınılmalıdır

C) Nitrat kullanan stabil anjinalı hastalarda sildenafil kullanılacaksa son nitrat dozundan en az 12 saat geçmiş olmalıdır

D) Stabil anjinalı hastalarda cinsel aktiviteden 1 saat önce B‐Blokerkullanılması ilişki sırasında göğüs ağrısının çıkmasını engellerkullanılması ilişki sırasında göğüs ağrısının çıkmasını engeller

E) Hepsi


• Koroner Arter Hastalarında görülen cinsel problemler:p– Cinsel aktivitenin kalp krizini tetikleyeceği endişesiKAH’ın yarattığı depresyon ve isteksizlik– KAH ın yarattığı depresyon ve isteksizlik

– Kullanılan ilaçların yan etkileri (B‐blokerler)– KAH ile birlikte Erektil disfonksiyonun da sık görülmesi


Hastanın endişesinin giderilmesi:• 2 kat merdiven çıkma 4‐5 METç• 1km’yi 20 dakika içinde yürüme 5 MET• Efor Testinde 2 evreyi tamamlama 6 MET• Efor Testinde 2. evreyi tamamlama 6 MET

• Uzun süredir birlikte olduğu bir eşle yapılan cinsel aktivite 3 METş y p

• Aşırı efor sarfedilen bir cinsel aktivite 5‐6 MET


GENEL ÖNERİLER:Ol ğ d bi d & d ği ik t l l• Olağan dışı bir yerde & değişik partnerle yapılan ilişkilerden kaçın

Ci l ili ki ö ül i ölü l i %80’i lilik d ili kil di– Cinsel ilişki sonrası görülen ani ölümlerin %80’i evlilik dışı ilişkilerdir

• Aşırı efor sarf ettiren pozisyonlardan kaçın

• İlişkiden önce iyice dinlenmiş olmalı

• İlişkiden 3 saat önce aşırı yemek, egzersiz ve alkol l d k lalımından kaçınmalı


Akut MI geçirmiş hastalar:• 3‐6 hafta sonra Efor testi yaptır3 6 hafta sonra Efor testi yaptır• Test normal ise: 4‐6. haftada cinsel aktiviteye b l bilibaşlayabilir


Stabil Anjina’sı olan hastalar:

• İlişkiden 1 saat önce ek doz beta‐blokerveya

İli kid 15 d kik ö bli l it t l l• İlişkiden 15 dakika önce sublingual nitrat almalı


KAH + Erektil disfonksiyonu olan hastalar:KAH + Erektil disfonksiyonu olan hastalar:

• Sildenafil (Viagra)– Yarı ömrü: 4‐6 saatYarı ömrü: 4 6 saat– Etki süresi: 12‐16 saat

• Tadalafil (Cialis)– Yarı ömrü: 18 saat– Etki süresi: 36 saat


KAH + Erektil disfonksiyonu olan hastalar:ll ld f lld f l b l k k llb l k k ll•• Nitratların Nitratların SildenafilSildenafil ve birlikte kullanımı ve birlikte kullanımı

kontrendikedirkontrendikedir: ciddi hipotansiyon riski !!!!: ciddi hipotansiyon riski !!!!

• Sildenafil (Viagra)( g )– Son nitrat dozundan en az 24 saat sonra alınmalıdır– Sildenafil kullanan bir hasta en az 24 saat nitrat almamalıdırSildenafil kullanan bir hasta en az 24 saat nitrat almamalıdır

• Tadalafil (Cialis)– Son nitrat dozundan en az 24 saat sonra alınmalıdır– Tadalafil kullanan bir hasta en az 48 saat nitrat almamalıdır

6. Aspirini hangi hastalara verelim ?6. Aspirini hangi hastalara verelim ?

A. Koroner Anjiyografide non-kritik darlıklar saptanmış hastalarda da aspirin gerekli değildir.

B D h ö d id k i i bi h t dB. Daha önceden mide kanaması geçirmiş bir hastada aspirin yerine clopidogrel tercih edilmelidir.

C. Aspirin intoleransı olan bir hastada clopidogrel tercih edilebilir

D. Aspirin kullanan koroner arter hastaları hiçbir N t did l A ti fl t il k ll l dNon-sterodidal Antinflamatuar ilaç kullanmamalıdır.

E Hepsi DoğruE. Hepsi Doğru


Aspirin koroner arter hastalığının vazgeçilmez ilacıdırAspirin koroner arter hastalığının vazgeçilmez ilacıdır

6. Aspirini hangi hastalara verelim ?

Aspirin tüm koroner arter hastalarına verilmelidir !!!


Aspirin tüm koroner arter hastalarına verilmelidir !!!• Non-Kritik koroner arter hastalığı olanlar

K l A ji• Kararlı Anjina• Kararsız Anjina• MI geçirmekte olan ve geçirmiş hastalar• Stent takılmış hastalarStent takılmış hastalar• Koroner By-pass’lı hastalar


Aspirinin kronik idame dozu: 75-150mg/gün’dür– < 75mg/gün: antitrombotik etki yetersizg g y– > 150mg/gün: kanama riski artar


• Aspirin:


• Clopidogrel– Çok ucuz– Mukoza hasarına neden olur

– Çok pahalı– Mukoza hasarına neden olmaz

– Dispepsi yapar (Aspirin İntoleransı)

– Dispepsi yapmaz

– GİS kanaması yapabilir – GİS kanaması yapabilir– GİS kanaması riskinin aspirine

göre biraz daha düşük olduğu bildirilmekle birlikte karşılaştırmalı çalışmalar ile ş ş ç şüstünlüğü ispatlanmamıştır.


İ İ


• GİS kanaması öyküsü olan hastalarda PPİ ve H. Bakter Pylori eradikasyonu yapılırsa y y y paspirine bağlı kanama riski azalır

• Yeni çalışmalarda: Ülserli koroner arter hastalarında Aspirin + PPİ kullanımının kanamayı önleme bakımından klopidogreldenkanamayı önleme bakımından klopidogrelden üstün olduğu bulunmuştur.


• Hasta aspirin intoleransı nedeniyle ASA kullanamıyorsa clopidogrele geçilmelidiry p g g ç

Aspirin ve NSAID’lerin birlikte kullanımı:

• Selektif COX‐2 inhibitörleri:

Aspirin ve NSAID lerin birlikte kullanımı:

Selektif COX 2 inhibitörleri:– Celecoxib: kardiyovasküler olayları artırdığını gösteren yayınlar var

• Non‐Selektif COX inhibitörleri:– İbuprofen & Naproxen: aspirinin antitrombositik etkisini azaltırlarp p p

– İndomethasin ?

– Diclofenac: Aspirinin antitrombositik etkisini azaltmaz

7. Koroner Arter Hastalarında başka hangi ilaçları kullanalım ?

Kamil Bey– 56 yaşında

Düz yolda 200 metre yürümekle– Düz yolda 200 metre yürümekle anjinası oluyor

– Hipertansif, Sigara içiyor– LDL: 98– EKO: EF %60– Anjiyo olmak istemiyorj y y

A. Beta-bloker, nitrat, AT-Blokeri , statin

B. Nitrat, ACE-inhibitörü, kalsiyum kanal blokeri

C. Betabloker, Nitrat, ACE inhibitörü

D. Betabloker, Nitrat, AT-Blokeri, Statin

E. Betabloker, Nitrat, aldakton, statin

8. Koroner Arter Hastalarında hangi ilaçları kullanalım ?

Hüseyin Bey:– 65 yaşında – 5 yıl önce By‐pass geçirmiş– Diabetik– LDL: 122LDL: 122– EKO: EF %55– Hiçbir şikayeti yok

A. Beta-bloker, nitrat, statin

B. Nitrat, ACE-inhibitörü, kalsiyum kanal blokeri

C. Betabloker, ACE inhibitörü, statin

D. Betabloker, nitrat, ACE inhibitörü

E. ACE inhibitörü, statin


Emine Hanım– 66 yaşında66 yaşında – 2 yıl önce Anterior MI geçirmiş– LDL: 135– EKO: EF % 38– Efor dispnesi var, göğüs ağrısı yok

A. Beta-bloker, nitrat, ACE inhibitörü, statin

B. Nitrat, ACE-inhibitörü, kalsiyum kanal blokeriy

C. Betabloker, Nitrat, ACE inhibitörü, statin

D. Betabloker, ACE inhibitörü, Aldakton, statin

E. Betabloker, nitrat, aldakton, statin


Ahmet Bey– 57 yaşında57 yaşında – Hipertansif– Ciddi KOAH hastası– LDL: 142– 2 kat merdiven çıkmakla anjinası oluyor

A. Beta-bloker, nitrat, ACE inhibitörü, statin

B. Amilodipin, Nitrat, ACE inhibitörü, statinp

C. Nitrat, ACE inhibitörü, statin

D. Diltiazem , Nitrat, AT-Blokeri

E. Diltiazem , Nitrat, ACE-inhibitörü, statin

11 Grip aşısı hangi hastalarda gereklidir ?11. Grip aşısı hangi hastalarda gereklidir ?

A. Sistolik fonksiyonları bozulmuş olan Koroner stentli hastalarda

B. Sistolik fonksiyonları bozulmamış Koroner stentli hastalardastentli hastalarda

C. Koroner Bypass’lı hastalardaD. Akut miyokard enfarktüsü geçirmiş

hastalardahastalardaE. Hepsi

11 Grip aşısı hangi hastalarda gereklidir ?11. Grip aşısı hangi hastalarda gereklidir ?

Kardiyovasküler hastalığı olan tüm III IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIII IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIII IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIII

hastaların yıllık grip aşısı yapılmalıdır.

SORULARLA ve OLGU ÖRNEKLERİ İİİLE KORONER ARTER … · 2017-09-20 · – Birinci derece...

Documents

Transcript of SORULARLA ve OLGU ÖRNEKLERİ İİİLE KORONER ARTER … · 2017-09-20 · – Birinci derece...