Cirugía Cardiovascular

Mediastinitis

Mediastino

Deriva del latín = estar en medio

Es la región media extra pleural del tórax que separa las regiones pleuropulmonares entre sí

Mediastinitis

LimitesPor delante: Plastrón esternocostal

Por detrás: Columna vertebral

Laterales: Pleura y pulmones

Por debajo: El diafragma

Por arriba: Base del cuello

MediastinitisDivisión del mediastinoUn plano transversal que va del borde inferior del manubrio

esternal al borde inferior del cuerpo de la 4ta V. T.

1. Mediastino superior

2. Mediastino inferior a)Anterior b) Medio c) Posterior

Mediastinitis

División del mediastinoMediastino SuperiorRegión comprendida entre

el orificio torácico superior, borde inferior del manubrio esternal, hasta el borde inferior de la cuarta vértebra torácica T4

MediastinitisMediastino SuperiorContenido• Arco aórtico• Arteria y vena braquiocefálico• Arteria carótida común• Arteria subclavia izquierda • Porción superior de la vena cava superior• Conducto torácico• Nervios vagos laríngeos recurrentes y frénicos• Tráquea y esófago• El timo • Nódulos linfáticos paratraqueobronquiales

Mediastinitis

División del mediastinoMediastino Inferior

Espacio entre el borde inferior del cuerpo de la 4ª V. T. borde inferior del manubrio esternal por arriba, el diafragma por abajo, la pleura y los pulmones a los lados

Mediastinitis

Mediastino Inferior

1. Mediastino anterior

Situado entre el plastrón esternocostal por delante y el pericardio por detrás

Mediastinitis

Mediastino Inferior

Mediastino Anterior

Contenido • Ligamentos esternopericardicos• Ramas de la arteria torácica interna• Timo o sus restos• Nódulos linfáticos prepericárdicos

Mediastinitis

Mediastino Inferior

Mediastino MedioRegión comprendida

entre el pericardio y la porción anterior de la bifurcación traqueal.

MediastinitisMediastino MedioContenido• Pericardio• Corazón y plexo cardíaco• Porción ascendente de la aorta • Porción inferior de la vena cava superior• Vena ácigos• Venas pulmonares• Nervios frénicos• Bifurcación traqueal y bronquios principales• Nódulos linfáticos traqueobronquiales

Mediastinitis

Mediastinitis

Mediastino Inferior

Mediastino PosteriorRegión comprendida:

Por delante la bifurcación traqueal, vasos pulmonares, pericardio

Por abajo parte posterior de la cara superior del diafragma

Por atrás la columna vertebral

MediastinitisMediastino Posterior

Contenido• La aorta torácica• Las venas ácigos y hemiácigos• El conducto torácico• Los nervios vagos• Los nervios esplácnicos mayores y menores• El esófago• Los ganglios linfáticos mediastínicos posteriores

MediastinitisPatologías mas frecuentes del mediastino• Masas tímicas• Quistes tímicos• Adenopatías• Trauma mediastínico • Neumomediastino• Hemomediastino• Mediastinitis necrotizante descendente• Mediastinitis fibrosante

Mediastinitis

Patologías mas frecuentes del mediastinoMasas tímicas, quistes tímicos, adenopatías, neumomediastino

Mediastinitis

Mediastinitis

Es la irritación, inflamación e infección de una estructura orgánica contenida dentro del mediastino y su posterior diseminación

Mediastinitis

Fisiopatología de la mediastinitis

La contaminación del espacio mediastinal es cada vez mayor, la infección es localizada al inicio, luego se extiende a las diferentes áreas del mediastino y pueden tomar el pericardio y las pleuras

Mediastinitis

Etiología

1. Perforación esofágica o traqueal

2. Infección de cabeza y cuello

3. Infección originada en otro sitio

4. Cirugía cardiotorácica

Mediastinitis

Etiología

Perforación esofágica o traqueal

MediastinitisEtiología

Infección de cabeza o cuello

Mediastinitis

EtiologíaInfección originada en otro sitio

MediastinitisEtiología

Cirugía cardiotorácica

MediastinitisClasificación

A. Mediastinitis aguda menor a 7 días1. Anteriores

a. Descendentes

b. Post quirúrgicas

2. Posterioresa. Perforación esofágica

B. Mediastinitis crónica mayor a 7 días

1. Fibrosis mediastínicaa. Inflamatoria síndrome esclerosante

b. Neoplásica post radioterapia

MediastinitisEtiología

Mediastinitis aguda1. Anteriores a. Descendentes1. Procesos

a. Cervicales

b. Bucales

c. Otorrinolaringológicos

b. Post quirúrgicas1. Infección esternal iatrogénica

a. Cirugía cardiaca

b. Cirugía torácica

MediastinitisEtiología

A. Mediastinitis aguda posterioresRotura esofágica

1. Esófago sano Alcoholismo, toma de corticoides, stress

2. Esófago patológicoEndotraquiesófago, reflujo gastroesofagico, hernia hiatal, esófago de Barret, divertículo esofágico, esofagitis caustica

MediastinitisEtiologíaA. Mediastinitis aguda posteriores

Heridas esofágicas

1. Traumatismos internos – Esofagoscopia, dilataciones

esofágicas– Cuerpos extraños– Maniobras de intubación– Cánulas de traqueostomía

2. Traumatismos externos– Herida por arma blanca o fuego– Cirugía otorrinolaringológica– Cirugía esofágica– Cirugía torácica

MediastinitisEtiología A. Mediastinitis crónica

1. Fibrosis mediastínica• Inflamatoria• Síndrome esclerosante• Neoplásica• Post radioterapia

2. Granulomatosas• Formación de tejido escleroso

• Tuberculosis • Histoplasmosis• Sarcoidosis• Silicosis

Mediastinitis

Mediastinitis necrotizante descendente

Infección extendida desde la cabeza y cuello, progresión del cuadro en 24 - 48 horas.

• Fiebre, shock y fracaso multiorgánico.• Afectación de espacios prevertebrales,

perivasculares o pretraqueales pudiendo provocar empiema o pericarditis purulenta.

Mediastinitis

Mediastinitis descendente necrotizante

EtiologíaOrigen buco faríngeo cervical

Mediastinitis por vecindad

Quistes hidatídicos de mediastino

Mediastinitis

Mediastinitis necrotizante descendente

Diagnostico• Clínico• Laboratorio• Imagenología

MediastinitisDiagnostico Clínico síntomasDepende de la respuesta inflamatoria sistémica• Taquicardia• Taquipnea, disnea• Disfagia y odinofagia constante• Tos• Fiebre alta• Dolor cervical, torácico y rigidez• Edema cervical y parte superior de tórax.

MediastinitisDiagnostico Clínico síntomasDepende de la respuesta inflamatoria sistémica

Taquicardia Disfagia odinofagiaDolor cervical u torácico

Fiebre alta

Mediastinitis

Diagnostico Clínico signos• Tétrada de Celso• Crepitación por la presencia de enfisema subcutáneo• Signo de Hamman (ruido crujiente en la parte

anterior del tórax sincrónico con la sístole)• Parálisis diafragmática• Pulso paradójico por taponamiento cardíaco• Síndrome de vena cava superior por compresión

MediastinitisDiagnostico Clínico signos

Mediastinitis

Diagnostico

Laboratorio• Hemograma completo

– Leucocitosis con desviación izquierda

• Grupo sanguíneo• Coagulograma • PCR elevada • Función renal y hepática

Mediastinitis

Diagnostico Laboratorio Cultivo y antibiograma• Los gérmenes aislados dependen de la etiología• Gram positivos, negativos y anaerobios

– Estafilococo aureus– Escherichia coli– Estreptococo grupo α y β

MediastinitisDiagnostico Imagenología

ECG: Elevación de ST en todas las derivaciones excepto en aVR

MediastinitisDiagnostico Imagenológico Radiografía Cervical, tórax AP y lateral de pie• Ensanchamiento del espacio retrocervical más del

doble de la anchura del cuerpo vertebral con o sin nivel hidroaereo.

• Desplazamiento anterior de la vía aérea.• Enfisema mediastínico y subcutáneo• Corrección de la lordosis cervical• Derrame pleural• Derrame pericárdico• Niveles hidroaereos

Radiografía Cervical, tórax AP y lateral de pie

Mediastinitis

Diagnostico Imagenología

Tomografía Axial Computada• Aumento de partes blandas, presencia de

abscesos, gas o compresión de estructuras mediastínicas.

• Extensión por debajo V. T4. • Afectación pericárdica o pleural

Tomografía Axial Computada

MediastinitisTratamiento Tratamiento médico• Hidratación• Inicio empírico de antibiótico de amplio espectro• Vancomicina: 30 mg/Kg./día en una o dos dosis• Ciprofloxacino: 200 mg cada 12 horas• Ceftazidima: 2 gr EV cada 8 horas• Metronidazol: 500 mg cada 12 horasVía intravenosa con una duración mínima de tres

semanas. Luego por vía oral completando un total de cuatro a seis semanas

Mediastinitis

Tratamiento quirúrgico• Toracotomía, remoción de cuerpo extraño• Debridamiento de tejidos• Curetaje de tejido necrosado y hueso• Remover drenajes, catéteres marcapasos transitorios,

cera de hueso y tejidos desvitalizados• Lavado y drenaje de la cavidad mediastínica • Eliminación del “espacio muerto“• Cierre de pared

Mediastinitis

ComplicacionesDiseminación de la infección

– Corazón – Vasos sanguíneos – Pulmones – Huesos

Cicatrización La cicatrización puede ser grave, especialmente cuando es causada por la mediastinitis crónica y puede interferir con la función pulmonar o cardíaca.