SmartCare Executive.pdf

8/19/2019 SmartCare Executive.pdf

1/22

1 of 22(X 100a 03/13 EL)

SmartCare Execu tive

Ketentuan Umum Polis Asuransi KesehatanGeneral Provisions Health Insurance Policy

Pasal 1Pengantar Polis

Article 1Introduction to the Policy

1.1 Polis ini merupakan Perjanjian Pertanggunganantara Tertanggung dengan PT Asuransi AXAIndonesia.

1.2 Polis ini terdiri atas :

1.2.1 Dokumen Polis Asuransi PerawatanMedis

1.2.2 Skedul Polis1.2.3 Kartu Peserta1.2.4 Formulir Klaim1.2.5 Pernyataan lainnya yang dibuat oleh

Tertanggung atau atas NamaTertanggung.

1.3 Manfaat Standar dari Pertanggungan ini adalahManfaat Rawat Inap.

1.1 This policy is a contract between the Insuredand PT Asuransi AXA Indonesia.

1.2 This Policy consists of :

1.2.1 Health Insurance Policy Document1.2.2 Policy Schedule1.2.3 Membership Card1.2.4 Claim Form1.2.5 Any other statement or declaration made

by the Insured Person or on behalf of theInsured Person.

1.3 The standard benefit is Inpatient orHospitalisation Benefits.

Pasal 2Pertanggungan Polis

Article 2The Policy Covers

2.1 Pertanggungan ini didasarkan pada FormulirPermohonan dan pernyataan yang telah diisilengkap dan jujur oleh Tertanggung dengandisertai pembayaran premi sesuai yangtercantum dalam Data Polis atau Sertifikat

Asuransi dan yang bersifat mengikat antara PT Asuransi AXA Indonesia (selanjutnya disebut‘Perusahaan’) dan Tertanggung dalam jangkawaktu yang telah ditetapkan.

2.2 Apabila dalam jangka waktu pertanggunganTertanggung menderita suatu penyakit ataucidera yang mengharuskan Tertanggungdirawat inap di Rumah Sakit atau menjalanipembedahan pulang hari, sesuai denganketentuan, pengecualian dan persyaratantambahan lainnya dalam Polis makaPerusahaan akan membayarkan kepadaTertanggung atau orang/perwakilan yangditunjuk secara resmi sebesar sejumlahmanfaat seperti yang tercantum dalam UraianManfaat, dengan ketentuan:

2.2.1 Kewajiban Perusahaan tidak melebihibatas manfaat per-Ketidakmampuan per-masing-masing bagian atau BatasTahunan Total (yang mana terjadi lebih

2.1 Whereas the Insured Person by an applicationand declaration which shall be the basis of thiscontract and is deemed to be incorporatedherein has applied to PT Asuransi AXAIndonesia (hereinafter called “the Company”) forthe insurance hereinafter contained and haspaid the premium stated in the Schedule of thePolicy or Certificate of Insurance asconsideration for such insurance for the periodstated therein.

2.2 Now this Policy Witnesseth that if during thePeriod of Insurance, any Disease/ Illness orInjury which necessitates the Insured Person tobe confined to a Hospital as an Inpatient or forDay Surgery, the Company will subject to theterms, provisions, exclusions and conditions ofand endorsed on this Policy, pay to the InsuredPerson or their legal personal representativesthe sum or sums stated in the Schedule ofBenefits, provided always that:

2.2.1 The liability of the Company shall notexceed the Per Disability Sub-Limits orOverall Annual Limit (whichever occurs

POLICY WORDING


2/22

2 of 22(X 100a 03/13 EL)

dulu) sebagaimana yang ditetapkandalam Uraian Manfaat untuk setiap

jangka waktu Pertanggungan.

2.2.2 Polis ini berlaku terhitung sejak tanggalyang ditetapkan dalam Data Polis. Polisini berlaku untuk jangka waktu 1 (satu)tahun dan dapat diperpanjang untuk

jangka waktu 1 (satu) tahun berikutnyasetelah disetujui oleh Perusahaan danpremi telah dibayar sebagaimanamestinya.

first) as set out in the Schedule ofBenefits for any one Period of Insurance.

2.2.2 The Policy shall become effective as ofthe commencement date stated in theSchedule of the Policy. This Policy shallbe issued for one (1) year and at the end

of each Period of Insurance it may berenewed for another one (1) year subjectto the consent of the Company and theappropriate premium being paid thereon.

Pasal 3Ketentuan Khusus

Article 3Special Provisions

3.1 Syarat Kepesertaan

Mereka yang dapat dipertanggungkan di bawahPolis ini adalah:

3.1.1 Mereka yang berumur antara 15 (limabelas) hari sampai dengan 60 (enampuluh) tahun.

3.1.2 Peserta anak-anak harus diajukan olehmi-nimal satu dari kedua orang tuanyasebagai Tertanggung.

3.1.3 Mereka yang tinggal secara sah diIndonesia. Seseorang tidak dapatdipertanggungkan untuk perawatandarurat jika ia telah menetap secaraterus-menerus selama 3 (tiga) bulandalam satu tahun kalender di luarIndonesia. Perawatan di Indonesia masih

tetap berlaku.

3.2 Penambahan Peserta Pertanggungan

Peserta Pertanggungan yang memenuhi syaratakan dicantumkan sebagai Tertanggung dibawah Polis ini jika:

3.2.1 Pemegang Polis mengajukan permohonanuntuk penambahan peserta tersebut, dan

3.2.2 Peserta Pertanggungan tersebutmemenuhi syarat untukdipertanggungkan menurut syarat danketentuan Penanggung, dan

3.2.3 Premi telah dibayar sebagaimanamestinya.

3.3 Perpanjangan Polis Asuransi

3.3.1 Polis ini dapat diperpanjang ataspersetujuan Perusahaan berdasarkanpremi yang berlaku pada saat itu.

3.3.2 Permohonan untuk perubahan manfaatdari satu kelas manfaat (Plan) ke kelasmanfaat (Plan) yang berbeda hanyadapat dilakukan pada saat perpanjanganpolis dan telah disetujui oleh

Penanggung.

3.4 Wilayah Geografis

3.1 Persons Eligible

Persons eligible to be covered under this Policyshall be:

3.1.1 Aged between fifteen (15) days and sixty(60) years of age.

3.1.2 Dependant children must beaccompanied by at least one parent asthe Insured Person.

3.1.3 Persons who legally reside in Indonesia.Persons become ineligible for emergencytreatment when they have residedcontinuously for three (3) months in acalendar year, outside Indonesia.However, treatment within Indonesiaremain eligible.

3.2 Addition of Insured Persons

Dependants of the Policyholder who are eligible,may be included as an Insured Person underthis Policy if:

3.2.1 The Policyholder requests such inclusion,and

3.2.2 The Dependants are eligible to be insuredin accordance with the terms andconditions of acceptance of the

Company, and3.2.3 The appropriate premium is paid.

3.3 Insurance Policy Renewal

3.3.1 This Policy is renewable at the option ofthe Company and at the appropriatepremium in effect at that time.

3.3.2 An application for change of benefits fromone benefit plan to a different plan canonly be made at renewal and is subject toacceptance by the Company at that time.

3.4 Geographical Territory

All benefits provided in this Policy are applicable


3/22

3 of 22(X 100a 03/13 EL)

Semua manfaat yang tercantum dalam Polis iniberlaku di seluruh dunia dengan tunduk padasyarat dan ketentuan Polis ini.

3.4.1 Pertanggungan di luar negeri hanya untukPerawatan Darurat

3.4.2 Untuk perawatan darurat, Tertanggungha-rus dalam keadaan sehat sebelummelakukan perjalanan dan tidakmempunyai rencana untuk melakukanperawatan di luar negeri.

3.4.4 Tidak ada penggantian biaya perjalanan(termasuk biaya ambulans), biaya hotelatau biaya lainnya yang tidak disebutkandalam Uraian Manfaat.

worldwide subject to the terms and conditions ofthis Policy :

3.4.1 Overseas cover is for EmergencyTreatment only.

3.4.2. For emergency treatment, the Insured

Person must be in fit condition to travelbefore commencing the journey and mustnot have travelled with the expresspurpose of obtaining treatment overseas.

3.4.3. There is no reimbursement of travel costs(including ambulance services), hotelcosts or other costs not specified in theSchedule of Benefits.

Pasal 4Definisi

Article 4Definitions

4.1 Kecelakaan

berarti suatu peristiwa yang bersifat kekerasan,tidak terduga, tiba-tiba datangnya dari luar diriTertanggung/ Peserta Pertanggungan danpenyebabnya dapat dilihat, yang terlepas darisebab lainnya dan mengakibatkan terjadinyaluka tubuh.

4.2 Rawat Inap

berarti masuknya Tertanggung ke Rumah Sakitsebagai Pasien Rawat Inap untuk menerima

perawatan / pengobatan yang DiperlukanSecara Medis serta pembebanan biaya harianuntuk kamar dan penginapan dari Rumah Sakittersebut.

4.3 Kelainan Bawaan

kelainan bawaan yang telah ada sejakkelahiran termasuk kelainan fisik yang terbentukdalam kurun waktu 6 (enam) bulan sejakkelahiran.

4.4 Hari

berarti hari dimana rumah sakit membebankanbiaya kamar.

4.5 Pembedahan Pulang Hari

penggunaan fasilitas rumah sakit/klinik olehTertanggung yang menjalani Pembedahan diRumah Sakit sebagaimana yang telahdirencanakan sebelumnya (tetapi tidak dirawatinap) dengan ketentuan bahwa penggunaanfasilitas tersebut Diperlukan Secara Medis danatas saran dari dokter.

4.6 Peserta Pertanggungan

berarti sebagai berikut:

4.6.1 pasangan (suami/istri) yang sah

4.1 Accident

shall mean an event of violent, unpredictable,accidental, external and visible nature, whichshall independently of any other cause, be thesole cause of bodily injury.

4.2 Confinement

refers to the admission overnight of an InsuredPerson as an Inpatient into a Hospital in order to

receive Medically Necessary Treatment for aDisability and the Daily Hospital Room andBoard Charges.

4.3 Congenital Condition

refers to congenital anomalies as well as neo-natal physical abnormalities developing within 6(six) months of birth.

4.4 Day

shall mean the definition of a charging dayadopted by the Hospital concerned.

4.5 Day Surgery

refers to the use of a hospital/clinic facility by anInsured Person on being admitted to a Hospitalfor Surgery on a pre-planned basis (but not foran overnight stay) provided such use ismedically necessary provided by and on theorder of a Doctor.

4.6 Dependant

shall mean any of the following persons:

4.6.1 a legal spouse

4.6.2 unmarried children over fifteen (15) daysold but under nineteen (19) years old ofage, or twenty-three (23) years of age if


4/22

4 of 22(X 100a 03/13 EL)

4.6.2 anak yang belum menikah yang berumurdi atas 15 (lima belas) hari tetapi dibawah 19 (sembilan belas) tahun, atau dibawah 23 (dua puluh tiga) tahun jikamasih mengikuti pendidikan formal penuhwaktu pada suatu lembaga pendidikanformal di Indonesia dan yang tidakbekerja serta masih mengandalkandukungan keuangan dari Tertanggung.

4.7 Ketidakmampuan

4.7.1 Suatu keadaan medis yang timbulkarena suatu luka / cedera tubuh atausuatu Penyakit, yang terjadi karenasatu macam penyebab.

4.7.2 Semua keadaan medis yang timbulkarena Penyakit atau Luka Tubuh yangterjadi karena penyebab yang sama,termasuk segala komplikasi yangtimbul darinya atau yang terkait eratdengannya dianggap sebagai SatuKetidakmampuan, kecuali terjadi setelah60 (enampuluh) hari sejak tanggalkeluar Rumah Sakit atau tanggalkonsultasi ke Dokter, yang mana yangterakhir, maka Ketidakmampuan yangterjadi selanjutnya akibat penyebab yangsama akan dianggap sebagaiKetidakmampuan yang baru.

4.8 Dokter atau Ahli Bedah atau Ahli Anestesiatau Spesialis

berarti Dokter praktek yang memiliki ijazahKedokteran, terdaftar secara resmi dan memilikiizin untuk memberikan pelayanan pengobatanIlmu Kedokteran Barat yang sesuai denganruang lingkup izin prakteknya.

4.9 Tanggal Berlakunya Polis

Tanggal saat Tertanggung atau PesertaPertanggungan disetujui untuk ditanggung dibawah Pertanggungan ini.

4.10 Gawat Darurat

Suatu keadaan yang tiba-tiba dan tanpa didugaatau suatu rangkaian keadaan yangmengakibatkan luka atau penyakit dan yangsegera membutuhkan tindakan medis

4.11 Rumah Sakit / Klinik

berarti suatu lembaga yang sah dan terdaftarsebagai rumah sakit/ klinik menurut peraturanpemerintahan yang berlaku untuk perawatandan pengobatan orang sakit dan cederasebagai pasien rawat inap dan:

4.11.1 telah memiliki fasilitas atau saranauntuk melakukan diagnosa, perawatandan berbagai pembedahan kecil danbesar; dan

still undertaking full-time formal highereducation in Indonesia, and who are notgainfully employed and dependent on theInsured for financial support

4.7 Disability

4.7.1 A medical condition resulting from anInjury or an Illness arising from a singlecause.

4.7.2 All medical conditions resulting fromDisease/ Illness or Injury arising from thesame cause are treated as one Disability,including any and all complicationsarising therefrom or closely relatedthereto, except that after sixty (60) daysfollowing the latest discharge date fromHospital or the latest doctor consultationdate, whichever is the later. Anysubsequent Disability from the samecause shall be considered as a newDisability.

4.8 Doctor or General Practitioner or Physicianor Surgeon or Anaesthetist or Specialist

shall mean a medical practitioner qualified by a

medical degree, duly licensed and registered topractice western medicine and who, inrendering such treatment, is practicing withinthe scope of his/ her licensing and training in thegeographical area of practice.

4.9 Effective Policy Date / Commencement Date

The date which the Insured or their Dependantswere accepted by the Company to be coveredunder this Policy.

4.10 Emergency

A sudden and unexpected occurrence or set ofcircumstances causing injury or illness requiringimmediate medical action.

4.11 Hospital / Clinic

shall mean an establishment duly constitutedand registered subject to the applicable nationallaws and regulations as a Hospital/ Clinic forthe care and treatment of sick and injuredpersons, and which:

4.11.1 has organised facilities for diagnosis,

treatment and various minor and majorSurgery, and

4.11.2 provides twenty-four (24) hours a day


5/22

5 of 22(X 100a 03/13 EL)

4.11.2 menyediakan pelayanan perawatan 24(dua puluh empat) jam sehari oleh paraperawat berijazah dan terdaftar secararesmi, dan

4.11.3 dibawah pengawasan minimal seorangDokter selama 24 (duapuluh empat)

jam setiap hari, dan

4.11.4 bukan sekedar tempat dengan fasilitasperawatan yang lengkap, tempat bagiperawatan orang denganketergantungan atau penyalahgunaanzat, alkohol, atau obat-obatan, rumahperawatan atau peristirahatan ataupemulihan atau rumah untuk para lanjutusia (jompo) atau tempat pengobatangangguan mental atau kelainankejiwaan, atau tempat-tempat serupa

lainya.

4.12 Tertanggung

berarti orang atau beberapa orang yangnamanya tercantum dalam Data Polis.

4.13 Penyakit

berarti keadaan fisik yang ditandai olehpenyimpangan patologis dari keadaankesehatan yang normal.

4.14 Luka (Cidera) Tubuh

berarti luka tubuh secara fisik yangdisebabkan semata-mata dan secaralangsung oleh suatu Kecelakaan.

4.15 Unit Perawatan Intensif

Suatu bagian perawatan Rumah Sakit yangmembutuhkan suatu ruangan khusus danpengawasan secara berkesinambungan olehDokter Spesialis ICU dibantu perawat-perawatkhusus dengan peralatan khusus, untukpengobatan dan perawatan Tertanggungdengan Ketidakmampuan yang:

4.15.1 sedang dalam keadaan kritis, atau4.15.2. membutuhkan fasilitas-fasilitas penun-

jang kehidupan, dimana tingkatanperawatan dan pengawasan ini lebihintensif daripada di bagian kamarperawatan biasa.

4.16 Diperlukan Secara Medis

4.16.1 Suatu pelayanan, penyediaan jasamedis, atau perawatan yangdianjurkan oleh Dokter, dan yang:

4.16.1.1 ditujukan untuk pengobatan

langsung suatuKetidakmam-puan.

4.16.1.2 tepat dan konsisten dengankeluhan, gejala, diagnosa

nursing services by registered nurses,and

4.11.3 is under the supervision of at least oneDoctor twenty-four (24) hours a day,and

4.11.4 is not primarily a skilled nursing facility,a place for custodial care for substanceor alcohol or drug addicts, a nursinghome or rest or convalescent home or ahome for the aged or a place fortreatment of mental disorders, or anyother similar establishments.

4.12 Insured Person

shall mean the person or persons described inthe Schedule of the Policy.

4.13 Illness or Disease

Shall mean a physical condition marked by apathological deviation from the normal healthystate.

4.14 Injury

shall mean a physical bodily injury causedsolely and directly by an Accident.

4.15 Intensive Care Unit (ICU)

refers to a care section of the Hospital whichneeds a special room and is under theconstant supervision of an ICU Specialist, whois helped by special nurses and which isspecially equipped for treatment of the InsuredPerson with a Disability, which is:

4.15.1 a critical condition, or

4.15.2 requires life support facilities, where thelevel of care and supervision isconsiderably more intensive than in anordinary care room.

4.16 Medically Necessary

4.16.1 A service, supply, or confinementwhich is ordered by a Doctor andwhich is :

4.16.1.1 provided for direct treatment

of a Disability, and

4.16.1.2 appropriate and consistentwith the symptoms, signs,


6/22

6 of 22(X 100a 03/13 EL)

dan pengobatan dariKetidakmam-puan, dan

4.16.1.3 sesuai dengan standardpraktek kedokteran yangberlaku, dan

4.16.1.4 bukan untuk mencarikeuntungan ataukepentingan bagiTertanggung atau PesertaPertanggungan atau Dokteratau Rumah Sakit atauInstitusi Medis lainnya, dan

4.16.1.5 biaya yang dikenakannyaadalah Biaya Wajar YangBiasa Dibebankan untukKetidakmampuan tersebut.

AXA berhak meminta informasi tambahansehubungan dengan pelayanan yangdilakukan oleh Dokter untuk memastikanadanya unsur “Perlu Secara Medis”. Dalam

hal ini AXA dapat meminta saran dari DepkesRI dan IDI (Ikatan Dokter Indonesia)

4.17 Keadaan yang Telah Ada Sebelumnya

berarti semua kondisi yang telah didiagnosa,atau membutuhkan Perawatan medis, atausecara wajar seharusnya Tertanggungmenyadari sebelum tanggal mulai Polis iniberlaku, tanpa memandang apakahPerawatan telah diterima sebenarnya.

4.18 Provider Network

4.18.1 Berarti daftar Rumah Sakit/ Klinikrekanan yang bekerja sama denganPerusahaan.

4.18.2 Apabila Tertanggung memilih untukmenggunakan Rumah Sakit/ Klinikrekanan, dan jika klaim disetujuiPerusahaan maka Tertanggungmendapatkan penggantian biayaperawatan sebesar 100% sesuaidengan Uraian manfaat.

4.18.3 Bila Tertanggung tidak menggunakan

Rumah Sakit/ Klinik rekananPerusahaan, jika klaim disetujuiPerusahaan maka Tertanggung akanmendapatkan penggantian biayaperawatan sebesar 80% dari BiayaWajar yang Biasa Dibebankan sesuaidengan Uraian Manfaat.

4.18.4 Apabila tertanggung memilih untukmasuk ke kamar perawatan yang lebihtinggi dari kelas/manfaat plan yangdimilikinya di Rumah Sakit Rekananmaka Perusahaan akan menggantisemua biaya medis secara

proporsional yaitu hasil pembagiantara harga harian kamar yangdijamin dalam polis dengan kamaryang lebih tinggi dikalikan dengan total

diagnosis and treatment ofthe Insured Person’sDisability, and

4.16.1.3 in accordance with medicalpractice standard, and

4.16.1.4 not for the Insured Person/Dependant and/or Doctor orHospital Benefit, and

4.16.1.5 provided on a Reasonableand Customary ChargeBasis.

AXA has the right to seek for additionalinformation related to the treated doctor toensure there is an element of “Medical

Necessary”. In this case, AXA can obtainsuggestions from Health Ministry and IDI(Ikatan Dokter Indonesia)

4.17 Pre-existing Condition

shall mean any medical condition which hasbeen diagnosed, or has required medicaltreatment, or of which the Insured Personshould have reasonably been aware prior tothe Commencement Date of this Policy,irrespective whether Treatment was actuallyreceived

4.18 Provider Network

4.18.1 Refers to the list of providerhospitals/clinics as contracted by theCompany.

4.18.2 Should the Insured Person choose touse a provider hospital/ clinic, and ifthe claim is agreed by the Company,they will be eligible for a 100%reimbursement of costs in accordancewith the Schedule of Benefits.

4.18.3 Should the Insured Person choose touse a hospital not in the network (outof network provider), and if the claim isagreed by the Company, they will beeligible for a reimbursement of 80 % ofthe Reasonable and CustomaryCharges in accordance with theirSchedule of Benefits.

4.18.4 Should the Insured Person elect to beadmitted in a Room and Board that ismore expensive than is allowed undertheir chosen insurance plan, providedthe hospital is one that is in the

Provider Network then the Companywill reimburse all reasonable andcustomary charges based onproportional ratio between the daily


7/22

7 of 22(X 100a 03/13 EL)

biaya yang ditagihkan sepanjang tidakmelebihi batas per ketidakmampuanyang sesuai dengan uraian manfaatyang dimiliki tertanggung.

Jika Tertanggung tidak dapat masukke kamar yang sesuai dengan haknyadi dalam Rumah Sakit rekanan karenatidak tersedianya kamar yang menjadihaknya maka dengan persetujuantertulis dari Perusahaan, Tertanggungakan dinaikkan ke tingkat kamar yangberikutnya maksimum 2 hari.

Apabila setelah 2 hari kamar yang

menjadi haknya tersedia makaTertanggung akan dipindahkan kekamar yang sesuai dengan haknyaatau jika masih tidak tersedia kekamar yang mendekati haknya sesuaidengan keberadaan kamar pada saatitu dan dengan persetujuan tertulisdari Perusahaan.

Apabila Tertanggung tetap inginberada di kamar yang lebih tinggitersebut maka sejak saat ituTertanggung harus membayar semuabiaya medis terlebih dahulu danPerusahaan akan mengganti semuabiaya medis yang wajar yang biasadibebankan dengan sistimproporsional selama tidak melebihibatasan per Ketidakmampuan danlimit tahunan yang dimilikiTertanggung.Namun jika setelah 2 hari ternyatakamar yang menjadi haknya atau yangmendekati haknya masih tidaktersedia maka Tertanggung akan tetapdirawat di kamar yang ada sampaikamar yang menjadi haknya tersediaatau ditempatkan pada kamar yangpaling mendekati haknya denganmembayar selisih kamar.

4.18.5 Perawatan di luar negeri, untuk yangdisetujui oleh Perusahaan akanmendapatkan penggantian 100%sesuai dengan Uraian Manfaat.

4.18.6 Metode penggantian akanberdasarkan Biaya Wajar yang BiasaDibebankan.

4.19 Biaya Wajar yang Biasa Dibebankan

berarti biaya yang dibebankan oleh suatuRumah Sakit / Klinik / Dokter bagi pelayanan,

maximum amount covered by theInsured Person’s room and board plan(as mentioned in the policy plan) andthe actual daily room and board fee(as claimed to the Company) bares tothe total claimable medical expenses,as long as it does not exceed thedisability limit under the chosen plan.

If the Insured Person is unable to beadmitted into a room that is coveredby his/her chosen room and boardplan at a hospital/clinic within theProvider Network because such roomsare not available then at the discretionof the Company and with their writtenagreement, the Insured Person will beupgraded to the next level of the roomand board for a maximum of two (2)days.

After two (2) days if a room in his or

her chosen plan is available then theInsured will be moved to his or hercovered room and board limit or to thenearest covered room that is withinthe chosen plan limit subject to theavailability of the room and board atthat time and with the writtenagreement from the Company..

If the Insured insists to stay in thehigher level Room and Board then theInsured must pay all medicalexpenses first and the Company willreimburse all reasonable and relatedmedical expenses on proportionalbasis, subject to the availability limitand annual limit. In the event that aftertwo (2) days the covered room andboard or the nearest is still notavailable then the Insured will continueto be treated at the current room andboard until his or her covered roomand board is available or the Insuredwill be treated in his/her nearestcovered room and board by paying thedifferences of room and board tarif.

4.18.5 Overseas treatment, where applicableand agreed by the Company, will bereimbursed 100% in accordance withthe Schedule of Benefit.

4.18.6 The method of reimbursement will beon Reasonable and CustomaryCharges basis.

4.19 Reasonable and Customary Charges

shall mean charges for medical care ortreatment in or by a Hospital / Clinic / Doctorwhich shall be considered reasonable and


8/22


9/22

9 of 22(X 100a 03/13 EL)

4.21 Pembedahan

4.21.1 Segala intervensi tindakan bedahyang Diperlukan Secara Medis dantidak diperkecualikan dalamPertanggungan ini serta memerlukanfasilitas pemulihan setelah tindakan

pembedahan tersebut.4.21.2 Yang dimaksud Pembedahan:

4.21.2.1 Irisan, pemotongan, dan jahitan pada luka/cederatubuh (kecuali pengangkatan benang

jahitan), atau4.21.2.2 Elektrokauter, kriokauter,

laser, tehnik ultrasonik, atau4.21.2.3 Reduksi pada patah

tulang dan dislokasi denganmanipulasi atau

4.21.2.4 Penggunaan prosedurendos-kopi, kecuali untuk

tujuan Diagnosa.

4.22 Perawatan

berarti Pembedahan atau prosedur-prosedurmedis yang dilakukan oleh Dokter (selain dari yang diperuntukkan bagi prosedurdiagnostik).

4.23 Masa Tunggu

berarti jangka waktu 30 (tiga puluh) hari

pertama antara Tanggal Berlakunya Polis inidengan mulai terjadinya KetidakmampuanTertanggung dan diterapkan hanya bila orangtersebut diasuransikan untuk pertama kalinya.

4.21 Surgery

4.21.1 Any invasive surgical interventionwhich is Medically Necessary and nototherwise excluded by this Policy andrequires a recovery facility after thatsurgery.

4.21.2 Surgery means:

4.21.2.1 Incision, excision, andsuturing

of wounds (except: removalof

suturing) or

4.21.2.2 Electrocautery,cryocautery, laser,Ultrasonic techniques, or

4.21.2.3 Reduction of fracture and

dislocation by manipulation,or

4.21.2.4 The use of endoscopicprocedures, except fordiagnostic purpose.

4.22 Treatment

shall mean surgery or medical procedurescarried out by a Doctor (other than fordiagnostic procedures).

4.23 Waiting Period

shall mean the first thirty (30) days betweenthe commencement date of this Policy andbeginning of the Insured Person’s Disabilityand is applied only when the person is firstinsured.

Pasal 5Uraian Manfaat

Article 5Description of Benefits

5.1 Biaya Kamar dan Menginap

Penggantian biaya untuk akomodasi kamar,makanan dan layanan perawatan umum bagiTertanggung. Besar manfaat adalah samadengan biaya yang dibebankan oleh RumahSakit selama Tertanggung dirawat inap; tetapimanfaat tersebut tidak lebih besar darimanfaat biaya Kamar dan Menginap per-hari,atau maksimum 60 (enam puluh) hari per-Ketidakmampuan sebagaimana yangditetapkan dalam Uraian Manfaat.Tertanggung hanya berhak atas manfaat iniselama ia dirawat di Rumah Sakit sebagai

Pasien Rawat Inap.

5.2 Unit Perawatan Intensif

Penggantian biaya yang ditimbulkan selama

5.1 Daily Hospital Room and Board

Reimbursement of charges for roomaccommodation, meals and general nursingservices for the Insured Person. The amountof the benefit shall be equal to the actualcharges made by the Hospital during theInsured Person’s confinement; but in no eventshall the benefit exceed, for any one day, therate of Room and Board benefit, or up to amaximum of 60 (sixty) days per Disability asset forth in the Schedule of Benefits. TheInsured Person will only be entitled to thisbenefit for the period confined in a Hospital as

an Inpatient.

5.2 Intensive Care Unit

Reimbursement of charges incurred during


10/22

10 of 22(X 100a 03/13 EL)

rawat inap sebagai Pasien Rawat Inap di UnitPerawatan Intensif Rumah Sakit. Besarmanfaat yang dibayar sama dengan biayayang dibebankan Rumah Sakit tetapi tidaklebih besar dari maksimum manfaat per-hari,dan maksimum 30 (tiga puluh) hari per-Ketidakmampuan, sebagaimana yangditetapkan dalam Uraian Manfaat. Bila jangkawaktu rawat inap di Unit Perawatan Intensifmelebihi jumlah hari maksimum di UnitPerawatan Intensif dalam Uraian Manfaat,maka sisa jumlah hari penggantian akanditanggung sesuai biaya Kamar danMenginap.

5.3 Biaya Kunjungan Dokter per Hari

Penggantian atas biaya yang dibebankan olehDokter Umum / Spesialis untuk kunjunganharian kepada Tertanggung selama dirawat

inap di Rumah Sakit. Penanggung akanmembayar kepada Tertanggung sebesarBiaya Wajar yang Biasa Dibebankan olehDokter Umum / Spesialis bagi kunjungantersebut dengan batas 1 (satu) kunjunganper-hari untuk masing-masing Dokter selamarawat inap di Rumah Sakit, tetapi tidakmelebihi batas Maksimum Hari per-Ketidakmampuan seperti yang tercantumpada Uraian Manfaat.

5.4 Biaya Kamar Bedah

Penggantian biaya untuk pemakaian Kamar

Bedah yang diperlukan untuk suatu tindakanpembedahan.

5.5 Biaya Ahli Anestesi

Penggantian atas Biaya Wajar yang BiasaDibebankan oleh Ahli Anestesi pada suatutindakan pembedahan mengacu pada jumlahmaksimum manfaat yang tercantum dalamUraian Manfaat.

5.6 Biaya Dokter Ahli Bedah

Penggantian atas Biaya Wajar yang BiasaDibebankan untuk suatu pembedahan yangdilakukan oleh Dokter Ahli Bedah, termasukkunjungan Dokter Ahli Bedah kepadaTertanggung dan perawatan pascapembedahan hingga maksimum 30 (tigapuluh) hari dari tanggal pembedahan, danmaksimum seperti yang tercantum padaUraian Manfaat. Jika lebih dari 1 (satu)pembedahan dilakukan untuk suatuKetidakmampuan, maka total pembayaranuntuk semua pembedahan yang dilakukantidak lebih besar dari jumlah maksimummanfaat per-Ketidakmampuan seperti yang

tercantum pada Uraian Manfaat.

confinement as an Inpatient in the IntensiveCare Unit of the Hospital. This benefit shall bepayable equal to the actual charges made bythe Hospital subject to the maximum benefitfor any one day or up to a maximum of 30(thirty) days per-Disability, as set forth in theSchedule of Benefits. Where the period ofconfinement in an Intensive Care Unit exceedsthe Maximum set forth in the Schedule ofBenefits, reimbursement will be restricted tothe standard Daily Hospital Room and Boardrate.

5.3 Daily in Hospital General Practitioner /Specialist Visits

Reimbursement of fees charged by theattending general practitioner/specialistphysician for daily bedside visits to the Insured

Person during confinement in a Hospital. TheCompany shall pay to the Insured Person anamount equal to the Reasonable andCustomary Charges made by the generalpractitioner / specialist for visits limited to 1(one) visit per-day of Hospital confinement perpractitioner, but in no event shall the benefitexceed the maximum number of days for aDisability as set forth in the Schedule ofBenefits.

5.4 Operating Theatre Charges

Reimbursement of charges for usage of anOperating Theatre necessary for the Surgery.

5.5 Anaesthetist’s Fees

Reimbursement of Reasonable andCustomary fees actually charged by the

Anaesthesiologist incidental to a surgicaloperation subject to the maximum indicated inthe Schedule of Benefits.

5.6 Surgeon’s Fees

Reimbursement of Reasonable andCustomary fees for the operation performedby the Surgeon, including the Surgeon’s visitsto the Insured Person and post-operative careup to a maximum of thirty (30) days from thedate of the operation, and within the maximumindicated in the Schedule of Benefits. If morethan one (1) operation is performed for anyone Disability, the total payment for alloperations performed shall not exceed themaximum per Disability amount stated in theSchedule of Benefits.


11/22


12/22

12 of 22(X 100a 03/13 EL)

5.12 Obat Resep

Penggantian bagi obat-obat yang diresepkanhanya untuk yang Diperlukan Secara Medisdan secara langsung terkait denganKetidakmampuan Tertanggung. Hanya biayaobat yang digunakan untuk perawatanKetidakmampuan yang dapat diganti.

Penggantian obat-obat yang diresepkanhanya untuk penggunaan dalam kurun waktu30 (tigapuluh) hari setelah Tanggal KeluarRumah Sakit

5.13 Batas per Ketidakmampuan

Manfaat yang dibayarkan Perusahaansehubungan dengan biaya yang timbul untukPerawatan yang disediakan kepadaTertanggung selama Jangka WaktuPertanggungan dibatasi per Ketidakmampuansebagaimana yang tercantum dalam UraianManfaat tanpa memandang jenisKetidakmampuannya dan manfaat yangdibayar sudah termasuk pajak.

Jika Batasan Per Ketidakmampuan telahdibayarkan, maka tidak ada tambahanmanfaat yang dibayarkan.

5.14 Batas Tahunan Total

Manfaat yang dibayarkan sehubungan denganbiaya yang timbul untuk Perawatan yangdisediakan kepada Tertanggung selamaJangka Waktu Pertanggungan dibatasi hinggaBatas Tahunan Total sebagaimana yangditetapkan dalam Uraian Manfaat tanpamemandang jenis Ketidakmampuannya.

Jika Batas Tahunan Total telah dibayarkan,maka semua pertanggungan bagiTertanggung di bawah Polis ini berakhir.

5.12 Prescription Drugs

Reimbursement for prescribed drugs whichare medically necessary and directly inconnection with Insured Person’s Disability.Only the cost of drugs used for the treatmentof the Disability are covered. Drugs prescribedfor use beyond thirty (30) days after discharge

from the Hospital are not reimbursable

5.13 Per Disability Limit

Benefits payable in respect of expensesincurred for Treatment provided to the InsuredPerson during the Period of Insurance shall belimited to Per Disability Limit as stated in theSchedule of Benefits irrespective of the type ortypes of Disability and the benefit payableshall be inclusive of tax.

In the event the Per Disability Limit has beenpaid and exhausted no additional benefit willbe paid.

5.14 Overall Annual Limit

Benefits payable in respect of expensesincurred for Treatment provided to the InsuredPerson during the Period of Insurance shall belimited to Overall Annual Limit as stated in theSchedule of Benefits irrespective of the type ortypes of Disability.

In the event the Overall Annual Limit has beenpaid and exhausted, all insurance for theInsured Person hereunder shall immediatelycease to be in force.

Pasal 6Perkecualian

Article 6Exclusions

Polis ini tidak memberikan pertanggungan bagiPerawatan, pelayanan, produk, keadaan-keadaan,hal-hal atau kegiatan-kegiatan berikut ini serta segalabiaya perawatan medis dan biaya terkait yang timbulkarenanya:

6.1 Semua Keadaan yang Telah AdaSebelumnya, kecuali jika dihapus secaratertulis oleh Perusahaan.

6.2 Semua penyakit khusus selama dua belas (12)bulan pertama sejak tanggal berlakunya Polis.

6.3. Setiap Ketidakmampuan yang dimulai atauterjadi dalam Masa Tunggu 30 (tiga puluh)hari, kecuali untuk Luka-luka / Cidera Tubuhakibat Kecelakaan.

6.4 Rawat Jalan yang tidak terkait dengan RawatInap atau Pembedahan Pulang hari, kecuali

This Policy shall not cover the following Treatment,services, products, conditions, items, activities andany medical or related expenses arising therefrom :

6.1 All Pre-existing Conditions unless specificallydeleted in writing by the Company.

6.2 All Specific Illness for the first twelve (12)months on the commencement date of Policy

6.3 Any Disability which commences or occurswithin the Waiting Period of 30 (thirty) days,except for Accidental Injuries.

6.4 Outpatient treatment that is not related toInpatient or Day Surgery, except as a result of


13/22


14/22


15/22

15 of 22(X 100a 03/13 EL)

tindakan, termasuk tetapi tidakterbatas pada penggunaankekuatan atau kekerasan,penggunaan bahan kimia dan/ataubiologis dan/atau ancaman dariseseorang atau kelompok baikbertindak secara pribadi ataumengatasnamakan atau berkaitandengan suatu organisasi ataupemerintahan dengan tujuanpolitik, agama, ideologi atausejenisnya termasuk tujuan untukmempengaruhi suatupemerintahan dan/atau membuatmasyarakat atau sebagianmasyarakat merasa takut.

Pengecualian ini juga mengecualikankerugian, kerusakan, ongkos atau biayaapapun yang secara langsung atau tidaklangsung disebabkan oleh, timbul dari atau

berkaitan dengan segala usaha yangdilakukan untuk mengontrol, mencegah,menahan atau dengan cara apapun yangberkaitan dengan (6.20.1.1) dan/atau(6.20.1.2) diatas.

Jika Penanggung menyatakan bahwa menurutpengecualian ini suatu kerugian, kerusakan,ongkos atau biaya tidak dijamin dalampertanggungan ini, maka kewajiban untukmembuktikan hal tersebut dijamin terletakpada Tertanggung.

Dalam hal suatu bagian dari pengecualian ini

ditemukan tidak berlaku / tidak sah atau tidakdapat dilaksanakan, bagian lainnya tetapberlaku.

Pengecualian Perang dan Perang Saudaratidak dapat diterapkan pada resiko pasif dalamhal teroris, pemogokan, kerusuhan dan huruhara. Resiko pasif berarti Tertanggungdibunuh atau dilukai karena secara tidaksengaja berada di lokasi dimana teroris ataupemogokan, kerusuhan dan huru hara terjadi.

6.20.2 Perawatan yang timbul sebagai akibat darike-ikutsertaan langsung dalam kerusuhan,pemogokan, huru hara atau ketika sedangbertugas aktif dalam angkatan bersenjata ataukepolisian.

6.20.3 Perawatan yang timbul sebagai akibat (baiklang-sung atau tidak langsung) oleh bahansenjata nuklir atau radiasi ionisaisi ataukontaminasi dari radio aktif yang berasal daribahan nuklir atau limbah dari pembakaranbahan bakar nuklir. Untuk menerangkanpengecualian ini “Pembakaran” termasuk

proses fisi nuklir yang terjadi secara terusmenerus.

including but not limited to the useof force or violence, the use ofchemical and/or biologicalsubstances and/or the threatthereof, of any person or group(s)of persons, whether acting alone oron behalf of or in connection withany organisation(s) orgovernment(s), committed forpolitical, religious, ideological orsimilar purposes including theintention to influence anygovernment and/or to put thepublic, or any section of the public,in fear.

This exclusion also excludes loss, damage,cost or expense of whatsoever naturedirectly or indirectly caused by, resulting fromor in connection with any action taken in

controlling, preventing, suppressing or in anyway relating to (6.20.1.1) and/or (6.20.1.2)above.

If the Company allege that by reason of thisexclusion, any loss, damage, cost orexpense is not covered by this insurance theburden of proving the contrary shall be uponthe Insured.

In the event any portion of this exclusion isfound to be invalid or unenforceable, theremainder shall remain in full force andeffect.

War and Civil War exclusion shall not applyto passive risks in respect of terrorism,strikes, riots and civil commotions. Passiverisk shall be deemed to mean Insuredsbeing killed or injured because they wereaccidentally in a place when an act ofterrorism or strike, riots and civil commotionsoccurred.

6.20.2 Treatment arising from the result of directparticipation in Riots, Strikes,CivilCommotion or whilst in active duty in any ofthe armed forces or police force.

6.20.3 Treatment arising from any consequence(whether directly or indirectly) attributable tonuclear weapons material or ionisingradiation or contamination by radioactivityfrom any nuclear fuel or from any unclearwaste from the combustion of nuclear fuel.

Solely for the purpose of this Exclusion“Combustion” shall include any self -sustaining process of nuclear fission.


16/22

16 of 22(X 100a 03/13 EL)

6.21 Mereka yang tinggal di luar Indonesia secaraterus-menerus selama lebih dari tiga (3) bulankalender.

6.21 Any person who resides outside Indonesiacontinuously for more than three (3) calendarmonths.

Pasal 7Persyaratan Umum

Article 7General Condition

Polis ini dan Skedul Polis merupakan satu kontrakdan harus dibaca bersama-sama sebagai satukesatuan sehingga setiap kata atau ungkapan yangtelah mempunyai arti khusus dalam suatu bagianpada Polis ini atau pada Skedul Polis berarti artikhusus tersebut yang akan digunakan bilamana kataatau ungkapan tersebut muncul.

7.1 Pemberitahuan

Semua pemberitahuan atau pernyataankepada Perusahaan harus secara tertulis dandikirim kepada Perusahaan. Perubahanterhadap ketentuan Polis ini, atau pengesahan

atasnya, tidak akan berlaku sah kecuali jikaditandatangani oleh seorang perwakilan resmiPerusahaan.

7.2 Kondisi Preseden pada Kewajiban

Keadaan yang mempengaruhi dilakukannyakewajiban Perusahaan adalah bahwa PihakTertanggung harus memperhatikan danmemenuhi persyaratan, ketentuan dankeadaan-keadaan dalam Polis ini dengan baiksejauh hal ini terkait dengan sesuatu yangharus dilakukan atau dipatuhi oleh Pihak

Tertanggung.

7.3 Pernyataan yang Tidak Benar atauPenipuan

Jika Permohonan atau pernyataan dariTertanggung ternyata ada suatuketidakbenaran dalam suatu hal apapun, atau

jika ada fakta signifikan yang mempengaruhitingkat resiko dinyatakan secara tidak benardalam Formulir Permohonan atau ada suatukenyataan yang tidak dinyatakan olehTertanggung , atau jika asuransi ini atauperpanjangannya didasarkan atas

pernyataan atau kenyataan yang tidak benartersebut atau adanya unsur penyembunyianfakta atau jika ada unsur penipuan dalamklaim yang diajukan , atau jika pernyataanyang tidak benar itu dibuat untukmendukungnya, maka bila ada salah satukeadaan seperti yang disebutkan di atasterjadi, Polis ini dinyatakan Batal.

7.4 Pernyataan Umur yang Tidak Benar

Jika umur Tertanggung dinyatakan secaratidak benar sehingga premi yang dibayartidak sesuai dengan seharusnya, makaapabila ada pembayaran klaim berdasar Polisini, klaim yang dibayarkan tersebut akandihitung secara proporsional berdasarkanrasio premi yang telah dibayar oleh

This Policy and the Policy Schedule, shall be readtogether as one contract and any words orexpressions to which a specific meaning has beenattached in any part of this Policy or of the PolicySchedule shall bear such specific meaning whereverit may appear.

7.1 Notice

Every notice or communication to theCompany shall be in writing and sent to theCompany. No alterations in the terms of thisPolicy, or any endorsement thereon, will be

held valid unless the same is signed by anauthorised representative of the Company.

7.2 Condition Precedent to Liability

The due observance and the fulfillment ofthe terms, provisions and conditions of thisPolicy by the Insured Person and in so far asthey relate to anything to be done, orcomplied with, by the Insured Person shallbe conditioned precedent to any liability ofthe Company.

7.3 Misrepresentation or Fraud

If the Application, Statement or Declaration ofthe Insured is untrue in any respect, or if anymaterial fact affecting the risk be incorrectlystated herein or omitted therefrom, or if thisinsurance, or any renewal thereof shall havebeen obtained through any misstatement,misrepresentation or suppression, or if anyclaim made shall be fraudulent orexaggerated, or if any false declaration orstatement shall be made in support thereof,

then in any of these cases, this Policy shall bevoid.

7.4 Misstatement of Age

If the age of the Insured Person has beenmisstated and the premium paid as a resultthereof is insufficient, any claim payable underthis Policy shall be prorated based on the ratioof the actual premium paid to the correctpremium which should have been charged forthe year. Any excess premium, which may


17/22

17 of 22(X 100a 03/13 EL)

Tertanggung dengan premi yang seharusnyadibebankan untuk tahun tersebut. Kelebihanpremi yang mungkin telah dibayar olehTertanggung sebagai akibat dari padapernyataan umur yang tidak benar tersebutakan dikembalikan tanpa bunga.

Jika pada usia Tertanggung yang sebenarnya,

ternyata Tertanggung seharusnya tidakmemenuhi syarat untuk memperolehpertanggungan di bawah Polis ini, maka tidakada manfaat yang akan dibayarkan olehkarena kesalahan pernyataan ini.

7.5 Perpanjangan Polis

Penutupan Polis ini secara otomatis berakhirpada hari terakhir berlakunya polissebagaimana tercantum di Periode Asuransi.Dengan persetujuan Perusahaan, Polis inidapat diperpanjang untuk jangka waktu yangsama dimana Tertanggung harus membayarpremi dan setuju untuk mematuhi kondisi-kondisi yang akan ditetapkan olehPerusanaan pada saat perpanjangan kecuali

jika Tertanggung atau Perusahaanmenyampaikan pemberitahuan bahwaPertanggungan ini tidak akan diperpanjang.

Kondisi dari penutupan ini adalah premi (danpremi perpanjangan, jika polis diperpanjang)harus dibayar dan diterima oleh Perusahaandalam kurun waktu 14 (empat belas) harisejak tanggal berlakunya Polis atauperpanjangan Polis ini. Jika kondisi ini tidak

dipenuhi, maka asuransi ini secara otomatisdibatalkan sejak tanggal berlakunya atautanggal perpanjangan Polis tersebut.

7.6 Perubahan Resiko

Tertanggung wajib segera menyampaikanpemberitahuan tertulis kepada Perusahaanuntuk setiap perubahan dalam pekerjaan,usaha, atau tugasnya dan membayar premitambahan yang mungkin dipersyaratkan olehPerusahaan.

Sebelum tiap Perpanjangan Polis,Tertanggung harus memberitahukan secaratertulis kepada Perusahaan apabila ada suatuPenyakit, Luka / Cedera , gangguan fisik ataukeadaan tidak sehat apapun yang diketahuiatau dialami oleh Tertanggung.

7.7 Kebijakan Pengambil-Alihan

Jika Polis ini dimulai segera setelahberakhirnya Polis sebelumnya dan jikaTertanggung telah menderitaKetidakmampuan secara medis pada saatPolis ini dimulai (dan manfaat berdasarkanPolis sebelumnya tersedia bagi Tertanggung),maka Tertanggung akan tetap mendapatkanpertanggungan untuk Ketidakmampuantersebut, tetapi tidak melebihi batasan pada

have been paid as a result of suchmisstatement of age, shall be refunded withoutinterest.

If the actual age of the Insured Person has

been misstated and is subsequently deemedto be outside the criteria of Persons Eligible forinsurance, no benefit under this Policy shall bepaid because of such misstatement.

7.5 Renewal

The cover under this Policy shall automaticallylapsed upon the expiry of the last day ofinsurance as stated in the Period of Insurance.With the agreement of the Company thisPolicy can be renewed for any subsequentperiod for which the Insured shall paypremium and agreed to follow the conditionsgiven by the Company at the time of renewalunless the Insured or the Company shall havegiven notice that the insurance would not berenewed.

It is a condition of this insurance that thepremium (and renewal premium, if the policy isrenewed) must be paid and received by theCompany within fourteen (14) calendar daysfrom the inception date or renewal date of this

Policy. If this condition is not complied with,then this insurance is automatically cancelledfrom the inception date or renewal date ofinsurance.

7.6 Change in Risk

The Insured Person shall give immediatenotice in writing to the Company of anychange in his or her occupation, business,duties or pursuits and pay any additionalpremium that may be required by the

Company.Before each renewal of the Policy, the

Insured Person must notify the Company inwriting of any Disease, Illness, Injury, physicaldefect or infirmity of which the Insured Personhas become aware or been affected.

7.7 Take Over Policies

If this Policy shall have commencedimmediately upon termination of a precedingpolicy and if the Insured Person shall havebeen afflicted with a medical Disability at the

time this Policy commenced (and benefitsunder the preceding Policy would have beenavailable to the Insured Person), such InsuredPerson shall continue to be covered for theexisting Disability, but not to exceed the limits


18/22

18 of 22(X 100a 03/13 EL)

Uraian Manfaat dari Polis sebelumnya ataubatasan manfaat dari Polis ini, yang manayang lebih kecil, dengan syarat bahwa salinanPolis sebelumnya telah disampaikan kepadaPerusahaan.

7.8 Pembatalan

Polis ini dapat dibatalkan oleh Tertanggungsetiap saat dengan memberikanpemberitahuan secara tertulis kepadaPerusahaan. Jika tidak ada pengajuan klaimdalam periode asuransi yang sedangberlangsung, Tertanggung berhak untukmendapatkan pengembalian premi sebagaiberikut:

Periode tidak melebihi:

1 minggu - 90% x premi tahunan1 bulan - 75% x premi tahunan2 bulan - 65% x premi tahunan

3 bulan - 50% x premi tahunan4 bulan - 35% x premi tahunan6 bulan - 25% x premi tahunan9 bulan - 10% x premi tahunanLebih dari 9 bulan - Tidak adapengembalian

premi

Polis ini dapat dibatalkan oleh Perusahaandengan memberikan pemberitahuan secaratertulis 14 (empat belas) hari di muka kepadaTertanggung pada alamat yang tercantum diSkedul atau Endorsemen, menyatakan kapan

pembatalan berlaku.Pengembalian premi secara pro-rata akandiberikan kepada Tertanggung jikapembatalan dilakukan oleh Perusahaan.

7.9 Asuransi Lainnya

Jika Tertanggung juga memiliki asuransilainnya yang memberikan pertanggungan bagiPenyakit, Luka / Cedera atau Kecelakaanyang juga dipertanggungkan di bawah Polisini, maka Perusahaan hanya berkewajibanmenanggung proporsi pertanggungan untukPenyakit, Luka / Cedera atau Kecelakaan

sebesar proporsi jumlah yangdipertanggungkan dalam Polis ini setelahdikurangi jumlah total dari semua manfaatasuransi yang masih berlaku yangmemberikan pertanggungan bagi Penyakit,Luka / Cedera atau Kecelakaan tersebut.

7.10 Prosedur Klaim

Tertanggung wajib menyampaikanpemberitahuan secara tertulis kepadaPenanggung dalam waktu 30 (tiga puluh) harisetelah terjadinya Ketidakmampuan yang

menimbulkan biaya yang dapat diklaim,dimana dalam pemberitahuan tersebutdiberikan keterangan lengkap mengenaiperistiwa tersebut, termasuk:

of the previous Policy or limits of this Policywhichever shall be lesser on condition theCompany has been provided with a copy ofthe preceding Policy.

7.8 Cancellation

This Policy may be cancelled by the Insured atany time by giving a written notice to theCompany. Provided that no claims have beenmade during the current period of insurance,the Insured is entitled to a return premium asfollow:

Period not exceeding :

1 week - 90% x annual premium1 month - 75% x annual premium2 months - 65% x annual premium

3 months - 50% x annual premium4 months - 35% x annual premium6 months - 25% x annual premium9 months - 10% x annual premiumExceeding 9 months - No refund premium

This Policy may be cancelled by the Companyby giving fourteen (14) calendar days writtennotice to the Insured at the address shown inthe Schedule or endorsed herein, stating whensuch cancellation shall become effective.

Pro-rate refund of premium will be made to theInsured if the Policy is cancelled by the

Company.

7.9 Other Insurance

If the Insured person has other insurancecovering any Disease/Illnesses, Injury or

Accident, that is also covered by this Policy,the Company shall not be liable for a greaterproportion of such Disease/Illnesses, Injury or

Accident than the amount applicable heretounder this Policy bears to the total amount of

all valid insurance covering suchDisease/Illnesses, Injury or Accident.

7.10 Claim Procedure

The Insured Person shall within thirty (30)days of a Disability that incurs claimableexpenses, give written notice to the Companystating full particulars of such event, including:

7.10.1 all original bills and receipts;7.10.2 a full Physician’s report stipulating the

diagnosis of the condition treated andthe commencement date of Disability;


19/22

19 of 22(X 100a 03/13 EL)

7.10.1 semua kuitansi dan tanda terima asli;7.10.2 laporan lengkap dari Dokter yang

menegakkan diagnosa dari keadaantersebut dan tanggal mulainyaKetidakmampuan; dan

7.10.3 ikhtisar biaya Perawatan dari Doktertersebut, termasuk biaya obat-obatandan jasa yang diberikan.

Jika berkas pengajuan klaim diterima setelah jangka waktu 30 (tigapuluh) hari, makaTertanggung wajib memberikan pernyataantertulis kepada Perusahaan yang berisi alasanketerlambatan pengajuan tersebut.Perusahaan mempunyai hak untuk menolakklaim jika alasan tersebut tidak akurat.

7.11 Hukum yang Berlaku

Polis ini serta semua hak dan kewajiban yangtimbul sehubungan dengan Polis ini, harus

ditafsirkan, ditentukan dan ditegakkanmenurut hukum-hukum Indonesia danpengadilan Indonesia memiliki yurisdiksieksklusif atas Polis ini.

7.12 Prosedur Pengajuan Keberatan (Komplain)

7.12.1 Tertanggung yang ingin mengajukanKeberatan (Komplain) kepadaPerusahaan harus menyampaikanbukti tertulis mengenai kerugian atautindakan salah yang dialaminyadengan acuan pada syarat, ketentuandan keadaan dalam Polis ini.

7.12.2 Perusahaan akan mempelajari danme-meriksa Keberatan (Komplain) dariTertanggung dalam jangka waktu 60(enam puluh) hari dari tanggalpenyampaian bukti tertulis itu.

7.12.3 Jika Perusahaan dalam jangka waktutersebut tidak dapat menanganiKeberatan (Komplain) yang diajukanoleh Tertanggung dengan baik, makapenyelesaian Keberatan (Komplain)akan dilakukan sesuai dengan yangdiatur pada pasal 7 ayat 13.

7.12.4 Perusahaan tidak akan menerimasuatu alasan apapun untuk kerugianatau tindakan salah yang dialaminyaatau menanggapi suatu keberatan(komplain) setelah jangka waktu 1(satu) tahun terhitung dari tanggalbukti tertulis disampaikan kepadaPerusahaan.

7.13 Penyelesaian Keberatan / Komplain danPerselisihan

Perselisihan yang timbul antara Kami dan Anda sebagai akibat pelaksanaan dan/atau

penafsiran dari Polis ini akan diselesaikansecara damai dalam waktu 60 (enam puluh)hari sejak terjadi perselisihan. Perselisihanterjadi sejak Anda dan Kami menyatakan

and7.10.3 the Physician’s summary of the cost

of Treatment including medicines andservices rendered.

If the claim is received after the thirty (30) dayperiod, then the Insured should provide awritten notification of the reason for the delay.

The Company reserves the right to declinethe claim if this reason is not considered valid.

7.11 Applicable Law

This Policy, and all rights, obligations andliabilities arising hereunder, shall be

constructed, determined and enforced inaccordance with the laws of Indonesia and theIndonesian courts shall have exclusive

jurisdiction hereto.

7.12 Complaint Handling

7.12.1 Should the Insured wish to submit acomplaint to the Company, they mustsubmit written proof of the supposedloss or wrongdoing as stipulated bythe terms, provisions and conditions ofthe Policy to the Company.

7.12.2 The Company will study and reviewthe complaint from the Insured withinsixty (60) days from the date of thesubmission of the written proof.

7.12.3 If the Company during that periodfails to handle the complaint to thesatisfaction of the Insured, theresolution of complaint will be done asstated in article 7.13,

7.12.4 The Company will not accept anyreason whatsoever for any supposedloss or wrongdoing or respond to anycomplaint after the period of one (1)year from the date of the submissionof the written proof.

7.13 Arbitration

In the event of any dispute arising betweenyou and Us in respect of the implementation

and/or interpretation of this Policy, the disputeshall be settled amicably within 60 (sixty) daysfrom the date the dispute arises. The disputearises when You or We have expressed in


20/22

20 of 22(X 100a 03/13 EL)

secara tertulis ketidaksepakatan atas hal yangdiperselisihkan. Apabila penyelesaianperselisihan secara damai tersebut tidak dapatdicapai, Kami memberikan kebebasan kepada

Anda untuk memilih salah satu dari klausula-klausula penyelesaian perselisihan berikut iniuntuk menyelesaikan perselisihan tersebutdan pilihan cara penyelesaian perselisihan iniselanjutnya tidak dapat ditarik kembali ataudibatalkan. Anda harus memberitahukanpilihan Anda kepada Kami dengan surattercatat, telegram, telex, facsimile, E-mail ataudengan jasa kurir.

(A) Metode Penyelesaian Perselisihan(Arbitrase)

Dengan ini dicatat dan disetujui bahwa Anda dan Kami akan menyelesaikanperselisihan melalui Majelis Arbitrase AdHoc dengan ketentuan sebagai berikut:

Majelis Arbitrase Ad Hoc terdiri dari 3(tiga) orang arbiter. Anda dan Kamimasing-masing menunjuk seorangarbiter dalam waktu 30 (tiga puluh)hari setelah diterimanyapemberitahuan secara tertulis,selanjutnya kedua arbiter tersebutmemilih dan menunjuk arbiter ketigadalam waktu 14 (empat belas) harisetelah arbiter yang kedua ditunjuk.

Arbiter ketiga menjadi ketua Majelis Arbitrase Ad Hoc.

Dalam hal terjadi ketidak sepakatan

dalam penunjukan para arbiter danatau kedua arbiter tidak berhasilmenunjuk arbiter ketiga, Andadan/atau Kami dapat mengajukanpermohonan kepada ketuaPengadilan Negeri yang daerahhukumnya dimana termohonbertempat tinggal untuk menunjukpara arbiter dan atau ketua arbiter.

Pemeriksaan atas perselisihan harusdiselesaikan dalam waktu palinglama 180 (seratus delapan puluh)hari sejak Majelis Arbitrase Ad Hoc

terbentuk. Dengan jangka waktupemeriksaan perselisihan dapatdiperpanjang.

Putusan Arbitrase bersifat final danmempunyai kekuatan hukum tetap dan mengikat Anda dan Kami.Dalam hal Anda dan atau Kami tidakmelaksanakan putusan Arbitrasesecara sukarela, putusandilaksanakan berdasarkan perintah

ketua Pengadilan Negeri yangdaerah hukumnya dimana termohonbertempat tinggal atas permohonansalah satu pihak yang berselisih.

writing his or her disagreement on the subjectmatter of the dispute. If the dispute cannot besettled, We shall give the option to You toelect either one of the following disputemethods to settle the dispute and such choicecannot be revoked. You must notify Yourchoice to Us by either registered letter,telegrams, telex, facsimile, email or by courier.

(A) Settlement of Dispute (Arbitration)MethodIt is hereby noted and agreed that Youand Us shall settle the dispute through

Ad Hoc Arbitration as follows:

The Ad Hoc Arbitration consists ofthree arbitrators. You and Us eachshall appoint on arbitrator within 30(thirty) days from the date ofreceipt of the written notification,then the two arbitrators shallappoint the third arbitrator within 14(fourteen) days from the date ofappointment of the secondarbitrator. The third arbitrator shallact as umpire of the Ad Hoc

Arbitration.

Should there be any disagreement

as to the appointment ofarbitrator(s) and or the twoarbitrators fail to appoint the thirdarbitrator, then You and/or Us canrequest the Chairman of the Court(Ketua Pengadilan Negeri) wherethe defendant domiciles to appointthe arbitrator(s) and or the umpire

The arbitrators shall examine thecase and make an award within180 (one hundred and eighty) daysfrom the date of the formation of

the Ad Hoc Arbitration. The periodof examination of the case could beextended upon the consent of bothparties and if it is deemednecessary by the Ad Hoc

Arbitration.

The Arbitration award is final,binding and enforceable for bothparties, You and Us. Should Youand/or Us fail to comply with thearbitration award, then at therequest of the other party, theaward shall be executed under the

order of the Chairman of the Court(Ketua Pengadilan Negeri) wherethe defendant domiciles.


21/22

21 of 22(X 100a 03/13 EL)

Untuk hal-hal yang belum diaturdalam pasal ini berlaku ketentuanyang diatur dalam Undang-UndangRepublik Indonesia No. 30 Tahun1999 tanggal 12 Agustus 1999

tentang Arbitrase dan AlternatifPenyelesaian Perselisihan.

(B) Metode Penyelesaian Perselisihan(Pengadilan)Dengan ini dinyatakan dan disepakatibahwa Anda dan Kami akan melakukanusaha penyelesaian perselisihan melaluiPengadilan yang daerah hukumnyadimana termohon bertempat tinggal.

7.14 Pengakhiran Polis Secara Otomatis

Pertanggungan akan berakhir dengansendirinya bila salah satu peristiwa di bawahini terjadi, mana yang terjadi lebih dahulu:

7.14.1 pada saat Tertanggung meninggaldunia;

7.14.2 pada Tanggal Jatuh Tempo Polis yangpertama setelah ulang tahunTertanggung ke-65; atau

7.14.3 bagi Peserta Pertanggungan , padaulang tahunnya yang ke-19 atau yangke-23 jika ia mengikuti pendidikanformal penuh waktu di Indonesia; atau

7.14.4 jika Total Manfaat yang dibayar dibawah Polis ini sejak Tanggal JatuhTempo melebihi Batas Manfaat Per-Ketidakmampuan atau Batas ManfaatTahunan Total untuk masing-masing

jangka waktu Pertanggungan, yangmana terjadi lebih dahulu, atau

7.14.5 pada saat tengah malam menurutstandar waktu Indonesia bagian Baratyang merupakan hari terakhir dari

jangka waktu pertanggungan kecuali jika pada saat itu Tertanggung sedang

dirawat inap di Rumah Sakit. Jika halini terjadi, maka batas waktupengakhiran Polis akan diperpanjanghingga :7.14.5.1 saat dimana Tertanggung

ke-luar dari Rumah Sakit;atau

7.14.5.2 saat dimana Batas ManfaatPer BagianKetidakmampuan atau BatasManfaat Tahunan Total telahterpakai seluruhnya.

yang mana yang terjadi

lebihdahulu.

Matters which are not provided andor not sufficiently provided underthis clause shall be subject to theprovisions of the Act of theRepublic Indonesia No 30 dated

August 12, 1999 regarding the Arbitration and Alternative DisputeResolution.

(B) Settlement of Dispute (Court of Law)MethodIt is hereby noted and agreed that Youand Us shall settle the dispute throughCourt of Law where the defendantresides.

7.14 Automatic Termination

The insurance shall automatically terminateon the earliest occurrence of any one of thefollowing events:

7.14.1 on the death of the Insured Person;

7.14.2 on the Due Date of the Policyimmediately following the 65th birthdayof the Insured Person; or

7.14.3 for a Dependant, on his or her 19th birthday or his or her 23rd birthday if infull time formal tertiary institution inIndonesia; or

7.14.4 if the total Benefits paid under thisPolicy since the Due Date exceeds thePer Disability Limit or Overall AnnualLimit for the respective Period ofInsurance whichever occurs first; or

7.14.5 at midnight standard Indonesia timeon the last day of the Period ofInsurance unless the Insured Personis confined to a Hospital at such time.If this being the case, the time of

termination shall be extended to :7.14.5.1 the time the Insured Personis discharged from Hospital;or

7.14.5.2 the time the Per DisabilitySub Limit or Overall AnnualLimit shall have beenexhausted,whichever is the first tooccur.


22/22

7.15 Perubahan dan Pengesahan

Perusahaan berhak untuk mengubah syaratdan ketentuan dalam Polis ini, dan perubahantersebut akan berlaku mulai saatperpanjangan Polis ini untuk jangka waktu

berikutnya. Perubahan pada Polis ini tidakakan berlaku sah kecuali jika disahkan olehPerusahaan dan persetujuan perubahantersebut disertakan dalam Polis itu.

7.16 Kurs Tukar yang Berlaku

Dalam hal rawat inap yang terjadi di RumahSakit di luar Indonesia, biaya perawatan yangdinyatakan dalam mata uang lainnya selainRupiah Indonesia apabila disetujuiPerusahaan untuk dibayarkan, maka akandibayarkan dengan menggunakan nilai tukarkurs mata uang yang berlaku di Perusahaanpada tanggal Tertanggung keluar RumahSakit.

Nilai tukar ditentukan oleh Perusahaandengan berpedoman pada kurs jual atau kursbeli yang berlaku di pasar.

7.15 Amendments and Endorsements

The Company reserves the right to amendterms and provisions of this Policy, and suchamendment will be applicable from the nextrenewal of this Policy. No alteration to this

Policy shall be valid unless authorised by theCompany and such approval is endorsedthereon.

7.16 Current Exchange Rates

In the event of hospitalisation outsideIndonesia, claims rendered in terms ofcurrency other than Indonesia Rupiah shall bepayable on the basis of the quoted exchangerate applied by the Company on the date ofdischarge of the Insured Person from Hospital.

This exchange rate is determined by theCompany based on the current buying andselling rate in the market

SmartCare Executive.pdf

Documents

Transcript of SmartCare Executive.pdf