Sociedad Argentina de Cirugía TorácicaSociedad Argentina de Cirugía TorácicaCurso Anual 2008Curso Anual 2008

Métodos complementarios de Métodos complementarios de diagnóstico.diagnóstico.

Biopsias, mediastinoscopías/tomías...Biopsias, mediastinoscopías/tomías...

Dr. Enrique BeveraggiHtal. Italiano de Bs.As.

Métodos complementarios de Métodos complementarios de diagnósticodiagnóstico

Marcadores tumorales/humoralesMarcadores tumorales/humorales Imágenes (TAC, RMN, PET)Imágenes (TAC, RMN, PET) Biopsia por punción ¿Cuándo se indica?Biopsia por punción ¿Cuándo se indica? Biopsias quirúrgicasBiopsias quirúrgicas

Mediastinoscopía cervicalMediastinoscopía cervicalMediastinotomía anterior (Op. Mediastinotomía anterior (Op.

Chamberlain)Chamberlain)Videotoracoscopía (VATS)Videotoracoscopía (VATS)ToracotomíasToracotomías

Biopsias quirúrgicasBiopsias quirúrgicasdel mediastinodel mediastino

Mediastinoscopía / mediastinotomíaMediastinoscopía / mediastinotomía

• Son miniinvasivas y videoasistidasSon miniinvasivas y videoasistidas• Anestesia general con tubo endotraqueal simple Anestesia general con tubo endotraqueal simple

y escaso monitoreoy escaso monitoreo• Corta estadía hospitalariaCorta estadía hospitalaria

• Mediastinotomía Anterior: Mediastinotomía Anterior: Incisión sobre área a irradiarIncisión sobre área a irradiar Explora un solo ladoExplora un solo lado Antiestética?Antiestética?• Sólo en “manos de expertos”Sólo en “manos de expertos”

VideotoracoscopíaVideotoracoscopía

• Miniinvasiva y videoasistidaMiniinvasiva y videoasistida• Anestesia general con tubo de doble lúmen; capnografía Anestesia general con tubo de doble lúmen; capnografía

y línea arterialy línea arterial• Decúbito lateral, levemente hacia atrás, anti Decúbito lateral, levemente hacia atrás, anti

TrendelemburgTrendelemburg• Trócares “separados, alejados y alineados”Trócares “separados, alejados y alineados”• Entrada “digital”Entrada “digital”• Drenaje pleural (puede no dejarse)Drenaje pleural (puede no dejarse)

• Procedimiento terapéutico. Ej: timectomía, tumores Procedimiento terapéutico. Ej: timectomía, tumores neurogénicos, nódulos pulmonares benignosneurogénicos, nódulos pulmonares benignos

Biopsias quirúrgicasBiopsias quirúrgicas

Biopsias quirúrgicasBiopsias quirúrgicasdel mediastinodel mediastino

UtilidadUtilidad

• Diagnóstico en Diagnóstico en Patología MediastinalPatología Mediastinal

• Estadificación en Estadificación en Cáncer de PulmónCáncer de Pulmón

Anatomía topográfica Anatomía topográfica del mediastinodel mediastino

• Orienta al diagnósticoOrienta al diagnóstico

• Condiciona el acceso, tanto diagnóstico Condiciona el acceso, tanto diagnóstico como tratamientocomo tratamiento

3 compartimentos (Shields, 1991)3 compartimentos (Shields, 1991)

• ANTERIORANTERIOR

• MEDIO MEDIO (visceral)(visceral)

• POSTERIORPOSTERIOR (surcos paravertebrales)(surcos paravertebrales)

Anatomía topográfica Anatomía topográfica del mediastinodel mediastino

Mediastino Anterior

Imágenes

Diagnóstico

Patologías

Exploración Quirúrgica

Rx Tórax Frente y Perfil

TC tórax c/s contraste

RNM tóraxInvasión Vasos y/o Pared

Diagnóstico

Exploración mediastinalExploración mediastinal

AnteriorAnterior

• Mediastinotomía anterior (Chamberlain)Mediastinotomía anterior (Chamberlain)

• Mediastinoscopía cervical extendidaMediastinoscopía cervical extendida

• VideotoracoscopíaVideotoracoscopía

≈≈ 60% de masas mediastinales60% de masas mediastinales≈≈ 60% son malignas60% son malignas

Diagnóstico Presuntivo ?

Como lo estudiaría?

Linfoma

•Punción

•Op. Chamberlain

Cómo lo estudiaría?

TAC con contraste EV

Marcadores Tumorales

Punción bajo TAC / Mediastinotomía

Diagnóstico

Tratamiento

Quimioterapia

Rescate Quirúrgico ???

Mediastino Medio

Tumores: La mayoría son quísticos y benignos

Tratamiento quirúrgico si son sintomáticos

Mediastino Medio

Gran profusión de tejido linfático

Reina la mediastinoscopía para diagnóstico y estadificación

Mediastino Medio

Exploración mediastinalExploración mediastinal

MedioMedio ≈≈ 20% de masas mediastinales20% de masas mediastinales

• Videomediastinoscopía cervicalVideomediastinoscopía cervical

• Videotoracoscopía / MediastinotomíaVideotoracoscopía / Mediastinotomía

• Punción transtraqueal / transbronquial (broncoscopía Punción transtraqueal / transbronquial (broncoscopía rígida)rígida)

• Punción endoscópica guiada por ecografía transesofágica Punción endoscópica guiada por ecografía transesofágica (EUS) (subcarinal, periesofágico, mediastino posterior)(EUS) (subcarinal, periesofágico, mediastino posterior)

• Punción transbronquial guiada por ecografía (EBUS)Punción transbronquial guiada por ecografía (EBUS)

Exploración mediastinalExploración mediastinal

Videomediastinoscopía cervicalVideomediastinoscopía cervical

• De elección para lesiones pre-traqueales (gr. 3) y De elección para lesiones pre-traqueales (gr. 3) y para traqueales (gr. 2 y 4)para traqueales (gr. 2 y 4)

• Subcarinales (gr. 7)Subcarinales (gr. 7)• Incorporación de video Incorporación de video implicancia docente implicancia docente

MedioMedio

Mediastino medio

Exploración mediastinalExploración mediastinal

VideotoracoscopíaVideotoracoscopía• De elección en los grupos inferiores (gr. 8 y 9).De elección en los grupos inferiores (gr. 8 y 9).• Procedimiento terapéutico en los tumores quísticos.Procedimiento terapéutico en los tumores quísticos.

M e d i oM e d i o

• Para lesiones de ventana aortopulmonar (gr. Para lesiones de ventana aortopulmonar (gr. 5), paraaórticos (gr. 6) e hilios (gr. 10)5), paraaórticos (gr. 6) e hilios (gr. 10)

VT o mediastinotomíaVT o mediastinotomía

Mediastinoscopía VATSo mediastinotomía

Estadificación mediastinal

Mediastinoscopía cervicalMediastinoscopía cervical

Técnica quirúrgica

• Decúbito dorsal, extensión cervicalDecúbito dorsal, extensión cervical• Anestesia general, tubo orotraqueal anilladoAnestesia general, tubo orotraqueal anillado• Incisión cervical transversa 1 cm. por arriba Incisión cervical transversa 1 cm. por arriba

manubrio esternalmanubrio esternal• Disección digital por el plano pretraquealDisección digital por el plano pretraqueal

Mediastinoscopía cervicalMediastinoscopía cervicalTécnica quirúrgica

Es muy útil la punción aspiración tumoral complementaria

Diagnóstico: Impronta

Evitar accidentes

Estadificación - Rol de la mediastinoscopía

N2-3

Carlens 1959

Mediastinoscopía cervicalMediastinoscopía cervicalComplicaciones

Hemorrágicas (Sme. Vena cava superior no es contraindicación)

Parálisis de cuerda vocal Neumotórax

• Análisis de 457 procedimientos. Caruso E., Vassallo B., Beveraggi E. Rev Argent Cirug 1994; 67:140-14810 complicaciones (2.18%) 6 hemorragias

2 implantes 1 neumotórax 1 parálisis recurrencial

Mediastinoscopía cervicalMediastinoscopía cervical

Mortalidad reportada 0.2%Nuestro grupo 1/457 (0.22%)

Es un procedimiento seguro y confiable en manos experimentadas

MediastinoscopíaMediastinoscopíaEstadificación cáncer de pulmónEstadificación cáncer de pulmón

Analítico

Pronóstico

Decisión terapéutica

E IA 67 %E IB 57 %E IIA 55 %E IIB 39 %E IIIA 23 %N2+ 5-10%

80 % No quirúrgicos

20 % Quirúrgicos

Sobrevida a 5a

Factor N

N Aproximadamente el 50% de los pacientes con diagnóstico reciente de cáncer de pulmón tienen compromiso ganglionar mediastinal E III

Atención (neoady?)

T1 Perif. 11%

I y II Clin. 25%

Quirúrgicos

No quirúrgicos

0.93F (0.98)

0.79

F (0.92)0.890.84

0.830.520.820.57

TC

PET

Sens. Espec. VPP VPN

N Estudios por imágenes

MediastinoscopíaSigue siendo el “gold standard”

Sensibilidad 74-90%

VPN 0.93 (certeza)

Nuestro grupo 7.8% de falso negativo

N

Sin embargo es mayor la sobrevida a 5 años de los N2 positivos descubiertos en toracotomías (med negativa) que en mediastinoscopía (med positiva)

Si hace falta hacerla con TC negativa• Todos?

• Casos especiales

• Con PET negativo ?

• EBUS ?

Mediastinoscopía Controversia

¿Qué hacemos?

Anterior o Medio?

Como lo estudiaría ?

Mediastino Posterior

Exploración mediastinalExploración mediastinal

PosteriorPosterior ≈≈ 25% de masas mediastinales25% de masas mediastinales>>ía benignasía benignas

• VideotoracoscopíaVideotoracoscopía

• RNM para evaluar compromiso del canalRNM para evaluar compromiso del canal• Si es grande Si es grande minitoracotomía accesoria minitoracotomía accesoria

¿Lo punzaría ?

Como lo abordaría ?

Antecedente neoplasia abdominal, ¿Secundarismo ?

¡Gracias por su atención!