TESIS ESPECIALISTA EN NEUMOLOGIA PEDIATRICA
59
FACULTAD DE MEDICINA DIVISIÓN DE ESTUDIOS DE POSGRADO E INVESTIGACIÓN SECRETARIA DE SALUD INSTITUTO NACIONAL DE PEDIATRÍA “CORRELACION CLINICA, RADIOLOGIA, ENDOSCOPICA Y EVOLUCION EN PACIENTES CON NEUMOPATIA CRONICA POR ASPIRACION EN EL INSTITUTO NACIONAL DE PEDIATRIA DE FEBRERO 2015 A SEPTIEMBRE 2019” TESIS PARA OBTENER EL TITULO DE ESPECIALISTA EN NEUMOLOGIA PEDIATRICA PRESENTA: DRA. MIRNA XITLALLI LEYVA SALMERON TUTOR: DRA. REBECA DOSAL DE LA ROSA CIUDAD DE MÉXICO 2021 UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE MEXICO
Transcript of TESIS ESPECIALISTA EN NEUMOLOGIA PEDIATRICA
FACULTAD DE MEDICINA DIVISIÓN DE ESTUDIOS DE POSGRADO E INVESTIGACIÓN
SECRETARIA DE SALUD INSTITUTO NACIONAL DE PEDIATRÍA
“CORRELACION CLINICA, RADIOLOGIA, ENDOSCOPICA Y EVOLUCION EN PACIENTES CON NEUMOPATIA CRONICA POR ASPIRACION EN EL
INSTITUTO NACIONAL DE PEDIATRIA DE FEBRERO 2015 A SEPTIEMBRE 2019”
TESIS
PARA OBTENER EL TITULO DE
ESPECIALISTA EN NEUMOLOGIA PEDIATRICA
PRESENTA:
DRA. MIRNA XITLALLI LEYVA SALMERON
TUTOR:
DRA. REBECA DOSAL DE LA ROSA
CIUDAD DE MÉXICO 2021
UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA
DE MEXICO
UNAM – Dirección General de Bibliotecas
Tesis Digitales
Restricciones de uso
DERECHOS RESERVADOS ©
PROHIBIDA SU REPRODUCCIÓN TOTAL O PARCIAL
Todo el material contenido en esta tesis esta protegido por la Ley Federal del Derecho de Autor (LFDA) de los Estados Unidos Mexicanos (México).
El uso de imágenes, fragmentos de videos, y demás material que sea objeto de protección de los derechos de autor, será exclusivamente para fines educativos e informativos y deberá citar la fuente donde la obtuvo mencionando el autor o autores. Cualquier uso distinto como el lucro, reproducción, edición o modificación, será perseguido y sancionado por el respectivo titular de los Derechos de Autor.
1
INDICE
1. Resumen ………………………………………………………………… 2
2. Marco teórico ………………………………………………………….. 3
3. Planteamiento del problema …………………………………………. 20
4. Justificación …………………………………………………………... 21
5. Objetivo general y específicos ……………………………………… 22
6. Material y métodos …………………………………………………… 23
7. Resultados …………………………………………………………… 30
8. Discusión……………………………………………………………….. 33
9. Conclusión …………………………………………………………….. 37
10. Glosario ……………………………………………………………….. 39
11. Bibliografía ……………………………………………………………. 40
12. Anexo 1 ……………………………………………………………….. 44
13. Anexo 2 ………………………………………………………………... 55
2
1. RESUMEN
Título: Correlación clínica, radiológica, endoscópica y evolución en pacientes con
neumopatía crónica por aspiración en el Instituto Nacional de Pediatría de Febrero
2015 a Septiembre 2019.
Objetivo: Determinar las características clínicas, radiológicas y endoscópicas en
pacientes pediátricos con neumopatía crónica por aspiración, en el Instituto Nacional de
pediatría.
Métodos: estudio observacional, retrospectivo y analítico, donde se incluyeron 35
pacientes con diagnóstico de neumopatía crónica por aspiración. Se evaluaron
características clínicas, radiológicas y endoscópicas. Se evaluaron medidas de
tendencia central y de dispersión, sensibilidad, especificidad y los valores predictivos
positivos y negativos del estudio videoendoscópico comparándolo con el estudio
videofluoroscópico de la deglución, así como el coeficiente Kappa de Cohen para
comprobar la concordancia de ambas pruebas para el diagnóstico de aspiración.
Resultados: El 57.1% de los pacientes fueron del sexo masculino, ocupando el grupo
de lactantes la mayor prevalencia de la enfermedad. La patología neurológica fue la
comorbilidad más frecuente. Las principales manifestaciones clínicas asociadas fueron
la tos y el atragantamiento en 86% y 71%. Al comparar los resultados se evidenció que
el estudio videofluoroscópico de la deglución mostró una mayor sensibilidad y
especificidad en un 83.3% y 75% respecto al FESS y una especificidad de 32% y
39.1% respectivamente. De acuerdo al nivel de concordancia se obtuvo un índice de
Kappa de - 0.109 indicando baja concordancia para el diagnóstico de aspiración.
Conclusión: El FEES es un estudio sensible, y seguro para el diagnóstico de
aspiración, mostrando una sensibilidad de 67% y especificidad de 31% para el
diagnóstico de aspiración, sin embargo debemos de considerar ciertos factores que
influyen en nuestros resultados. Se propone esquematizar la toma de decisiones para
el abordaje de estos pacientes, incluyendo el estudio FESS como complemento del
VFF e incluir un formato de aplicación del FESS con la finalidad de estandarizar la
técnica para evitar errores en la interpretación.
3
2. MARCO TEORICO
2.1 ANTECEDENTES
La neumopatía crónica por aspiración es una patología frecuente en la edad
pediátrica y sigue siendo un reto diagnóstico y terapéutico en la actualidad. El término
neumopatía crónica aparece en los textos de pediatría hasta el año 1970, no se
considera una enfermedad propiamente dicha, sino un conjunto de síntomas y signos.
Incluye a pacientes con síntomas respiratorios de evolución continua durante un lapso
mínimo de tres meses, o bien, de evolución recurrente con seis o más recidivas en un
año, siempre y cuando haya sido referido porque no ha sido posible fundamentar el
diagnostico.1
En el departamento de Neumología y Cirugía de Tórax en el Instituto Nacional
de Pediatría, se realizó un estudio retrospectivo de 273 casos de pacientes con
diagnóstico de neumopatía crónica, de los cuales en el grupo de lactantes,
predominaron los trastornos de la deglución y la enfermedad broncopulmonar
secundaria a reflujo gastroesofágico patológico. Todas estas enfermedades en algún
momento de su evolución, provocarán aspiración de secreciones nasofaríngeas,
alimentos o el propio contenido gástrico, que generarán complicaciones y en ocasiones
una alta morbimortalidad, como muerte inesperada de cuna, asfixia, neumonía por
aspiración, neumonía lipoidea o hiperreactividad bronquial. 1
Los trastornos de la deglución comprenden un grupo amplio y heterogéneo de
alteraciones que afectan a las diferentes estructuras que participan en este mecanismo.
El estudio de esta patología era principalmente clínico hasta la aparición de la
videofluoroscopía en la década de los ochenta, considerada durante mucho tiempo el
“estudio ideal” en el diagnóstico de este trastorno. En 1988, Langmore et al. publicaron
el primer informe que describe el uso de la endoscopia flexible con el fin de evaluar la
disfagia, la cual se denominó evaluación endoscópica flexible de la deglución (FEES).2
Inicialmente se usaba como alternativa a la videofluoroscopía (VF), sin embargo se
determinó que ambos tenían la misma sensibilidad para el diagnóstico de disfagia en
4
adultos. Incluso en años recientes se ha demostrado que es un método confiable para
el diagnóstico y manejo de la deglución en niños. Las ventajas que este presenta son la
ausencia de exposición a radiación del paciente, se realiza en un entorno natural y
administras alimentación en tiempo real.3
En el año 2000 Hartnick et.al, mostraron la utilidad de FEES en 587 pacientes
pediátricos para diagnosticar trastornos de la deglución con un solo exámen.4 En 2008
Leder y Karas compararon los resultados de FEES vs VF encontrando 100% de
relación en penetración y aspiración en ambos. 5 En comparación con el estudio de Da
Silva et.al, quien también comparó esta relación, los resultados obtenidos demostraron
que el FEES tiene una mayor especificidad y valor predictivo positivo en comparación
con el VF.6
2.2 GENERALIDADES
El mecanismo de la deglución es un proceso que depende de una anatomía intacta
y de una función sensitiva y motora bien organizada de nervios craneales y cervicales
específicos. La alteración del mecanismo de la deglución supone la implicación de
diferentes estructuras anatómicas que realizan actividades coordinadas y complejas.
Pueden ser secundarias a diversas condiciones patológicas con etiologías variables.7
Se presenta con múltiples manifestaciones clínicas, con el común denominador de
presentar signos y/o síntomas que expresan la alteración de la deglución como
dificultad para la ingesta o complicaciones extra digestivas, como por ejemplo, las
manifestaciones pulmonares o la desnutrición.8
La importancia de esta patología para el neumólogo pediatra radica en el impacto
que tiene a nivel pulmonar, elevando así la morbimortalidad, con hospitalizaciones
frecuentes por neumonías recurrentes o la lesión pulmonar progresiva.
La aspiración es consecuencia del fracaso de la protección de la vía aérea, estos
eventos pueden ser casi continuos, como en la retención hipofaríngea de secreciones
orales o intermitentes, como en el reflujo del contenido gástrico por encima del esfínter
esofágico superior o en la disfunción de la deglución. La aspiración se presenta como
5
consecuencia de anomalías anatómicas en el tracto aerodigestivo, alteraciones de las
redes neurológicas sensitivo-motoras de la deglución y la respiración o a trastornos
funcionales del esófago o de los músculos de la deglución.8
2.3 EPIDEMIOLOGIA
No se conoce con exactitud la prevalencia de las alteraciones de la deglución, sin
embargo se ha descrito ampliamente que al menos el 25% de los niños con un
desarrollo normal presentan algún tipo de dificultad para la alimentación, como
dificultades masticatorias, atragantamientos o rechazo de la textura.
La probabilidad de que exista una disfunción de la alimentación y la deglución aumenta
drásticamente en aquellos niños con retraso del desarrollo o con trastornos médicos,
que presentan problemas estructurales, neurológicos o metabólicos que afectan a la
alimentación y la deglución, con estimaciones publicadas del 40-70%.8 La disfagia se
ha descrito con frecuencia en pacientes con parálisis cerebral, con estimaciones que
indican una probabilidad del 75-80%, así como en pacientes con síndrome de Down,
con estimaciones del 50-60%.8
En la población infantil sana con clínica respiratoria crónica (sibilancias, tos y/o
estridor) se estima una incidencia de síndrome de aspiración crónica, por anomalías en
la deglución del 12% hasta el 25%. Cuando se valora la tos como único síntomas, la
incidencia estaría en torno al 5% en preescolares y 2.5% en niños mayores. En niños
con neumonías recurrentes se estima entre el 20 a 40%.12
2.4 FISIOPATOLOGÍA
La deglución comprende el conjunto de mecanismos que permite el transporte de
los alimentos de la cavidad oral hacia el estómago. Para entender en forma integral los
trastornos de la deglución es fundamental conocer la anatomía y fisiología de la
cavidad oral, de la faringe y laringe, así como los cambios que experimenta el
organismo humano durante su crecimiento y el desarrollo.
6
2.4.1 ANATOMÍA
Es importante mencionar que los lactantes presentan diferencias en cuanto al
tamaño y localización de las estructuras asociadas con las funciones laríngeas en
comparación con los niños mayores o adultos. Al nacer, la laringe tiene una posición
relativamente alta en el cuello, localizada adyacente a las vértebras cervicales C1-C3, y
después desciende a los niveles C6-C7. El tamaño de la laringe del lactante es de
alrededor de un tercio del tamaño del adulto. La porción membranosa de las cuerdas
vocales verdaderas mide unos 2 a 3 mm y la porción cartilaginosa más voluminosa
mide 3 a 4 mm.8 El pequeño tamaño y la forma de la cavidad oral respecto a la lengua
facilitan la succión, mientras que las almohadillas de grasa bucales proporcionan
estabilidad lateral para un movimiento lingual eficaz. A medida que la laringe
desciende, el mayor control neuromuscular de los elementos estructurales de la faringe
es crucial para mantener la protección de la vía aérea durante la deglución.
La faringe se divide en tres compartimentos: nasofaringe, orofaringe e hipofaringe,
estas dos últimas, son parte del tubo digestivo y de la vía respiratoria. En la deglución
participan 31 pares de músculos estriados. Los músculos de la cara y de la mandíbula
participan en la fase preparatoria bucal, estos están inervados por el nervio facial (VII) y
la rama mandibular del nervio trigémino, respectivamente. La lengua, que es importante
en las fases preparatoria bucal y faríngea de la deglución, está inervada por cuatro
músculos intrínsecos y cuatro extrínsecos, los primeros están inervados por el nervio
hipogloso (XII), y los músculos extrínsecos, con la excepción del neumogástrico (X),
están inervados por el asa cervical. Los grupos de músculos suprahioideos e
infrahioideos, responsables de los movimientos hioideo y laríngeo, están inervados por
la rama mandibular del nervio trigémino, el nervio facial y el asa cervical. Los músculos
del paladar, faringe y laringe son, con pocas excepciones, inervados por el nervio vago
(X).
7
2.4.2 DESARROLLO DE LA DEGLUCIÓN
La alimentación evoluciona gradualmente desde una conducta refleja en los
lactantes hasta una conducta regulada por la corteza cerebral durante los primeros 2
años de vida.
La succión aparece en una etapa precoz de la vida intrauterina y se mantiene como
el principal método de nutrición durante los primeros 3 a 4 meses de vida. La succión
se inicia en la vida intrauterina a partir de las 18 semanas de gestación, a la semana 28
hay mayor registro de aromas y sabores y en la semana 32 a 34 se presentan de
manera coordinada los movimientos de succión-deglución y movimientos respiratorios
en el útero. La succión nutricia está integrada por tres fases que se encuentran
íntimamente relacionadas: succión-deglución-respiración. La eficacia de la succión
depende de una adecuada integración y sincronización de las estructuras de los labios,
mejillas, lengua y paladar para la formación del bolo y su propulsión hacia la parte
posterior de la cavidad oral para su deglución. En los recién nacidos de término este
proceso tiene que ser rítmico y continuo para asegurar una ingesta suficiente de
alimento y cubrir las demandas metabólicas. A medida que los sistemas motor y
digestivo maduran, los sólidos blandos, como los alimentos en puré, se introducen
hacia los 4 a 6 meses de edad. El control y estabilidad de la cabeza mejoran junto con
la diferenciación de los movimientos de la lengua a los 7 a 9 meses de edad, momento
en el que suele introducirse una mayor variedad de texturas de alimentos. La aparición
continua de movimientos motores orales activos, como la lateralización de la lengua y
la masticación rotatoria, facilita la transición hacia al año de edad a los alimentos que
constituyen la dieta familiar. Alrededor de los 2 años, las habilidades orales motoras y
de alimentación y deglución están instauradas, y los movimientos motores orales se
perfeccionan a medida que el niño madura.8
2.4.3 FASES DE LA DEGLUCIÓN
La deglución suele describirse en forma cronológica y consta de las siguientes fases: 10
- La fase oral es voluntaria, comprende una fase preparatoria que se pone en
marcha tan pronto como los líquidos entran en la boca o después que los
8
alimentos sólidos o semisólidos han sido masticados adecuadamente formando
el bolo alimenticio. Su función principal es el movimiento de la lengua,
presionando el bolo contra el paladar duro e iniciando el movimiento del bolo a la
parte posterior de la lengua y hacia la orofarínge.
- La fase faríngea en un reflejo involuntario que mueve el bolo de la faringe hacia
la porción proximal del esófago. Está constituida por una serie de procesos
coordinados de manera secuencial, empezando por el cierre de la nasofaringe
mediante el velo del paladar, la elevación y el cierre de la laringe, la apertura del
esfínter esofágico superior y la contracción de parte de la musculatura faríngea.
Todos estos procesos hacen posible el paso del bolo alimenticio al esófago a la
vez que impiden su entrada en la vía aérea y su reflujo hacia la nariz; es decir,
supone una transformación de la orofarínge, que pasa de ser una vía respiratoria
a ser una vía deglutoria, mediante la apertura de la entrada hacia el esófago y el
cierre de la entrada a la laringe.7 Tiene una duración de uno a dos segundos,
durante esta fase la respiración queda interrumpida, se produce una ligera
inspiración al inicio de la fase seguida de una apnea que persiste hasta el final
del tiempo faríngeo.
- La fase esofágica comienza cuando el bolo alimentario pasa a través del esfínter
esofágico superior y termina al entrar en el estómago. Las contracciones
peristálticas propulsan el bolo a través del esófago, tras lo cual el esfínter
esofágico inferior se relaja para permitir el paso del bolo al estómago. La
propagación de la onda peristáltica depende del plexo mientérico intrínseco y de
las fibras aferentes vagales. El tiempo de tránsito de la fase esofágica es mucho
mayor que el de la fase faríngea, de unos 3 a 9 segundos.8
Grafico 1. Fases de la deglución
9
2.4.4 CONTROL NEUROLÓGICO
Las diferentes secuencias motoras necesitan una coordinación compleja de los
diferentes músculos de la cavidad bucal, faringe, laringe y esófago. Los centros de la
deglución están situados a nivel del romboencéfalo. Su organización funcional se divide
en tres niveles: 11
• Nivel sensitivo o aferente
-Situado por debajo del suelo del IV ventrículo, en la parte media del bulbo
raquídeo. Recibe las fibras del IX y del X para craneal.
-El núcleo gelatinoso de Rolando, en la parte inferior del bulbo, recibe la mayoría
de las fibras sensitivas del V.
• Nivel motor
-El núcleo motor del trigémino, o núcleo masticador, se localiza en la parte media
de la protuberancia anular. Dirige la motricidad de los músculos temporal, pterigoideos
interno y externo, masetero, milohioideo, vientre anterior del digástrico y el músculo
tensor del velo del paladar.
-El núcleo motor del facial se sitúa en la parte inferior de la protuberancia anular.
Inerva los músculos cutáneos de la cara y cuello, el estilohioideo y el vientre posterior
del músculo digástrico.
-El núcleo ambiguo ocupa toda la altura del bulbo. La parte craneal dirige la
inervación del esófago y del esfínter velofaríngeo (fibras motoras del IX y del X), la
parte caudal, la laringe (XI bulbar). El núcleo dorsal contiene los cuerpos celulares de
las neuronas preganglionares destinados a la parte muscular lisa del esófago.
-El núcleo del gran hipogloso se sitúa en la parte dorsal del bulbo. Las fibras
procedentes de este núcleo, así como de la raíz anterior de C1, inervan los músculos
de la lengua. Las raíces anteriores C2 y C3 del plexo cervical se anastomosan al XII
para inervar los músculos infrahioideos.
10
• Nivel integrador
-Está constituido por una red de interneuronas responsable de la programación
de la orden motora. Se localiza en el bulbo raquídeo. Las interneuronas del acúmulo
dorsal reciben la información sensitiva procedente de las zonas reflexógenas
periféricas y las órdenes provenientes de la corteza cerebral (éstas elaboran el
programa de la deglución); las interneuronas del acúmulo ventral distribuyen este
programa a los diferentes nódulos motores.
2.4.5 CARACTERÍSTICAS DEL BOLO ALIMENTICIO
La deglución se realiza de forma secuencial, tras su inicio el bolo alimenticio tarda
entre 11 y 16 segundos para completarla. Sin embargo, la duración está determinada
por ciertas características del bolo alimenticio, que cobra importancia al realizar la
rehabilitación funcional de la deglución.
- Efectos de volumen:
El retroceso de la lengua contra la pared faríngea se desencadena antes y dura
más tiempo cuando aumenta el volumen del bolo alimenticio La apnea que
corresponde al tiempo bucofaríngeo es significativamente más larga cuando el bolo
alimenticio varía de 20 a 100 ml. Esta influencia del volumen puede explicar las
dificultades de la deglución salival, que representa un volumen bajo (1 a 2 ml) en los
pacientes que presentan patología neurológica.
- Efectos de viscosidad
El aumento de la viscosidad conduce también a un aumento de la duración del
tiempo de contacto entre la base de la lengua y la pared faríngea posterior y de la
duración de abertura del esfínter superior del esófago. El reflejo de deglución se
desencadena más rápidamente. Esto tiene una incidencia práctica sobre el tipo de
textura alimentaria propuesta a los pacientes que presentan una disfunción de la
bifurcación aerodigestiva, cualquiera que sea su origen. Los alimentos líquidos poseen
un tiempo de paso breve sobre las zonas que desencadenan la deglución y exponen
más a las aspiraciones de alimentos por retraso del reflejo de la deglución.
11
- Efectos posturales
La búsqueda de posturas y de movimientos facilitadores de la deglución ocupan un
amplio espacio en el programa de rehabilitación funcional, junto con la adaptación de
las texturas alimentarias. La hiperextensión cervical, por el contrario abre las vías
aéreas y cierra el eje digestivo. La contracción faríngea debe ser más importante para
propulsar el bolo alimenticio hacia el esófago. En los pacientes que presentan una
amiotrofia de los músculos flexores de la nuca (miopatías, enfermedades de la
motoneurona), la propulsión de los alimentos hacia el esófago se ve mejorada
mediante el mantenimiento de la cabeza en posición neutra (cabeza recta).
El tiempo esofágico se ve también influido por la posición. El peristaltismo esofágico se
utiliza menos cuando el sujeto está de pie, la gravedad es suficiente para hacer
progresar el bolo alimenticio, sobre todo para los líquidos. Las contracciones
esofágicas son más amplias en el individuo acostado que en el individuo de pie. 11
2.5 FACTORES DE RIESGO
La aspiración pulmonar crónica secundaria a alteración en el mecanismo de la
deglución se produce en la mayoría de los casos debido a una enfermedad neurológica
central o periférica, inmadurez funcional o por causas anatómicas.
Dentro de las alteraciones anatómica éstas pueden presentarse en cualquier punto
del tracto aerodigestivo. Los niños con malformaciones cráneo faciales son
susceptibles a la aspiración crónica causada por una disminución de la coordinación de
la deglución y la respiración. El estrechamiento de la vía aérea faríngea debido a
macroglosia o retrognatia conlleva un riesgo de aspiración.8
Los niños con alteraciones neurológicas suelen requerir unos tiempos de
alimentación prolongados. Casi todos los niños con parálisis cerebral grave pueden
presentar atragantamientos durante la alimentación, infecciones respiratorias bajas y
disfagia. Se puede producir aspiración antes, durante o después de una deglución, y a
menudo no induce aclaramiento mediante la tos. Los mecanismos habituales son una
mala preparación oral, una extensión del cuello que dificulta la elevación laríngea, una
caída prematura de los líquidos a la faringe, mal aclaramiento faríngeo con un
12
contenido residual excesivo y una apertura esofágica deficiente. La aspiración es la
causa más frecuente de mortalidad en estos paciente.8
Los niños con síndrome de Down tienen un riesgo mayor de aspiración y está
indicado realizar una evaluación instrumental de la deglución en todos los lactantes con
hipotonía marcada, atragantamientos, síntomas respiratorios persistentes y retraso del
crecimiento inexplicado. Esta población puede tener anomalías anatómicas,
neurológicas y funcionales que motivan un riesgo elevado de aspiración.8
2.6 PRESENTACIÓN CLÍNICA Y CLASIFICACIÓN DE TRASTORNOS DE LA
DEGLUCIÓN
Dentro de las causas de atención médica en pacientes con trastornos de la
deglución se encuentran: 1
a) Problemas en la alimentación: jugueteo o vómito al ingerir los alimentos,
regurgitación nasofaríngea, desnutrición, crecimiento insuficiente.
b) Sospecha de aspiración: tos durante la alimentación, neumonías recurrentes
o enfermedades del tracto respiratorio alto.
c) Disfagia: rechazo a la ingesta, por temor o dolor al ingerir los alimentos,
habitualmente en niños grandes y adolescentes.
En ocasiones, los trastornos de la deglución se manifiestan por sus
complicaciones, y las más frecuentes son las respiratorias y el impacto que genera a
nivel nutricional. La entrada del bolo alimentario a la vía área tiene diferentes
manifestaciones y consecuencias, de tal modo que se ha propuesto distinguir los
términos de penetración y aspiración. La penetración ocurre cuando el material entra
en el área laríngea a la altura de las cuerdas vocales, mientras que la aspiración ocurre
cuando el material se desplaza por debajo de las cuerdas vocales y entra en la tráquea.
Una de las consecuencias más graves de la aspiración son las infecciones
respiratorias, de tal forma que se considera que la neumonía por aspiración es la forma
13
más frecuente de neumonía intrahospitalaria, enfermedad que, además, conlleva una
alta mortalidad del 20 al 65%. La sospecha de aspiración es en ocasiones difícil de
establecer, ya que no es infrecuente que curse de manera silente. En este sentido, la
presencia de tos en un paciente con alteración de la deglución debe alertar al personal
de salud sobre esta posibilidad.7
2.7 DIAGNÓSTICO
En el diagnóstico de la alteración del mecanismo de la deglución, se debe
realizar una adecuada historia clínica y exploración física y una vez fundamentado el
diagnóstico se debe confirmar mediante estudios radiológicos y endoscópicos. Las
exploraciones instrumentales más frecuentes son el estudio videofluoroscópico de la
deglución y el estudio videoendoscópico de la deglución. Sin embargo, el primer
estudio auxiliar en pacientes con sospecha de broncoaspiración es la radiografía de
tórax en la cual podemos observar datos sugestivos de aspiración crónica como
sobredistención pulmonar bilateral con patrón bronquítico en base derecha o en el
vértice derecho, infiltrados bronconeumónicos en zonas axilares, atelectasias e imagen
en vidrio despulido bilateral, que se presentan de forma simétrica y difusa.1
En la actualidad, tanto la videofluoroscopía como el estudio endoscópico de la
deglución pueden ser consideradas el “estándar de oro” para el diagnóstico de
aspiración. Ambas aportan información muy valiosa, por lo que se debe elegir
inicialmente una de ellas en base a la disponibilidad y la experiencia de los médicos
que realicen la prueba. Idealmente se deben considerar como complementarias y en
ocasiones, deben realizarse ambas en el mismo paciente, si es posible.12
Estudio videofluoroscópico de la
deglución
Estudio videoendoscópico de la
deglución
Evaluación basal de la función deglutoria:
necesidad de una visión global de las
fases oral, faríngea y esofágica de la
deglución
Anomalía estructural conocida o sospecha
con implicaciones para la protección de la
vía aérea durante la deglución
14
Necesidad de visualiza fases
secuenciales de la deglución
Capacidad dudosa de manejo de las
secreciones
Necesidad de descartar un problema
estructural en el esófago, estómago o
duodeno como causa de disfagia
Tolerancia oral de cantidades mínimas de
alimentos/líquidos
Tabla 1.Indicaciones para realizar videofluoroscopia y/o fibroendoscopía de la
deglución 8
2.7.1 ESTUDIO VIDEOFLUOROSCOPICO DE LA DEGLUCIÓN
Este estudio permite visualizar todas las fases de la deglución mediante
fluoroscopía. El estudio radiológico de rutina consiste en la observación, por medio de
fluoroscopía e impresión de imágenes aisladas del tránsito de bario cuando es
deglutido por el paciente. Además, se puede determinar las características
morfológicas del esófago, cardias, estómago y duodeno. No obstante, no permite
evaluar de manera suficiente la deglución.
Se ha observado que cuando se toma como referencia el cuadro clínico del
paciente, la VF tiene un valor predictivo negativo de 89% y un valor predictivo positivo
de 54%. Se ha demostrado en estudios de VF que hay pacientes con episodios de
aspiración silente en un 70 a 94%, es decir, esta aspiración no provoca
manifestaciones clínicas como tos, vómito o disfonía.8
Las conclusiones derivadas de la VF dependen del análisis cuidadoso de cada uno
de los eventos que constituyen el mecanismo de la deglución. Dicho análisis debe tener
por objetivo la revisión de las fases oral, faríngea y esofágica; de manera específica, ha
de incluir la observación detallada de la boca, el paladar blando, la faringe, la laringe, el
esfínter cricofaríngeo y el esófago, lo que se logra más fácilmente con las repeticiones
y revisiones del video. Es esencial considerar el significado de los términos que se
utilizan en la evaluación de estos estudios:
• Aspiración: paso del medio de contraste por la tráquea.
• Penetración: paso del medio de contraste a la hipofaringe y de esta al vestíbulo
laríngeo sin pasar por la tráquea.
15
• Residuo: durante la deglución el paciente traga, pero no todo el contenido, pues
queda residuo en la faringe.
• Reflujo: paso de la faringe a la nasofaringe.
• Retardo en la deglución: este mecanismo se lleva a cabo normalmente en un
lapso de pocos segundos; en el paciente con trastornos de la deglución se
observa que la retención de bario dura más tiempo y que se colecta en una
bolsa faríngea, sin que necesariamente el líquido pase a tráquea.1
2.7.2 ESTUDIO VIDEOENDOSCÓPICO DE LA DEGLUCIÓN
La evaluación funcional endoscópica de la deglución es un método reconocido
para la evaluación de la deglución y aspiración en adultos; ha mostrado una alta
sensibilidad del 88% y una especificidad del 75% y 92% para la detección de
penetración y aspiración, respectivamente.23
Este estudio, a diferencia del VF, permite evaluar la anatomía y funcionalidad
tanto de la laringe como faringe, evalúa la movilidad lingual, elevación velo palatina,
cierre velo faríngeo, movilidad de las cuerdas vocales, contractibilidad faríngea, así
como la presencia de reflujo laringofaríngeo; además nos permite determinar las
alteraciones anatómicas y la habilidad del paciente para el manejo de secreciones.5
Dentro de las ventajas de este estudio podemos mencionar las siguientes:
visualiza de forma directa la deglución de alimentos y la presencia de derrame,
residuos, penetración, aspiración y reflujo de alimentos; puede realizarse tanto en el
consultorio como en la cama del paciente, sin exponerlo a radiaciones, y sus resultados
determinan recomendaciones terapéuticas inmediatas (Tabla 2). Es un estudio donde
se puede administrar la alimentación favorita del niño y repetirlo a necesidad, la prueba
identifica el efecto del reflujo gastroesofágico en la laringe y las aspiraciones
silenciosas en pacientes con alteraciones neurológicas y malformaciones congénitas de
la vía aérea.23
Entre los inconvenientes de este estudio en la edad pediátrica, se mencionan las
posibles molestias al introducir el endoscopio, aunque se puede administrar anestesia
16
tópica con oximetazolina y lidocaína al 2% por vía nasal antes de la exploración para
aumentar la comodidad del paciente. La administración de anestesia no está indicada
en lactantes menores de 12 meses o en pacientes con una afectación neurológica
significativa debido a que el anestésico pueda afectar a la sensibilidad faríngea y la
función deglutoria; sin embargo, se puede aplicar lidocaína al endoscopio para
aumentar la comodidad durante la exploración.8
Este procedimiento puede realizarse en todas las edades, incluso en niños
prematuros. Tiene una duración aproximada de 15 minutos y consta de 2 fases. La
primera fase determina la valoración anatómica, valorando fosa nasal, adenoides,
movilidad del paladar y la competencia velofaríngea. Se visualiza la laringofaringe,
dejando el endoscopio a nivel de la úvula, se inspecciona la simetría de la lengua,
forma y posición de epiglotis, valécula y senos piriformes. Esta primera fase es muy
importante, ya que en las series pediátricas se han encontrado alteraciones hasta en el
17% de los pacientes. En la segunda fase se administra al paciente diferentes texturas
de alimentos según su edad, detectándose si se produce penetración laríngea y/o
aspiración y si se esta se acompaña de tos o por el contrario es silente. Deben de
administrarse de forma secuencial, empezando con aquellos con consistencia más fácil
de digerir y terminar con aquellos con mayor dificultad sólidos, semisólidos y líquidos.
Se observa la caída del alimento en la faringolaringe que en mayor cantidad se dirigirá
a la valécula y los senos piriformes. Muy rápidamente se disparará la deglución con la
medialización de los aritenoides y el cierre velofaríngeo, dando lugar a la fase blanca
de la deglución con pérdida de la visión por el endoscopio. Esta tendrá una duración de
unos 0.5 segundos. 12
2.7.3 VALORACION DE RESIDUOS POSTDEGLUCIÓN
Se describen 3 zonas de retención atendiendo al riesgo de aspiración (Gráfico 2):
- Zona 1: zona de menor riesgo, corresponde a la valécula.
- Zona 2: zona lateral a los repliegues aritenoepiglóticos.
- Zona 3: zona de mayor riesgo, en senos piriformes y en la zona retrocricoidea.
17
Se considera normal en jóvenes la presencia de residuo que representen hasta
un 2% del bolo. En cuanto al patrón de la deglución por cada bolo administrado, se
considera normal hasta una doble deglución por bolo.1
Grafico 2. Zonas de riesgo de aspiración observadas por FEES, en función de la
localización de secreciones y residuo de alimentos tras la deglución. 23
VENTAJAS DESVENTAJAS
Protección de la vía aérea durante la
deglución.
Posibles molestias al introducir el
endoscopio.
Permite evaluar la capacidad del paciente
de manejar secreciones.
La presencia del endoscopio puede
inducir náuseas y vómitos en pacientes
con respuestas hipersensibles.
No requiere modificar los alimentos o
líquidos con contraste.
La exploración se limita principalmente a
la fase faríngea.
Ausencia de exposición de radiación. Ausencia de visión durante la deglución
secuencial rápida.
La imagen visual de la deglución puede
proporcionar una retroalimentación
beneficioso a la familia.
Contraindicada en pacientes con atresia
de coanas, estenosis nasal, obstrucción
nasal o estenosis faríngea.
Tabla 2. Ventajas y desventajas de EFED pediátrica 8,20
2
18
2.8 COMPLICACIONES
Actualmente el estudio videofluoroscópico y el estudio videoendoscópico de la
deglución son estudios que se llevan acabo con mayor frecuencia en la edad
pediátrica, considerándose seguros, sin embargo no exento de complicaciones. De
forma general son mínimas las complicaciones que se presentan, recordando que
están determinadas por las características del paciente y de la destreza del médico que
realiza la prueba.12
Dentro de las complicaciones del estudio videoendoscópico de la deglución, se
encuentran las causas mecánicas derivadas del traumatismo del broncoscopio flexible
sobre la mucosa de la vía aérea o como consecuencia de la obstrucción de la misma
condicionada por la propia inserción del tubo. El traumatismo nasal y la epistaxis serían
las complicaciones más frecuentes, por lo que es prudente informarlo a los padres. Por
lo general, la compresión y/o la adrenalina tópica son suficientes para disminuir el
riesgo. El traumatismo laríngeo prácticamente ha desaparecido desde el uso del
broncoscopio flexible. Aun así, hay que manejar con destreza el fibrobroncoscopio para
prevenir los posibles traumatismos. Habría que tener precaución cuando la punta está
cerca de la laringe o en espacio subglótico ya que puede generar espasmo laríngeo
repercutiendo en la ventilación.12
2.9 ESTRATEGIAS TERAPÉUTICAS
El objetivo de la rehabilitación es lograr una deglución segura y eficaz;
intentando recuperar la función perdida o bien implementar un nuevo mecanismo que
reemplace al anterior y permita una alimentación oral segura. 24
Existen diversas técnicas que mejoran la fuerza, sincronía y coordinación de los
músculos que intervienen en el proceso de la deglución. Técnicas compensatorias y
específicas que forman parte del tratamiento convencional: cambios en la dieta,
modificación del tamaño del bolo, posición de la cabeza durante la deglución y el
tratamiento con estimulación neuromuscular eléctrica (NMES por sus siglas en inglés
Neuromuscular Electrical Stimulation) que ayuda a activar músculos a través de la
19
estimulación de los nervios periféricos motores, fortaleciendo músculos débiles,
mejorando el control y sincronía de los mismos.17
Desde 2001 la FDA aprobó el uso de VitalStim, el cual es un aparato de
estimulación eléctrica manufacturado para el tratamiento de la musculatura que
interviene en la deglución. Se dice que los músculos estimulados eléctricamente
demuestran un efecto de reentrenamiento positivo, en término de fuerza, resistencia y
coordinación, traducidos en incremento en el contenido de proteínas del músculo
contráctil, incremento en la cantidad de enzimas usadas en el trabajo aeróbico,
incremento en el número y tamaño de las mitocondrias, incremento de la densidad
capilar.17
Para garantizar una nutrición óptima, la alimentación suplementaria por la sonda
nasogástrica o la gastrostomía puede ser útil durante el período de tratamiento de la
alteración de la alimentación oral.8
20
3. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
El Instituto Nacional de Pediatría es uno de los centros de mayor referencia a nivel
nacional. La neumopatía crónica ocupa el primer lugar como causa de morbilidad en
consulta externa y de hospitalización en el Departamento de Neumología y Cirugía de
Tórax. Los trastornos de la deglución ocupan el segundo lugar en frecuencia
principalmente en el grupo de edad de lactantes, los cuales son referidos por síntomas
respiratorios persistentes o recurrentes, cuyo diagnóstico y tratamiento no ha sido
posible fundamentar. Por lo anterior se hace necesario realizar un estudio sobre la
correlación tanto clínica, radiológica y endoscópica para el diagnóstico en pacientes
con neumopatía por aspiración.
Este estudio pretende responder a la siguiente pregunta de investigación:
3.1 PREGUNTA DE INVESTIGACIÓN
¿Cuál es la correlación clínica, radiológica y endoscópica en pacientes pediátricos con
neumopatía crónica por aspiración en el Instituto Nacional de Pediatría de Febrero
2015 a Septiembre 2019?
21
4. JUSTIFICACIÓN
La neumopatía por aspiración es una patología frecuente en la edad pediátrica y
sigue siendo un reto diagnóstico y terapéutico. La aspiración pulmonar crónica
ocasiona un estado inflamatorio persistente que, al final, provocará una lesión
progresiva e irreversible si no se diagnóstica ni se trata oportunamente. En niños con
factores de riesgo como aquellos con alteración neurológica o síndromes congénitos es
la principal causa de mortalidad. En el Instituto Nacional de Pediatría esta patología
constituye una de las principales causas de atención en el departamento de
Neumología y Cirugía de Tórax.
En la literatura internacional y nacional el estudio videoendoscópico de la deglución
ha sido probado der ser una herramienta útil en el diagnóstico de alteración en la
deglución y aspiración en el adulto, sin embargo en pediatría no contamos con
suficientes estudios que lo avalen. En México hay pocos estudios que evalúan el uso
de este estudio, por lo que consideramos importante dar a conocer la experiencia
obtenida en nuestra institución.
En todo paciente con síntomas predominantemente digestivos y sospecha de
aspiración, es fundamental iniciar abordaje, ya sea mediante estudios radiológicos o
endoscópicos. En nuestra institución contamos con ambos, el estudio
videofluoroscópico y el estudio videoendoscópico de la deglución, este último, se ha
utilizado con mayor frecuencia, dada su facilidad de realización, menor exposición a
radiación, entre otras ventajas, por lo que en nuestro servicio se ha indicado con mayor
frecuencia para valorar los trastornos de la deglución y/o aspiración pulmonar.
En este estudio se pretende dar a conocer las características clínicas y radiológicas,
así como la correlación con los hallazgos obtenidos por videofluoroscopía y a través de
la evaluación videoendoscópica de la deglución para establecer el diagnóstico. Así
mismo se dará a conocer la evolución clínica de estos pacientes una vez instaurado el
tratamiento correspondiente.
22
5. OBJETIVOS
5.1 Objetivo general
Determinar las características clínicas, radiológicas y endoscópicas en pacientes
pediátricos con neumopatía crónica por aspiración, en el Instituto Nacional de Pediatría
en el periodo comprendido de Febrero 2015 a Septiembre 2019.
5.2 Objetivos Específicos
- Identificar las principales manifestaciones clínicas en pacientes con sospecha de
neumopatía por aspiración.
- Establecer los hallazgos sugestivos de aspiración en radiografía de tórax de
pacientes con sospecha de neumopatía por aspiración.
- Comparar los hallazgos descritos con el estudio videofluoroscópico de la
deglución vs estudio videoendoscópico de la deglución para establecer el
diagnostico de alteración de la mecánica de la deglución y aspiración.
- Conocer la frecuencia de complicaciones asociadas a dichos estudios.
- Evaluar la respuesta al tratamiento establecido 6 meses posteriores al inicio de
este.
23
6. MATERIAL Y MÉTODOS
6.1 Tipo de estudio
Se trata de un estudio observacional, transversal, retrospectivo y analítico.
6.2 Universo de estudio
Se incluirán en el estudio todos los pacientes a quienes se le realizó estudio
videoendoscópico de la deglución en el periodo comprendido de Febrero 2015 a
septiembre 2019 en el departamento de Neumología y Cirugía de Tórax del Instituto
Nacional de Pediatría
- Criterios de inclusión
- Pacientes de 0 a 18 años, ambos sexos con diagnóstico de neumopatía por
aspiración en el departamento de Neumología y Cirugía de Tórax.
- Pacientes a los que se les haya realizado estudio videoendoscópico de la
deglución en el departamento de Neumología y Cirugía de Tórax.
- Pacientes a los que cuenten con estudio de videofluoroscopía en el sistema
electrónico del Instituto Nacional de Pediatría.
- Pacientes que cuenten con radiografía de tórax dentro de su abordaje.
- Criterio de exclusión
- Pacientes que no cuenten con estudio de videofluoroscopía y/o estudio
videoendoscópico de la deglución dentro del abordaje.
- Pacientes que no cuenten con radiografía de tórax en el sistema electrónico del
Instituto Nacional de pediatría.
- Pacientes que perdieron seguimiento durante el abordaje diagnóstico o durante
el tratamiento instaurado.
24
6.3 Variables
Las variables que se consideran en el presente estudio se enuncian a continuación:
Nombre de la
variable
Definición conceptual Tipo de
variable
Medición de
la variable
Edad Medida de duración del
vivir, lapso de tiempo
transcurrido desde el
nacimiento hasta el instante
o periodo que se estima de
la existencia de una
persona
Numérica de
intervalo
Meses
Sexo Diferencia física y de
conducta que distingue a los
organismos individuales,
según las funciones que
realizan en los procesos de
reproducción
Dicotómica
Nominal
1. Femenino
2. Masculino
Neumopatía
crónica por
aspiración
Daño broncopulmonar que
genera la aspiración aguda
o crónica de diversas
sustancias: contenido
alimenticio, saliva, etc
Cualitativa
Dicotómica
1. Si
2. No
Tos a la
alimentación
Presencia de tos asociada a
consumo de alimentos
pudiendo asociarse a paso
de alimento a vía área
Cualitativa
Dicotómica
1. Si
2. No
25
Atragantamiento Obstrucción accidental de la
vía respiratoria alta, por falla
a la deglución de alimentos
Cualitativa
Dicotómica
1. Si
2. No
IRAS Infección respiratoria de
diversa etiología que afecta
el tracto respiratorio
superior.
Cualitativa
Dicotómica
1. Si
2. No
Neumonía Proceso inflamatorio del
parénquima pulmonar
Cualitativa
Dicotómica
1. Si
2. No
Sibilancias Sonidos de tono
relativamente alto y de
carácter sibilante
producidos por el
movimiento del paso del
aire a través de las vías
aéreas de pequeño calibre
Cualitativa
Dicotómica
1. Si
2. No
Cianosis Signo físico que se
describe como el color
azulado y violáceo de la
piel, se observa mas
fácilmente en labios, unas,
nariz, pómulos y orejas
Cualitativa
Dicotómica
1. Si
2. No
Estridor Sonido respiratorio
de tono variable producido
por el paso
de un flujo turbulento de aire
en zonas de la vía
aérea con su calibre
disminuido.
Cualitativa
Dicotómica
1. Si
2. No
26
Enfermedad
pulmonar previa
Antecedente de patología
pulmonar ya establecida
Cualitativa
Dicotómica
1. Si
2. No
Hallazgos
radiológicos
compatibles con
patrón bronquítico
Imagen radiológica que
sugiere inflamación de la
mucosa bronquial por efecto
de aspiración. Se traduce
como “imagen en doble riel”
Cualitativa
Dicotómica
1. Si
2. No
Hallazgo
radiológico
compatible con
atelectasia
Se produce por el colapso
del tejido pulmonar con
pérdida de volumen. Signos
radiológicos: opacidad
homogénea sin
broncograma aéreo,
desplazamiento de
estructuras mediastinales,
elevación de
hemidiafragma,
hiperinsuflación
contralateral compensatoria,
disminución de espacios
intercostales
Cualitativa
Dicotómica
1. Si
2. No
Imagen
radiológica
compatible con
sobredistención
pulmonar
Hallazgo en radiografía
caracterizado por
aplanamiento de
diafragmas,
horizontalización de arcos
costales, agrandamiento de
espacios intercostales.
Cualitativa
Dicotómica
1. Si
2. No
27
Imagen
radiológica
compatible con
consolidación
apical
Traduce ocupación alveolar.
Hallazgo en radiografía
caracterizado por opacidad
heterogénea con
broncograma aéreo
Cualitativa
Dicotómica
1. Si
2. No
Alteración de la
mecánica de la
deglución por
estudio
videofluoroscópico
de la deglución
Evalúa las fases de la
deglución. Se considera que
existe alteración de la
deglución cuando se
observa reflujo faringonasal,
incompetencia velopalatina
o aspiración a vía aérea
Cualitativa
Dicotómica
1. Si
2. No
Alteración de la
mecánica de la
deglución por
estudio
fibroendoscópico
de la deglución
Se considera que existe
alteración de la deglución
cuando están presentes
algunos de los siguientes
elementos: derrame,
residuo, reflujo
Cualitativa
Dicotómica
1. Presente
2. Ausente
Aspiración a vía
aérea según
estudio
fibroendoscópico
de la deglución
Evidencia por endoscopia
de paso de material
alimenticio hacia laringe o
tráquea
Cualitativa
Dicotómica
1. Presente
2. Ausente
Residuo Visualización de alimento
solido o líquido en faringe o
senos piriformes o retardo
en el aclaramiento mayor a
10 segundos
Cualitativa
Dicotómica
1. Presente
2. Ausente
28
Penetración Visualización de paso de
alimento solido o líquido que
penetra vía respiratoria por
arriba de cuerdas vocales
Cualitativa
Dicotómica
1. Presente
2. Ausente
Aspiración Visualización de paso de
material alimenticio por
debajo de las cuerdas
vocales
Cualitativa
Dicotómica
1. Presente
2. Ausente
Complicaciones Problema médico no
deseado presente durante
el curso de un
procedimiento diagnóstico o
terapéutico
Cualitativa
Dicotómica
1. Si
2. No
Tipo
de
tratamiento
El tratamiento se define
como el conjunto de medios
que se utilizan para aliviar o
curar una enfermedad o
deformidad
Cualitativa
Dicotómica
1. Rehabilitación
2. Quirúrgico
3. Médico
Evolución clínica Disminución de síntomas,
diminución en número de
hospitalizaciones, mejoría
del patrón radiográfico.
Cualitativa
Dicotómica
1. Si
2. No
6.4 TAMAÑO DE LA MUESTRA
Se incluirán a todos los pacientes registrados en la bitácora de unidad de
endoscopia del departamento de Neumología y Cirugía de Tórax del Instituto Nacional
de Pediatría, a quienes se les realizó el estudio videoendoscópico de la deglución en el
periodo comprendido de Febrero 2015 a Septiembre 2019.
29
6.5 ANÁLISIS ESTADÍSTICO
Se realizará un análisis descriptivo de las variables del estudio, obtenidas de la
base de datos en Excel, la cual se exportará al programa estadístico SPSS versión 21,
en este, se calcularán medidas de tendencia central y de dispersión. Para las variables
cualitativas se resumirán mediante frecuencias y proporciones cuyos datos serán
representados en tablas y gráficas de barra. Se calculará el coeficiente Kappa de
Cohen para comprobar la concordancia de la prueba del estudio videoendoscópico de
la deglución y del estudio videofluoroscópico de la deglución. La sensibilidad,
especificidad y los valores predictivos positivos y negativos del estudio
videoendoscópico de la deglución serán calculados comparándolo con el estudio
videofluoroscópico de la deglución.
30
7. RESULTADOS
En el periodo comprendido de febrero 2015 a septiembre 2019, se estudiaron 35
pacientes con diagnóstico sindromático de neumopatía crónica por aspiración en el
departamento de Neumología y Cirugía de Tórax del Instituto Nacional de pediatría. De
los 35 pacientes que cumplieron con criterios de inclusión, el 57.1% (n=20) fueron
hombres y 42.9% (n=15) mujeres (Gráfico y tabla 1). De acuerdo al diagnóstico según
el grupo de edad, los lactantes fueron el grupo con mayor frecuencia en el 54.2%
(n=19), seguido de escolares en un 20% (n=7), predominando el sexo masculino en el
primer grupo y el sexo femenino en el segundo. La edad media al diagnóstico fue de
2.71 meses. (Gráfico y tabla 2)
Existen ciertas patologías que se encuentran relacionadas directamente con los
trastornos de la deglución, siendo las enfermedades neurológicas una de las
principales. Dentro de este estudio, representó la patología asociada más frecuente en
el 31.4% (n=11), seguido de aquellos paciente con enfermedad pulmonar previa en un
14.3% (n=5) y las malformaciones cardiacas asociadas o no a síndromes genéticos en
un 11.4% (n=4), dentro de los cuales el síndrome de Down es uno de los principales.
(Tabla y gráfico 3).
En relación con las manifestaciones clínicas que hacen sospechar de
neumopatía crónica por aspiración, la tos con la alimentación y el atragantamiento
fueron dos de los principales síntomas que sugieren la existencia de alteración de la
mecánica de la deglución, representando en nuestra muestra un 86% (n=30) y 71%
(n=25), respectivamente. Así mismo las infecciones de vías respiratorias altas y bajas
ocupan en segundo grupo en frecuencia, en un 31% (n=11) y 20% (n=7). (Tabla y
gráfico 4)
En la radiografía de tórax se pueden observan ciertos patrones radiográficos que
hacen sospechar de aspiración. En nuestra muestra esta herramienta diagnóstica se
asoció con hallazgos compatibles en un 74.3% de los pacientes que corresponde a 26
de ellos. (Gráfico 5). También se comparó la relación entre los datos clínicos y los
hallazgos en la radiografía, encontrando una fuerte asociación entre ambas, ya que el
31
60% de los pacientes con clínica sugestiva presentaba alteraciones radiográficas, lo
que representa una sensibilidad de 80% y especificidad de 66.6% (Tabla 5). El patrón
radiológico predominante fue el patrón bronquítico en el 48% de los casos, seguido de
la sobredistención pulmonar en el 28 % de los pacientes. Destacando que hasta el 17%
de los pacientes tienen una radiografía de tórax normal. (Gráfico 6).
El estudio videofluoroscópico de la deglución sólo confirmó la alteración de la
mecánica de la deglución en un 34.3% (n=12), y aspiración sólo en 4 pacientes,
correspondiendo al 11.4% del total de estos (Tabla 6). De las principales alteraciones
se observó el reflujo gastroesofágico en el 37% de los casos (n=13), seguido de reflujo
faringonasal y retardo en vaciamiento gástrico en un 26% (n=9). El 77% de los casos
tuvo un estudio normal (Tabla y gráfico 7). Este estudio presentó una sensibilidad y
especificidad de 83.3% y 39.1%, respectivamente para AMD y para diagnóstico de
aspiración una sensibilidad de 75% y una especificidad de 32%, con un VPP 13% y
VPN 91%. (Tabla 8 y 9).
El estudio videoendoscópico de la deglución confirmó el diagnóstico de
alteración de la mecánica de la deglución en un 74.3% de los pacientes (n=26),
evidenciándose aspiración sólo en el 8.6% (n=3) de los casos. La anomalía de la
deglución más frecuente fue el residuo en un 54%, penetración 11%, aspiración 8% y
aspiración silente en el 3%. En estudio se consideró normal en el 24% restante. (Tabla
10 y gráfico 8). La sensibilidad reportada con este estudio fue de 69.2% y una
especificidad de 33.3% para AMD, para aspiración corresponde una sensibilidad de
67% con una especificidad de 31% con un VPP 8% y VPN 91% (Tabla 11 y 12). Al
comparar ambos estudios, el estudio videofluoroscópico de la deglución mostró mayor
sensibilidad y especificidad tanto para el diagnóstico de AMD y aspiración (Tabla 13 y
14). De acuerdo al nivel de concordancia se obtuvo un índice de Kappa de -0.109 que
nos indica que no existe concordancia entre ambas pruebas para el diagnóstico de
aspiración.
32
No hubo complicaciones significativas en este estudio, las cuales se presentaron sólo
en 2.9% de los casos, siendo el sangrado la principal causa. (Gráfico 9)
De acuerdo al tratamiento empleado en estos pacientes, el 37.1% de ellos
recibieron tratamiento médico a base de esteroide inhalado y rehabilitación con terapia
Vital Stim, y el 37.1% además de lo ya descrito se sometió a cirugía para realización de
gastrostomía y funduplicatura, el 20% sólo recibió tratamiento médico, 2.9% sólo
rehabilitación, 2.9% fue tratamiento médico y quirúrgico. (Gráfico 10)
Relacionando el tipo de tratamiento con la mejoría clínica después de 6 meses
de instaurado, todos los tratamientos mostraron mejoría clínica, sin embargo el
tratamiento médico- rehabilitación y el médico-rehabilitación-quirúrgico mostro el mismo
número de pacientes con mejoría con un porcentaje de 37.9%. La estrategia de
tratamiento médico y quirúrgico no mostro mejoría en el paciente, el cual se encontraba
en el grupo con enfermedad neurológica grave. (Tabla 15 y gráfico 11)
33
8. DISCUSIÓN
La neumopatía crónica por aspiración ocupa el segundo lugar en frecuencia
dentro del departamento de Neumología y cirugía de Tórax, los pacientes usualmente
son referidos por síntomas respiratorios persistentes en donde al interrogatorio
neumológico dirigido destacan los síntomas digestivos. Dentro del abordaje diagnóstico
como competencia del Neumólogo pediatra se encuentra la realización del estudio
videoendoscópico de la deglución. Como se ha descrito en la literatura, hoy en día, es
una herramienta útil para la detección de alteración de la mecánica de la deglución y
aspiración, ha mostrado una sensibilidad del 88% y una especificidad del 75% y 92%
para la detección de penetración y aspiración, respectivamente.23. Además de que ha
mostrado ventajas respecto a otros estudios como la videofluoroscopía, destacando
una visualización directa de la deglución, ausencia de exposición a radiación y su
resultado determinara recomendaciones terapéuticas inmediatas. Sin embargo en
México existen pocos estudios respecto a su utilización en edad pediátrica.
Comparado la epidemiologia a nivel nacional e internacional, el sexo masculino
sigue siendo el más afectado, reportándose en este estudio hasta en el 57.1%. La edad
del diagnóstico sigue predominando en etapa de lactantes en el grupo comprendido de
2 a 36 meses, seguido de preescolares, recordando que existen ciertas comorbilidades
que están directamente relacionadas con esta patología.
La probabilidad de que exista aspiración secundaria a alteración de la mecánica
de la deglución aumenta drásticamente en pacientes con retraso del desarrollo o en
patologías, que presentan problemas estructurales, neurológicos o metabólicos que
afectan la alimentación y deglución, con estimaciones publicadas en la literatura del 40-
70%.8 En este estudio todos los pacientes presentaban comorbilidades asociadas,
dentro de esta, la patología neurológica fue la principal en el 31.4%, seguido de
enfermedad pulmonar previa donde destaca la displasia broncopulmonar como
principal afección en un 14.3%. Similar a nuestra muestra otros estudios reportan que
hasta el tercio de su población tienen afección neurológica. 13
34
Existe una amplia variedad de signos y síntomas que nos hacen sospechar en
neumopatía crónica por aspiración, de acuerdo a diversos estudios en niños, el dato
clínico principal es la tos, que en nuestro estudio representó el 86% de los casos,
seguido de atragantamiento con la alimentación e infecciones de vías respiratorias
bajas. En 2018 Duncan, et al, evaluaron la relación entra la presencia de síntomas y la
confiablidad de la prueba de videofluoroscopía vs estudio videoendoscópico de la
deglución para el diagnóstico de aspiración, concluyendo que un síntoma o signo por si
solo no orienta ni descarta la aspiración y siempre deberá incluir una evaluación
objetiva ya sea por fluoroscopía o endoscopia. 25
Uno de los estudios iniciales que se solicitan dentro de abordaje de neumopatía
crónica, es la radiografía de tórax, la cual podrá documentar la progresión o regresión
del daño pulmonar inducido por la aspiración. Los patrones radiológicos sugestivos de
aspiración son múltiples, de los más frecuentes reportados en la literatura destacan la
sobredistención pulmonar, infiltrados, consolidación o atelectasias,26 por lo que
determinamos la relación entre las manifestaciones clínicas y los hallazgos
radiográficos, encontrando que hasta en el 60% de los pacientes con clínica sugestiva
presentaba alteraciones radiográficas, lo que representa una sensibilidad de 80% y
especificidad de 66.6%, el patrón radiográfico más frecuente fue patrón bronquítico en
el 48% de los casos.
Tanto el estudio videoendoscópico y videofluoroscópico de la deglución son
considerados el estándar de oro para el diagnóstico de aspiración. El estudio
videofluoroscópico de la deglución es una prueba que evalúa las tres fases de la
deglución, puede determinar las características morfológicas del esófago, cardias,
estómago y duodeno. Sin embargo, no permite evaluar de manera suficiente la
deglución, tomando en cuenta que los resultados pueden variar de acuerdo a la
posición y colaboración del paciente, el número de degluciones observadas que
repercute en la naturaleza episódica de la aspiración.8 En nuestro estudio sólo confirmó
la alteración de la mecánica de la deglución en un 34.3% (n=12), confirmando la
aspiración sólo en 4 pacientes, correspondiendo al 11.4% del total de estos, con una
sensibilidad y especificidad de 83.3% y 39.1%, respectivamente.
35
En la actualidad el estudio videoendoscópico de la deglución se realiza con más
frecuencia en edad pediátrica. Desde los años ochenta Langmore et al. publicaron el
primer informe que describe el uso de la endoscopia flexible con el fin de evaluar la
disfagia, que inicialmente se usaba como alternativa a la videofluroscopía, sin embargo
se determinó que ambos tenían la misma sensibilidad para el diagnóstico de disfagia
en adultos.2 En este estudio esta prueba confirmó el diagnóstico de alteración de la
mecánica de la deglución en un 74.3% de los pacientes (n=26), evidenciándose
aspiración sólo en el 8.6% (n=3) de los casos. Con una sensibilidad de 69.2% y una
especificidad de 33.3%. La anomalía de la deglución más frecuente en este estudio fue
el residuo 54%, penetración 11%, aspiración 8% y aspiración silente en el 3% de los
casos.
Al comparar los resultados del estudio videofluoroscópico y videoendoscópico de
la deglución para el diagnóstico de alteración de la mecánica de la deglución y
aspiración, el VF mostro mayor sensibilidad en un 83.3% y 75% respecto al FESS y
una especificidad de 32% y 39.1% respectivamente. Si bien los diversos estudios
publicados que describen esta relación,6,21 muestran similitudes o incluso mayor
sensibilidad y especificidad con el estudio videoendoscópico de la deglución. Nuestro
estudio no presentó la misma relación tal vez debido al tamaño de la muestra
comparado con estos. De igual forma de acuerdo al nivel de concordancia entre
ambos estudios, se obtuvo un índice de Kappa de – 0.109 que nos indica una
concordancia baja para el diagnóstico de aspiración, esto tal vez se encuentre
relacionado con que dichas pruebas no se realizaron en un mismo tiempo.
No se evidenciaron complicaciones significativas en este estudio, presentándose
como única complicación la epistaxis en el 2.6% de los pacientes, en comparación con
la literatura donde si bien las complicaciones menores son más frecuentes, se han
presentaron complicaciones mayores como broncoaspiración.21 Por lo que
consideramos que es una prueba segura, recordando que estas complicaciones están
determinadas por las características del paciente y de la destreza del médico que la
realiza.12
36
No se encuentra información en la literatura sobre el tratamiento y seguimiento
clínico de estos pacientes por lo que consideramos importante incluirlo dentro del
estudio, la mejor estrategia terapéutica que determinó la mejoría clínica en pacientes
en un lapso de 6 meses fue el tratamiento médico a base de esteroide inhalado, la
rehabilitación oral y el tratamiento quirúrgico con gastrostomía en el 37.9%, comparado
solo con el tratamiento médico o de rehabilitación con un porcentaje de 2.9%. La
estrategia de tratamiento médico y quirúrgico no mostro mejoría en pacientes con
enfermedad neurológica grave.
37
9. CONCLUSIONES
El síndrome de neumopatía crónica por aspiración, es una patología frecuente
en la edad pediátrica cuya importancia radica en el impacto que tiene a nivel pulmonar,
elevando así la morbimortalidad y el daño pulmonar progresivo y en ocasiones
irreversible en estos pacientes.
En la actualidad, la sospecha diagnóstica se sospecha con una serie de signos y
síntomas sugestivos de aspiración, cuyo diagnóstico deberá fundamentarse con algún
método de imagen que evidencie dicha alteración. Tanto la videofluoroscopía como el
estudio videoendoscópico de la deglución pueden ser consideradas el “estándar de
oro” para el diagnóstico de aspiración. Ambas aportan información muy valiosa, ya que
permite visualizar de forma directa la aspiración, sin embargo, la elección del
procedimiento dependerá de la disponibilidad y experiencia de médicos para cada
procedimiento. En este estudio al comparar los resultados se evidenció que el estudio
videofluoroscópico de la deglución mostró una mayor sensibilidad y especificidad en un
83.3% y 75% respecto al estudio videoendoscópico de la delgución y una especificidad
de 32% y 39.1% respectivamente. Sin embargo debemos de considerar ciertos factores
que influyen en nuestros resultados. De acuerdo los estudios comparados, hay que
considerar el tamaño de la muestra, que los estudios se realizaron en distintos tiempos,
que los resultados son operador dependiente y paciente dependiente, recordando que
en edad pediátrica la poca cooperación de los pacientes altera los resultados, siendo
así, que en varios pacientes con clínica muy sugestiva de aspiración no se obtuvo el
resultado esperado.
Considerando que es el primer estudio en nuestra población, se deberá
continuar con esta línea de investigación y ampliar dicho estudio con un número mayor
de pacientes para poder obtener resultados concluyentes. Se propone esquematizar el
algoritmo de toma de decisiones para el abordaje de pacientes con sospecha de
neumopatía por aspiración, incluyendo el estudio videoendoscópico de la deglución no
como estudio único sino como complemento del estudio videofluoroscópico con el
objetivo de aumentar la sensibilidad y especificidad del diagnóstico. También se
38
propone incluir un formato de aplicación del estudio videoendoscópico de la deglución
con la finalidad de estandarizar la técnica para evitar errores en la interpretación.
39
10. GLOSARIO
VF: Videofluoroscopía
FEES: Evaluación endoscópica flexible de la deglución
ML: mililitros
NMES: Estimulación Neuromuscular Eléctrica
AMD: Alteración de la mecánica de la deglución
40
11. BIBLIOGRAFIA
1. Dr. Lorenzo Felipe Pérez Fernández, Dr. Francisco Cuevas Schacht.
Neumología y cirugía de tórax pediátrica. Toma de decisiones para diagnóstico y
tratamiento. 2013. Primera edición. Capítulo 22 pp511-534.
2. Won Young Park, Tae Hee Lee, et al. Adding Endoscopist-Directed Flexible
Endoscopic Evaluation of Swallowing to the Videofluoroscopic Swallowing Study
Increased the Detection Rates of Penetration, Aspiration, and Pharyngeal
Residue. Institute for Digestive Research. Seoul Korea. Gut and Liver, Vol. 9, No.
5, September 2015, pp. 623-628
3. Susan E. Langmore. History of Fiberoptic Endoscopic Evaluation of Swallowing
for Evaluation and Management of Pharyngeal Dysphagia: Changes over the
Years. Springer Science + Business Media. New York 2017.
4. Christopher J. Hartnick, Claire Miller, et al. Pediatric Fiberoptic Endoscopic
Evaluation of Swallowing. Cincinnati, Ohio. Annals of Otology Rhinology
Laryngology 2000 109: 996.
5. Steven B. Leder, Joseph T. Murray. Fiberoptic Endoscopic Evaluation of
Swallowing. Elsevier Inc. Physical Medicine Rehabilitation Clinics of North
America 19 (2008) 787–8.
6. Andréa P. da Silva, José F. Lubianca Neto, et al. Comparison between
videofluoroscopy and endoscopic evaluation of swallowing for the diagnosis of
dysphagia in children. Brazil. American Academy of Otolaryngology–Head and
Neck Surgery Foundation (2010) 143, 204-209.
7. Marta Ponce, Vicente Garrigues, et al. Trastornos de la deglución: un reto para
el gastroenterólogo. España. Gastroenterology Hepatology. 2007;30(8):487-97.
41
8. Robert William Wilmott y cols. Kending. Enfermedades respiratorias en niños.
Novena edición. Elsevier. Sección 8, Capítulo 77, pp. 1106-113
9. F. Marmouset, K. Hammoudi, et al. Fisiología de la deglución normal. Elsevier
Masson. EMC – Otorrinolaringología, Volume 44, N◦3, Agosto 2015.
10. Cumhur Ertekinl Ibrahim Aydogdu. Neurophysiology of swallowing. Turkey.
Elsevier. International Federation of Clinical Neurophysiology 114 (2003) 2226–
2244.
11. D. Robert et.al, Fisiología de la deglución. © 2000, Editions Scientifiques et
Médicales Elsevier SAS, París. E – 20-801-A-10
12. Francisco Javier Pérez Frías, et al. Broncoscopía pediátrica y técnicas
asociadas. 2014 Ergon. Sección 2. Técnicas especiales en broncoscopía
pediátrica. Capítulo 13 pp169.
13. Matthew Sitton, et al. Fiberoptic Endoscopic Evaluation of Swallowing in children:
Feeding outcomes related to diagnostic groups and endoscopic findings.
Elsevier. USA. International Journal of Pediatric Otorhinolaryngology 75 (2011)
1024–1031.
14. Annette M. Kelly, et al. Assessing Penetration and Aspiration: How Do
Videofluoroscopy and Fiberoptic Endoscopic Evaluation of swallowing
Compare?. The Laryngoscope Lippincott Williams & Wilkins © 2007 The
American Laryngological,Rhinological and Otological Society, Inc.
15. J Mejia, et al. Satisfacción en los cuidadores primarios de los pacientes con
parálisis cerebral posterior al tratamiento con VitalStim® Servicio de Terapia
Física, Centro de Rehabilitación Infantil Teletón, Sonora, México. Medicina e
investigación 2015;3 (1): 35-42.
42
16. Steven M. Andreoli, et al. Neuromuscular electrical stimulation improves feeding
and aspiration status in medically complex children undergoing feeding therapy.
Elsevier. USA. International Journal of Pediatric Otorhinolaryngology 127 (2019)
109646.
17. Jennifer M. Lavin, et al. Complementary and Integrative Treatments Swallowing
Disorders. Elsevier. USA. Otolaryngology Clinic North America 46 (2013) 447–
460.
18. Susan Brady, et al. The Modified Barium Swallow and the Functional Endoscopic
Evaluation of Swallowing. Elsevier. USA. Otolaryngology Clinic North America 46
(2013) 1009–1022.
19. Dr. Raimundo García, et al. Aporte del estudio endoscópico de la deglución en
niños con limitaciones neurológicas. Chila. Neumología Pediátrica 2011; 6 (2):
80-83.
20. Gonzalo Nazar M, et al. Evaluación fibroscópica de la deglución. Chile. Revista
de Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza Cuello 2008; 68: 131-142.
21. I. Partida-Justo, et al. Evaluación funcional endoscópica de la deglución en
lactantes con alteración en la mecánica de la deglución. México. Cirugía
Pediátrica. 2017; 30: 180-185.
22. Horacio Cámpora, et al. Evaluación y tratamiento de las alteraciones de la
deglución. Argentina. Revista Americana de Medicina Respiratoria, vol. 12, núm.
3, septiembre, 2012, pp. 98-107.
23. Velasco MM, et al. Abordaje clínico de la disfagia orofaríngea:diagnóstico y
tratamiento. NutrClínican Med. 2007;I (3):172.202
43
24. Svystun O, et al. Dysphagia in healthy children: Characteristics and management
of a consecutive cohort at a tertiary centre. Int J PediatrOtorhinolaryngol. 2017;
99: 54-9.
25. Duncan,et al. Presenting Signs and Symptoms do not Predict Aspiration Risk in
Children. The Journal of pediatrics,2018. 201, 141–146.
26. Svystun, O, et al. Dysphagia in healthy children: Characteristics and
management of a consecutive cohort at a tertiary centre. International journal of
pediatric otorhinolaryngology, 2017. 99, 54–59.
44
12. ANEXO 1
Tabla y gráfico 1. Género más frecuente con diagnóstico de neumopatía crónica
por aspiración
Sexo Número de pacientes
Porcentaje
Masculino 20 57.1%
Femenino 15 42.9% Total 35 100%
Tabla y gráfico 2. Edad de presentación más frecuente de neumopatía crónica
por aspiración
Edad Masculino Femenino Total Porcentaje
Recién nacido
1 0 1 2.9%
Lactante 13 6 19 54.3%
Preescolar 3 3 6 17.1%
Escolar 3 4 7 20.0%
Adolescente 0 2 2 5.7
45
Tabla y gráfico 3 . Enfermedades relacionadas con neumopatía crónica por
aspiración.
Tipo de enfermedad Número de pacientes Porcentaje
Enfermedad Neurológica
11 31.4 %
Enfermedad pulmonar 5 14.3 % Enfermedad cardiaca 4 11.4 % Síndrome genético 4 11.4 % Enfermedad inmunológica
3 8.6 %
Enfermedad gastroenterológica
2 5.7 %
Síndrome genético y cardiopatía
4 11.4 %
Enfermedad pulmonar y cardiopatía
2 5.7 %
Total 35 100 %
46
Tabla y gráfica 4. Principales signos y síntomas asociados a neumopatía crónica
por aspiración secundaria a AMD
Síntoma o signo Número de Pacientes Porcentaje
Tos 30 86% Atragantamiento 25 71% IRAS 11 31% Neumonía 7 20% Cianosis 2 6% Sibilancias 5 14% Estridor 4 11% Sialorrea 3 9% Vómito 6 17% Disfagia 1 3%
Gráfico 5. Hallazgos radiológicos de aspiración
86%71%
31% 20% 6% 14% 11% 9% 17% 3%0
5
10
15
20
25
30
35
47
Tabla 5. Relación entre diagnóstico sugestivo de AMD y alteraciones
radiográficas
Gráfico 6. Patrones radiológicos sugerentes de aspiración
Datos radiográficos de
aspiración
Total
Diagnóstico
sugestivo de
neumopatía
por
aspiración
Si
Si
21
No
3
24
60% 8.6% 68.6%
No
5 6 11
14.3% 17.1% 31.4%
Total 26 9 35
74.3% 25.7% 100%
48%
5%
28%
2%
17%Patrón bronquítico
Atelectasia
Sobredistenciónpulmonar
Consolidación
Normal
48
Tabla 6. Diagnóstico de AMD por estudio videofluoroscópico de la deglución
Número de pacientes Porcentaje
Confirmado 12 34.3% No confirmado 23 65.7%
Tabla y gráfica 7. Principales hallazgos en estudio videofluoroscópico de la
deglución
Hallazgos por imagen Número de Pacientes
Porcentaje
Reflujo faringonasal 9 26% Incompetencia velopalatina 3 9% Succión débil 4 11% Paso a vía aérea 4 11% ERGE 13 37% Retardo vaciamiento gástrico 9 26% Vaciamiento esofágico incompleto 6 17% Esofagitis 7 20% Duodenitis 8 23% Anillo vascular 4 11% Malrotación intestinal 3 9% Gastroduodenitis 3 9% Normal 27 77%
26%
9% 11% 11%
37%
26%17% 20% 23%
11% 9% 9%
77%
49
Tabla 8. Sensibilidad y especificidad del estudio videofluoroscópico de la
deglución en el diagnóstico de AMD
AMD por VF Total
Si No
Diagnóstico
clínico
Si 10 14 24
No 2 9 11
Total 12 23 35
Sensibilidad 83.3% (IC 58.08-100) Especificidad 39.1% (IC 17.1-61.2) VPP 41.6% (IC 19.8-63.4) VPN 81.8% ( IC 54.4-100) Tabla 9. Sensibilidad y especificidad del estudio videofluoroscópico de la deglución en el diagnóstico de aspiración
Aspiración por
VF
Total
Si No
Diagnóstico
clínico
Si 3 21 24
No 1 10 11
Total 4 31 35
Sensibilidad 75% (IC 30-100) Especificidad 32% (IC15- 48) VPP 13% (IC 0- 26) VPN 91% (IC 75- 100)
Tabla 10. Diagnóstico de AMD por estudio videoendoscópico de la deglución
Número de pacientes Porcentaje
Confirmado 26 74.3% No confirmado 9 25.7%
50
Gráfico 8. Hallazgos en estudio videoendoscópico de la deglución
Tabla 11. Sensibilidad y especificidad del estudio videoendoscópico de la
deglución para diagnóstico de AMD
Aspiración por
FEES
Total
Si No
Diagnóstico
clínico
Si 18 6 24
No 8 3 11
Total 26 9 35
Sensibilidad 69% (IC 49.5-88.8) Especificidad 33.3% (IC -69.6%) VPP 75% (IC 55.5-94.4) VPN 27.2% (IC 0- 58.3%) Tabla 12. Sensibilidad y especificidad del estudio videoendoscópico de la deglución para diagnóstico de aspiración
Aspiración por
FEES
Total
Si No
Diagnóstico
clínico
Si 2 22 24
No 1 10 11
Total 3 32 35
Sensibilidad 67% (IC 13-100) Especificidad 31% (IC 15-47) VPP 8% (IC 0-18) VPN 91% (IC 75-100
8%
54%
3%
11%
24%
ASPIRACION
RESIDUO
ASPIRACIONSILENTE
PENETRACION
NORMAL
51
Tabla 13. Comparación de la sensibilidad y especificidad de ambos estudios para
diagnóstico de AMD
Tipo de Estudio Sensibilidad % Especificidad% VPP VPN
Estudio videoendoscópico de la deglución
69.2% 33.3% 75% 27.2%
Estudio Videofluoroscópico de la deglución
83.3% 39.1% 41.6% 81.8%
Tabla 14. Comparación de la sensibilidad y especificidad de ambos estudios para
diagnóstico de aspiración
Tipo de Estudio Sensibilidad % Especificidad %
VPP VPN
Estudio videoendoscópico de la deglución
67% 31% 8% 91%
Estudio Videofluoroscópico de la deglución
75% 32% 13% 91%
Gráfico 9. Complicaciones de estudio videoendoscópico de la deglución
52
Gráfico 10. Tratamientos en pacientes con neumopatía crónica por aspiración
Tabla 15. Evolución clínica de pacientes con neumopatía por aspiración
Tipo de tratamiento Mejoría Clínica Total
Si No
Médico 6 1 7
Rehabilitación 1 0 1
Médico-Quirúrgico 0 1 1
Médico- Rehabilitación 11 2 13
Médico-Quirúrgico-
Rehabilitación
11 2 13
Total 29 6 35
53
Gráfico 11. Comparación de evolución clínica de acuerdo a tratamiento empleado
para pacientes con neumopatía por aspiración
54
Tabla 16. CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES
Actividades Ene Feb Mar Junio Julio Ago Sept Oct Nov Dic
Búsqueda
Bibliográfica
X
Marco teórico
- Antecedentes
X
Marco teórico
- Planteamiento del
Problema
X
Marco teórico
- Justificación y
Objetivos
X
Material y métodos
Análisis estadístico
X
Entrega de
protocolo
X
Procesamiento de la
información
X
Análisis de la
información
X
Presentación de la
tesis
X
55
13. ANEXO 2
INSTITUTO NACIONAL DE PEDIATRIA DEPARTAMENTO DE NEUMOLOGIA Y CIRUGIA DE TORAX
ESTUDIO VIDEOENDOSCOPICO DE LA DEGLUCIÓN
I. IDENTIFICACION
Nombre: ________________________________________ Expediente: _______________ Edad: _________________ Fecha de estudio:____________________________________ Diagnóstico:_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ II. ANAMNESIS
Dieta habitual: Oral _______ Nutrición enteral _________ Datos clínicos: tos______ atragantamiento ______ regurgitación ______ reflujo ______ sandifer ____ vómitos ______ neumonías de repetición _____ peso bajo _______ Nivel de conciencia: Normal ______ Déficit cognitivo ______ Presencia de traqueostomía: Sí ______ No ______ III. ESTUDIO ANATOMICO FUNCIONAL DE FARINGE Y LARINGE
NORMAL ALTERADA AUSENTE
Movilidad lingual
Elevación velopalatina
Base de la lengua
Pared faríngea lateral
Pared faríngea posterior
Seno piriforme
Epiglotis
Repliegue aritenoideo
Bandas ventriculares
Cuerdas vocales
Aritenoides
IV: ESTUDIO DINAMICO DE LA DEGLUCION Se administran tres consistencias de alimentos: líquidos, papillas y sólidos, teñidos con colorante azul de metileno; se realiza una toma panorámica de la laringofaringe observando:
Ausente Presente Observaciones
Acúmulo de alimento
Penetración
56
Aspiración
Tos efectiva
Acumulo: durante la deglución el paciente traga, pero no todo el contenido, pues queda residuo en la faringe.
Penetración: paso del medio de contraste a la hipofaringe y de esta al vestíbulo laríngeo sin pasar por la tráquea.
Aspiración: paso del medio de contraste por la tráquea.
V. DIAGNOSTICO
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
VI. RECOMENDACIONES
1. ____________________________________________________________________________________________________________________________________________
2. ____________________________________________________________________________________________________________________________________________
3. ____________________________________________________________________________________________________________________________________________
4. ____________________________________________________________________________________________________________________________________________
VII. NOMBRE Y FIRMA DE QUIEN ELABORA:
________________________________ ___________________________________ _____________________________________________
