SOCIEDAD CHILENA DE NEUMOLOGIA PEDIATRICA NEUMOLOGIA ... · La Revista NEUMOLOGIA PEDIATRICA de la...

N E U M O L O G I AP E D I A T R I C A

SOCIEDAD CHILENA DE NEUMOLOGIA PEDIATRICA

2010 Volumen 5 Número 2 Páginas 57-108ISSN 0718-3321 (versión impresa)

Disponible en http://www.neumologia-pediatrica.cl

ISSN 0718-333X (versión en línea)

CONTENIDO

Editorial

Infiltrados pulmonares con eosinofilia

Evaluación quirúrgica de la escoliosis enENM

Cuidados respiratorios del niño yadolescente con ENM

Oscilometría de impulso

ß2 agonistas de acción prolongada

Terapia con inhaladores de dosis medida

Quilotórax congénito

Organo Oficial de la Sociedad Latinoamericana de Neumología Pediátrica

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LILACSLILACS

Revista NEUMOLOGIA PEDIATRICA

La Revista NEUMOLOGIA PEDIATRICA de la Sociedad Chilena de Neumología Pediatría, órgano oficial de laSociedad Latinoamericana de Neumología Pediátrica, publica artículos relevantes con la Salud Respiratoria Infantily del Adolescente; dirigida principalmente a médicos generales, familiares, pediatras, subespecialistas en medicinarespiratoria, kinesiólogos y enfermeras, con especial interés en aspectos clínicos, diagnósticos y terapéuticos. ElComité Editorial revisa cuidadosamente los trabajos enviados a nuestra sección y selecciona aquellos que brindantemas de revisión, controversia o actualidad científica. Nuestro propósito es difundir conceptos actuales y herramientasclínicas para una práctica médica adecuada con nuestros pequeños pacientes.

Editor Responsable

Dr. Luis Enrique Vega-BriceñoPediatra BroncopulmonarHospital Padre HurtadoUniversidad del DesarrolloSantiago de Chile, Chile

Cuerpo Editorial

Dr. José A. Castro-RodriguezPediatra BroncopulmonarProfesor AuxiliarPontificia Universidad CatólicaSantiago de Chile, Chile

Dra. Ilse ContrerasPediatra BroncopulmonarHospital Padre HurtadoSantiago de Chile, Chile

Dr. Luis Miguel FranchiNeumólogo PediatraPediatras AsociadosLima, Perú

Dr. Oscar FielbaumPediatra BroncopulmonarProfesor Asistente de Pediatría Universidad de ChileCentro Resiratorio PediátricoClínica las CondesSantiago de Chile, Chile

Dr. Cristián GarcíaRadiólogo InfantilProfesor Titular de RadiologíaDepartamentos de Radiología y PediatríaPontificia Universidad CatólicaSantiago de Chile, Chile

Dr. Manuel GutiérrezNeumólogo PediatraProfesor Asociado de PediatríaUniversidad Peruana Cayetano HerediaLima, Perú

Dr. Fernando IñiguezPediatra BroncopulmonarHospital Base Puerto MonttPuerto Montt, Chile

Dr. Viviana LezanaPediatra BroncopulmonarProfesor Auxiliar Universidad de ValparaísoHospital Auxiliar - Hospital Doctor Gustavo FrickeValparaíso, Chile

Dr. Rodrigo ParraRadiólogo InfantilProfesor Auxiliar de RadiologíaDepartamento de RadiologíaPontificia Universidad CatólicaSantiago de Chile, Chile

Dr. Carlos RodríguezNeumólogo PediatraBogotá, Colombia

Dr. Iván StandNeumólogo PediatraClínica de los Andes ISSDocente Universidad del NorteBarranquilla, Colombia

Dr. Renato SteinNeumólogo PediatraDepartamento de PediatríaPontifícia Universidad Católica de Río GrandePorto Alegre, Brasil

Dr. Alejandro TeperNeumólogo PediatraHospital de Niños Ricardo GutiérrezBuenos Aires, Argentina

Dr. Santiago VidaurretaNeumólogo PediatraHospital de Niños Ricardo GutiérrezBuenos Aires, Argentina

Editor GráficoFernando Suárez J.Laboratorio Boehringer Ingelheim


2010 Volumen 5 Número 2 Páginas 57-108

CONTENIDO

Editorial .........................................................................................................................................................................57

Síndromes de infiltrados pulmonares con eosinofilia

J. Maggiolo, L. Rubilar ...................................................................................................................................................59

Recomendaciones para la evaluación quirúrgica de la escoliosisen niños con enfermedad neuromuscular

F. Prado, P. Salinas, C. García ........................................................................................................................................67

Recomendaciones para los cuidados respiratorios del niño y adolescentecon enfermedades neuromusculares

F. Prado, P. Salinas, D. Zenteno, R. Vera, E. Flores, C. García, P. Lin, C. Leroy, A. Siebert ..........................................74

Oscilometría de impulso (IOS) en niños

R. Meyer .......................................................................................................................................................................89

ß2 agonistas de acción prolongada en el tratamiento del asma en niños

M. García ......................................................................................................................................................................96

Factores determinantes del éxito de la terapia con inhaladores de dosis medida en niños

M. García ....................................................................................................................................................................100

Quilotórax congénito: una causa rara de distres neonatal

MJ. Fuentes, J. Novoa, I. Contreras, LE. Vega-Briceño ..............................................................................................104

disponible en http://www.neumologia-pediatrica.cl

EDITORIAL

Los infiltrados pulmonares asociados a eosinofilia son un grupo raro y diverso de condiciones respiratorias de etiología muy variada.Si bien el tratamiento de muchos de ellos descansa sobre el uso de corticoides sistémicos, el entendimiento de su origen es muydiferente. El reconocimiento de estos síndromes, obliga un alto índice de sospecha. En este número, presentamos una completa yclara actualización que podrá disfrutar.

Muchas publicaciones han demostrado que el compromiso respiratorio y su progresión repercuten en la calidad y sobrevida depacientes con diversas enfermedades neuromusculares. La evaluación integral de estos pacientes obliga al reconocimiento decomplicaciones no sólo respiratorias. Una mirada interdisciplinaria asociada a una rehabilitación precoz, permitirán modificar la historianatural de muchas condiciones. Les presentamos dos completos artículos de revisión en torno al cuidado de pacientes conenfermedades neuromusculares y la evaluación quirúrgica de pacientes con escoliosis.

Las pruebas de función pulmonar son una herramienta necesaria para la evaluación de muchos pacientes con condicionesrespiratorias crónicas y agudas. La espirometría ha demostrado ser útil en la evaluación y manejo de pacientes con asma, fibrosisquística, bronquiolitis obliterante, entre otras. Sin embargo, muchas publicaciones han sugerido la poca sensibilidad o rendimientode esta conocida herramienta para evaluar desórdenes obstructivos; no sólo revelando la importancia de los valores de referencia,sino la inexactitud para determinar la respuesta broncodilatadora intra-sujetos. Recientemente han aparecido publicaciones y guíasclínicas mostrando el rol de la oscilometría de impulso (IOS) en la evaluación de niños con asma. Por ello, este número dedica sietepáginas a desarrollar una revisión clara e ilustrada en torno a la IOS en el escenario pediátrico que todo broncopulmonar infantil nopuede dejar de leer.

Diversas guías clínicas de asma han posicionado el rol y beneficio de la terapia inhalada y los broncodilatadores de acción prolongada(salmeterol, formoterol) en el control de esta prevalente condición pediátrica; sin embargo, existe aún mucho desconocimiento ypor momentos sobreuso de estas nobles moléculas. Más aún; la introducción de nuevas drogas a la familia ya conocida plantea lanecesidad de una actualización y breve revisión de la literatura publicada en niños. Los invitamos a leer dos revisiones que ayudarána aclarar y vislumbrar nuestra práctica diaria.

El distrés respiratorio neonatal (DRN) es una condición muy frecuente en las mayorías de unidades de recién nacidos. El diagnósticodiferencial del mismo es amplio e incluye prematurez, infecciones, enfermedades genéticas, malformaciones cardio-pulmonares,entre otras. El DRN asociado a derrame pleural es una condición rara y su reconocimiento y tratamiento oportuno es el responsabledel éxito en la mayoría de ocasiones. Presentamos un caso infrecuente de quilotórax congénito como causa de DRN y una breveactualización clínica en torno al tema.

Esperamos que el lector disfrute este número de nuestra revista, que con cuidado y esfuerzo hemos logrado mantenerla encirculación.

Atentamente,

Dr. Luis E. Vega-BriceñoPediatra Broncopulmonar

Editor ResponsableNEUMOLOGIA PEDIATRICA

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Resumen

Los síndromes de infiltrados pulmonares con eosinofilia (síndromes PIE) constituyen un grupo heterogéneode desórdenes poco frecuentes, de diferente etiopatogenia y presentación clínica variable. Estos cuadrostienen en común la presencia de infiltrados pulmonares y eosinofilia periférica, en el lavado broncoalveolary en el intersticio pulmonar; aunque además pueden existir síntomas sistémicos. Actualmente se recomiendaclasificar a los síndromes PIE según la etiología en idiopáticos y secundarios. Dentro de los primeros seencuentran la eosinofilia pulmonar simple (síndrome de Loeffler), neumonía eosinofílica aguda, neumoníaeosinofílica crónica, síndrome hipereosinofílico idiopático, granulomatosis alérgica o síndrome de Churg-Strauss y granulomatosis broncocéntrica. Los secundarios incluyen la aspergilosis broncopulmonar alérgica,eosinofilia inducida por parásitos (forma más frecuente en pediatría) y por drogas. Los corticoides constituyenel tratamiento de elección, en cambio cuando la etiología son parásitos la terapia debe ser hecha confármacos antiparasitarios. Se debe tener un alto índice de sospecha en el diagnóstico, debido a la escasafrecuencia que presentan estos síndromes y a la significativa morbilidad y en ocasiones mortalidad,especialmente la neumonía eosinofílica aguda, que se manifiesta frecuentemente con insuficiencia respiratoriasevera de etiología desconocida.

Palabras Claves: Síndromes, infiltrados pulmonares, eosinofilia, lavado broncoalveolar, corticoides.

disponible en http://www.neumologia-pediatrica.cl 59

NEUMOLOGIA PEDIATRICAISSN 0718-3321

Síndromes de infiltrados pulmonares con eosinofiliaDr. Julio Maggiolo, Dra. Lilian RubilarUnidad Broncopulmonar. Hospital Exequiel González Cortés.

Correspondencia: Dr. Julio Maggiolo. Pediatra Broncopulmonar. UnidadBroncopulmonar. Hospital Exequiel González Cortés. E-mail:[email protected]

INTRODUCCIÓN

Loeffler en el año 1932 fue el primero que describió unsíndrome clínico consistente en eosinofilia periférica, infiltradospulmonares y síntomas sistémicos variables, esta constelaciónde hallazgos posteriormente fue conocida como síndromede Loeffler(1). Reeder y Goodrich en 1952 agregaron entidadessimilares al síndrome Loeffler, estos investigadores sugirieronla denominación de infiltrados pulmonares con eosinofilia osíndromes PIE(2).

En 1969 Carrington y colaboradores proponen el términoneumonía eosinofílica, describiendo con mayor detalle a lacrónica, otro aspecto interesante es que los infiltrados pulmo-nares podían o no acompañarse de eosinofilia periférica, enocasiones la eosinofilia sólo se observa en el lavado broncoa-lveolar (LBA) y en el parénquima pulmonar, además estosautores incluyen dentro de las etiologías a patógenos comoAspergillus fumigatus(3).

Debido al mejor entendimiento de las etiologías, de lasdistintas presentaciones clínicas y de la historia natural deestos síndromes la nomenclatura fue cambiada por Allen yDavis, los que recomendaron en 1994 clasificarlos según suetiología en idiopáticos y secundarios(4). Dentro de los primerosse incluyen: la eosinofilia pulmonar simple (síndrome deLoeffler), neumonía eosinofílica crónica (NEC), neumoníaeosinofílica aguda (NEA), síndrome hipereosinofílico idiopático

(SHEI), asociadas a vasculitis o granulomatosis alérgica (sín-drome de Churg-Strauss) y granulomatosis broncocéntrica.Los secundarios engloban la aspergilosis broncopulmonaralérgica (ABPA), la eosinofilia inducida por parásitos y medi-camentos. Estos mismos autores también clasificaron a estossíndromes según si presentan eosinofilia como parte funda-mental de la inflamación o si se asocian en forma variable aeosinofilia (Tabla 1)(4).

Los síndromes PIE son poco frecuentes, existen escasosreportes en pediatría con la excepción de la eosinofilia inducidapor parásitos, por lo que en el diagnóstico se debe tener unalto índice de sospecha(5). Oermann y colaboradores en elaño 2000 encontraron en la población pediátrica una razónmujer: hombre de 2:1, en cambio en adultos esta relaciónes de 1,5:1, la explicación de este hallazgo se desconoce. Laedad de comienzo en pediatría es muy variable(6).

GENERALIDADES

Los eosinófilos son células tisulares, debido a que el mayornúmero se encuentra en los tejidos próximos al contacto condiferentes antígenos, especialmente en la piel, pulmones,aparato gastrointestinal y urinario. En el recuento periféricode eosinófilos importa el valor absoluto, el cual es variable,se considera normal entre 50 a 250/ml (2-5% de los leucocitosperiféricos). Se define eosinofilia cuando el número absolutoes mayor o igual a 450 a 500 eosinófilos/mm3. Se hanestablecido tres grados de eosinofilia: leve cuando el recuentoestá entre 450 y 1499 eosinófilos/mm3; moderada entre1500 y 4999 eosinófilos/mm3 y severa cuando supera los5000/mm3(7). En el LBA el recuento de eosinófilos se debe

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expresar en porcentaje, siendo el valor normal inferior a2% (4). Los síndromes PIE presentan principalmente infiltra-ción eosinofílica a nivel pulmonar, pero también se puedenencontrar otras células inflamatorias como linfocitos, neu-trófilos, entre otras.

PATOGENIA

La proliferación de eosinófilos en la médula puede ser pro-ducida por alergenos, parásitos, irritantes, infecciones, anti-cuerpos, drogas, entre otros desencadenantes. Este procesoes dependiente de linfocitos Th2 e intervienen citoquinas,como inteleuquina (IL)-3, IL-4, IL-5, esta última es importanteen la proliferación y maduración de los eosinófilos, ademásdel factor estimulante de colonias granulocítico (GM-CSF),factor activador plaquetario (PAF), interferón gamma, entreotros. Luego se produce la llegada de los eosinófilos a lasangre, adhesión al endotelio y finalmente el pasaje a lostejidos, en todos estos fenómenos se requiere la presenciade quimioquinas como el PAF, C5a, IL5, IL3, GM-CSF yquimioquina selectiva de eosinófilos RANTES.

Durante la degranulación los eosinófilos liberan potentesmediadores inflamatorios, como enzimas, proteínas catiónicasy citoquinas, los que pueden producir activación y adhesiónde células, además de citotoxicidad. Dentro de las enzimas

se encuentran la peroxidasa, B glucoronidasa, fosfatasa ácida,histaminasa, fosfolipasa D y la lipofosfolipasa, esta última formalos cristales de Charcot-Leyden. Las proteínas más importantesson la básica mayor, neurotoxina, citotóxica (helmintotóxica)y finalmente las citoquinas como IL-4, IL-12, IL-8, factor denecrosis tumoral y leucotrienos(8,9). Los eosinófilos en lostejidos pueden producir efectos transitorios como bronco-constricción o irreversibles como necrosis.

DIAGNÓSTICO

Debe ser orientado por las características clínicas, la demos-tración de eosinofilia sanguínea y/o alveolar, además de loshallazgos radiológicos. Muchos de estos síndromes se puedenclasificar dentro de las enfermedades pulmonares intersticiales,presentando sintomatología similar, la cual es inespecífica,manifestada por tos, fiebre, disnea, taquipnea, retracciones,crépitos, pérdida de peso, en cambio las sibilancias, broncorrea,dolor torácico y hemoptisis, se observan menos frecuente-mente(6).

La eosinofilia periférica era considerada una condición sinequa non, la que habitualmente es mayor de 1000 a 1500eosinófilos/mm3, sin embargo, en la NEA, entidad potencial-mente fatal, es mínima o incluso ausente, por esto en todopaciente con insuficiencia respiratoria aguda severa o neumoníaatípica en que no se demuestra etiología, se debe practicarLBA en busca de un porcentaje elevado de eosinófilos, conel objeto de tener el diagnóstico y aplicar un tratamientoadecuado, lo que habitualmente permite salvar la vida delpaciente(10). En el LBA un recuento de 2 a 25% puedeencontrarse en condiciones inespecíficas, en cambio en lossíndromes PIE el porcentaje habitualmente es mayor de 20%,siendo los eosinófilos las células predominantes a excepciónde los macrófagos(5).

Los hallazgos radiológicos en los síndromes PIE generalmenteson inespecíficos, los infiltrados en la radiografía (Rx) tóraxpueden ser intersticiales, alveolares o mixtos, habitualmenteson bilaterales y difusos. Radiológicamente la eosinofiliainducida por parásitos se manifiesta por infiltrados fugaces ymigratorios. En la NEC se observa la clásica imagen de“fotografía negativa de edema pulmonar”, caracterizada porcompromiso de las zonas apicales y periféricas, con indemnidadde las zonas centrales e inferiores(11,12). La Rx tórax en laABPA muestra infiltrados fugaces, mediante la tomografíacomputada (TC) de tórax se pueden evidenciar bronquiectasiascentrales(13,14). En la NEA puede encontrarse un derramepleural de escasa cuantía, que contiene un alto porcentajede eosinófilos(10). La imagenología además es útil en determinarla extensión del compromiso pulmonar, elegir los sitios óptimospara obtener la biopsia pulmonar y la respuesta al tratamiento.

La biopsia pulmonar es el gold standard en el diagnóstico,aunque habitualmente no es necesaria, llegando al diagnósticomediante estudios imagenológicos, serológicos y LBA. Oer-mann y colaboradores sugirieron un algoritmo cuyo objetivoes establecer un diagnóstico precoz e iniciar un tratamientoadecuado (Figura 1)(6).

Tabla 1.- Clasificación de las eosinofilias pulmonares.

Tomado y modificado de Allen JN, Davis WB. Eosinophilic lung diseases.Am J Respir Crit Care Med 1994; 5: 1423-38.

Eosinofilias pulmonares

Eosinofilia pulmonar simple

Neumonía eosinofílica crónica

Neumonía eosinofílica aguda

Síndrome hipereosinofílico idiopático

Aspergilosis brocopulmonar alérgica

Granulomatosis brococéntrica

Síndrome de Churg-Strauss

Infecciones por parásitos

Inducida por drogas

Enfermedades asociadas a eosinófilos aumentados

Granuloma eosinofílico

Otras enfermedades intersticiales

Neoplasias (leucemias, linfomas)

Infecciones por hongos

Misceláneas


61Maggiolo J. et al

TRATAMIENTO

En el síndrome de Loeffler y en la eosinofilia inducida pordrogas requieren terapia de soporte, en este último casoademás se debe suspender el medicamento responsable.

Ocasionalmente en reacciones severas por drogas puedenser necesarias curas cortas con corticoides orales, en ambassituaciones la resolución generalmente es rápida y completa.En las otras formas de síndromes PIE los corticoides constituyenlos fármacos de elección, observándose generalmente buenarespuesta, pero si esto no ocurre se debe considerar el uso

de inmunosupresores. En la eosinofilia inducida por parásitosel tratamiento es con medicamentos antiparasitarios. Otrasmedida incluyen el uso de oxígeno, broncodilatadores yagentes antinflamatorios inhalados. La ventilación mecánicase ha usado en pacientes con NEA.

La evolución generalmente es buena luego de iniciada unaterapia apropiada con resolución de la enfermedad, pero sedeben hacer evaluaciones periódicas por la ocurrencia deeventuales recaídas, especialmente en la NEC y ABPA(6). Acontinuación pasamos a revisar en detalle los síndromes PIE.

Figura 1.- Algoritmo: Diagnóstico diferencial síndromes PIE en pediatría.Modificado de Oermann CM, Panesar KS, Langston C, Larsen GL, Menendez AA, Schofield DE, Cosio C, Fan LL.

Pulmonary infiltrates with eosinophilia síndromes in children. J Pediatr 2000; 136: 351-58.

(+) (-)

Infiltrados pulmonares en Rx tórax

Serología

Historia y examen físico(drogas e historia de viaje a países tropicales)

Eosinofilia periférica

Falla respiratoria

(+) (-)

(+) (-)

Churg StraussSHEI

Compromisoextrapulmonar

Eosinofilia LBA

(-) (+)

Otras causas NEA(+) (-)

Eosinofilia LBA

NECDrogas

Biopsia pulmonar

Enfermedadesparasitarias

LBA: lavado broncoalveolar; SHEI: síndrome hipereosinofílico idiomático; NEA: neumonía eosinofílica aguda; NEC: neumonía eosinofílica crónica.

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EOSINIFILIA PULMONAR SIMPLE(SÍNDROME DE LOEFFLER)

Corresponde al síndrome descrito por Loeffler, caracterizadopor infiltrados pulmonares migratorios, eosinofilia y escasossíntomas como tos, fiebre, disnea y broncoespasmo, los queen ocas iones se encuentran ausentes ( 1 , 4 , 5 ,6 ,8 ) .

La Rx tórax muestra opacidades alveolares y/o intersticialesuni o bilaterales, periféricas, transitorias y migratorias. Encuanto a la etiología, dos tercios de los casos se relacionancon infecciones por parásitos, siendo los más frecuentesáscaris y toxocara(8) y reacciones a fármacos(15), un tercio delos casos es idiomática (Tablas 2 y 3).

En el caso de infección por parásitos, una vez que loshuevos han ingresado al intestino, se desarrolla la larva quemigra por vía sanguínea y linfática, alcanzando los capilarespulmonares, se desarrolla la forma madura que pasa a losalvéolos, pudiendo alcanzar la vía aérea superior y ser eliminadaal exterior o ser deglutida.

El pasaje pulmonar causa los síntomas descritos. El diagnós-tico coproparasitario presenta una latencia de semanas conrespecto a los síntomas respiratorios, debido a que la formaadulta alcanza el intestino posterior al pasaje pulmonar(8). Enla toxocariasis la serología (ELISA) tiene mayor sensibilidaddiagnóstica que el estudio coproparasitario.

La eosinofilia inducida por drogas es una reacción inexplicadae idiosincrásica, no relacionada con la dosis o duración de laterapia, habitualmente es leve pero en raras ocasiones puedeser fulminante. Este cuadro se resuelve generalmente enforma espontánea en menos de un mes, en casos severosrequiere tratamiento con corticoides.

NEUMONÍA EOSINOFÍLICA AGUDA

Descrita por Badesch en 1989, se trata de una entidad muypoco frecuente, sin causa conocida, no existe evidencia deinfección o reacción a drogas. Se ha postulado que sería unareacción de hipersensibilidad a algún antígeno inhalado, a

pesar de que habitualmente no hay antecedentes personalesde asma o alergia(16).

La sintomatología se presenta rápidamente, desde horasa pocos días, caracterizada por fiebre alta, dolor pleurítico,mialgias y disnea, evolucionando rápidamente a la insuficienciarespiratoria, requiriendo en muchas oportunidades ventilaciónmecánica. Radiológicamente se pueden encontrar infiltradosalvéolo-intersticiales difusos, en ocasiones existe un derramepleural de escasa cuantía, que contiene un gran número deeosinófilos. En la TC es posible encontrar zonas en vidrioesmerilado, nódulos, engrosamiento de septos interlobares,derrame pleural.

Desde el punto de vista hematológico se encuentra unaleucocitosis muy alta, pero a diferencia de las otras etiologíasel número de eosinófilos puede ser normal, en cambio enel LBA el porcentaje de eosinófilos se encuentra elevado,37% en promedio, a diferencia de la forma crónica el LBAmuestra una celularidad mixta con aumento de linfocitos(20%) y neutrófilos (15%). Por otro lado existe aumento dela IL5 y del nivel sérico de IgE. La biopsia pulmonar evidenciaeosinófilos y edema en los alvéolos, en la pared bronquial yen el intersticio pulmonar.

El principal diagnóstico diferencial es la neumonía infecciosa,de etiología bacteriana o viral y menos frecuentemente por

Tabla 2.- Parásitos causantes de eosinofilia pulmonar.

Ascaris sp

Toxocara sp

Equinococos sp

Entamoeba histolytica

Estrongiloides estercoralis

Necator americano

Ancylostomas sp

Esquistosoma sp

Triquinella espiralis

Wucheria bancrofti

Tabla 3.- Fármacos relacionados a eosinofilia pulmonar.

ECA: enzima convertidora de la angiotensina. Modificado de Cole P.Drug induced lung disease. Drugs 1977; 13: 422-44.

Penicilinas

Cefalosporinas

Sulfamidas

Quinolonas

Nitrofurantoína

Inhibidores de la ECA

Espironolactona

Clorpromacina

Imipramina

Fenitoína

Carbamacepina

Fenobarbital

Antinflamatorios no esteroidales

Sales de oro

Aminosalicilatos

Bleomicina

Metotrexato

Cocaína


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hongos, como la aspergilosis invasiva y Coccidioides imitis. LaNEA es una entidad de difícil diagnóstico, generalmente deexclusión y de presentación grave, han sido reportadosfallecimientos, frente a un paciente con insuficiencia respiratoriasevera e infiltrados pulmonares de causa inexplicada, se debepracticar LBA, si se encuentra un porcentaje elevado deeosinófilos, es mandatorio agregar esteroides, lo que mejorael pronóstico.

Los corticoides constituyen el tratamiento de elección,lográndose una respuesta rápida en 24-48 horas. Habitual-mente se usa metilprednisolona en bolo, una dosis diaria por3 días seguidos y luego prednisona 2 mg/kg/día durante 3-4semanas. La respuesta generalmente es exitosa, aunque elpronóstico también depende del grado de insuficienciarespiratoria. En la evolución generalmente no se observanrecaídas(10,17-20).

GRANULOMATOSIS O ANGEÍTIS ALÉRGICA(SÍNDROME DE CHURG-STRAUSS)

Descrita por Churg y Strauss en 1951, se caracteriza por seruna vasculitis de baja incidencia, de causa desconocida, afectaa personas de mediana edad(21). Los pacientes tienen ante-cedentes de asma y/o rinitis alérgica. Presenta eosinofiliaimportante (1500-10000 células/mm3), infiltrado eosinofílicoen los tejidos, especialmente en el pulmón y aparato digestivo,además de vasculitis sistémica, semejante a la poliarteritisnodosa (PAN).

El compromiso del aparato respiratorio es el más importante,manifestado por rinitis, sinusitis y pólipos nasales. Puede existirobstrucción bronquial y hemoptisis producida por hemorragiaalveolar difusa. Los hallazgos radiológicos se observan en 20-70% de los casos, los más frecuentes son infiltrados fugaces,pero también se pueden encontrar nódulos, compromisointersticial difuso, derrame pleural y adenopatías en los hiliospulmonares.

El compromiso extrarrespiratorio se observa en más de latercera parte de los pacientes, siendo los más frecuentes elcutáneo, manifestado como nódulos, púrpura o urticaria. Lamononeuritis múltiple indica compromiso del sistema nervioso.En algunas ocasiones se observa insuficiencia cardíaca ypericarditis. También puede existir dolor abdominal recurrenteo agudo La insuficiencia renal es rara, pero en el 30% puedehaber hematuria microscópica o proteinuria.

Los síntomas sistémicos son prominentes, la fiebre seobserva en más del 90% de los casos, además de compromisodel estado general y artralgias. En más del 80% de los pacientesse encuentran aumentadas la IgE y la VHS, hecho que secorrelaciona con la actividad de la enfermedad, el factorreumatoídeo en ocasiones se hace positivo, además se puedeencontrar anemia. Los ANCA son positivos en 50-60% delos casos, más frecuente los ANCAp que los ANCAc. El LBAmuestra un elevado porcentaje de eosinófilos.

En escasas ocasiones se debe recurrir a la biopsia pulmonar,la que revela vasculitis necrotizante de células gigantes,especialmente de pequeños vasos, como así también granu-

lomas perivasculares y gran cantidad de eosinófilos en elintersticio y en los espacios alveolares.

Los diagnósticos diferenciales son la granulomatosis deWegener (GW) y la PAN. La GW también afecta el aparatorespiratorio, especialmente la vía aérea superior, manifestán-dose como úlceras, se puede encontrar compromiso de lavía aérea inferior como nódulos pulmonares, generalmentemúltiples, a veces cavitados.

La GW afecta el riñón en un alto porcentaje, no existehistoria de atopia y desde el punto de vista inmunológico secaracteriza por la presencia de los dos tipos de ANCA. LaPAN es una vasculitis que afecta los vasos de mediano calibre,los ANCA son positivos; sin embargo, habitualmente noafecta el pulmón, ni presenta eosinofilia. Otros diagnósticosdiferenciales como la NEC no presenta compromiso extra-rrespiratorio y el SHEI es diferente en cuanto a los síntomasrespiratorios y no existen evidencias de vasculitis.

El tratamiento es con prednisona, la que se debe mantenergeneralmente durante 1 año, mostrando remisión en aproxi-madamente 80-90% de los casos, la que en muchas ocasioneses dramática. Si no se observa respuesta se debe agregarciclofosfamida o azatioprina. La ciclofosfamida se usa en casosmás severos y la azatioprina en los más leves, además permitenreducir la dosis de corticoides. Se han observado recaídashasta en 25% de casos. Predictores de mal pronóstico sonel compromiso cardíaco, neurológico y gastrointestinal(22,23).

GRANULOMATOSIS BRONCOCÉNTRICO

La biopsia pulmonar puede mostrar reemplazo del epiteliobronquial por tejido necrótico y granulomatoso, alrededorexisten cambios inflamatorios crónicos y eosinófilos concristales de Charcot-Leyden. Otro grupo de pacientes presentapredominio de neutrófilos sobre los eosinófilos y no seacompañan de eosinofilia periférica. Existen casos de ABPAasociados a granulomatosis broncocéntrica.

La Rx tórax puede mostrar formas nodulares o masassolitarias, menos frecuentemente se ven infiltrados en loslóbulos superiores. En el diagnóstico diferencial se encuentranotras entidades más frecuentes, que también pueden mani-festarse con granulomas bronquiales, como las infeccionespor micobacterias y hongos, GW y la poliartritis reumatoídea.Además esta entidad se debe diferenciar del granulomaeosinofílico, que se caracteriza por la proliferación anormalde células de Langerhans en los pulmones y en otros órganos,como los huesos.

Clínica y radiológicamente es diferente al granuloma bron-cocéntrico y aunque en la biopsia pulmonar se puedenobservar eosinófilos, el hallazgo de áreas de fibrosis estelarescon histiocitos atípicos (células de Langerhans) es característico.Además no se encuentran eosinófilos en el LBA, ni en laperiferia. Los corticoides constituyen el tratamiento de elección,pero es fundamental descartar las enfermedades granuloma-tosas de origen infeccioso(8).

Maggiolo J. et al

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Tabla 4.- Criterios diagnósticos de neumoníaeosinofílica crónica.

Inicio subagudo

Hipoxemia leve

Infiltrados bilaterales y periféricos

Eosinofilia en LBA y periférica

Ausencia de infecciones por parásitos u hongos

Ausencia de fármacos

Respuesta clínica y radiológica completa y precoza corticoides

Recidiva frecuente al suprimir esteroides

LBA: lavado broncoalveolar. Tomado y modificado de Carrington C,Addington W, Goff A. Chronic eosinophilic pneumonia. N Engl J Med1969; 16: 186-95.

SÍNDROME HIPEREOSINOFÍLICO IDIOPÁTICO

Síndrome de causa desconocida, de baja frecuencia, caracte-rizado por una proliferación anormal de linfocitos T helper,lo que determina eosinofilia. El SHEI es más frecuente en elgénero masculino, entre la 3ª a 4ª década de la vida. Presentauna evolución subaguda, los síntomas generales son fiebre,sudoración nocturna y compromiso del estado general. Laafección respiratoria se caracteriza por tos crónica, dolorpleurítico y disnea leve, pero progresiva.

Desde el punto de vista radiológico se pueden observarinfiltrados, nódulos pulmonares y derrame pleural en más dela mitad de los casos.

Además existe compromiso de otros parénquimas comoen el corazón con desarrollo de miocardiopatía restrictivapor fibrosis endomiocárdica, lesión valvular, trombos murales;neurológico con polineuropatía y encefalopatía, grados variablesde hepatoesplenomegalia, además de compromiso renal,mioarticular, cutáneo con presencia de urticaria, angioedemay prúrigo.

En el SHEI la enfermedad tromboembólica es frecuente,especialmente a nivel arterial, se expresa como hemorragiasesplénicas e infartos renales o esplénicos, trombosis venosaprofunda, embolismos de arterias femorales y accidentescerebrovasculares. La eosinofilia es muy elevada (>1500/mm3)y mantenida durante al menos 6 meses, recuentos de leuco-citos discretamente elevados, además la IgE se encuentraaumentada. En el LBA se observan altos porcentajes deeosinófilos entre 50-70%. En el diagnóstico diferencial seencuentran las enfermedades colágeno-vasculares, síndromesprotrombóticos, discrasias sanguíneas y la leucemia eosinofílicacrónica.

El tratamiento se debe hacer con corticoides orales por unplazo no menor a 6 meses, observándose respuesta favo-rable en más de la mitad de los casos, que se manifiestapor reducción evidente de los síntomas y de los eosinófilos.Si la respuesta a los corticoides no es favorable se hanusado inmunosupresores, como el busulfan, hidroxiurea,ciclofosfamida, etopósido, azatioprina, interferon-α, ciclos-porina y vincristina, con los que se han observado buenosresultados (24).

En una publicación nacional Salgado C. y colaboradoresdescribieron 5 casos pediátricos de SHEI, 3 de géneromasculino, rango etario de 3 meses a 11 años. Todos pre-sentaron compromiso pulmonar y hepatoesplenomegalia,menos frecuentemente cardíaco, cutáneo, muscular y delsistema nervioso, así mismo todos mostraron leucocitosiselevada, eosinofilia superior a 53%. Tres pacientes fuerontratados con prednisona, 2 presentaron recuperación completay 2 fallecieron 1 por comienzo tardío de la terapia corticoidaly otro no fue tratado(25).

NEUMONÍA EOSINOFÍLICA CRÓNICA

Descrita por Carrington y colaboradores el año 1969, estosautores establecieron los criterios diagnósticos de esta entidad

(Tabla 4)(3). Puede ser confundida con neumonía comunitariade etiología infecciosa. La NEC está incluida dentro de lasenfermedades pulmonares intersticiales, de causa desconocida.Aunque todas las edades pueden ser afectadas, se observamás frecuentemente durante la edad media de la vida,especialmente la 5ª década, en adultos existe una razón de2:1, siendo más frecuente en el género femenino.

Presentan historia de asma el 30-50% de los pacientes ymás de 50% tienen antecedentes de atopia. Se caracterizapor infiltrados pulmonares, aumento del porcentaje deeosinófilos en el LBA, generalmente asociados a eosinofiliaperiférica. Habitualmente presenta un curso crónico, lossíntomas están presentes varios meses antes del diagnóstico,se caracterizan por tos seca, disnea, fiebre, compromiso delestado general, sudoración nocturna, ocasionalmente hemop-tisis. La insuficiencia respiratoria aguda severa es rara, perosi se presenta se debe plantear el diagnóstico diferencial conNEA.

La eosinofilia periférica está presente en más del 80% delos casos, los eosinófilos representan más del 60% delrecuento de leucocitos. Otra característica de laboratorio noespecífica incluye el aumento de la VHS y de la IgE. La NECno compromete otros parénquimas, pero se ha comunicadoque algunos casos desarrollan manifestaciones sistémicasconcomitantes con la suspensión de corticoides, en estoscasos histopatológicamente se ha hecho el diagnóstico devasculitis de Churg-Strauss.

Radiológicamente se observan infiltrados alveolares con-densantes de distribución periférica (subpleural), apical enambos lóbulos superiores, siendo normales las zonas central,hiliar y basal, este patrón ha sido denominado “fotografía ennegativo de edema pulmonar”, observándose en el 50-70%de los pacientes(12), este hallazgo sugiere fuertemente eldiagnóstico, aunque también pueden observarse en sarcoidosis,BOOP, entre otros. Los autores publicamos un caso de NEC


65Maggiolo J. et al

Figura 2A.- Rx tórax (fase aguda, pre-tratamiento): Infiltrados intersticialesperiféricos de predominio en ambos lóbulos superiores, con aspectode “imagen negativa de edema pulmonar”.

Figura 2B.- Rx tórax (post-tratamiento): Normal.

Figura 3A.- TC tórax de alta resolución, a nivel subcarinal (fase aguda,pre-tratamiento): Extenso compromiso parenquimatoso bilateral yperiférico, atelectasias laminares y engrosamiento peribronquial. Nódulosen región anterior.

Figura 3B.- TC tórax de alta resolución, a nivel subcarinal (post-tratamiento): Normal.

que presentó este patrón radiológico (Figuras 2A y 3A)(26).También se pueden observar imágenes de condensación,cavidades, nódulos o derrame pleural, pero son excepcionales.La TC evidencia mejor las opacidades en vidrio esmerilado,además se pueden encontrar adenopatías mediastínicas hastaen 50% de los casos.

El LBA es el procedimiento diagnóstico más importante,haciendo innecesaria la biopsia, la eosinofilia está presenteen todos los casos, mostrando un recuento de 20-70%.Además el LBA muestra aumento de los niveles de IL5, IL10y proteína básica mayor. Los test de función pulmonarevidencian un patrón restrictivo. Histopatológicamente seobservan infiltrados eosinofílicos e histiocitos a nivel bronquiolar,alveolar e intersticial, además de abscesos constituidos por

eosinófilos, cristales de Charcot-Leyden y macrófagos alveo-lares, conteniendo fragmentos de eosinófilos fagocitados. Enel 50% de los casos existe fibrosis intersticial y en el 25% seevidencia BOOP (Figura 4), lo cual sucede cuando el pulmónse encuentra en fase de reparación. Generalmente no existenecrosis ni vasculitis(27).

Con el uso de corticoides se aprecia una rápida respuestaclínica y radiológica (Figuras 2A, 2B y 3A, 3B), este hechoconstituye un criterio diagnóstico. Sin embargo puede obser-varse resolución espontánea en un 10% de los casos. Loscorticoides se deben usar por períodos prolongados (6-12meses). Han sido reportadas recaídas en más del 50% delos pacientes asociadas al descenso o suspensión de corticoides,se han usado esteroides inhalados para evitarlas, sin embargogeneralmente este objetivo no se logra, por lo que se debe

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Figura 4.- Biopsia pulmonar: Tabiques alveolares infiltrados por linfocitos,luces alveolares ocupadas por macrófagos mono y multinucleados. Enel centro se observa un tapón de fibroblastos obliterando un espacioaéreo (BOOP). Aumento de 10 (tinción hematoxilina-eosina).

mantener el tratamiento esteroidal prolongado, en las menoresdosis posibles(11,12,28).

ASPERGILOSIS BRONCOPULMONAR ALÉRGICA

No será analizada debido a que los autores publicamosrecientemente esta entidad(29).

CONCLUSIONES

Los síndromes PIE corresponden a un grupo heterogéneode patologías poco frecuentes, de distinta etiopatogenia yformas de presentación clínica. Tienen en común infiltradospulmonares, eosinofilia periférica, la que en algunas etiologíasno siempre se encuentra presente, en el LBA y en el intersticiopulmonar, además de síntomas sistémicos variables. Se debetener un alto índice de sospecha en el diagnóstico, debidoa que estos síndromes son poco frecuentes en pediatría,excepto los de etiología parasitaria. En algunas etiologías comoen la NEA se puede manifestar con insuficiencia respiratoriasevera, que incluso requiere ventilación mecánica, sin eosinofiliaperiférica, en este caso se debe practicar LBA, buscando unporcentaje elevado de eosinófilos, para comenzar un trata-miento que mejore el pronóstico. El tratamiento de elecciónson los corticoides, excepto cuando la etiología es parasi taria,con respuesta favorable en la mayor parte de los casos.


Resumen

El compromiso respiratorio de los pacientes con enfermedad neuromuscular (ENM) incide en lahistoria natural de la enfermedad y en la calidad de vida del niño y su familia. La falla respiratoria esresponsable de un número significativo de muertes prevenibles con una intervención precoz.Frecuentemente estos pacientes tienen escoliosis, que al progresar sin un tratamiento quirúrgicooportuno, aumenta la morbimortalidad por causa respiratoria, aumenta el compromiso cardiovasculare impide lograr posicionamiento sin dolor al perder la marcha y bipedoestación. En este artículo seabordan recomendaciones para la evaluación quirúrgica en niños con ENM, haciendo especialconsideración de aspectos respiratorios, como la evaluación funcional y los coadyuvantes terapéuticosperioperatorios incluyendo la asistencia ventilatoria no invasiva y el entrenamiento respiratorio.

Palabras Claves: Niños, enfermedades neuromusculares, escoliosis, compromiso respiratorio, cirugía.



Recomendaciones para la evaluación quirúrgica de laescoliosis en niños con enfermedad neuromuscularDr. Francisco Prado(1,2), E.U. Pamela Salinas(1), Dra. Carolina García(3)

1. Unidad de Niños y Adolescentes con Necesidades Especiales en Salud. Hospital Clínico San Borja Arriarán.2. Departamento de Pediatría Campus Centro, Facultad de Medicina Universidad de Chile.3. Unidad de Rehabilitación MINSAL, Chile.

Correspondencia: Dr. Francisco Prado A. Departamento de Pediatría CampusCentro. Facultad de Medicina Universidad de Chile. Santa Rosa 1234 - FonoFax. 556 67 92 E-mail: [email protected]

CONCEPTOS CLAVES

1. Las enfermedades neuromusculares (ENM) son unconjunto de patologías con compromiso muscularprimario o secundario, por denervación. Se asocianfrecuentemente a escoliosis. Esta suele determinar mayordeterioro clínico y funcional respiratorio que incrementala morbimortalidad.

2. Cifoescoliosis es la deformidad de la caja torácicacondicionada por una curvatura lateral anormal de lacolumna, pero que además provoca rotación en el ejeaxial de los cuerpos vertebrales.

3. El manejo con órtesis que faciliten la bipedestación, oalineen los ejes, no logran evitar la progresión del defecto.

4. La artrodesis debe ser considerada el tratamiento deelección en la cifoescoliosis de los niños con ENM.

5. El rol del traumatólogo, f isiatra, anestesista,broncopulmonar, intensivista, conjuntamente con elequipo de rehabilitación respiratoria son fundamentalespara la evaluación y tratamiento oportuno de lacifoescoliosis en pacientes con ENM.

6. La bipedestación, mantener los rangos articulares y elentrenamiento de la marcha para conservarla el mayortiempo posible, ayudara a evitar la progresión de lacifoescoliosis.

RECOMENDACIONES CLAVES

1. La artrodesis está indicada en escoliosis con ángulos deCobb > 30º.

2. Se requiere evaluación broncopulmonar prequirúrgica.Muy posiblemente se deba considerar la indicación deasistencia ventilatoria no invasiva (AVNI) domiciliarianocturna si la escoliosis es severa (ángulos de Cobb >40º), especialmente si la capacidad vital forzada (CVF) es < 40% del valor predicho.

3. Se recomienda el entrenamiento muscular inspiratoriocon válvulas de umbral regulable (IMT) iniciado previoa la cirugía. Protocolos con seis semanas de IMT handemostrado resultados favorables en el postoperatorioinmediato de pacientes con enfermedad muscular deDuchenne (EMD), cifoescoliosis y restricción pulmonarsevera.

INTRODUCCIÓN

El compromiso respiratorio es la principal causa de morbilidady mortalidad en pacientes portadores de enfermedadesneuromusculares (ENM). La intensidad y precocidad se vinculacon los grados de afectación de los grupos muscularesinspiratorios, espiratorios y deglutorios(1). No obstante, eindependiente del tipo de ENM, es la cifoescoliosis la queacelera la caída en la función y reserva pulmonar, generalmentecuando la bipedoestación se pierde y comienza la vida ensilla. Es por ello que su apropiado enfrentamiento diagnósticoy manejo quirúrgico oportuno determina aumento ensobrevida y calidad de vida relacionada con salud (CVRS)(2).

El presente escrito hace recomendaciones practicas respectoal momento de la indicación quirúrgica de la cifoescoliosis en

68

niños con ENM y de las acciones complementarias comoasistencia ventilatoria no invasiva (AVNI)(1-3) y entrenamientode la musculatura respiratoria inspiratoria (IMT), destinadasa optimizar el manejo peri y postoperatorio de la artrodesisde columna. Estas recomendaciones han sido revisadaspor el Programa Chileno de Asistencia Ventilatoria NoInvasiva (4) y tienen su principal utilidad en pacientes conenfermedad muscular de Duchenne (EMD) y atrofia espinalcongenia (AEC) tipo 2(2).

DEFINICIONES

Las ENM son un conjunto de patologías con compromisomuscular primario o secundario por denervación. En ambascondiciones están afectados en grado variable los músculosinspiratorios, espiratorios o deglutorios, condicionandomorbilidad respiratoria. Es decir, se incluyen enfermedadescon compromiso de las motoneuronas (atrofias espinales),nervio motor (neuropatías), compromiso de la placa motora(síndromes miasténicos) y enfermedades musculares primarias(miopatías congénitas, metabólicas, distrofias).

Las enfermedades que mayor información tienen respectoal enfoque quirúrgico, como tratamiento estándar definitivode la cifoescoliosis severa; como también del manejoortopédico preoperatorio, son la AEC tipo 2, entidad clínicaque requiere artrodesis en la totalidad de los pacientes(2) yla EMD que requiere cirugía en el 85% de los pacientes antesde completar la adolescencia(5).

Cifoescoliosis es la deformidad de la caja torácicacondicionada por una curvatura lateral anormal de la columna,pero que además provoca rotación en el eje axial de loscuerpos vertebrales (Figura 1).

Las ENM tienen generalmente compromiso de la regióntoracolumbar con deformidad en “C” en el plano coronal(frontal), exageración de la lordosis lumbar y de la cifosis

cervical. Además se produce obliquidad de la pelvis (Figura2). Esto se traduce en acortamiento del tronco, inestabilidadpara adquirir la posición sentada acompañado de dolor yrigidez de la caja torácica con menor distensibilidad de laparrilla costal. La rotación y curvatura de la columna puedeprovocar además compresión de la vía aérea, especialmentedel bronquio-fuente izquierdo.

FISIOPATOLOGÍA

Los pacientes con ENM presentan habitualmente cifoescoliosis,condición que disminuye la capacidad de reserva funcional(CRF) a medida que progresa la curvatura torácica (ángulode Cobb). La debilidad de los músculos, principalmenteespiratorios disminuye la eficacia de la tos, incrementando elriesgo de desarrollar atelectasias y neumonías secundarias.El compromiso diafragmático progresivo y la incapacidad paracaminar, deterioran la ventilación alveolar y aceleran laprogresión de la escoliosis respectivamente(1).

El ángulo de Cobb mide el grado de angulación de lacolumna vertebral. Este se calcula midiendo el ángulo queproducen la intersección de líneas perpendiculares al planode la primera y última vertebra que encierran la curvaturaanormal de la columna, determinando de esta forma laseveridad de la escoliosis (Figura 3 A y B). Esta puede sercategorizada en leve: curva < 20º, moderada: 20º - 40º ysevera > 40º.

La pérdida de la función pulmonar se relaciona con laseveridad del defecto o angulación. Si el ángulo de Cobb es< 40º la capacidad vital forzada (CVF) es normal; entre 40ºy 70º existe disminución de la fuerza muscular y luego caídaimportante de la CVF, pero manteniéndose aún asintomáticosen reposo. Con angulación > 90º existe disnea de ejercicio

Figura 2.- Paciente con ENM con compromiso de laregión toracolumbar con deformidad en “C”, exagera-ción de la lordosis lumbar y de la cifosis cervical, obli-cuidad de la pelvis.

Figura 1.- Cifoescoliosis

A

B

A: Desviación lateral de la columna, B: Efecto rotatorio sobre eje axialde las vertebras que deforma la caja torácica

Recomendaciones para la evaluación quirúrgica de la escoliosis en niñoscon enfermedad neuromuscular.

69Prado F. et al

y cuando ésta supera los 120° existe hipoventilación alveolarfranca con insuficiencia ventilatoria en vigilia.

Los pacientes con ENM y cifoescoliosis requierendisminución > 50% de la fuerza muscular (ángulo Cobb >40º) para tener compromiso significativo de la CVF,hipoventilación alveolar nocturna como fase inicial en queexiste aumento de la PaCO2 durante el sueño, pero presentangases sanguíneos normales en vigilia. Es por ello que ladisminución de la CVF (valores < al 80% del valor predicho)es un parámetro tardío en la evaluación de la función pulmonary se asocia a cifoescoliosis severas. Del punto de vista prácticopara la evaluación de estos niños, tener CVF normal o

levemente disminuida, no contraindica la indicación deartrodesis.

EVALUACIÓN RESPIRATORIA

Es importante que el equipo de respiratorio infantil(neumólogo, kinesiólogo y enfermera) conozca a los pacientescon ENM en una etapa precoz para participar, como unidadde apoyo, en el manejo integral de estos niños y realizarprecozmente métodos de evaluación de la función pulmonar,fuerza y fatigabilidad de los músculos respiratorios, estudiode trastornos respiratorios del sueño, y saturación de Oxigeno(SpO2) nocturna extendida.

Además de protocolos de rehabilitación respiratoria,especialmente el entrenamiento de la musculatura inspiratoriacon válvulas de umbral regulable y técnicas de AVNI, juntocon estrategias complementarias como tos asistida, manualy mecánica(2).

La evaluación funcional respiratoria bianual con espirometría,en aquellos niños mayores de 5 años y sin compromisoneurocognitivo, debe por lo tanto complementarse conmedición de la fuerza muscular respiratoria: presión inspiratoriamáxima (Pimax), presión espiratoria máxima (Pemax);fatigabilidad a través de test de carga máxima o tiempo límite(Tlim), evaluables con las mismas válvulas de umbral regulables(IMT) destinadas para entrenamiento de los músculosinspiratorios; SpO2 nocturna y mediciones no invasivas de laPCO2, aisladas o incluidas en estudios de sueño, poligrafíaso polisomnografías(1).

La evaluación exclusiva con espirometría y gases sanguíneosen vigilia es insuficiente, con sesgos importantes en las etapasmás precoces de la enfermedad. Este enfoque, incluyendoaspectos de diagnóstico funcional, asistencia y rehabilitaciónrespiratoria se sintetizan en la figura 4.

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE LA ESCOLIOSIS:ARTRODESIS

La artrodesis es el tratamiento de elección en la cifoescoliosisde los niños con ENM y está indicada en escoliosis con ángulosde Cobb > 30º(2). Evita la progresión o agravamiento de ladeformidad al establecer la fusión de los cuerpos vertebralescon implantes metálicos, logrando la máxima corrección queresulte seguro obtener con indemnidad neurológica (Figura5 A y B).

Si es posible se difiere hasta después de la pubertad(5) porel crecimiento acelerado que ocurre en esa etapa. Como seha mencionado, existe correlación entre la severidad deldefecto (ángulo de Cobb) y el compromiso funcionalrespiratorio (CVF), en pacientes con EMD y Becker sonpredictores de la progresión de la cifoescoliosis(5,6). La ENMde debut temprano como AEC tipo 2, en que se observanangulaciones antes de los 4 años de edad (1-3 años) son undesafío adicional(7,8). Todos los pacientes con AEC tipo 2requerirán artrodesis en algún momento de su evolución(2).Aquellos pacientes que presentan escoliosis significativa entre

Figura 3.- Medición de la curvatura de la escoliosis.Angulo de Cobb

120˚

A

B

A: Método directo mediante intersección de 2 líneas paralelas a losplatillos de la vertebra proximal y distal.

B: Método 4 líneas (perpendiculares a las del método directo). Útilen ángulos menores. Las vertebras proximal y distal son las que tienenmayor inclinación hacia el lado cóncavo.

70

los 4 - 7 años suelen mantener la flexibilidad suficiente pararetardar la artrodesis posterior hasta los 7-9 años(2).

La artrodesis no impide la progresión de la pérdida de lafunción pulmonar en miopatías como EMD y AEC tipo 2,pero sí permite aliviar el dolor, disminuye la escoliosis, mejorala función cardiorespiratoria, mejora la adaptación a la silla deruedas (balance), mejora la CVRS y logra mejoría estética(2).Es importante conocer que posterior a la cirugía, existedisminución de la CVF en el postoperatorio inmediato quese recupera dentro de los 3 meses de la artrodesis(9). Estehecho ha estimulado el uso de AVNI nocturna en pacientescon insuficiencia ventilatoria en el manejo perioperatorio(10,11). Las atelectasias son complicaciones frecuentes en elpostoperatorio inmediato que pueden ser tratadas y evitadas

con protocolos combinados de AVNI y tos asistida (Figura 4).

Beneficios de la AVNI y entrenamiento muscularrespiratorio inspiratorio (IMT) como coadyuvantes deltratamiento quirúrgico de la escoliosis

Se requiere evaluación broncopulmonar prequirúrgica, queconsidere la indicación de AVNI en aquellos pacientes conángulos entre 30 y 40º(2). Los pacientes con escoliosis yángulos > 50º muy posiblemente requieran iniciar AVNInocturna en domicilio, especialmente si la CVF es inferior a40% del valor predicho previo a la artrodesis(2). En estascircunstancias el seguimiento postoperatorio a 48 mesesdemuestra estabilidad de la función pulmonar (disminución


Figura 4.- Algoritmo para la evaluación de la escoliosis en niños con enfermedad neuromuscular.

Evaluación Clínica: (Todos los niños con ENM)

Examen físico: Pesquisa curva estructural-Test de Adam (asimetría paravertebral al observar tronco flectado)- Asimetría triangulo talla- Desnivel hombros

Factores de Riesgo progresión escoliosis:

-Edad presentación (< edad)-Perdida Bipedoestación- Localización torácica (> asociación con insuficiencia respiratoria)- Mayor angulación y rotación eje axial vertebras.

Evaluación Ortopedista:Radiografía simple columna totalOpcional según indicación ortopedista-TAC de columna (escoliosis severa > 80o)- RNM (Screening medular)

Evaluación Neumólogo de inmediato-Curva torácica severa-Deformidad pared torácica-Disnea

Pediatra

INDICACION QUIRURGICA (ARTRODESIS) En algún momento de su vida

85% pacientes con DuchenneTodos los pacientes con Atrofia espinal congénita

- Curvatura > 30o-Curva que causa colapso lateral y/o anterior del tronco dificultando manejo en silla

- Oblicuidad pélvica progresiva con riesgo escara decúbito- Colapso tronco con apoyo costo-iliaco doloroso

IC Neumólogo IC Anestesista IC Cardiólogo(ECG, Ecocardiograma)

Evaluación Diagnóstica-Radiografía de tórax ap-lateral-Espirometría - Gases sanguíneos-Pimax,Pemax,Tlimy test de carga máxima con válvula deumbral regulable (IMT),Pico flujo tosSpO2 continuo nocturno y monitorización no invasivacontinua de PCO2, SOS Poligrafía, PSG

Rehabilitación respiratoriaEntrenamiento muscular inspiratoriocon válvulas de umbral regulable (IMT)

Tratamiento coadyuvante

AVNI si:-Angulo > 40º, CVF < 40%, Pimax < 40 cm H2O, Trastornos respiratorios delsueño: aumento PCO2, desaturación nocturna.

Protocolos de tos asistida si:-Pico flujo de tos < 250 LPM- Pemax < 40 cm H2O

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Aún cuando no existen publicaciones que demuestren elefecto combinado de AVNI nocturna más IMT en el manejoperi-operatorio de la cifoescoliosis en niños y adolescentescon insuficiencia ventilatoria y ENM, ambas acciones podríanser consideradas simultáneamente (Figura 6).

Consideraciones generales y ortopédicas del manejo dela cifoescoliosis

Mantener la bipedestación y la marcha atenúa la progresióndel defecto. El gran desafío son los niños pequeños con

Prado F. et al

no significativa de la CVF) y ausencia de complicacionescardiorespiratorias en el postoperatorio inmediato en pacientescon defectos severos (ángulos entre 55 y 85º) tratados previosa la artrodesis con AVNI(10,11).

Del mismo modo, el entrenamiento muscular respiratoriocon válvulas de umbral regulable (IMT) iniciado previo a lacirugía (seis semanas) ha demostrado resultados favorablesen el postoperatorio inmediato de pacientes con EMD,cifoescoliosis severa (ángulo > 85º) y restricción pulmonarsevera (CVF inferior a 30%)(12).

Figura 5.- .- Paciente de sexo femenino, 10 años con miopatia congénita nemalinica con cifoescoliosis severa,progresión 70-120 0. CVF: 30%, PIM: 26 cmH20, PEM 42 cmH20. VVM 23% predicho.

A: Radiografía de columna preoperatoria. B: Radiografía columna pos artrodesis.

Figura 6.- Manejo pre y posoperatorio de paciente con cifoescoliosis con AVNI y entrenamiento muscularrespiratorio inspiratorio (IMT) como coadyuvantes del tratamiento quirúrgico de la escoliosis

VNI + Entrenamiento muscular respiratorio

10 años, mujerMiopatía nemalínicaCifoescoliosis 120˚

CVF 30%, Pimax 26 cm H2OAVNI nocturna, BiPAPIPAP 15 cm, EPAP 5 cm, FR 8XEntrenamiento muscular inspiratorio

PREOP POSTOP 6 mPeack Flow tos 60 L/min 115CVF (1,79L) 0,53 (30%) 0,73 (40%)VEF1 (1,6L) 0,44(27%) 0,68(42%)VEF/CVF 83% 94%VVM (59L/m) 13,6 (23%) 17,25 (30%)TV (ml/kg) 2,8 480% VVM 11 L/min 14 L/minTM6 <100 m 125-180 m

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progresión rápida de la curvatura. En ellos, los tratamientosortopédicos destinados a alinear los ejes con estructuras norestrictivas como sitting, y tablas de bipedoestación (tile-table),son importantes para mejorar la adaptación a silla, confort yprevenir el decúbito; sin embargo, el manejo con órtesis(OTP) que faciliten la bipedestación, o alineen los ejes (sitting,corsét), no logran evitar la progresión del defecto(2). (Figura7 y 8).

Uso de corsét

El manejo ortopédico de la escoliosis tiene indicación en laescoliosis idiopática del adolescente, cuando el esqueleto aúnesta inmaduro y cuando la curvatura no es muy severa (ángulo< 30o)(13). Esta situación favorable al tratamiento ortopédicono se repite en el paciente con ENM. Pese a que existen

Figura 7.- Sitting con respaldo cervical y localizaciónde miembros superiores, adaptable a silla de ruedas.

Figura 8.- Tablas de bipedestación.Figura 9.- Corset no restrictivos: Corset correctorde Garchois.

múltiples estudios que demuestran que en estas patologíasel uso de corsét no evita la progresión de la escoliosis(14) yque es el manejo quirúrgico el único que ha demostradobeneficio real para evitar la progresión del defecto; en nuestromedio, en que la cirugía de columna es realizada en pocoscentros, es importante difundir medidas que podrían generaruna disminución de la progresión acelerada de la curvaturade columna. En el caso de pacientes con ENM y escoliosisde debut temprano, corset no restrictivos podrían cumplireste rol(15) (Figura 9).

Dentro de estas medidas lo esencial es la preservación dela marcha y la bipedoestación que evite posturas sedentesprolongadas. El rol de los esteroides orales en mantener lamarcha y disminuir la incidencia de cifoescoliosis en pacientescon EMD es conocido(16-19). Por otro lado, mantener losrangos articulares de los tobillos que permita una posturaplantígrada es esencial para conservar la bipedestación y lamarcha(20).

Cuando el paciente pierde la marcha es importante quese mantenga con un sistema de apoyo lo más adecuadoposible, que ayude a generar un soporte externo que eviteposturas que generan dolor e incomodidad. Para esto laconfección de siting o sillas de ruedas adaptadas a la contexturay forma de cada paciente es esencial cuando queremos quelos niños estén cómodos y sin dolor(21,22).

CONCLUSIÓN

A diferencia de los pacientes con escoliosis idiopática deladolescente, cuyo tratamiento suele ser ortopédico, lacifoescoliosis en los niños con ENM es una complicación quehabitualmente requiere resolución quirúrgica. Obviar elmomento apropiado de la artrodesis se asocia a deteriorofuncional respiratorio, dolor y notoria disminución en la CVRS.La apropiada valoración diagnostica, junto a alternativas deasistencia ventilatoria no invasiva y rehabilitación respiratoria


73Prado F. et al

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Resumen

El compromiso del sistema respiratorio repercute directamente en la morbimortalidad de niños yadolescentes con enfermedades neuromusculares (ENM). Un enfoque integral que incluya laaproximación a un diagnostico neurológico específico, evaluación funcional respiratoria, de lostrastornos respiratorios de sueño, comorbilidades y afecciones secundarias, permiten orientar a eltipo, grado y pronóstico respiratorio; además de otorgar herramientas objetivas para modificar lahistoria natural de la enfermedad. Utilizar criterios estrictos de selección, una mirada interdisciplinariay actividades complementarias de rehabilitación; que incorporen en forma programática la ventilaciónno invasiva domiciliaria, protocolos de tos asistida y métodos para aumentar la capacidad máximade insuflación, cambia la evolución, disminuye la morbimortalidad y evita la traqueostomía, en unaalta proporción de niños y adolescentes portadores de ENM.

Palabras Claves: Enfermedades neuromusculares, recomendación cuidados respiratorios, ventilaciónno invasiva, tos asistida.



Recomendaciones para los cuidados respiratoriosdel niño y adolescente con enfermedadesneuromuscularesDr. Francisco Prado(1,2), E.U. Pamela Salinas(1), Dr. Daniel Zenteno(1,3,4), Klgo. RobertoVera(1), Klgo. Esteban Flores(5), Dra. Carolina García(6), Klgo. Paulina Lin(7), Klgo. CatalinaLeroy(2), E.U. Alejandra Siebert(8)

1. Unidad de Niños y Adolescentes con Necesidades Especiales en Salud. Hospital Clínico San Borja Arriarán.2. Profesor Asistente, Departamento de Pediatría Campus Centro, Facultad de Medicina Universidad de Chile.3. Profesor Asistente, Departamento de Pediatría Campus Sur, Facultad de Medicina Universidad de Chile. Unidad de Broncopulmonar,

Hospital Exequiel González Cortes.4. Instituto Nacional de Rehabilitación, Pedro Aguirre Cerda.5. TELETON Valparaíso. Escuela de Kinesiología Pontificia Universidad Católica de Valparaíso.6. Unidad de Discapacidad y Rehabilitación Ministerio de Salud, Chile. Facultad de Ciencias Médicas, Universidad Pedro de Valdivia.7. Hospital Josefina Martínez.8. Departamento de Neuropsiquiatría, Hospital San Borja Arriarán.

Correspondencia: Dr. Francisco Prado. Departamento de Pediatría CampusCentro. Facultad de Medicina Universidad de Chile. Santa Rosa 1234 - FonoFax. 556 67 92 E-mail: [email protected]

INTRODUCCIÓN

Los pacientes con enfermedad neuromuscular (ENM) pre-sentan compromiso del sistema respiratorio que frecuente-mente condiciona mortalidad prematura y morbilidad respi-ratoria de intensidad y precocidad variable dependiendo deltipo de ENM, el grado de afección de los músculos inspira-torios, espiratorios y deglutorios; el estado nutricional y lacapacidad para deambular(1). La pérdida de bipedestación seacompaña de progresión de la escoliosis, deformidad torácicay consecuentemente alteración de la función pulmonar einsuficiencia respiratoria crónica(2). Los trastornos respiratoriosdel sueño (TRS), de ocurrencia habitual en la evolución dela ENM, inicialmente se presentan con microdespertares y

alteración del hipnograma sin evidencia de compromisoventilatorio. Luego se constata hipoventilación nocturna ytardíamente un trastorno ventilatorio avanzado con hipercapniadiurna(3).

El presente artículo entrega recomendaciones para loscuidados respiratorios en la perspectiva de un enfoque clínicopráctico aplicado en los últimos cuatro años en el ProgramaChileno de Asistencia Ventiltoria No Invasiva (www.avni.cl),basado en diferentes consensos de expertos y artículos derevisión de las ENM más prevalentes, publicadas en los últimos10 años. El objetivo es la difusión de recomendaciones decuidados respiratorios que han logrado impactar en la sobreviday en la mejoría de la percepción de la calidad de vida relacionadaa salud (CVRS) de pacientes y cuidadores.

DEFINICIÓN, EPIDEMIOLOGÍA Y CLASIFICACIÓN

Las ENM son un conjunto de patologías con compromisomuscular primario o secundario por denervación; encontrán-

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dose afectados en grado variable los músculos inspiratorios,espiratorios y deglutorios. La prevalencia es variable depen-diendo del tipo específico de ENM; se han reportadoincidencias de 1 en 3.500 recién nacidos vivos en distrofíamuscular de Duchenne (DMD) y de 1 en 6.000 reciénnacidos vivos en atrofias espinales congénitas (AEC). Elorigen de las patología puede ser congénito/ hereditario oadquirido (1,4).

Las ENM con compromiso respiratorio se agrupan segúnnivel anatómico en aquellas con localización en motoneurona(medula, tronco cerebral y ocasionalmente corteza), uniónneuromuscular y musculo(4).

1.- Enfermedad de motoneurona:

• AEC tipo 1 o Werdnig-Hoffmann, AEC con dificultadrespiratoria (variante SMARD), AEC tipo 3 o Kugelberg-Welander, AEC tipo 4, Esclerosis lateral amiotrófica(sólo en adultos).

2.- Neuropatías (Unión neuromuscular)

• Síndrome de Guillain Barré, polineuropatías congénitas.

3.- Enfermedad muscular:

• Distrofias musculares: distrofia muscular de Duchenne

(DMD), distrofia muscular de Becker, distrofia muscularcongéni ta , d i s t ro f ia miotónica congéni ta .

• Miopatías congénitas

• Miopatías metabólicas: Mitocondrial, Pompe, MELAS

• Miopatías Inflamatorias: Dermatomiositis

• Miopatías Secundarias: Desnutrición, corticoidal, tras-tornos metabólicos agudos.

4.- Enfermedades de la unión neuromuscular

• Síndromes miasténicos congénitos

La tabla 1 resume los grupos de ENM según el nivel anátomo-funcional e impacto clínico.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

Su presentación clínica dependerá del tipo de ENM, enalgunos pacientes el deterioro respiratorio es rápido y/oprecoz, obligando a emplear medidas de soporte ventilatorioen etapas tempranas de su vida. La mayor parte de ellas, sinembargo, evolucionan con deterioro progresivo. En la DMD,modelo clásico para ejemplificar este comportamiento, existe

Recomendaciones para los cuidados respiratoriosdel niño y adolescente con enfermedades neuromusculares.

Tabla 1.- Enfermedad neuromuscular, nivel de localización anatómico-funcional e impacto clínico

LOCALIZACIÓN CENTRO FUNCIONAL IMPACTO CLÍNICO(Depende del grado del compromisomuscular general y de los músculos inspiratorios, espiratorios y deglutorios)

Sistema nervioso periférico Motoneurona del asta anterior/ nervio Pérdida de fuerzas progresiva,periférico compromiso preferentemente (compromiso muscular secundario a diafragmático en las variantes más denervación) precoces y agresivas: AEC Tipo 1,

SMARD.Compromiso ventilatorio frecuente. Trastorno deglución en las presentaciones tempranas (AEC tipo 1 < 3 meses).

Unión neuromuscular Usualmente se manifiesta como pérdidaaguda de fuerzas y compromiso globalde la musculatura respiratoria.

Músculo Pérdida de fuerzas progresiva y(Compromiso muscular primario: miopatías generalizada. Dependiendo de lacongénitas o distrofias musculares). miopatía compromiso deglución.

Compromiso ventilatorio habitual.

Caja torácica Cifoescoliosis(comorbilidad más frecuente) Aumento del trabajo respiratorio,

menor distensibilidad caja-pulmón.Disminución del umbral de fatiga, hipoventilación nocturna.

SMARD = Atrofia muscular espinal con dificultad respiratoria. AEC = atrofia espinal congénita.

compromiso respiratorio en estados más avanzados de laenfermedad, en una primera etapa sólo TRS, diminución dela fuerza y de la resistencia muscular respiratoria, relacionadosa somnolencia, sensación de disnea y de fatiga en sus actividadescotidianas. Al disminuir la capacidad de deambular y luegobipedestar, se exagera la escoliosis y se hace evidente lahipoventilación nocturna y posteriormente la dificultad paramantener el trabajo ventilatorio adecuado en vigilia, conmayor riesgo de presentar insuficiencia respiratoria frente apequeñas sobrecargas de trabajo como son las infeccionesrespiratorias agudas.

Los trastornos nutricionales por déficit o exceso, en estemomento de la evolución, generan una repercusión en laCVRS(1,5). El sobrepeso y la obesidad, exponen a estospacientes con mayor frecuencia que la población general aapneas obstructivas del sueño.

• En etapas avanzadas, el deterioro progresivo de lafunción respiratoria contribuye a elevar la morbilidad, siendola insuficiencia respiratoria la principal causa de mortalidad.La letalidad también se relaciona secundariamente a compro-miso cardíaco por miocardiopatía dilatada y arritmias ventri-culares(6). En pacientes con DMD el indicador más fuerte demortalidad es la capacidad vital forzada (CVF) < 1 litro, consobrevida a 5 años inferior al 10%(7).

ENFOQUE DIAGNÓSTICO

Al enfrentar un paciente con sospecha o diagnóstico de ENMse debe considerar cuatro visiones clínicas que persiguenobjetivos diferentes y complementarios; que en su conjuntonos permiten orientar sobre el tipo, grado, repercusiones ypronóstico respiratorio del paciente.

1. Diagnóstico neurológico específico

2. Diagnóstico funcional respiratorio

3. Diagnóstico de trastornos respiratorios del sueño

4. Diagnóstico de comorbilidades y/o repercusiones extrarespiratorias

El momento de derivación al neumólogo debe ser precozen la evolución de la enfermedad, idealmente previo a alcanzar

la fase plateau del compromiso muscular y acelerarse ladeclinación en la función motora y ventilatoria. La evaluaciónde la función respiratoria en la fase previa al plateau deberíaser anual. Una vez que la CVF es < 80% del predicho, elpaciente pierde la capacidad de bipedestar (vida en silla) o enaquellos mayores de 12 años, se recomienda que sea semes-tral. En los pacientes con etapas avanzadas de la enfermedad(fase de declinación funcional), más aún en pacientes conrequerimientos de tos asistida o asistencia ventilatoria noinvasiva (AVNI) nocturna, controles cada 3 meses. En estasevaluaciones debe incluirse saturometría en vigilia y nocturna,gases sanguíneos, monitorización no invasiva de la presiónparcial de CO2.

En pacientes mayores de 5 años y colaboradores: espiro-metría, presiones máximas generadas en la boca como presióninspiratoria máxima (Pimax) y presión espiratoria máxima(Pemax), flujo pico tos o peak cough flow (PCF). Se sugiereel estudio precoz de TRS, idealmente polisomnografia (PSG)en especial en los pacientes que se encuentran en silla derueda o tienen TRS sintomáticos(6,8).

1. Diagnóstico neurológico específico

Al conocer o sospechar el diagnóstico se puede proyectar elpronóstico del compromiso respiratorio, dentro de ciertosrangos de variación individual(4). A modo de ejemplo, losniños con AEC tipo 1 presentaran insuficiencia ventilatoriaantes de los primeros 6 meses de vida, con AEC tipo 2 luegode los 6 meses de vida, aquellos con AEC tipo 3 despuésde la segunda década de vida y los con AE tipo 4 pueden serincluso asintomáticos. La tabla 2 clasifica las ENM segúnvelocidad de progresión de la enfermedad. Se incluyenpatologías potencialmente susceptibles de beneficiarse conAVNI(5).

2. Diagnóstico funcional respiratorio

Incluye la evaluación funcional respiratoria convencional, delos músculos respiratorios, de la eficacia de la tos y delintercambio gaseoso; permite objetivar severidad y planificarestrategias de manejo. En pacientes que deambulan podríanemplearse algunos test submáximos para evaluar capacidadaeróbica(6,9).

76 Prado F. et al

Tabla 2.- Enfermedades neuromusculares según la velocidad de progresión de la enfermedad

1. Estables o lentamente progresivas 2. Progresivas (años o décadas) 3. Rápidamente progresivas

a) Injuria médula espinal con tetraplejia. a) Miopatías congénitas a) AEC tipo 1 y SMARD

b) Secuela de poliomielitis b) Miopatías metabólicas b) Distrofia miotónica congénita

c) Parálisis diafragmática c) Distrofia muscular de Duchenne c) Esclerosis lateral amiotrófica

d) AEC tipo 2

AEC = Atrofia espinal congénita. SMARD: atrofia muscular espinal con dificultad respiratoria.

Función pulmonar convencional

La espirometría se encuentra disponible en gran parte de loscentros asistenciales de nuestro país, incluyendo la atenciónprimaria. Los hallazgos característicos de estos pacientes sonla presencia de alteración ventilatoria restrictiva en gradovariable. La disminución de la CVF no es linealmente propor-cional a la disminución de la fuerza espiratoria, debido alefecto mecánico de la retracción elástica del sistema quemantiene una CVF superior a la esperada. La curva flujo-volúmen muestra una reducción de los flujos respiratoriosdependientes de esfuerzo; flujo inspiratorio máximo y flujoespiratorio máximo. La pletismografia permite medir lacapacidad pulmonar total (CPT), capacidad residual funcional(CRF) y volumen residual (VR). La relación VR/CPT estaaumentada en forma proporcional a la disminución de lafuerza de los músculos espiratorios(4,10).

Evaluación de la fuerza muscular respiratoria y eficaciade la tos

La Pimax es la presión máxima generada durante la inspiracióncon la vía aérea ocluida, a partir de VR o CRF. Pimax > 80cmH2O excluye compromiso muscular clínicamente signifi-cativo, Pimax < 60 cmH2O y CVF < 50% del predicho sonsignos de debilidad severa de los músculos respiratorios y seasocia a hipovetilación nocturna. Pimax < 30 cmH2O y CVF< 30% (CVF < 1,2 L), se asocia a insuficiencia respiratoriahipercapnica en vigilia(1,11).

La Pemax es la presión máxima generada durante la espi-ración con la vía aérea ocluida a partir de CPT. La Pimax yPemax son las pruebas más utilizadas para evaluar la fuerzamuscular siendo más sensibles que la medición de CVF enlos estadios iniciales de la ENM; mediciones seriadas sonesenciales para evaluar la progresión de la enfermedad(5,6,12).

La Pemax y PCF permiten evaluar la eficacia de la tos. ElPCF es el flujo espiratorio máximo que puede generar unpaciente desde CPT, a partir de una maniobra de tos asistiday/o voluntaria. Valores de Pemax < 60, en especial < 45cmH2O se relacionan con deterioro clínico importante de latos(13).

PCF inferiores a 270 L/m, Pemax < 40 cmH20 y CVF <40% o < 2L se asocian a tos débil, neumonías y atelectasiasdurante infecciones respiratorias agudas. Valores basales <160 L/m o 180 L/m son críticos y requieren protocolos detos asistida para evitar morbimortalidad de causa respiratoria,en una primera fase con compresión torácica o abdominaldurante la espiración. Luego, tos asistida inspiratoria conmaniobras de reclutamiento o aumento de volumen pulmonarutilizando una bolsa de resucitación unida por un corrugadocorto a una boquilla o utilizando una mascarilla (air-stacking).En pacientes con CV muy baja es decir < a 340 ml (< 10%predicho) o Pemax < 14 cmH2O estas maniobras no lograumbrales críticos de PCF y por lo tanto se requiere usardispositivos de tos asistida mecánica (M-IE)(12).

La relación entre volúmenes pulmonares y la fuerza deter-mina que exista buena correlación entre la Pemax / CVF y

menor entre CVF / Pimax. El PCF depende de la Pimax, dadoque es necesario lograr una insuflación mayor al 60% de laCPT, pero principalmente de la Pemax para PCF sobre losumbrales ya mencionados(12). Es por ello que los pacientescon AEC tipo 2, con compromiso mayor de los músculosespiratorios tienen debilidad de la tos incluso antes de requerirAVNI.

Evaluación de resistencia muscular respiratoria

Puede ser evaluada con presión inspiratoria máxima sostenida(PIMs) o con determinación de tiempo límite hasta la fatigade músculos inspiratorios (Tlim). Para medir la PIMs debeutilizarse técnica descrita por Martyn; conocido como el “Testde cargas progresivas cada dos minutos”, es una pruebaincremental que nos permite determinar la PIMs, a través dela medición de esfuerzos progresivos máximos con cargasinspiratorias crecientes que se obtienen agregando cargas auna válvula inspiratoria, válvula de Martyn en pacientes conPimax mayores (carga mínima 18 cmH2O) o a una válvulade umbral regulable para entrenamiento inspiratorio (IMTcon carga mínima de 9 cmH2O) en pacientes con menorfuerza. La PIMs resultante debe relacionarse con la Pimax(PIMs/Pimax). El valor mínimo que se relaciona con apropiadaresistencia a la fatiga es 0,65, lo que equivale a un 65% dela Pimax(14,15). Para medir el Tlim se debe aplicar como cargael 40 % de la Pimax. La carga debe soportarse por el mayortiempo posible y el resultado final de esta prueba se determinaen segundos(14,16).

Evaluación del intercambio gaseoso

Los gases en sangre nos permiten establecer el diagnósticoobjetivo de insuficiencia ventilatoria en vigilia y se alteran enetapas avanzadas de las ENM. La medición de la presiónarterial de CO2 (PaCO2) permite valorar la severidad de lahipoventilación; el pH, bicarbonato y base buffer, permitenconocer la repercusión en el equilibrio ácido-base y el gradode corrección metabólica. La presencia de PaCO2 en vigilia> 50 mmHg asociada a exceso de base > 4 mEq/L serelaciona con hipoventilación nocturna significativa, sobretodo en pacientes con DMD(17) .

La saturometria nocturna continua nos permite determinarpresencia de hipoxemia crónica y/o intermitente. Eventos dedesaturación brusca o “clusters” pueden dar cuenta deepisodios de apneas obstructivas o centrales asociadas ahipoventilación significativa(18). El uso de oximetría de pulso(SpO2) como elemento de retroalimentación (feed-back)para realizar protocolos de tos asistida en pacientes concompromiso funcional respiratorio más avanzado (CVF < 1L) permite resolver oportunamente agudizaciones.

La medición de CO2 exhalado (ETCO2) y de CO2 trans-cutaneo (TcPCO2) se encuentran altamente correlacionadosy son considerados predictores eficaces para determinar enforma no invasiva los niveles de PaCO2, puede servir comoun predictor de hipoventilación nocturna; idealmente debeser medido al despertar(19,20). La medición continua de CO2

77Recomendaciones para los cuidados respiratoriosdel niño y adolescente con enfermedades neuromusculares.

no invasivo es utilizada por algunos autores para categorizarel grado de hipoventilación según el porcentaje de tiempototal de sueño sobre 50 mmHg; leve entre 10-24%, mode-rado 25-49% y severo >50%(20).

3. Diagnóstico de los TRS

En niños y adolescentes con ENM, los TRS con significaciónclínica e impacto en el neurodesarrollo tienen mayor preva-lencia que en la población general, su ocurrencia inclusopuede ser mayor al 50%(3). En un estudio realizado en 21pacientes con ENM incorporados al Programa AVNI, se pudoprecisar registros PSG anormales en 71% de ellos, predomi-nando las apneas centrales e hipopneas(21). Un elementoclínico adicional es la frecuente asociación con respiraciónparadojal, presente en estadios REM y que se asocia aimportante disminución del Tv. En pacientes con AVNI, estehallazgo se relaciona a asincronia con el equipo, habitualmentepor interfases mal adaptadas.

Los estudios de sueño se pueden subdividir, en forma noexcluyente, en estudios: 1) Nocturnos 2) Diurnos y 3)Dirigidos a niños con necesidades especiales(22). La tabla 3resume estas formas de evaluación del sueño y su escenariode realización, en orden de sensibilidad, calidad y cantidadde información entregada.

Los TRS en ENM incluyen eventos obstructivos de la víaaérea superior como síndrome de resistencia aumentada devía aérea, hipoventilación obstructiva o síndrome de apneaobstructiva del sueño (SAOS) presentes durante el sueñoREM por disminución de los reflejos tónicos de la musculaturafaríngea. Posteriormente al deteriorarse la musculatura de labomba respiratoria aparece hipoventilación central con

disminución uniforme de los flujos y de los movimientostoráxicos, sin respiración paradojal y sin ronquido o eventosde tipo mixto (centrales y luego obstructivos). En la medidaque la hipoventilación nocturna progresa, es posible observardesensibilización del centro respiratorio por hipercapniacrónica durante el sueño y eventos de apnea central duranteestadios de sueño no REM al producirse el sueño de ondaslentas(3,22).

Los estudios nocturnos son evaluaciones reconocidas endiferente grado, para el estudio de TRS; siendo el estándarla PSG. La PSG permite la detección precoz de trastornosventilatorios en pacientes con ENM, incluso en ausencia demanifestaciones clínicas significativas y con exámenes defunción pulmonar en vigila normal. Existen patrones respira-torios característicos en las PSG de los pacientes con ENMdestacando la presencia de frecuentes hipopneas centrales,asociadas a elevación de la presión parcial de CO2 y even-tualmente a hipoxemia. Las hipopneas son secundarias adebilidad muscular. Los microdespertares asociados a esfuerzorespiratorios (RERA) son frecuentes, en especial en etapasprecoces de la enfermedad, posteriormente se hacen evidentesdesaturaciones y apneas. La recomendación actual en lospacientes con ENM es realizar PSG asociada con capnografíacomo parte del diagnóstico precoz y posteriormente repetiren forma anual. Los consensos recomiendan realizar PSG enlos pacientes que están en silla, tienen síntomas sugerentesde TRS, o presentan indicadores diurnos sugerentes (PCO2> 45 mmhg, EB > 4 mEq/L, CVF < 50% predicho, Pimax< 40 cmH2O)(3,6,17,22).

No obstante esta recomendación, en nuestra práctica clínicarutinaria, la PSG se ha reservado para los pacientes consospecha de hipoventilación nocturna o TRS sintomáticos en

78 Prado F. et al

Tabla 3.- Herramientas para el estudio de trastornos respiratorios del sueño con sus respectivos escenariosde realización y/o interpretación.

Estudios nocturnos Lugar de realización y/o interpretación

a. Polisomnografía Hospitalariab. Poligrafía Domiciliaria preferentemente, hospitalaria ocasionalmentec. Saturometría nocturna Domiciliaria preferentemente, hospitalaria ocasionalmente

Estudios diurnos

a. Gases en sangre Preferentemente hospitalario, domiciliario en seguimiento programadob. Fuerza muscular respiratoria Domiciliario o policlínico de especialidadc. Espirometría Domiciliario o policlínico de especialidadd. Capnografía volumétrica Domiciliario

Estudios en niños con necesidadesespeciales

a. Lectura de tarjetas de memoria de Domiciliaria o en policlínico de especialidadventiladores mecánicos

b. Lectura de tarjetas de memoria de Domiciliaria o en policlínico de especialidadmonitores de apnea

los cuales la saturometría nocturna continua (SpO2) o lapoligrafía (PG) no han detectado hipoventilación o TRS. Suuso en el Programa AVNI está vinculado a la toma de decisiónde iniciar AVNI o en el seguimiento/ titulación sólo en pacientesseleccionados. Por lo tanto, ni en la selección de los enfermos,ni en el seguimiento de ellos estando ya en AVNI, la PSG esde indicación rutinaria.

La SpO2 tiene menor sensibilidad, es útil como alternativaa la PSG, con la ventaja de ser ambulatoria y tener menorcosto; una saturometría normal no descarta TRS(18). La PGtambién puede realizarse en el escenario domiciliario y es demenor costo que la PSG; su rol en la evaluación diagnostica,titulación de AVNI y seguimiento no ha sido evaluado enpacientes con ENM. La PG tiene alta concordancia con laPSG, apropiada especificidad y sensibilidad para el diagnosticode SAOS en adultos y niños; existen valores de referenciapropuestos para población pediátrica sana, sin embargo laexperiencia aún es restringida(23-25).

En el Programa AVNI la PG se ha planteado como elementode ayuda en la evaluación diagnóstica (pesquisa de TRS,orientación al inicio de AVNI), titulación de equipos paraentregar AVNI (BiPAP, CPAP) y seguimiento de pacientes enAVNI(26).

Los predictores diurnos sugeridos internacionalmente dehipoventilación nocturna son la CVF < 40% predicho (sen-sibilidad 96%, especificidad 88%) y PaCO2 > 40 mmHg(sensibilidad 92%, especificidad 72%). Como ya se mencionola Pimax < 40 cmH2O se relaciona con TRS (sensibilidad95%, especificidad 65%) y valores < a 30 cmH2O coninsuficiencia respiratoria hipercapnica (sensibilidad 92%,especificidad 55%)(22,27). La figura 1 muestra el modelo deatenciones progresivas para el estudio de TRS en pacientescon ENM propuesto para el programa AVNI.

4. Diagnóstico de comorbilidades y/o repercusionesextrarespiratorias:

Además de las repercusiones neurológicas y respiratorias, seafectan otros sistemas en relación a síndromes específicosy/o como consecuencia a mediano o largo plazo de la patologíade base.

Evaluación cardiovascular

Se debe descartar la presencia de hipertensión pulmonar ycor pulmonale secundarios a hipoxemia crónica ó hiperflujopulmonar. En algunas miopatías puede existir compromisomiocárdico primario (DMD, distrofia muscular congénita) ocompromiso de la conducción (DMD, AEC, Emery Dreifuss).Los trastornos del ritmo cardiaco deben ser evaluados enpacientes con síndromes de hipoventilación central, AEC yDMD. En los pacientes con DMD la miocardioptatia dilatadaes la segunda causa de muerte, luego del compromisorespiratorio(4,9) . En este sentido existe experiencia en cardio-protección con la combinación de betabloqueadores e inhi-


bidores de la convertasa en pacientes con DMD y disfunciónventricular izquierda (fracción de eyección < 45%), pero sinsíntomas de insuficiencia cardiaca congestiva, mejorando lasobrevida en seguimientos a 7 años(28).

Estudio con imágenes

Son de apoyo para constatar objetivamente complicaciones:

• Radiografía de tórax: presencia de atelectasias o neumoníaasociadas.

• Radiografía de columna total: El ángulo de Cobb mideel grado de angulación de la columna vertebral, deter-minando la severidad de la escoliosis y sus consecuenciasventilatorias. Si es < 40º la CV es normal; entre 40º y70º existe disminución de la fuerza muscular y luego dela CVF, manteniéndose aún asintomáticos en reposo.Con angulación > 90º existe disnea de ejercicio. Lospacientes con ENM y cifoescoliosis requieren una dismi-nución > 50% de la fuerza muscular para tener com-promiso significativo de la CVF e hipoventilación alveolarnocturna(2,4).

• Tránsito esófago-estómago-duodeno y videodeglución:diagnóstico de reflujo gastroesofagico y ayuda al diag-nóstico y seguimiento de trastornos de la succión-deglución(9) .

TRATAMIENTO

El tratamiento debe comprender manejo multidisciplinario eintegral, como también proporcional a los requerimientos.Es fundamental la evaluación interdisciplinaria por: neurólogo,neumólogo, cardiólogo, nutriólogo, fisiatra y equipo derehabilitación (terapeuta ocupacional, kinesiólogo, fonoau-diólogo), ortopedista (incluyendo evaluación rutinaria decolumna), salud mental, equipo de medicina del sueño,asistente social, enfermera (educación, gestión, cuidadorespiratorios), kinesiólogos entrenados en cuidados respira-torios y equipo de atención primaria de salud (seguimiento,inmunizaciones, integración red asistencial)(6,9).

Manejo nutricional

Los aspectos nutricionales inciden en la composición corporal,fuerza y carga de trabajo; siendo relevantes para una adecuadafunción ventilatoria. La información disponible respecto a losaspectos nutricionales y complementarios, en la DMD y AE,sirven de modelo para otras ENM de menor frecuencia(6,9).En estos pacientes debe emplearse antropometría, idealmentecomplementada con medición de los requerimientos deenergía y estudio de composición corporal. Para calcular elrequerimiento energético se recomienda la calorimetríaindirecta, de no ser posible, se estima en base al gastometabólico basal multiplicado por factores de actividad ycrecimiento.

80 Prado F. et al

Target de pacientes:ENM/cifoescoliosis. Malformaciones craneofaciales y vía aérea, cromosomopatías, paralisis

cerebral, disostosis esqueléticas

Con síntomas sugerentesRonquido habitual, apneas visibles, repirador bucal, dificultad respiratoria en el sueño,

respiración paradojal, neumonías/atlectasias

SI NO

Poligrafía/SpO2Reevaluación clínica c/3-6m

Alterada NormalNo concluyente

AVNI: BiPAP-CPAP Polisomnografía

Alterada Normal

Figura 1.- Modelo de atenciones progresivas para sospecha de trastornos respiratorios de sueño propuestopara Programa AVNI

ENM = enfermedad neuromuscular. SpO2 = registro de oximetría pulso continua nocturna. AVNI: asistencia ventilatoria no invasiva. BiPAP =generador de flujo con presión positiva en la vía aérea binivelado. CPAP = generador de flujo con presión positiva en la vía aérea continua.

La evaluación de la composición corporal se puede realizarcon distintos métodos, desde la evaluación clínica de plieguessubcutáneos, hasta métodos de laboratorio más sofisticadoscomo estudio por imágenes, agua marcada con deuterio,creatininuria y la bioimpedanciometría (BIA). Los plieguescutáneos y la BIA son de mayor utilidad para la evaluacióndel componente graso; para evaluar la masa muscular sonsuperiores los estudios por imagen o agua marcada sobre lacreatininuria(29). El gasto energético de estos niños estádeterminado por la masa magra que va disminuyendo conel progreso de la enfermedad y el exceso de carga de trabajoventilatorio; potencialmente mitigable por AVNI y actividadfísica(30).

Los patrones de referencia de la población pediátrica sanapueden no representar el crecimiento adecuado de los niños

con ENM por lo que la evaluación es compleja. A esta dificultadse suma la medición de la talla en los pacientes con menorfuncionalidad motora, dificultad para bípedestar, vida en sillay posturas anormales; en ellos se aconseja la medición porsegmentos en forma adicional.

Inicialmente en DMD existe mayor acumulación de grasay obesidad debido a: disminución de actividad física, secun-daria al uso de corticoides y al aumento de ingesta alimentaria;lo que podría contribuir a la progresión de la enfermedadpor requerir un esfuerzo extra sobre los músculos yaatrofiados(31). La DMD se caracteriza por disminución dela masa muscular de 4% promedio anual, existiendo reem-plazo de las fibras musculares por grasa y tejido fibroso. Ladisminución de la masa magra, por disminución de la masamuscular, se relaciona con aumento del índice de tensión-

Cuidados respiratorios

Para la prevención de infecciones respiratorias es importantela cobertura con vacuna antineumocócica 23-valente, oconjugada con antígeno proteico en menores de 2 años, yanualmente profilaxis con vacuna anti-influenza en los mayoresde 6 meses. La profilaxis en lactantes con ENM con anticuerposmonoclonales contra virus respiratorio sincicial (Palivizumab)no tiene evaluación costo-efectividad en este grupo particularde enfermos(6,9).

Los cuidados respiratorios en los pacientes con ENM secentran en:

1. Indicación y seguimiento de asistencia ventilatoria,privilegiando la indicación precoz de AVNI nocturna,inicio oportuna de AVNI diurna y en etapas avanzadas,ventilación 24 h/día, idealmente entregada conmodalidades de AVNI continua que eviten latraqueostomia (TQT)(6).

2. Manejo eficiente del clearence mucociliar en fase establede la enfermedad y durante exacerbaciones respiratoriascon técnicas de tos asistida manual espiratoria

(compresión torácica o abdominal), tos asistida inspiratoriareclutando volúmenes pulmonares que aumentan lacapacidad máxima de insuflación o air stacking conventilador manual y pieza bucal o ventiladores enmodalidad volumen control, combinados generalmentecon maniobras espiratorias. Para aquellos pacientescon CVF < 300 ml usando dispositivo de tos asistida(M-IE)(9,36).

3. Otras modalidades complementarias son elentrenamiento de la musculatura respiratoria,entrenamiento de la musculatura no respiratoria y usode protocolos de enseñanza de la respiraciónglosofaríngea(14,36).

Kinesioterapia respiratoria

La kinesioterapia respiratoria permeabiliza la vía aérea,disminuye el riesgo de atelectasias, ayuda en la rehabilitación

81

A) Con técnica de capacidad máxima inspiratoria

Figura 2.- Maniobras de tos asistida

B) Con dispositivo de tos asistida (in-exsufflator)

B

A


tiempo, determinando fatigabilidad del sistema respiratorio(32). En etapas intermedias debe monitorizarse con antropo-metría e idealmente con estudios de composición corporal,ya sea por la potencial acumulación grasa, como por elimpacto que pueden tener el uso de dietas restrictivas en lapérdida del componente muscular. En etapas avanzadas dela DMD, existe mayor grado de desnutrición al disminuir másla masa muscular y presentar dificultad para alimentarse, porincapacidad de llevarse la comida a la boca y alteraciones enla masticación-deglución; a medida que esto progresa, comoen el caso de AEC tipo 2, debe considerarse el cambio deconsistencias de las comidas, uso de sondas de alimentaciónenteral (tiempo limitado) o gastrostomías precozmente, parano empeorar su estado nutricional y prevenir el daño pulmonarsecundario a aspiración. La discusión si asociar a la gastrostomíacirugía antirreflujo no está resuelta, aún cuando generalmente,salvo en intervenciones percutáneas, forman un conjunto enla decisión de clínicos y cirujanos(33).

En el programa AVNI, se realizó evaluación nutricional conantropometría, BIA y calorimetría indirecta en 21 niños conDMD, no ambulantes, encontrando malnutrición por excesocomo el principal hallazgo en 12 niños (Índice de masacorporal, IMC > p85). Además hubo correlación positivaentre la composición corporal, la Pimax y CVF(34). En otroestudio en pacientes con DMD, utilizando el índice talla-creatinina, se encontró que incluso en aquellos con IMCnormal, existe reemplazo de masa muscular por masa grasa.Este hallazgo asociado a bajo gasto energético y con dietashipercalóricas podría empeorar la función pulmonar(35).Adicionalmente deben considerarse alteraciones gastrointes-tinales: constipación, retraso del vaciamiento gástrico y reflujogastroesofágico. En aquellos que han perdido la bipedoestacióny/o están en tratamiento crónico con corticoides debeconsiderarse la suplementación con calcio y vitamina D paraevitar o disminuir el compromiso óseo(9).

respiratoria y evita intubar o la indicación de TQT en pacientesque han requerido ser intubados. Los pacientes con tos débiltienen mayor riesgo de neumonías y atelectasias por infeccionesrespiratorias altas, procedimientos que requieran sedación ycirugías. Estas tres condiciones establecen frecuentementeun umbral crítico de clearence mucociliar con PCF < 160-180 L/m(37).

Es recomendable que en los pacientes con ENM y CVF< 80% predicho, que presentan estas condiciones, secombinen protocolos de tos con AVNI, cuando exista CO2> 40 mmHg. Con estas acciones se logra evitar un númeroimportante de intubaciones(36). La figura 2 muestra maniobrasde tos asistida a) con técnica de capacidad máxima inspiratoriab) con MI-E.

Durante las exacerbaciones, la presencia sostenida deSpO2 < 95% con aire ambiental, pese a los protocolos detos asistida, ayuda a identificar la necesidad de hospitalización.La saturometria por lo tanto tiene un rol preponderante enel seguimiento de los protocolos de tratamientos ambulatoriosy durante las hospitalizaciones por exacerbacionesrespiratorias (6,36).

En los pacientes estables con ENM, el uso de tos asistidaaumenta el PCF sobre umbrales críticos (> 180 L/m). Esmás eficiente combinar maniobras de reclutamiento con airstacking y tos asistida espiratoria ya sea con maniobras decompresión torácica o abdominal. En pacientes con CVF >2 L y Pemax > 34 cmH2O no se demuestra aumento delPCF con maniobras de tos asistida espiratoria. A menor CVFse logra mayor aumento en el PCF, cuando la CVF es > 340ml, este objetivo se logra con air-stacking + espiración asistida.La maniobra de air-stacking o reclutamiento de volumenpulmonar inspiratoria, aumente la capacidad máxima deinsuflación, utilizando inspiraciones sucesivas sin exhalar. Estasson logradas con ayuda de un ventilador manual con bolsa,válvulas unidireccionales (recomendable usar dos), un

corrugado de 22 milímetros y una boquilla mas pinza nasalo mascarilla(36,38). La figura 3 muestra equipo necesario pararealizar maniobras de de reclutamiento pulmonar inspiratorio.

Para ello se requiere pacientes con buen nivelneurocognitivo, sin o con discreto compromiso bulbar paraun cierre glótico eficiente. Maniobras de air-stacking realizadas2 - 3v/día en ciclos de 8-10 hiperinsuflaciones con pausasinspiratorias de 5 segundos al final de cada una mantiene ladistensibilidad de la caja-pulmón.

En pacientes con gran deterioro funcional respiratorio (CVF< 0,5L) el umbral de tos efectivo sólo se logra con M-IE.Estos permiten la insuflación intermitente con presionespositivas (+ 40 a + 60 cmH2O), seguido de una faseespiratoria con presión negativa (- 40 a - 60 cm2O); handemostrado ser útiles en distintas ENM, incluso en lactantescon AEC tipo 1, optimizando el manejo de exacerbacionesy disminuyendo el riesgo de intubación. Pueden ser cicladosen forma manual, útil para lograr reclutamiento inicial y lamáxima capacidad de insuflación, o ciclados en formaautomática(38). Los protocolos de tos asistida, de usoambulatorio e institucional, para pacientes con AVNI yventilación a través de TQT, propuestos por el ProgramaAVNI han sido recientemente publicados(39).

Asistencia ventilatoria

En pacientes con ENM, la AVNI genera un claro impacto ensu historia natural; mejora la sobrevida y la percepción de laCVRS, mejora los TRS, hipoventilación nocturna e hipercapniadiurna, como también disminuye las hospitalizaciones(40). Porlo tanto, se recomienda su inicio electivo y temprano, almomento de detectar TRS y/o hipoventilación nocturna, sinesperar que exista deterioro significativo de la función pulmonary de los gases sanguíneos.

En los pacientes con ENM, la AVNI se establecegeneralmente en tres escenarios: Electiva, en exacerbacionesrespiratorias y en el momento de la extubación en pacientesen que se quiere evitar traqueostomizar. La indicación electivaes la que logra los mejores resultados en el mediano y largoplazo.

La AVNI tiene tres fases, proporcionales al nivel dedependencia y riesgo de los pacientes. El primero es la AVNInocturna en pacientes con TRS sintomáticos o conhipoventilación nocturna. La indicación de la AVNI en pacientescon gases sanguíneos normales en vigilia e hipoventilaciónnocturna (capnografia/ CO2 transcutaneo, registro SpO2nocturno continuo) es más beneficiosa que cuando existehipercapnia en vigilia. Los criterios clásicos de CVF < 50%predicho, Pimax < 60H2O, PaCO2 > 45 - 50 mmHg soncriterios tradicionales y probablemente tardíos para iniciarAVNI. El registro de CO2 no invasivo > 50 mmHg durantemás del 25% del tiempo total del registro, índice de apnea-hipopnea (IAH) > 10/hora, índice de desaturación > 4%del basal (DI4) >4/h, índice de desaturación < 92% > a 4episodios / hora son indicaciones poligráf icas opolisomnográficas más precoces(41,42).

82 Prado F. et al

Figura 3.- Equipo necesario para realizar maniobrasde reclutamiento pulmonar inspiratorio.

83

Los pacientes que estando en AVNI nocturna, presentandisnea en horas diurnas, infecciones respiratorias pese aprotocolos de tos asistida y CO2 > 45 mmHg o SpO2 <95% con aire ambiental requieren establecer AVNI diurna.La AVNI nocturna y diurna es realizada preferentemente congeneradores de flujo y presión bi-nivelada (BIPAP), másmascarillas nasales. Las ventajas que los BIPAP ofrecen enprevenir hipoventilación nocturna, utilizando equipos limitadospor presión (entrega máxima 30 cmH2O) con diferencialesde presión altos, “High span BiPAP”, no menores de 7 cmH2O,que permiten compensación de fugas e incluso modalidadesde presión de soporte con volumen promedio asegurado(AVAPS), se incrementa en pacientes con mayor dependenciaque requieren AVNI continua(43).

Aquellos pacientes con mayor dependencia ventilatoria,con escasa autonomía ventilatoria y con requerimientos deAVNI > a 16 h/día deben ser evaluados para ventilaciónasistida continua. Se define como AVNI continua o “full timeventilation” a la utilización de ella por más de 20 h/día, comoalternativa de mayor eficacia que la ventilación mecánica porTQT. Esta estrategia se establece con ventiladores volumen-controlados, con válvulas de exhalación activa en modalidadasistida/control (A/C) y con trigger por presión para evitar elautogatillo. Para evitar las alarmas se fija una frecuenciarespiratoria mínima de 1-2 por minuto y se utiliza una piezabucal de 15 mm angulada. Dado que existe un flujo deescape alrededor de la boquilla se deben utilizar volúmenescorrientes mayores que si se estuviera usando una TQT.Sobre 500 ml (700-1200 ml) y tiempos inspiratorios de 1a 1,5 segundos, que generen flujos inspiratorios > a 40L/m. Estos flujos en un sistema con resistencia (pieza bucalangulada) generan una presión de oposición que impideactivar la alarma de presión baja. La pieza bucal permiteentregar ciclos de respiración a demanda y realizar maniobrasde air-stacking, imposibles de lograr con equipos de flujocontinuo como son los BiPAP (36,44).

Para lograr ventilación eficiente es necesario que el pacientetenga suficiente control bulbar y movilidad cervical. Otraalternativa es la ventilación ciclada por volumen con mascarilla(volumen-cycled mask ventilation) donde la diferencia es eltipo de interfase. Existe una nueva generación de ventiladoresportátiles de flujo autogenerado con baterías que permitenautonomía de 6 horas y con peso no superior a los 5 kilosque pueden ser ciclados por volumen o presión entregandomodalidades de ventilación invasiva y no invasiva con exhalaciónactiva o pasiva. En nuestra experiencia, utilizando uno deellos, Trillogy (Respironics, Deutschland) aun cuando funcionaen flujo continuo y los trigger son por flujo, es posible enmodalidad A/C con elección del flujo inspiratorio (Qi) endesaceleración y con exhalación pasiva, lograr VNI con piezabucal, teniendo la precaución de entregar Qi no inferioresa 40 L/m.

La indicación de TQT debe reservarse para pacientes sinautonomía ventilatoria con estenosis subglótica, disfunciónde las cuerdas vocales por compromiso bulbar severa, queproduzca aspiración de secreciones o saliva que impidamantener SpO2 >95%.

Las complicaciones de TQT se relacionan con mayorproducción de secreciones, pérdida control ventilatorio,perdida fonación, trastornos deglución, decanulación accidentalu oclusión por taponamientos, generalmente asociados arequerimientos no bien cubiertos de termohumedificacióny colonización e infección por perdida de los mecanismos deprotección y del acondicionamiento del aire inspirado en lanariz(45).

Los criterios de selección, inclusión y exclusión definidos porel Programa AVNI se muestran en la tabla 4 y los requeridospara ventilación mecánica invasiva en la tabla 5(41,45).

Oxigenoterapia

En estados avanzados puede existir hipoxemia porhipoventilación; el tratamiento debe ser la asistencia ventilatoria,sobre todo en aquellos niños con insuficiencia respiratoriacrónica global (hipercapnica). La oxigenoterapia tiene el riesgode aumentar la hipoventilación y los trastornos metabólicosasociados. Por lo tanto, no debe indicarse rutinariamenteoxigenoterapia dado que la hipoxemia, en estos pacientes,se corrige fundamentalmente con AVNI(12).

Entrenamiento muscular respiratorio

Si bien los estudios son escasos y restringidos a pequeñosgrupos de pacientes; el entrenamiento muscular inspiratorioprotocolizado, con válvulas de umbral regulables, aumentala fuerza y resistencia en pacientes portadores de ENM;permitiendo optimizar la funcionalidad de la bomba respiratoria.Se recomienda entrenamiento muscular inspiratorio interválicoen series, de duración progresiva; y con un período dedescanso interseries no mayor a dos minutos. Su indicaciónes realizar 3 series de 3-5 minutos, con dos minutos dedescanso entre cada serie; 5 veces por semana. La carga másfrecuentemente empleada es de 30% Pimax, esta se debemodificar según los resultados mensualmente evidenciadosen el seguimiento de la Pimax(46).

Debe considerarse que en pacientes con estas patologías,hay que adecuar los parámetros de entrenamiento, puestoque al existir un daño funcional y estructural en el sistemanervioso periférico, cargas máximas y frecuencia de trabajoexageradas, pueden provocar daño(6). El rol del kinesiólogoes fundamental en la evaluación muscular periódica y en fijarprotocolos de entrenamiento. La experiencia del Programade AVNI y de la Teletón en Valparaíso ha demostrado enniños y adolescentes con ENM mejoría en la fuerza (Pimaxy Pemax), resistencia a la fatiga (tiempo límite y carga máximasostenible en test de carga incremental), como tambiénmejoría en la calidad de la tos (PCF)(47).

Tratamiento de la escoliosis

La artrodesis es el tratamiento de elección y está indicada enescoliosis con ángulos de Cobb > 30º; si es posible se difierehasta después de la pubertad por el crecimiento aceleradoque ocurre en esa etapa. Existe correlación entre la severidad


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del defecto y el compromiso funcional respiratorio (CVF) queha sido demostrado en pacientes con EMD y Becker, quepueden ser predictores de la progresión la cifoescoliosis(2).

En ENM de debut temprano como AEC tipo 2, en que seobservan angulaciones antes de los 4 años de edad son undesafío adicional. Todos los pacientes con AEC tipo 2 requeriránartrodesis en algún momento de su evolución. Aquellospacientes que presentan escoliosis significativa entre los 4-7años suelen mantener la flexibilidad suficiente para retardarla artrodesis posterior hasta los 7-9 años(48).

La artrodesis no impide la pérdida de la función pulmonaren miopatías como DMD y AEC tipo 2, pero sí permite aliviar

el dolor, disminuye la escoliosis, mejora la funcióncardiorespiratoria, mejora la adaptación a la silla de ruedas,mejora la CVRS y logra mejora aspectos estéticos(2). Esimportante conocer que posterior a la cirugía, existedisminución de la CVF en el postoperatorio inmediato quese recupera dentro de los 3 meses de la artrodesis; estehecho ha estimulado el uso de AVNI nocturna en pacientescon insuficiencia ventilatoria en el manejo perioperatorio(49).

Se requiere evaluación quirúrgica y broncopulmonar paraAVNI en aquellos pacientes con ángulos entre 30 y 40º. Lospacientes con escoliosis y ángulos > 50º muy posiblementerequieran iniciar AVNI nocturna en domicilio, especialmentesi la CVF es < 40% del valor predicho previo a la artrodesis.

Tabla 4.- Criterios de selección, inclusión y exclusión para Asistencia Ventilatoria No Invasiva domiciliaria nocturna. Programa Chileno de AVNI.

CRITERIOS DE SELECCIÓN INCLUSIÓN EXCLUSION

Condición clínica estable, sin Pacientes con insuficiencia respiratoria crónica - Enfermedad neuromuscular decambios importantes de los y síndromes de hipoventilación nocturna progresión rápida. (RELATIVO)parámetros de AVNI en las secundarios a patología que cumplan los - Parálisis cerebral.últimas tres semanas. siguientes criterios:

- Saturometría nocturna continua anormal(SpO2< 90% >10% del tiempo de sueño).

- CVF <50% valor predicho, Pimax < 40cmde H2O, PCF < 180 l/m.

- GSA: PaCO2 >50 mmHg, EB> 4mEq/l.

Necesidad de soporte Pacientes con enfermedad neuromuscular de - Falta total de tolerancia a ventilatorio nocturno por progresión lenta o estacionaria. mascara (interfase). INFRECUENTEtiempos de permanencia no - Trastorno de deglución conmayor a 10 horas. ausencia de protección glótica.(No excluye uso de AVNI) (Disfunción bulbar severa)

- Hipercapnea sin acidosis Pacientes con compromiso primario orespiratoria. secundario del comando ventilatorio y

- Requerimiento de oxigeno síndrome de apneas obstructivas del sueño< de 2 l/m para mantener (SAOS) con:SpO2 > 93% (Para Pacientes - SpO2 frecuente < 90% en registrosin ENM, los pacientes con continuo por al menos 8 hrs. de observación.ENM raramente requieren - Índice de apneas/hipopneas > 5/h,oxigenoterapia) CO2 transcutáneo > 50 mmHg por más 50%

tiempo registro nocturno.

Menor de 6 meses (relativo)

Situación socioeconómica con No cumplir con los criterios deinstalaciones y servicios evaluación social referidos enbásicos apropiados. Nivel de los criterios de inclusión.instrucción que permitacumplimiento de indicaciones.

Cuidadores comprometidos Imposibilidad de mantenercon el seguimiento y los controles de seguimiento al alta.controles

AVNI = asistencia ventilatoria no invasiva. CVF = capacidad vital forzada. SpO2 = oximetría de pulso. Pimax = Presión inspiratoria máxima.PCF = Flujo pico tos.

En estas circunstancias el seguimiento postoperatorio a 48meses demuestra estabilidad de la función pulmonar(disminución no significativa de la CVF) y ausencia decomplicaciones cardiorespiratorias en el postoperatorioinmediato en pacientes con defectos severos (ángulos entre55 y 85º)(2).

Del mismo modo, el entrenamiento muscular respiratorioinspiratorio con válvulas de umbral regulable (IMT) iniciadoprevio a la cirugía (6 semanas) ha demostrado resultadosfavorables en el postoperatorio inmediato de pacientes conDMD, cifoescoliosis severa (ángulo > 85º) y restricciónpulmonar severa (CVF < 30%)(50). Aún cuando no existenpublicaciones que demuestren el efecto combinado de AVNInocturna más IMT en el manejo periooperatorio de lacifoescoliosis en niños y adolescentes con insuficienciaventilatoria y ENM, ambas acciones podrían ser consideradassimultáneamente.

Mantener la bipedestación y la marcha atenúa la progresióndel defecto. El rol de los esteroides orales en pacientes conDMD en mantener la marcha y disminuir la incidencia decifoescoliosis es conocido(51). Sin embargo, el gran desafíoson los niños pequeños con progresión rápida de la curvatura;en ellos tratamientos no quirúrgicos destinados a alinear losejes con estructuras no restrictivas como sitting y tablas debipedoestación son importantes para mejorar la adaptacióna silla, confort y prevenir decúbito, como manejo prequirúrgico.

Sin embargo, el manejo con órtesis que faciliten labipedestación, o alineen los ejes (sitting, corset), no logranevitar la progresión del defecto(2,46).

El rol del traumatólogo, fisiatra, anestesista, broncopulmonar,intensivista, conjuntamente con el equipo de rehabilitaciónrespiratoria son fundamentales para la evaluación y tratamientooportuno de la cifoescoliosis en pacientes con ENM.

Neurorehabilitación

Busca mejorar la función muscular y otras funcionesneurológicas con metas de mantención y/o recuperación delreflejo succión-deglución, mantener y recuperar la capacidadfísica (función motora) y fuerza muscular, optimizar los rangosarticulares, la bipedestación y marcha, posicionamientoadecuado en sedestación como es la adaptación a la vida ensilla y en decúbito obligado. Las potencialidades de larecuperación aumentan en aquellos pacientes que pese atener importante compromiso funcional motor, tienen buennivel de desarrollo neurocognitivo(39,51).

El impacto o el verdadero rol de la asistencia ventilatoriaprolongada, fundamentalmente la AVNI, como ayuda enneuro-rehabilitación ha sido insuficientemente evaluado. Esmuy probable que al descansar los músculos respiratorios,al beneficiar la rehabilitación de la succión-deglución (ausenciade TQT), al mejorar la CVRS y muy fundamentalmente al

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Tabla 5.- Criterios de selección para Ventilación Mecánica Invasiva en domicilio.

CRITERIOS DE INCLUSIÓN CRITERIOS DE EXCLUSIÓN

Trastorno de deglución por disfunciónbulbar severa. Gastrostomía.

ENM con dependencia total de ventilaciónmecánica prolongada en que no puedaestablecerse la AVNI.

Condición clínica estable sin cambios Estado vegetativo crónico y/o mínimo responsivos,importantes en parámetros de ventilador anaencefalia, síndromes cromosómicos letales: trisomia 13, 18.en las últimas tres semanas.

Estabilidad hemodinámica.

Requerimientos de O2 con FiO2 inferior Enfermedades del parénquima pulmonar terminales:a 0.4, PIM no mayor de 25 cm H2O y daño pulmonar crónico postviral, fibrosis quística.PEEP no mayor de 8 cm H2O

Vía aérea estable: Traqueostomiapermeable (Sin malacia y/o sin granulomasobstructivos que condicionen obstrucciónde la vía aérea).

Hipercapnea sin acidosis respiratoria.

ENM = enfermedad neuromuscular. AVNI = asistencia ventilatoria no invasiva. PIM = Presión inspiratoria máxima. PEEP = Presión positiva alfinal de la espiración


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Tabla 6.- Principales válvulas de fonación disponibles en Chile y sus diferencias

Passy-Muir Shiley

Característica Siempre cerrada Siempre abierta

Apertura Al inspirar Se cierra al espirar

Presión de la vía aérea Debe ser < de 15 cm H2O Debe ser < de 15 cm H2O(al inicio de la espiración)

Mantiene Peep No No

impedir la hipoxia intermitente asociada a TRS sea un potencialneuroprotector y coadyuvante de la rehabilitación. Es muysignificativo que buena parte de la literatura médica en soportarestrategias de manejo ventilatorio no invasivo y técnicascomplementarias hayan sido desarrollada por el Dr. JohnBach, fisiatra estadounidense(6,9,36).

Rehabilitación fonoaudiológica y oral

Está orientado a lograr una alimentación segura y eficientevía oral en la medida que la condición neuromuscular lopermita. Las ENM pueden generar disfagias neurogénicasorofaríngeas y disfagias neurogénicas esofágicas quegeneralmente pueden ser manejadas y/o mitigadas conestrategias específicas fonoaudiológicas. Patologías concompromiso bulbar tienen mayor riesgo de desarrollar apneasy síndromes aspirativos secundarios a trastornos de ladeglución; en ellos debe plantearse tempranamente lagastrostomía, la que permitirá una nutrición adecuada exentade riesgos(9).

En los pacientes con TQT es muy frecuente que existantrastornos de la deglución primarios o secundarios. En ellos,el uso de válvulas de fonación, excluidas estenosis subglóticas,granulomas u otras causas de obstrucción de la vía aéreasuperior, puede tener un rol terapéutico, logrando no sólola fonación, sino también mejorar los mecanismos de ladeglución y la tos, al mejorar el cierre glótico en formasecundario al aumento de la presión por debajo de las cuerdasvocales al inicio de la espiración(46). La tabla 6 muestra lasprincipales válvulas de fonación disponibles en Chile y susdiferencias.

Tratamiento farmacológico

Su empleo es restringido a ciertos grupos de ENM y su efectopuede ser beneficioso en determinadas etapas de laenfermedad. En la actualidad algunos tratamientos carecenaun de evidencia solida que los respalde; a continuación sehace mención a los principales fármacos utilizados.

Corticoesteroides

Utilizado en DMD, como alternativas se encuentra prednisona(0,75 mg/kilo/día) y deflazacort, este último con efectos

adversos (0,9 mg/kg/día). Aumentan la masa muscular yretrasan la disminución de las fuerzas musculares yconsecuentemente prolongan la marcha autónoma poralrededor de dos años; incidiendo en la capacidad ventilatoriade estos niños, pues una vez perdida la bipedestación eldesarrollo de escoliosis progresiva es la regla. El tratamientoesteroidal tiene efectos colaterales que deben sermonitorizados(2,51).

El inicio promedio es a los 8 años de edad, cuando seestablece plateau en la función motora(1). Una vez perdidala marcha, permite conservar la movilidad de las extremidadessuperiores, reducir la progresión de la escoliosis, retardar ladeclinación de la función respiratoria y cardiaca. En las etapasavanzadas de la enfermedad priman los efectos adversossobre los beneficios clínicos(2,51).

Creatina

Sus beneficios se han demostrado en miopatías distrofínicasy distrofia miotónica tipo 2. Constituye un suplementoalimentario, el cual mediante aumento en la síntesis deproteínas musculares (principalmente miosina) y por elaumento del glicógeno intramuscular puede mejorar la fuerzade grupos musculares(4). Su uso generalizado no estárecomendado.

Acido Valproico

Mejora la fuerza muscular en pacientes con AEC tipo 3 y 4;sin efectos en pacientes con AEC tipo 1 y 2.

Carnitina

Puede ser útil en caso de miopatías secundarias a errores delmetabolismo con déficit de carnitina.

Cirugías y riesgo anestésico

Es recomendable el uso de anestesia total endovenosa. Laanestesia inhalatoria se puede relacionar a reacciones tipohipertemia maligna y rabdomiolisis, descritos en paciente conDMD. Los depolarizantes, succinilcolina están contraindicados

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(52). Los pacientes deben recibir una evaluación cardiológicay respiratoria al menos 2 meses antes de la intervención(6,9).Es fundamental considerar las recomendaciones ya entregadasde AVNI y tos asistida en el manejo postoperatorio paraprevenir atelectasias y neumonías y eventualmente fallas enla extubación.

ASPECTOS EDUCATIVOS

Proporcional al estado evolutivo de la enfermedad, tanto lospacientes como sus familiares deben empoderarse en loscuidados relacionados con la enfermedad, por lo tanto debenser instruidos sobre temas referidos a la historia natural dela enfermedad, estilos de vida saludables, reconocimiento deexacerbaciones y planes de contingencia; además del manejobásico de intercurrencias respiratorias, no respiratorias,transición a la adultez y autovalencia. En el caso dependenciastecnológicas específicas deben recibir educación práctica deluso de equipos y sus cuidados(6).

DILEMAS ÉTICOS

La sobrevida de niños con ENM y dependencias tecnológicasespeciales ha mejorado, entre otras acciones, por los cuidadosrespiratorios especializados, como es la ventilación mecánicaprolongada y los protocolos de tos asistida. Esto se harelacionado con mejoría en la CVRS del paciente y su entornofamiliar. Sin embargo, no siempre se obtiene el resultadoesperado y las cargas sicológicas, sociales y financierasconstituyen procesos que requieren desarrollar evaluacionesen el dominio de la bioética. Los desafíos terapéuticos, queson posibles con nuevas tecnologías aplicadas, requierenincluir principios bioéticas considerados como la suma deconocimientos que orientan en un sentido racional la acciónhumana de hacer el bien y evitar el mal. Estos se puedenresumir en Autonomía, beneficencia, equidad (justicia) y nomaleficencia(53).

El desarrollo de la AVNI ha permitido mejorar la historianatural de algunas enfermedades neuromuscularesespecialmente la DMD, no obstante, en algunas enfermedadesneuromusculares con deterioro progresivo, como la AECtipo 1, caracterizada por su evolución mortal sin apoyoventilatorio, existe controversia en la factibilidad técnica delsoporte con AVNI durante las etapas tempranas de la vida(menores de 6 meses) y de las implicancias bioéticas de dichadecisión.

Esto especialmente en lactantes con trastorno degluciónpor compromiso bulbar dentro de los tres meses de vidaque impida sostener SpO2 estables sobre 95%. No obstanteen el resto de los niños que no tienen esta severidad delcompromiso bulbar pueden beneficiarse con AVNI, protocolosde tos asistida y alimentación por gastrostomía, independientedel nivel de autonomía ventilatoria. De esta manera, sintraqueostomizar, es posible mantener el lenguaje e impactaren CVRS.

Los aspectos bioéticos involucrados en el manejo depacientes con enfermedades crónicas, progresivas y

potencialmente letales deben ser fuertemente consideradosal momento de decidir en conjunto con los pacientes y susfamilias terapias de ventilación mecánica. Es por ellofundamental comunicar todas las alternativas posibles comoson AVNI, venti lación a través de TQT o sóloacompañamiento. Las decisiones de tratamiento debenconsiderar no sólo aspectos de viabilidad técnica, sino losprincipios bioéticos ya mencionados(54).

CONCLUSIÓN

El compromiso respiratorio en las enfermedadesneuromusculares es causa frecuente de morbimortalidad yla insuficiencia ventilatoria de mortalidad prematura. A lo largode los últimos 10 años se ha transitado desde la contemplaciónde la historia natural de estas enfermedades a recomendacionestanto anticipatorias como integrales en los cuidadosrespiratorios.

El cambio más sustantivo en estas recomendaciones es lainclusión rutinaria de AVNI y de protocolos complementariosde tos asistida. Consecuentemente, no sólo se ha consolidadoel rol de la AVNI, iniciada oportunamente al confirmarhipoventilación nocturna, sino también, como la mejorestrategia para entregar ventilación mecánica prolongada enaquellos pacientes que requieren soporte ventilatorio totalo por más de 20 horas en el día.

Reservando la indicación de TQT exclusivamente paraquienes tengan severo compromiso de los músculosdeglutorios bulbares que impidan mantener en forma continuala SpO2 sobre 95%. Es así como estas estrategias hanpermitido la sobrevida, con buena CVRS, en pacientes conDMD por más de 20 años y pacientes con AEC Tipo 1 pormás de 10 años evitando la necesidad de traqueostomizar.

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INTRODUCCIÓN

La oscilometría de impulso (IOS) ha sido introducida comouna modalidad alternativa o complementaria a las pruebasde función pulmonar convencionales(1) y a diferencia de éstas,no utiliza maniobras dependientes del esfuerzo respiratorio,sino que utiliza pequeñas señales de presión externas sobre-impuestas a la ventilación espontánea del sujeto que permitendeterminar la impedancia del sistema respiratorio(2).

La impedancia, corresponde al impedimento natural alflujo de aire que ofrece el sistema respiratorio, que incluyetanto las pérdidas friccionales como cargas elásticas e iner-ciales(3). Además, al evitar el esfuerzo -como maniobra- seelimina también la influencia del tono broncomotor en larespuesta (4). A pesar que, han transcurrido más de 50 añosde las primeras publicaciones de DuBois y colaboradores(5,6),pareciera que aún la comprensión y uso de la medición deresistencias respiratorias a través del método de oscilaciónforzada, en particular la IOS sigue siendo dificultosa y pocodesarrollada en nuestro medio. No obstante, el mayorcrecimiento ha ocurrido en los últimos 15 años(7,8).

Cogswell et al, en 1973 aplicó esta técnica por primeravez en niños (entre 3 y 12 años), sanos, asmáticos y confibrosis quística, sugiriendo su amplia utilidad en pediatría(9).El avance de este método ha ido en paralelo con el avancetecnológico en particular los sistemas computacionales quehan facilitado su aplicación técnica e interpretación clínica,obteniéndose el año 2007 las guías ATS/ERS que la incluyecomo método estandarizado para la evaluación de funciónpulmonar en el niño preescolar(3). Técnicamente, la IOS se

logra aplicando pulsaciones tipo “popping” con un pequeñoparlante que es activado eléctricamente por el computador(Figura 1), el cual se deforma en sentido positivo y negativopara generar pequeños flujos que ingresan al sistema respira-torio durante la respiración espontánea del sujeto(8) lo quepermite un completo análisis comprensivo de la mecánicarespiratoria a través de mediciones de la resistencia no elástica(vía aérea) y elásticas (pulmón y tórax) en forma simultánea,conocida como impedancia respiratoria(2). El análisis de larespuesta se realiza en una escala de frecuencias entre 5 y30 Hertz (Hz), para lo cual se utiliza el método de transfor-mación rápida de Fourier (FFT), el que traslada los datosregistrados en el dominio del tiempo, al dominio de una

Resumen

Este artículo tiene como propósito revisar aspectos fisiológicos, técnicos y clínicos de la oscilometríade impulso aplicada en pediatría; ya que en la actualidad tiene un rol importante en el estudio de lamecánica respiratoria. Es una interesante aproximación al diagnóstico funcional del sistema respiratoriopor su fácil realización; en cuanto no necesita de la cooperación activa del paciente, se obtienenresultados comprensibles del sitio y magnitud de la alteración, puede complementar las pruebas deprovocación, pesquizar precozmente la respuesta broncodilatadora y participar en el seguimientode enfermedades crónicas.

Palabras Claves: Función pulmonar, resistencia, oscilometría, niños.


Oscilometría de impulso (IOS) en niñosKlgo. Rodolfo Meyer PeiranoLaboratorio de Función Pulmonar InfantilHospital Padre Hurtado

Correspondencia: Rodolfo Meyer Peirano. Kinesiólogo Respiratorio HospitalPadre Hurtado. Magíster en Pedagogía Universitaria. Profesor TitularUniversidad Mayor, Especialista en Kinesiología Respiratoria - DENAKE,Terapista Respiratorio Certificado - ICRC. E-mail: [email protected]

Al computador

Parlante Generadorde impulsos

ResistenciaMetálica

NeumotacómetroCalefaccionado

Boquilla

Transductor dePresión

Transductor deFlujo

ResistenciaTerminal

Figura 1.- Esquema del parlante generador de la oscilación forzadaconectado a una resistencia terminal, al neumotacómetro, al computadory boquilla. Se ilustra en azul y rojo el flujo del paciente y parlanterespectivamente, que son medidos por el neumotacómetro y obser-vados en el monitor del computador (no mostrado).

Flujo de Impulso

Flujo Respiratorio

90

escala de frecuencias y que es el mismo principio usado enlos registros electrocardiográficos(2,11).

PARÁMETROS Y ASPECTOS METODOLÓGICOS

La impedancia del sistema respiratorio (Zrs) se define comola fuerza neta necesaria que se debe ejercer para mover elgas dentro y fuera del sistema respiratorio, que incluye: víaaérea, pulmones y pared del tórax. Para medir la Zrs se aplicauna presión oscilatoria de gas al sistema y se mide el flujoresultante como respuesta (Z = presión/flujo o Z = P/V´).La presión necesaria para poder realizar la entrada del gas alsistema, debe vencer 3 fuerzas: La resistencia (R) de la víaaérea, la elastancia (E) del tórax y pulmón y la inercia(1) propiadel gas(8,10).

La ecuación de movimiento del sistema se conoce como:

Presión = R(Vy) x E(V) x I(Vyy), donde:

V = Volumen; Vy = Flujo y Vyy = Aceleración

La Zrs depende además de la frecuencia de oscilación; abajas frecuencias, la I es despreciable, la R es menos importantey la E es dominante; en cambio a altas frecuencias, estarelación es inversa. Las propiedades mecánicas viscoelásticasque tiene el tejido tóraco-pulmonar cambian con la frecuenciade movimiento y es por esta razón que el análisis se realizaa través de un espectro o escala de frecuencias, lo que a lavez permite también discriminar entre los distintos compo-nentes del sistema respiratorio(10).

Entonces, se asume como ecuaciones equivalentes

Z = P/V´ y Z = R + X, donde:

R = Resistencia de la vía aérea;

X = Reactancia del sistema tóraco-pulmonar

RESISTENCIA RESPIRATORIA (Rrs)

Los componentes de la resistencia incluyen: resistencia central(proximal) y periférica (distal) de la vía aérea, como tambiénresistencias del tejido pulmonar y de la pared del tórax(12).

La R5 (resistencia a 5Hz) o resistencia total de la vía aérea(Figura 2), está dentro de rangos normales cuando la DS es± 1,64 del valor predictivo. Si el valor de R5 está entre 1,64y 2 DS la obstrucción es leve, si es mayor 2 DS es moderaday si es mayor a 4 DS es severa(2). También se han consideradovalores normales a aquellos que no excedan el 150% delvalor predictivo, lo que sería equivalente a una disminucióndel 20% del volumen espiratorio forzado durante el primersegundo (VEF1) y un aumento del 50% de la resistencia dela vía aérea (Raw)(13-15).

Cuando existe obstrucción en la vía aérea, el valor de R5está aumentado por sobre los rangos normales y el lugar dela obstrucción es inferido en relación a la función de frecuencia

de oscilación, lo que se relaciona con la edad, y que engeneral es, a menor edad mayor resistencia de vía aérea.Cuando el patrón de obstrucción es sólo de la vía aéreacentral o proximal el aumento de Rrs es independiente dela frecuencia de oscilación(16). En situaciones en que el patrónde obstrucción implica a la vía aérea distal o periférica, la Rrsaumenta a bajas frecuencias de oscilación y disminuye a altasfrecuencias de oscilación.

Esto se explica a causa de la redistribución no homogéneadel gas intrapulmonar o cambios en las propiedades dereactividad elástica de la vía aérea periférica(17,18). Este fenó-meno se conoce como dependencia de las frecuencias, enla medida que aumenta más la resistencia periférica aumentamás la dependencia de frecuencia(19). En los niños preescolaressanos es normal que las resistencias sean dependientes delas frecuencias, en cambio en los adultos significa presenciade obstrucción al flujo en vía aérea periférica(18,20,21).

REACTANCIA RESPIRATORIA (Xrs)

Es el componente reactivo de la impedancia respiratoria eincluyen las fuerzas de masas inerciales del movimiento dela columna de aire en las vías aéreas de conducción, deno-minada inertancia(1) y propiedades elásticas del pulmónperiférico, denominada capacitancia (Ca) (Figura 3).

La capacitancia es de signo negativo por lo tanto se debeenfatizar que no es sinónimo de compliance (C) y es muyprominente a bajas frecuencias. En contraste, la inertanciaposee signo positivo y es dominante a altas frecuencias. Porlo tanto, la interpretación de la Xrs es altamente dependientede las frecuencias de oscilación y de la edad del paciente. Lareactancia capacitiva distal o X5, se interpreta como “la capacidad

Figura 2.- Gráfico que muestra en el eje vertical el nivel de resistencia(R) de la vía aérea medida en función de una escala de frecuencia (F)con valores normales (línea verde) y anormales (línea roja), que puedeser el caso de un niño asmático con respuesta al broncodilatador. Defondo se ilustra la relación entre la escala de frecuencia y el sitio deresistencia de la vía aérea, a menor frecuencia evalúa vía aérea periféricay viceversa.


1

0,8

0,6

0,4

0,2 normal

anormal

F (Hz)

R (kPa/L/s)

5 10 15 20 25 30

91Meyer R.

del sistema respiratorio para almacenar energía capacitiva,principalmente acumulada en la periferia pulmonar”(4) algo asícomo la energía potencial acumulada en un sistema elástico.Sus valores se hacen más negativos siempre que el pulmóntenga una baja capacidad de almacenamiento de energíacomo ocurre en trastornos de restricción (fibrosis) o dehiperinflación (enfisema), por lo tanto, X5 no es específicapara estos tipos de limitaciones y se necesita informaciónadicional para diferenciar obstrucción periférica de la restricciónperiférica(2).

La frecuencia de resonancia (Fres), se define como el puntoen el cual las magnitudes de la reactancia capacitiva e inercialson iguales y tiene un valor igual a cero a distintas frecuencias.Dicho de otra forma, se asume que las resistencias elásticase inerciales son iguales y opuestas, por lo tanto se cancelanunas con otras(2). La frecuencia de resonancia en niños seregistra a frecuencias normalmente más altas que los adultoscuyo valor normal varía entre 7-12Hz(22). La Fres se encuentrasiempre aumentada tanto en trastornos obstructivos comorestrictivos y su relevancia está dada en la tendencia individualtanto para la respuesta terapéutica como provocadora(12,23).

El área de reactancia (AX), es el parámetro más nuevoincorporado a IOS y corresponde al índice cuantitativo de lareactancia respiratoria total (Xrs) en todas las frecuenciasentre los 5 Hz y la Fres (Figura 2). Este índice integrativorefleja los grados de cambios de obstrucción en la vía aéreaperiférica y se correlaciona estrechamente con la frecuencia-dependencia de la resistencia(24,25) y permitiría evaluar enforma más sensible las respuestas broncodilatadora(46) y delos cambios en tratamientos a largo plazo comparado conespirometría(45).

VARIABILIDAD DE LOS PARÁMETROS

El coeficiente de variación (CV) puede ser usado en casi todoslos parámetros y no debiera ser mayor al 10% para Zrs yRrs superiores a 5Hz(8). La variabilidad en Xrs es mayor acausa de las características fisiológicas y numéricas implicadasy sus valores pueden ser positvos (en adultos), cercanos acero o negativos (en niños) por lo tanto, para este parámetrono se recomienda el uso del coeficiente de variación. Enconsecuencia, para estimar la variabilidad de Rrs y Xrs sesugiere el uso de la desviación estándar, con percentiles del95% para valores distribuidos normalmente o calcular ladiferencia absoluta entre mínimo y máximo de los parámetrosde Xrs(2,26).

Existe una variabilidad biológica que depende del ritmocircadiano, variabilidad diaria y de los cambios relacionadosa la enfermedad de la vía aérea(27), que corresponde a lavariabilidad intrasujeto. Además, depende del tiempo deregistro, idealmente entre 15 y 30 segundos y si el patrónrespiratorio es regular (a volumen corriente) o irregular (acapacidad vital) lo que correspondería a una combinación devariabilidad inter e intrasujetos(28,29). El examen debiera incluirentre 3 y 5 mediciones con 8 a 16 segundos de duraciónmínima cada una o más de 4 ciclos respiratorios para suanálisis. La variabilidad encontrada en Zrs y Rrs es similar ala de otros métodos como pletismografía, Rint y sGaw(30).

VALORES DE REFERENCIA

A pesar que, no existe una abundante literatura al respecto,varios trabajos han establecido ecuaciones de referencia quevan desde la edad preescolar hasta la adolescencia(31-34) ytodos los estudios concuerdan en que la Rrs disminuye conel aumento de la talla en los niños preescolares sanos y noexiste variación entre géneros(31,32,35). La frecuencia depen-dencia negativa es más prominente con la disminución dela edad y la Frecuencia de resonancia (Fres) muchas vecessupera los 20 Hz, como consecuencia de una reactanciacapacitiva distal (X5) muy negativa, esto va disminuyendocon el crecimiento del niño(35) llegando en la adolescenciaa valores entre 7 y 14 Hz considerados como valoresnormales de adultos (36). En concordancia, también con elcrecimiento los valores para X5 se acercan a 0 o se hacenmenos negativos. Duiverman et al(37) parece ser la referenciamás utilizada para niños, sin embargo se recomienda esta-blecer valores de referencia locales.

RECOMENDACIONES TÉCNICAS Y CONTROL DECALIDAD

Preparación del equipo

Después de 10 minutos de encendido el equipo este, debeser calibrado diariamente, primero con las variables ambientaleso condiciones ATPS (Presión Atmosférica, Temperatura yHumedad Relativa) y luego con una jeringa estándar de 3litros. Para asegurar la exactitud de los valores medidos además

Figura 3.- Gráfico que muestra en el eje vertical el nivel de reactancia(X) tóraco-pulmonar en función de la escala de frecuencia (F) convalores normales (línea verde) y anormales (línea roja). Incluye valoresde Frecuencia de resonancia (Fres) y Área de Reactancia (AX) normaly anormal y que puede ser el caso de un niño asmático con respuestaal broncodilatador. De fondo se ilustra la relación entre la escala defrecuencia y el sitio de reactancia. La Reactancia positiva correspondea componentes inerciales del flujo en la vía aérea (centrales) y Reactancianegativa a componentes elásticos tóraco-pulmonares (periféricos).

0,6

0,4

0,2

0

-0,2

-0,4

-0,6 F (Hz)

X (kPa/L/s)

normalanormal

AX= anormalAX= normal

Fres

5 10 15 20 25 30

92

PATRONES DE CURVAS DE IOS


Patrón Normal

Resistencia (R) Reactancia (X)-Consumo de Energía- -Acumulación de Energía-

R5 Resistencia TotalR20 Resistencia Proximall

X5 Resistencia Capacitiva DistalFres Frecuencia de Resonancia

Resistencia (R) Reactancia (X)

R5 anormal (>150% pred.)R5-R20 <10% no dependiente

de la frecuencia

X5 normal

Obstrucción Proximal


R5 anormal (>150% pred.)R5-R20 >10% no dependiente

de la frecuencia

X5 anormal

Obstrucción Distal

<X5 pred. - 0,15 kPa/I/s


Obstrucción Extratorácica

R5 anormal (>150% pred.)Con aumento de R a 10 Hz

Meseta en la curva de X5


Trastorno Neuromuscular

R5 y R20 normales X5 anormal<X5 pred. - 0,15 kPa/I/s

93

se debe calibrar con una resistencia de 2 kPa x L-1 x s, y quelos valores obtenidos para toda la escala de frecuencias debeser ² a 10% o ² a 0,1 kPa x L-1 x s. Idealmente se recomiendarealizar la calibración con el filtro antibacteriano incorporado.El neumotacómetro utilizado es del tipo de sensor de flujode presión diferencial o tipo Lilly. También, se ha descrito lacalibración con jeringas de volúmenes proporcionales segúnla edad, es decir jeringas menores a 3 litros para equipos quemiden niños pequeños. En los niños que son capaces derealizar espirometría forzada, la IOS debe precederla paraevitar la influencia del esfuerzo y en aquellos preescolaresmuy pequeños, entre 2 a 4 años, la IOS sirve además comotécnica facilitadora para la realización de espirometría posterior.

Preparación el paciente

La medición se realiza en posición sentada erguida con lacabeza en posición neutra o levemente extendida utilizandouna silla fija (sin ruedas) y sin movimientos de las extremidades.Como la señal oscilatoria se aplica con la vía aérea abierta yrespirando tranquilamente a nivel de capacidad residualfuncional (volumen corriente), por lo tanto previamente alniño debe ser familiarizado con la boquilla poniéndola primeroen sus manos y luego el mismo en su propia boca, momentoen el cual se advierte el sellado externo con los labios y la nointroducción de la lengua por el interior de la boquilla, lo cualevitará artefactos de pérdida o aumento de resistencia res-pectivamente. También, se le instruye el uso obligatorio dela pinza nasal.

En los niños mayores, se debe instruir el uso de ambasmanos apoyando firmemente las mejillas con el propósito deevitar que se disipen las presiones oscilatorias a nivel de laboca y puedan introducirse adecuadamente al sistema respi-ratorio. Para los niños menores, particularmente preescolares,el operador debe afirmar con una mano ambas mejillaspasando externamente por el piso de la boca, esto permiteevaluar movimientos de la lengua o deglución que puedenafectar el registro.

Realización técnica

Antes de conectarse el paciente al equipo, el programa sepone en funcionamiento y tanto el registro visual del pacientecomo del registro gráfico en la pantalla del equipo son muyimportantes para el control de calidad. En la pantalla se deberegistrar una respiración tranquila durante 30 segundos enlos niños escolares y en los preescolares como se dijo antes,15 a 20 segundos o al menos 4 ciclos respiratorios que nomuestren mesetas o “plateau” por suspensión del flujo a causade cierre glótico, deglución o tos, también son causa deeliminación de registro las respiraciones irregulares o hiper-ventilación aguda, como también fugas de gas entorno a laboquilla. Adicionalmente, se puede realizar una medición acapacidad vital lenta en sujetos en que son muy estables ensu función pulmonar, dotando a la medición en mayor sensi-bilidad para la detección de aumento de resistencias en

condiciones de volúmenes pulmonares mayores a la ventilacióncorriente.

Criterios de aceptabilidad

La función de coherencia ha sido utilizada como una variableimportante para la aceptación de mediciones, correspondea un número entre 0 y 1 y es similar al coeficiente decorrelación que proporciona un índice de causalidad entrela entrada (input) y salida (output) en un sistema lineal. Losvalores esperados debieran ser superiores a 0.95; si fueranmenores se atribuye a presencia de ruidos no respiratorios,sin embargo tanto niños pequeños como pacientes portadoresde bronquilitis obliterante pueden tener coherencias bajas oinferiores a 0.7 a 5Hz y no lo haría un registro incorrectosino más bien propio de la condición clínica de obstrucción,recordar que la turbulencia aérea por obstrucción bronquialgenera aumento de ruidos respiratorios que están represen-tados por coherencias bajas. Aunque, en preescolares no sepuede ofrecer una recomendación general y como es unvalor dependiente de frecuencias bajas, se sugiere observarvalores ³ a 0.9 a partir de los 10 Hz. Los otros criterios deaceptabilidad se relacionan con el control visual del examenque no tenga interferencias ni artefactos, descriptos previa-mente.

Criterios de reproducibilidad

Aunque se ha descrito en niños sanos un rango de variabilidadentre 5 y 14%(38) como también una significativa influenciadel ritmo circadiano en niños asmáticos que llega al 20%(39)

las recomendaciones son las siguientes. Un total entre 3 o5 mediciones técnicamente aceptables pueden ser registradascon un CV no mayor al 10% para Zrs y Rrs. Si esto no seproduce puede haber una sub o sobreestimación de larespuesta broncodilatadora y pruebas de provocación, afec-tando finalmente el control de la enfermedad respiratoria.

INTERPRETACIÓN DE RESULTADOS

Debido al amplio uso de la espirometría, algunos investiga-dores han intentado buscar alguna correlación entre losparámetros de IOS y espirometría, lo cual no es muy apro-piado ya que conceptualmente utilizan maniobras y formasde estudiar la mecánica respiratoria diferente. Algunos niñossin respuesta al broncodilatador en una espirometría normalsi exhiben de forma frecuente una respuesta al salbutamolempleando IOS (40,41), como también pacientes con alteraciónde parámetros en IOS, muestren espirometría normal oalterada con y sin respuesta al uso de ß2-agonista(42).

Por lo tanto, debe ser enfatizado el carácter complementariode la IOS al resto de las pruebas de función pulmonar y laimportancia cuando se realiza como único examen posiblede realizar cuando el paciente no coopera o es incapaz de

Meyer R.

94

Tabla 1.- Esta tabla resume los valores normales y distintos niveles de anormalidad combinando R5 y X5. Lafunción pulmonar debe ser evaluada utilizando ambos parámetros y es anormal siempre que cada uno o ambosestén alterados.

Resistencia [kPa/(l/s)] X5 mayor al X5 menor al X5 menor al X5 menor alR5% valor predictivo predictivo-0,15 predictivo-0,15 predictivo-0,3 predictivo-0,6

<150 normal leve moderada severa

³150 <200 leve moderada severa severa

³200 <300 moderada severa severa severa

>300 severa severa severa severa

realizar un esfuerzo máximo como exige la espirometría(secuelados severos de infecciones respiratorias, trastornosneurológicos, trastornos neuromusculares y miopatías, sín-dromes genéticos)(43).

La mayoría de los estudios realizados han sido diseñadospara validar la técnica con los otros métodos(30,33,44), evaluarla capacidad de detectar obstrucción de la vía aérea en niñosenfermos y compararlos con niños sanos(8), cuantificar laobstrucción bronquial, la respuesta broncodilatadora e hipe-rreactividad a las pruebas de provocación y en distintascondiciones como desde el servicio de urgencia hasta ellaboratorio(45).

La interpretación de los resultados obtenidos debe consi-derar la mayor sensibilidad de IOS respecto de la espirometríaen cuanto a la condición clínica del niño al momento de lamedición, es decir se correlaciona mejor con los síntomasactuales y también con el seguimiento de la enfermedadrespiratoria. La tabla 1, sugiere los rangos de normalidad ygrados de anormalidad según los datos obtenidos en distintosestudios y correlacionados con otros métodos que midenresistencia de la vía aérea como pletismografía, del interruptoru oclusión y compliance(2,3,8). Se ilustran los patrones posiblesde observar en condición de normalidad y en distintasalteraciones que posibilita obtener un diagnóstico diferencialfuncional respecto del lugar más dominante de aumento deresistencia, ya sea de la vía aérea o del pulmón o ambas.

Identificación de hiperreactividad bronquial (HRB)

La interpretación de los cambios en los parámetros obtenidoscomo respuesta de los agentes broncomotores debe consi-derar la variabilidad de ese parámetro. Una respuesta positivaes aquella que muestra un cambio de más de dos veces elCV del valor promedio basal. La magnitud del cambio tambiénpuede ser expresado como la diferencia entre el valor post-broncodilatador (o broncoconstrictor) de Rrs y el valor deRrs basal dividido por el valor de la DS basal, esta relaciónse define como score DS.

Pruebas de provocación

La utilización de metacolina como agente broncoconstrictorha sido aplicado ampliamente para la detección de HRB. Larealización de esta prueba con sus 2 métodos disponibles,que son por dosis o por concentración, permite establecerel umbral de HB a través de la PD20 o PC20 respectivamenteutilizando el VEF1 como parámetro, que corresponde a unadisminución del 20% del VEF1 basal a una dosis o concen-tración de metacolina dada.

En niños, se ha establecido como PD40 Rrs o PD50utilizando distintas drogas broncoespasmódicas(47), que significaun aumento de las resistencias respiratorias entre un 40 o50% respecto del valor basal, tal como ocurre con lasresistencias pletismográficas(48). Se ha correlacionado estre-chamente y en forma lineal a PD20 de VEF1 con PD40 deRrs(49); sin embargo, en algunos pacientes el aumento de laRrs se logra entre 2 a 3 dosis previas a la disminución delVEF1 o en pacientes que a dosis máxima de metacolina (16mg/ml) son normales, la IOS muestra un aumento de lasresistencias.

Reversibilidad

Cuando los parámetros basales están alterados, los distintosestudios realizados han permitido sugerir como punto decorte para la condición de reversibilidad, una disminución en12% de la Rrs respecto del valor basal(18,41).

Respuesta broncodilatadora

El uso de valores porcentuales (%) es lo más utilizado paraestablecer la respuesta broncodilatadora, sin embargo tambiénse usan fórmulas que consideran la DS. Para los valoresporcentuales, una reducción en el rango de 20-25% de laRrs correspondería a una respuesta broncodilatadora signifi-cativa, incluyen en este criterio los parámetros de Zrs o Z5,R5, R20 y para Fres 20%(40,41,46). Cuando se compara convalores espirométricos, el uso de DS se debe considerar unadisminución de Rsr e1 DS lo que correspondería a unarespuesta broncodilatadora significativa(51).


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Resumen

A pesar del uso de corticoides inhalados en el tratamiento del asma bronquial existe un númerovariable de pacientes que no logran el control de su enfermedad. En estos casos, una de las alternativasterapéuticas propuesta por diversas guías clínicas es la adición de ß2 agonistas de acción prolongada.Este articulo, revisa las características farmacológicas, posibles efectos adversos y las indicaciones enniños.

Palabras Claves: ß2 agonistas, salmeterol, formoterol, asma, niños.



ß2 agonistas de acción prolongada en el tratamientodel asma en niñosDra. Marianela GarcíaUnidad Broncopulmonar Hospital Exequiel González Cortes.Departamento de Pediatría y Cirugía Infantil Sede Sur. Universidad de Chile.

Correspondencia: Dra. Marianela García. Unidad Broncopulmonar HospitalExequiel González Cortes. Departamento de Pediatría y Cirugía Infantil SedeSur. Universidad de Chile. Email: [email protected]

INTRODUCCIÓN

El uso de ß2-agonistas de acción prolongada (LABA) asociadoa corticoides inhalados (CI) en el asma bronquial ha sidorecomendado como una estrategia y alternativa de tratamientopara pacientes no controlados que reciben CI en dosis bajas.Su uso no ha estado exento de controversia debido a reportespublicados por los autores Salpeter y colaboradores(1) yJaeschke y colaboradores(2) cuyos dos metaanálisis concluíanque los LABA se asociaban a mayor riesgo de muerte porasma y empeoramiento del cuadro clínico tanto en niñoscomo en adultos. Pese a ello, su uso se ha extendido apacientes que no cumplen con las recomendaciones publica-das; un estudio realizado por Blanchette y colaboradores(3)

en los Estados Unidos sobre el uso de CI asociados a LABAen asmáticos desde los 12 años demostró que menos del40% de ellos cumplían con criterios médicos establecidospara su indicación y uso(4).

En pediatría, su uso está avalado por estudios clínicos desdelos 4 años, en pacientes que no controlan los síntomas conCI a dosis media. Las formulaciones en inhaladores de dosismedida (MDI) disponibles para niños son: salmeterol/fluticasonay formoterol/budesonide.

FARMACOLOGÍA DE LOS LABA

Estas drogas actúan a través de la unión a ß2 adrenoreceptoresdel musculo liso de la pared de la vía aérea, con activaciónde los canales de potasio en la membrana celular, activaciónenzimática y cambios en los niveles de calcio intracelularseguido por un incremento del adenosin-monofosfato (cAMP);también se pueden unir a otras células que poseen estos

receptores como las epiteliales de la vía aérea, mastocitos,vénulas capilares del sistema nervioso colinérgico y dendríticas,y pueden presentar reacciones cruzadas en células conreceptores ß1 adrenérgicos como las cardiacas. Otras carac-terísticas importantes relacionadas con su acción son:

1.- Selectividad: Unión absoluta de la droga a un receptorsobre otro; esto se evalúa midiendo su efecto endiferentes tejidos in vitro e in vivo.

2.- Potencia: Concentración que se requiere para alcanzarel 50% de la activación máxima del receptor.

3.- Eficacia: Capacidad de la droga para activar el receptorindependientemente de la concentración alcanzada.Esto los divide en completamente agonistas y parcial-mente agonistas.

Salmeterol

Desde el punto de vista farmacocinética, esta droga tiene untiempo de inicio de acción de 30 minutos, una vida mediade 12 horas, una selectividad al receptor ß2/ß1 de 190 conuna potencia de 8.5 veces al compararse con la isoprenalina,droga que se considera de potencia y selectividad 1. Estudiosin vivo muestran que es parcialmente agonista(5) (Tabla 1). Ladosis recomendada en niños desde los 4 años es de 50 µg2 veces al día al igual que en el adulto(6).

Formoterol

En este caso, su inicio de acción luego de inhalado es de 2-3 minutos. La concentración plasmática máxima se alcanzaa los 10 minutos con un tiempo de vida media de 12 horas.Su selectividad para el receptor ß2/ ß1 es 60, con unapotencia de 20. Estudios in vivo muestran que es totalmenteagonista (5) (Tabla 1). El depósito a nivel pulmonar oscilaentre 21-37% de la dosis y la biodisponibilidad sistémica es46%. La dosis recomendada en niños mayores de 12 añoses hasta 9µg 2 veces al día(7) y entre los 6-11 años la dosisno ha sido establecida.

96

97

EFECTOS ADVERSOS

Con ambas drogas se describen efectos adversos: temblores,cefalea, taquicardia, palpitaciones, arritmias, mareos, dolortorácico y en raros casos broncoespasmo. Guham y colabo-radores(8) estudió en personas sanas la respuesta a distintasdosis de salmeterol y formoterol encontrando que ambasdrogas producían tempranamente una disminución de lapresión diastólica y de los niveles plasmáticos de potasio,aumento de frecuencia cardiaca y de la glicemia, siendo dosis-dependiente. Además, en el caso del formoterol tambiénhay un aumento de la presión sistólica. En el caso de pacientesasmáticos Palmqvist y colaboradores(5) evaluó la respuesta ametacolina luego de usar dosis acumulativas de ambosfármacos; no encontrando diferencias en los niveles deaumento de la frecuencia cardiaca y del intervalo QT; sinembargo, el formoterol tuvo mayor efecto broncodilatadory de caída de los niveles plasmáticos de potasio. En ambostrabajos las dosis utilizadas fueron superiores a las recomen-dadas actualmente.

Rodrigo y colaboradores(9) publicaron el 2009 un metaanálisisque incluye 92 trabajos donde se evaluó su uso en niños yadultos en forma separada y por subgrupos de tratamientosconcluyéndose:

A.- Uso de LABA vs. placebo con y sin CI asociados(n=41 estudios)

1. La frecuencia de eventos adversos que requieren usode corticoides orales es similar en ambos grupos LABAvs. placebo (14% vs. 18,1%), en el caso de los niñosse destaca que estos presentan más eventos adversosque los adultos lo que es independiente del tipo deLABA utilizado.

2. Hay más riesgo de hospitalización en el caso de niños,con uso de salmeterol, cuando el tiempo de tratamientoes mayor a 12 semanas y cuando menos del 75% delos pacientes usa CI al mismo tiempo.

3. En el caso de eventos asociados a riesgo de muerte haymayor incidencia en los grupos de pacientes en quemenos del 75% usa corticoides asociados y si el uso esmayor a 12 semanas. Además hay un riesgo no estadís-ticamente significativo mayor con el uso de salmeterolvs. formoterol.

4. Al evaluar muerte asociado a asma sólo 2 trabajospresentaron casos. En el primero realizado con salmeteroldosis 42 µg/día hubo 14 muertes en un total de 13451casos en el grupo con LABA vs. 3 en un total de 13320pacientes en el grupo de placebo con un riesgo relativode 3.83. En el segundo sólo se reportó 1 muerte en elgrupo que usó formoterol dosis 24 µg/día.

B. LABA asociado a corticoides vs. corticoides misma dosiso doble de dosis (n= 57).

1. Eventos adversos que requirieron uso de corticoidesorales fue de 11.1% en el grupo de LABA más corticoidesy 16.1% en el grupo de corticoides con RR: 0.73; estoes más frecuente en el grupo que usó salmeterol vs.formoterol.

2. Hay más riesgo de hospitalización por asma en los niñostratados con LABA asociado a corticoides que aquellosque reciben sólo corticoides.

3. No hay diferencias en los eventos relacionados conriesgo de muerte entre los grupos, pero hay una ten-dencia a que sea más frecuente en el grupo que usasalmeterol vs. formoterol.

4. En relación a muerte asociada a asma hay sólo 3 casos(todos adultos) 2 de ellos en pacientes que usaronformoterol y 1 en los que usaron salmeterol con unaincidencia de 0.11% vs. 0% no estadísticamente signifi-cativo.

5. Al evaluar el uso de LABA asociado a corticoides seencontró que la asociación reduce en 31% la necesidadde usar corticoides orales, en 42% el riesgo de hospi-talización y en 36% el abandono de tratamiento porefectos adversos; sin embargo, al analizar trabajosrealizados en niños en forma separada se ve que eneste grupo hay 6 veces más riesgo de hospitalizaciónpor eventos adversos en comparación con los adultos.

Se han planteado posibles explicaciones para estos efectosque involucran tanto a los medicamentos como a los pacientes.En primer lugar podría deberse a toxicidad de la droga debidoa la dosis indicada(10,11). Un importante número de los trabajosevaluados en los metaanálisis fueron realizados con dosis muy

Tabla 1.- Características farmacológicas de los LABA.

SALMETEROL FORMOTEROL

INICIO DE ACCIÓN 30 minutos 2-3 minutos

TIEMPO VIDA MEDIA 12 horas 12 horas

SELECTIVIDAD ß1/ ß2 190 60

POTENCIA 8.5 60

EFICACIA Parcialmente agonista Completamente agonista


superiores a las recomendadas actualmente. Otra causapodría ser por inducción de tolerancia fenómeno que es elresultado de una disminución en el número de receptoresß2 adrenérgicos asociado al uso continuo de los LABA y quepuede interferir con la respuesta a salbutamol. Van derWoude (12) estudió el efecto del uso regular por 14 días desalmeterol y formoterol en la respuesta a una dosis desalbutamol luego de someter a los pacientes a un test demetacolina y encontró una disminución tanto en la magnitudcomo en tiempo de recuperación del VEF1 comparado conplacebo en ambas drogas.

Desde el punto de vista de los pacientes se sabe que larespuesta a ß2 adrenérgicos es heterogénea. Esto se harelacionado con el polimorfismo del gen del receptor ADRB2especialmente debido a la sustitución de aminoácidos en laposición 16 y 27 conocidos como Gly16-Arg y Gln27-Glu.Estudios han mostrado que hay menor respuesta al salbutamol en individuos Arg/Arg comparados con los genotipos Gly/Gly,esto también se ha reportado en algunos trabajos para larespuesta a salmeterol(13).

Un estudio realizado por Bleecker y colaboradores(14)

durante 6 meses en 3335 pacientes asmáticos mayores de12 años en tratamiento con CI previamente evaluó el usoLABA asociado a corticoides: fluticasona/salmeterol dosis250/50 µg dos veces al día y budesonide/formoterol dosisde 160/4.5 µg dos veces al día o 320/9 µg dos veces al díay su posible asociación con el genotipo Gly16-Arg del ADRB2para el que se estudiaron 11 polimorfismos, en este trabajo,no se encontró diferencias entre la respuesta al tratamientola frecuencia de eventos adversos y los distintos polimorfismosdel receptor.

Además se registro que hubo mejoría de los síntomas deasma (medidos como cambios en PEF matinal, aumento delVEF1 y días libres de asma) en todos los grupos de tratamientosiendo esta respuesta independiente del genotipo del receptor.

Otros autores han estudiado la influencia de la raza en larespuesta a ß2 agonistas. Moore y colaboradores(15) evaluóla en asmáticos severos de raza afroamericana variantesgenéticas para ADRB2 y GSNOR encontrando que algunasinteracciones entre ellos determinan menor respuesta asalbutamol. Navqi y colaboradores(16) por su parte, en unestudio con niños de origen puertorriqueño, mexicano yafroamericanos con asma persistente en tratamiento con CIencontró que a diferencia de los niños puertorriqueños ymexicanos en los afroamericanos no aumenta la respuestabroncodilatadora a salbutamol.

INDICACIONES

Actualmente las normas GINA(16), el Panel de Expertos 3(4)

y las guías clínicas del Ministerio de Salud(17) recomiendan eluso en niños mayores de 5 años que no controlan sussíntomas con CI a dosis bajas. En los niños menores de 4años, el Panel de Expertos 3, sugiere como opción terapéuticaagregar montelukast en pacientes que no controlan síntomascon dosis medias de CI; sin embargo, advierte que no hay

trabajos en menores de 4 años donde se estudie su efectoPor ora parte las normas GINA no recomiendan su uso enmenores de 5 años.

Recientemente, Lemanske y colaboradores(18) en un estudiocruzado evaluó en 162 asmáticos no controlados, entre 6-17 años medicados con CI a bajas dosis, la respuesta a 3alternativas de tratamientos por un período de 16 semanas:aumentar la dosis de CI (fluticasona 500 µg/día), adicionar afluticasona 100 mcg dos veces/día un LABA (salmeterol 50µg 2 veces/día) o un antagonista del receptor de leucotrienos(5-10 mg/día); sus resultados muestran que si bien es cierto,los pacientes mejoran sus síntomas con cualquiera de los trestratamientos, los pacientes en LABA tiene una mayor efectividaden controlar los síntomas frente a las otras alternativas.

Además se encontró una mejor respuesta en el grupoLABA en la población blanca en relación a los afroamericanosy en pacientes que no presentaban eccema. En relación a loseventos adversos estos se presentaron en igual proporcióncon los tres tratamientos.

En los próximos años veremos la aparición de nuevos ß2de acción prolongada los que tendrían ventajas en relacióna algunas características farmacológicas frente a los ya existentes.Los dos más avanzados en estudios son:

Indacaterol

Desarrollado por Novartis, se encuentra en fase 3, se indicauna vez al día y su inicio de acción es dentro de los primeros5 minutos luego de la administración y con un tiempo deduración mayor que el salmeterol y formoterol. Su efectoadverso más descrito es la tos(19).

Carmoterol

Desarrollado por Chiesi Farmaceútica también se encuentraen fase 3 de estudio, se indica 1 vez/día, tiene un rápido iniciode acción con un efecto prolongado en el tiempo en pacientesasmáticos ha probado ser tan eficaz como formoterol, peroa una dosis menor(19).

CONCLUSIÓN

La incorporación de LABA al tratamiento del asma no con-trolada como terapia controladora es una gran herramienta;sin embargo, a la luz de la información registrada en niñoshasta el momento debemos ser cuidadosos en la eleccióndel paciente que recibirá esta terapia, siempre indicando suuso asociado a CI y estar atentos frente a posibles eventosadversos(20). En niños menores de 4 años se necesitan estudiospara evaluar su uso y posibles efectos adversos.

98 García M.

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REFERENCIAS

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disponible en http://www.neumologia-pediatrica.cl100

INTRODUCCIÓN

Los medicamentos entregados a través de la vía aérea enniños son ampliamente utilizados en el mundo para el trata-miento de pacientes asmáticos lo que ha motivado que lasempresas farmaceúticas desarrollen dispositivos generadoresde fármacos en aerosol; entre ellos, los inhaladores en dosismedida presurizados (IDMp), para el tratamiento de éstapatología. Sin embargo, en la práctica clínica vemos que suuso no siempre logra controlar eficazmente los síntomas delos pacientes.

Algunos de los factores determinantes en el éxito de laterapia con IDMp son: la calidad de los IDMp (que considerael tamaño de partícula y los componentes del sistema), usode espaciadores y técnica de inhalación, farmacocinética delas drogas y adherencia al tratamiento entre otros.

1. CALIDAD DE LOS INHALADORES PRESURIZADOS

Este es un factor crítico dado el gran número de variablesque condicionan la liberación de la droga y las característicasde la partícula que se deposita en la vía aérea; en este últimopunto, el elemento más importante es el tamaño de la partículamedido como diámetro aerodinámico de masa media(1,2).

Componentes del inhalador

a. Contenedor

b. Propelente: Este determina una serie de característicasdel inhalador como el tipo de formulación, surfactanteusado y concentración del principio activo. Actualmenteexisten en el mercado dos tipos en uso: los clorofluo-rocarbonados (CFC) en retirada debido al protocolo

de Montreal y los hidrofluoroalcanos (HFA) que por suscaracterísticas han llevado al desarrollo de formulacionesen solución que permiten disminuir el tamaño de partículaa menos de 2 micrones conocidas como ultrafinas lasque tienen mejor llegada al alvéolo, en niños idealmentelos inhaladores deberían tener un diámetro de masamedia <3.5 micrones para optimizar el depósito pul-monar(1-3). Estudios comparativos realizados con inha-ladores HFA y CFC de beclometasona han demostradopor gamacintigrafía que en el caso de los HFA el 50%de la dosis se deposita en el pulmón y el 28% en laregión orofaringea vs. el 4% de depósito pulmonar y94% de depósito orofaringeo con CFC(3). Esta carac-terística farmacológica permitiría teóricamente, disminuirla dosis del corticoide o medicamento a administrarempleando fórmulas que contengan HFA como prope-lente(3).

c. Formulación de la droga: Suspensión o solución.

d. Válvula medidora: Volumen de la cámara medidora,diseño de la válvula, presencia de elastómeros, tiempodesde el último uso.

e. Dispensador: Tamaño y forma de la cámara de expan-sión, diámetro del orificio de salida, tamaño y forma deldispositivo bucal, coordinación de la respiración y eldisparo, velocidad de formación del aerosol.

El año 2006 Vásquez y colaboradores(4) estudiaron la calidadde algunas marcas de inhaladores presentes en el mercadochileno evaluando dos parámetros: la dosis entregada encada puff y el porcentaje de partículas que alcanzaban el 35%de la fracción respirable. Sus resultados revelaron importantesdeficiencias en los inhaladores evaluados. Se analizaron 8marcas de salbutamol encontrándose que: 3 de ellos noentregaban una dosis constante de la droga con una variaciónmayor al 10% aceptado, 2 inhaladores no alcanzaban aentregar el 80% de la dosis indicada en el dispositivo ytampoco alcanzaban el 35% de la fracción respirable. Sóloun inhalador entregó la dosis correcta y alcanzó ampliamente

Resumen

Este artículo revisa los factores que influyen en el éxito de terapias con inhaladores de dosis medidaen niños las que comprenden desde características farmacocinéticas de las drogas hasta la adherenciaal tratamiento.

Palabras Claves: Terapia inhalatoria, inhaladores de dosis medida, niños.


Factores determinantes del éxito de la terapia coninhaladores de dosis medida en niñosDra. Marianela GarcíaHospital Exequiel González Cortes.Departamento de Pediatría y Cirugía Infantil Campus Sur. Universidad de Chile.

Correspondencia: Dra. Marianela García. Hospital Exequiel González Cortes.Departamento de Pediatría y Cirugía Infantil Campus Sur. Universidad deChile. E mail: [email protected]

el 35% de la fracción respirable. En 4 inhaladores combinadosde salbutamol-beclometasona, un producto presentó dosisde beclometasona superior al 120% indicado en el envasey dos no alcanzaban el 35% de la fracción respirable. Porúltimo, de 7 presentaciones de beclometasona: uno noalcanzaba el 80% de la dosis indicada, no entregaba el númerototal de dosis declarado y sólo lograba el 15% de partículasrespirables, 2 dispositivos entregaban una dosis mayor a loindicado.

Otro estudio conducido por Mallol y colaboradores el año2001(5) analizó las características de 3 formulaciones desalbutamol en aerosol, demostrando que si bien hay diferenciasen la dosis entregadas, el diámetro aerodinámico de masamedia y el porcentaje de partículas menores a 5.8µm encada uno, todos muestran un efecto protector significativocontra la broncoconstricción inducida por metacolina condiferencias entre cada inhalador que no son estadísticamentesignificativas.

No existen publicaciones de trabajos realizados en Chileque evalúen estas u otras características de inhaladoresdisponibles que contengan otros corticoides como budesonide,fluticasona o de sus las asociaciones con ß2- adrenérgicos deacción prolongada.

2. USO DE ESPACIADORES Y TÉCNICA DEINHALACIÓN

La literatura ha demostrado que el uso de inhaladores dosismedida acompañado por espaciadores en todas las edadesfavorece el depósito a nivel pulmonar ya que disminuyen eldepósito orofaríngeo, permiten coordinar la respiración ydesaceleran la droga dando tiempo a que se evapore elpropelente con lo que disminuye el tamaño de partícula;sin embargo, debe considerarse que estos deben tenercaracterísticas adecuadas para cada grupo de edad como ellargo y volumen, presencia de válvulas de inhalación-exhalación de bajo flujo y mascarillas que se adhieran bienal paciente(2,6,7,8,9).

En el caso de los ß2-agonistas en lactantes y niños pequeñosse recomiendan espaciadores de volúmenes entre 100-300ml con máscara facial bivalvuladas, mientras que para niños

Tabla 1.- Errores en la técnica de inhalación.

No agitar el inhalador previo al uso 21%

No ajustar bien la mascarilla 18%

Esperar más de 5 segundos antes de inspirar 18%

Apretar 2 veces el dispositivo antes de inspirar 43%

No limpiar el dispositivo adecuadamente 51%

Fuente: Uijen y colaboradores. Adequade use of asthma inhalationmedication in children more involment of the parents seems useful. BMCReserch Note 2009; 2: 129-33.

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mayores y adolescentes se aconsejan espaciadores devolúmenes entre 300-700 ml con pieza bucal univalvuladoo no valvulado(7) (Figura 1).

Elementos como las fuerzas electroestáticas dentro de ellasinfluyen en el depósito de la droga en sus paredes, lo quedisminuye el porcentaje de medicamento disponible paraingresar en la vía aérea, este punto ha tratado de sercorregido con el uso de espaciadores metálicos y el lavadocon soluciones detergentes de los dispositivos plásticos(6). Encuanto a la técnica de inhalación esta requiere de la generaciónde un flujo en un tiempo determinado lo que está influenciadopor la edad del paciente que determina su grado de coope-ración, los flujos inspiratorios generados y el patrón ventila-torio(2,6).

Uijen y colaboradores(10) estudiaron las técnicas inhalatoriasen 46 niños entre 0-12 años encontrando que las fallas másfrecuentes al aplicar el medicamento fueron: no agitar elinhalador previo a su uso (21%), no presionar bien la mascarillasobre el rostro (18%) y esperar más de 5 segundos antesde iniciar la inhalación luego de descargada la dosis delinhalador (18%). El 43% activó 2 veces seguidas el inhaladorantes de empezar la inhalación cuando la indicación era usar2 puff y el 51% no limpiaba en forma adecuada el espaciador(Tabla 1).

3. FARMACOCINÉTICA DE LAS DROGAS

Nos permite evaluar la biodisponibilidad y estimar el depósitoa nivel del pulmón lo que ayuda a evaluar las mejores vías deadministración para optimizar su efecto, predecir y explicarlos posible efectos adversos.

ß2 agonistas

Salbutamol: En este caso el 80-90% queda en la orofaringesiendo este deglutido y metabolizado por conjugación rápi-damente a nivel del hígado y pared intestinal. El 10-20%restante que llega al pulmón no es conjugado en un primer

Figura 1.- Tipos de espaciadores comúnmente empleados

Factores determinantes del éxito de la terapia con inhaladores de dosis medida en niños

102 García M.

paso por lo que los niveles plasmáticos medidos reflejan ladosis que se deposita en el pulmón(3).

Estudios realizados por Lipworth y colaboradores(11) luegode administrar salbutamol indican que su inicio de acción esluego de 2-5 minutos, la duración de su efecto es de 2-3horas, su selectividad para receptor ß2/ß1 es de 13 y supotencia es de 2.5 (comparado con isoprenalina cuya selec-tividad y potencia se considera 1), la concentración plasmáticamáxima se alcanza dentro de los primeros 5-10 minutos postinhalación; sin embargo, esto no permite dilucidar si su origenes alveolar o bronquial, pero si nos ayuda a comparar laentrega de medicamentos de distintos dispositivos y diferentesespaciadores(3,11).

Corticoides

a. Budesonide: Luego de su administración se calcula unabiodisponibilidad de la porción deglutida de 11% con unmetabolismo hepático al primer paso de 89% mientras quela dosis inhalada se calcula representa 73% de la biodisponi-bilidad sistémica, lo que refleja un nivel considerable deabsorción a nivel del pulmón que no es metabolizada. Estudiosrealizados en adultos han mostrado una rápida absorción contiempo máximo de 0.3 horas y un tiempo medio de elimina-ción de la droga de 2.3 horas.

En este estudio, la biodisponibilidad medida eliminando elcomponente de la droga deglutida a través del uso de unadosis de carbón dado por vía oral fue 32% en el caso de unturbohaler y 18% en el caso de un inhalador de dosis medida;al medir la biodisponibilidad sin eliminar el componentedeglutido fue 38% para el turbohaler y 26% para un inhaladorde dosis medida.

Este estudio replicado en niños mostró que el tiempo devida media de eliminación es de 1.5 horas con una biodis-ponibilidad de 30% al usar un aerosol presurizado y 15%al usar un nebulizador tipo pari, esto permite establecer queel depósito a nivel del pulmón es el doble al usar un inhaladorpresurizado vs. un nebulizador. Al eliminar la fracción de ladroga deglutida se ve que los niveles sistémicos caen en20%(11).

b. Fluticasona: En este caso no hay metabolismo deprimer paso a nivel del pulmón, pero a nivel hepático elmetabolismo alcanza al 99% de la dosis deglutida por loque los niveles plasmáticos representan lo absorbido desdeel pulmón. Estudios muestran que su biodisponibilidad varíaentre 10-30% según el dispositivo utilizado, la vida mediade eliminación es de 14,4 horas, esto explicaría porquéalgunos estudios comparativos entre fluticasona 500mcg ybudesonida 400mcg muestran una supresión de la actividadadrenal dos veces mayor con fluticasona medido a travésde cortisol urinario(12). Otro elemento que debe considerarsepara esta droga es su gran lipofilidad lo cual le permitiríaacumularse en tejido graso desde donde podría ser liberadoa la sangre(11).

c. Beclometasona dipropionato: Su trasformación enbeclometasona 17-propionato, un metabolito activo ocurre

a nivel hepático y pulmonar; sin embargo, que porcentajecorresponde a cada órgano se desconoce. Esto hace que losniveles plasmáticos no sean útiles para evaluar el resto de suscaracterísticas. De la dosis deglutida se sabe que el 60-70%es inactivada por metabolismo hepático de primer paso(11).

d. Ciclosonida: Para que esta droga tenga efecto terapéuticoel compuesto debe primero ser transformado en un metabolitoactivo la desisobutyryl-ciclosonide (des-CIC) por un grupode esterasas a nivel del pulmón; este segundo compuesto ladesosibutyryl-ciclosonide es rápidamente metabolizado anivel hepático a través del sistema citocromo P450 en unprimer paso por lo que la biodisponibilidad del metabolitoactivo es menor al 1% luego de dar una dosis oral(13).

La administración de la ciclosonida a través de un inhaladorde dosis medida alcanza un depósito a nivel del pulmonar de52% y a nivel de la orofaringe de 38%, el tiempo de vidamedia de eliminación es de 0.71 horas para la ciclosonida yde 3,5 horas para desisobutyryl-ciclosonide.

4. ADHERENCIA AL TRATAMIENTO

Este punto es quizás el más difícil de medir ya que paraevaluarlo normalmente sólo contamos con la informaciónproporcionada por los padres o el paciente en relación aluso de los medicamentos, lamentablemente estudios realizadosen poblaciones de pacientes asmáticos han demostrado queen general la adherencia a los tratamientos es menor a lareportada por ambos.

En un estudio realizado en 104 pacientes asmáticos porBender y colaboradores(14) en que se monitorizó y comparódurante 4 meses el uso diario de un corticoide inhalado através de la aplicación seriada de 3 tipos de encuestas (unaa través de un computador, otra en una entrevista personaly la tercera autoadministrada en forma manual) en formaseparada a los padres y pacientes con la medición de las dosisefectivamente utilizadas durante ese período en inhaladoresde dosis medida adaptados con un dispositivo electrónicocapaz de registrar las dosis usadas diariamente se encontróque sobre el 50% de los padres y pacientes encuestadosreportaron 25% más adherencia al tratamiento del realmenteregistrado en los inhaladores utilizados.

CONCLUSIONES

Es claro que la eficacia del tratamiento de niños con inhaladoresde dosis medida depende de múltiples factores. Para lograreste objetivo se debe apuntar a dos aspectos claves: a)Reforzar la educación de la población tendiente a optimizarel uso de inhaladores; b) Controlar que los dispositivos dedosis medida cumplan con los requisitos de calidad queaseguren un buen depósito a nivel pulmonar.

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103Factores determinantes del éxito de la terapia con inhaladores de dosis medida en niños

Resumen

Introducción: El quilotórax congénito (QC) es un desorden respiratorio poco común; sin embargo,es la causa más frecuente de derrame pleural en recién nacidos (RN). Objetivo: Presentar un casode QC como causa infrecuente de distrés respiratorio en un RN sano atendido en nuestro centro.Caso clínico: Un RN a término, sin factores de riesgo conocidos, nació por cesárea de urgencia poruna inducción de parto fallida. Luego de un apgar adecuado, desarrolló en la primera hora de vida,retracción subcostal y quejido audible asociado a una saturación de oxígeno de 86% con oxígenoambiental. La radiografía de tórax a las 2 horas reveló un velamiento total del pulmón derecho ydesplazamiento del mediastino contralateral, decidiendo su conexión inmediata a ventilación mecánicaconvencional (VMC). La toracocentesis mostró 10 ml de un líquido ligeramente turbio, amarillo-lechoso; con proteínas 4.1 g/dl; glucosa 95 mg/dl; LDH: 151 U/L; albúmina 3.1 g/dl y un recuentocelular (predominio mononuclear) de 4000/mm3 que confirmó el diagnostico de QC. Luego de 36horas de VMC y régimen cero, se extubó e inició un aporte enteral mínimo, sin requerir nuevamenteoxígeno. Se mantuvo control radiológico periódico, observándose la resolución espontánea al 5 diade vida sin necesidad de drenajes pleurales. Conclusión: El QC es una causa rara de distres respiratorioen el RN. Su reconocimiento y diagnóstico precoz permitió iniciar una terapia conservadora ydisminuir el riesgo de complicaciones en este RN.

Palabras Claves: Quilotórax congénito, derrame pleural, distrés respiratorio, recién nacido.



Quilotórax congénito: una causa rara de distresneonatal reporte de casoDra. María José Fuentes(1), Dr. José Novoa(2), Dra. Ilse Contreras(3), Dr. Luis Vega-Briceño(4)

1.- Facultad de Medicina. Universidad del Desarrollo.2.- Pediatra. Unidad de Neonatología. Hospital Padre Hurtado.3.- Pediatra Broncopulmonar. Hospital Padre Hurtado.4.- Pediatra Broncopulmonar. Hospital Padre Hurtado. Facultad de Medicina Clínica Alemana-Universidad del Desarrollo.

Correspondencia: Dr. Luis E. Vega-Briceño. Pediatra Broncopulmonar.Hospital Padre Hurtado. Facultad de Medicina Clínica Alemana - Universidaddel Desarrollo, Santiago de Chile, Chile. Av. Las Condes 12438, Lo Barnechea.Santiago. E-mail: [email protected]

INTRODUCCIÓN

El quilotórax congénito (QC) es una rara condición respira-toria(1-5); sin embargo, es la causa más frecuente de derramepleural en recién nacidos (RN) vivos(6-8). El QC habitualmentees causado secundario a una enfermedad linfática generali-zada, obstrucción venosa, compresión local del conductotorácico o trauma obstétrico(9-12). Hasta hace poco, se creíaque su incidencia era baja como 1:10.000 - 15:000 RNvivos(2,9,13), pero recientemente ha sido reportada unaincidencia alta como 1:3.000 hasta 1:8.600 RN vivos(5,6).

Por otra parte, el QC tiene una mortalidad asociada elevada,logrando alcanzar el 20-50% en diversas series publicadas(14-

16). Su incidencia ocurre dos veces más frecuente en hombresque en mujeres y aunque puede ser unilateral o bilateral; esmás frecuente en el lado derecho (53%) y ocasionalmentecomprometer ambos lados (12%)(3,16,17).

El 50% de los QC se presentan al nacimiento o durantela primera semana de vida(6,13). El QC se asocia a diversos

síndromes conocidos como: síndrome de Turner(6), Noonan(17,18) o Down(6,19); u otras condiciones raras como la an-giomatosis linfática sistémica(20), caracterizada por linfangiec-tacias(20,21) y/o proliferación de linfáticos(22), síndrome deGorlin(23), trisomia 12q(24), síndrome de Opitz(25), entreotras. El objetivo del presente reporte es describir la pre-sentación de una causa poco frecuente de distrés respiratorioneonatal (26,27) en un niño sin factores de riesgo conocidos,presentando una breve revisión y actualización sobre eltema.

CASO CLÍNICO

FAGG, un RN a término de 37 semanas, masculino, hijode una madre de 27 años, diabética controlada, nació poruna cesárea de urgencia en el Hospital Padre Hurtado(HPH), por una prueba de parto fallida, con APGAR 8-9,peso 3210 gr, y talla 49 cms. Antecedentes relevantes: Dosabortos espontáneos previos sin estudio.

Durante la primera hora de vida, el RN fue evaluado porpresentar retracción subcostal y quejido constante. Al examenlucía activo, rosado, hidratado, con temperatura 36,7ºC, FC:168x´, FR: 72x´ y saturación de oxígeno 86% con aireambiental; por lo que se administró oxígeno en halo, una víavenosa y se solicitó hemograma, VHS, PCR, hemocultivo y

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una radiografía (Rx) de tórax (Figura 1).

La Rx de tórax a las dos horas de vida, reveló un velamientototal del hemitórax derecho y una mínima visualización delpulmón izquierdo (en su porción apical) asociado al despla-zamiento del mediastino a la izquierda. A las 3 horas de vidase colocó en CPAP: 6 cmH2O; sin embargo, se evidenciócianosis distal, por lo que se realizó un ecocardiograma -informado como normal- y se procedió a la intubación yconexión a ventilación mecánica convencional (VMC). La Rxde tórax de control (Figura 2) mostró una buena expansióndel pulmón derecho asociado a engrosamiento del espaciopleural ipsilateral confirmando la presencia de un derramepleural; por lo que se realizó una toracocentésis sin compli-caciones que reveló 10 ml de un líquido turbio, de coloramarillo-lechoso.

El análisis del líquido pleural mostró proteínas: 4.1 g/dl;glucosa: 95 mg/dl; LDH: 151 U/L; albúmina: 3.1 g/dl; conun recuento celular 4000 x mm3 principalmente mononu-cleares con lo que se confirmó el diagnóstico de QC. Semantuvo en régimen cero las primeras 48 horas y luego deuna mejoría clínica y radiológica, se inició nutrición enteralde forma progresiva. Los controles radiológicos al tercer díade vida mostraron una remisión progresiva y rápida delderrame pleural derecho (Figura 3); siendo dado de alta alos 14 días de vida en buenas condiciones de salud. Un controlclínico y radiológico (Figura 4) al mes de vida revelo estarasintomática.

DISCUSION

Este trabajo muestra una causa rara de distrés respiratorioen el periodo neonatal, como es el QC, subrayando laimportancia de la sospecha clínica y manejo de esta condición

infrecuente frente a todo paciente RN con derrame pleuralen las primeras horas de vida (4,6,7,28). A nuestro entenderexisten pocos reportes(29,30) en la literatura nacional (la mayoríadel tipo caso reporte como el nuestro) que describen estacondición respiratoria congénita en niños RN. La mayoría delos quilotórax pediátricos están en el escenario post quirúrgico(10,31-33) que no fue el caso de nuestro paciente y no esmotivo de esta revisión.

El quilo está constituido principalmente por grasas neutras,proteínas de bajo peso molecular y linfocitos. El flujo promedio

Figura 1.- Radiografía de tórax donde se aprecia laopacidad total del hemitórax derecho, el desplazamien-to mediastínico, compatible con un probable derramepleural derecho

Figura 2.-Radiografía de tórax luego de su conexióna VMC donde se aprecia la opacidad del hemitóraxderecho, el desplazamiento mediastínico y el engro-samiento pleural ipsilateral, confirmando la presenciade un derrame pleural congénito.

Figura 3.- Radiografía de tórax de control al día 3 devida. Nótese la re-expansión pulmonar del lado de-recho y un mínimo velamiento del ángulo costo frénicoipsilateral.

Quilotórax congénito: una causa rara de distres neonatal reporte de caso

normal de la linfa es 1,38 ml/kg/h, valor que fluctúa en relacióna la ingesta de agua y ácidos grasos de cadena larga(15); yaque los ácidos grasos de cadena corta y mediana se absorbendirecto a la circulación sanguínea(29). El conducto torácico seorigina en la cisterna linfática, a nivel del segundo cuerpovertebral lumbar donde drenan los vasos linfáticos provenientesdesde las extremidades inferiores, pelvis e intestino(4,5). Desdeahí, asciende hacia al tórax a través del hiato aórtico, dondecruza a la izquierda a nivel de la cuarta vértebra torácica yposteriormente asciende hasta llegar al cuello, donde drenasu contenido finalmente en el ángulo yugulo-subclavio izquier-do. Por su parte, el conducto linfático derecho drena la linfadel hemicuerpo derecho (cabeza, cuello, brazo derecho,tórax y ambos pulmones)(32,34,35).

El QC es una rara condición respiratoria en la cual muchode este líquido se acumula en el espacio pleural(4,7). Lapresencia de una colección o derrame pleural en un RN

debe hacer sospechar ésta acumulación de fluido en el espaciopleural, ya sea de etiología congénita o adquirida (complicaciónde algún procedimiento o trauma) (Tabla 1). La patogeniaradica en la alteración del flujo normal de linfa a través delsistema linfático, ya sea por obstrucción traumática, y/oaplasia/hipoplasia de los vasos linfáticos (anomalía congénita)(4). El QC puede asociarse a polihidroamnios (mala degluciónde líquido amniótico por compresión esofágica)(4,7), desarrollode hídrops(36) no inmune (por compresión miocárdica y/ohipoalbuminemia), distres respiratorio(3,14,27), hipoplasiapulmonar fetal(4,11) e hipertensión pulmonar(37). Dependiendode la magnitud, el QC puede ser detectado con una ecografíaobstétrica(36). En el caso de nuestro paciente, no tenia controlesecográficos durante el embarazo.

En la pleura parietal, los vasos linfáticos proporcionan unavía directa de reabsorción de grasas y proteínas. En condicionesnormales, los diminutos espacios entre las células mesotelialesde la pleura parietal (ostomas) permiten el libre movimientodel líquido desde y hacia el espacio pleural. Estos ostomas secomunican directamente con lagunas linfáticas, las que drenanhacia los canales linfáticos y luego a los linfonodos mediastínicos.Si ocurre una disrupción en el camino del drenaje, el fluidolinfático se acumula en el espacio pleural. La pleura parietales drenada por las venas sistémicas y la pleura visceral porlas venas pulmonares. Por lo tanto, la presión de filtraciónaumenta ante el incremento de la presión venosa, ya sea

106

Tabla 1.- Etiología asociada al desarrollo de QC

1. Síndrome de Down

2. Síndrome de Noonan

3. Síndrome de Turner

4. Sindome de Gorlin

5. Trisomia 12q

6. Síndrome de Opitz

7. Trauma perinatal

8. Linfedema hereditario congénito

9. Linfangiectasia pulmonar congénita

10. Linfangiomatosis generalizada

11. Enfermedad de Milroy-Meige

12. Idiopático

Figura 4.- Radiografía de tórax de control (normal)al mes de vida.

Fuentes M. J. et al

107

Régimen cero y/omodificaciones en la dieta

Prevención ytratamiento decomplicaciones

Drenaje

SomatostatinaOctreotido

Tratamiento de lacausa de base

Principios deltratamiento del QC

sistémica o pulmonar. La elevación de la presión venosa juntocon la hipoproteinemia es la causa más probable de derramespleurales(4,5,7-9).

En los RN vivos, a pesar de ser raro, el derrame pleuralcongénito se debe a malformaciones congénitas en el ductotorácico o del sistema linfático pulmonar (linfagectacias pul-monares)(2,10,20,38). El derrame pleural puede ser causa dedistress respiratorio y muerte en el período RN por hipoplasiapulmonar secundaria a una ocupación pleural importante (15);por ello debe ser considerado como diagnóstico diferencialen esta etapa de la vida(27). En RN el derrame pleural sedefine como quilotórax cuando el fluido contiene más de 1.1mml/L de triglicéridos (con alimentación oral), tiene unaproporción de linfocitos que excede el 80% o por su aspectolechoso macroscópico(2-4).

Durante el período neonatal el QC puede ser asintomá-tico(3,5). En la medida que se inicia la lactancia, la linfa seacumula a nivel el espacio pleural y/o extremidades. Elcuadro clínico se caracteriza como un síndrome de distrésrespiratoria con diferentes grados dependiendo del volumendel derrame(7). El 50% de los pacientes debutan la primerasemana de vida, aunque generalmente es muy tempranocon el caso de nuestro paciente(6,7). El diagnóstico en elRN se basa en definir la presencia de una efusión pleuralcon características de quilo. En el período neonatal, laradiografía de tórax en posición vertical antero-posteriory lateral da una imagen sugerente, la ecografía pleuralconfirma la presencia de líquido a nivel de las pleuras,siendo la punción pleural el pilar diagnóstico del QC,siempre y cuando se haya iniciado la alimentación. Esfrecuente la necesidad VMC para el manejo del distrésrespiratorio, que en nuestro caso fue por 36 horas.

Los hallazgos en la Rx de tórax corresponden a una opacidadtorácica, generalmente derecha, como en nuestro caso. Condistintos grados de desplazamiento mediastinito. En nuestropaciente se solicitó una ecocardiografía antes de realizar lapunción para determinar el tamaño cardiaco y asegurar lapresencia del derrame pleural, ya que en la primera Rx detorax la opacidad del hemitórax derecho era muy homogénea.Para realizar el diagnóstico definitivo de QC se requieresiempre de una toracocentesis y finalmente su estudio cito-químico.

Diversos estudios han establecido criterios diagnósticos deQC como: los niveles de triglicéridos > 110 mg/dL, recuentocelular > 1,000 células con predominio linfocitario (> 80%),asociado algunas veces a pH alcalino. El aspecto de un QC(apariencia lechosa) está determinada por la presencia dequilomicrones, siendo ésta muy variable dependiendo deltipo de dieta(4-9). En ocasiones se requieren estudios conradioisotopos (linfangiografía) para determinar la localizaciónde la fuga del quilotórax; sin embargo, este estudio no es fácily tiene problemas técnicos que limita su práctica por lo queno se cuenta en nuestro medio. En otras ocasiones existencondiciones pulmonares asociadas que requieren una explo-ración torácica y mediastínica; en esos escenarios la TAC detórax es importante por su elevada sensibilidad.

El diagnóstico diferencial de un QC deben considerar:hemotórax, hidrotórax y empiema (este último muy raro).Las complicaciones dependen de la cantidad y el tiempo deduración de la pérdida del quilotórax, ya que puede comprimiry desplazar las estructuras mediastínicas, comprometiendoel pedículo vascular, el estado hemodinámico y la volemia.La pérdida puede además asociarse a hipoalbuminemia ehipoproteinemia. En el QC existe una pérdida significativa degrasas, vitaminas y electrólitos(7). Desde el punto de vistainmunológico, hay una pérdida de linfocitos de predominiotipo T, aumento de linfocitos B y concentraciones bajas deanticuerpos que incrementan el riesgo de infección, bacteremiay sepsis(39).

Las complicaciones médicas asociadas al QC son la hipo-volemia, hipoalbuminemia, desnutrición, infecciones recu-rrentes e insuficiencia respiratoria(4,7,8,39). El pronóstico delQC es variable con una mortalidad asociada entre el 5 y100% según la causa(7). Los factores asociados al pronósticotienen relación con el diagnóstico precoz, la rapidez deinstauración del tratamiento, el apoyo nutricional adecuadoy la causa subyacente al quilotórax.

Aunque este es un tema de reciente controversia(40), eltratamiento del QC generalmente es conservador (7,9,14,16,26).La mayoría de veces la práctica de una o varias toracocentesissolucionan el problema como fue el caso de nuestro paciente.En pocas ocasiones se requiere de la instalación de un tubode dreanaje. El tratamiento quirúrgico es controvertido y nomuestra beneficios en la fase temprana(16,41,42). Si el flujolinfático es elevado y/o existe desnutrición debe considerarseel inicio de nutrición parenteral total. Si después de un periodode prueba tiempo, variable, no existe disminución del volumende drenaje del QC y no existe cierre espontáneo y/o formaciónde colaterales para desviar el flujo linfático, se debe consideraruna corrección quirúrgica(11). Las indicaciones absolutas decierre quirúrgico son: fracaso del manejo médico-conservador(drenaje persistente >14-21 días); drenaje mayor a 100ml/día; QC loculado; pleuritis constrictiva; complicacionesmetabólicas severas(14,15,26,27).

Figura 5.- Principios básicos del tratamiento del quilótoraxcongénito (QC)

Quilotórax congénito: una causa rara de distres neonatal reporte de caso

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108

Entre los procedimientos existen: pleurodesis, ligadura dela rama del conducto adyacente(31,32,41). Administrar triglicéridosde cadena media libre de otras grasas ha brindado buenosresultados (3,4,7,9,13,14,26,30). Los tratamientos médicos conser-vadores han mostrado reducción del número de días dederrame pleural empleando fórmulas con triglicéridos decadena media(43). Existen autores que no demuestran dife-rencias al agregar una dieta con triglicéridos de cadena mediaa una nutrición parenteral total comparados con el grupotratados con dieta exclusivamente (7). La experiencia conoctreotido en diversos grupos, generalmente pequeños, hanbrindado buenos resultados(44-47) (Figura 5).

CONCLUSIÓN

El QC es una condición respiratoria rara; pese a ello, debeser sospechada siempre frente a un RN con derrame pleural.Si bien la mayoría de QC requiere sólo manejo conservador,en ocasiones se asocia a complicaciones que requieren unmanejo quirúrgico. Siempre debe de considerarse la posibilidadde condiciones médicas asociadas que requieran una inter-vención especifica.

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